CALCULOS BILIARES - fisiologia figado e vesicula biliar

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Julia Picinin
Cálculos biliares
Fígado .
Órgão mais pesado do corpo (1,4 kg em adulto médio) e o 20 maior órgão do
corpo, perdendo para a pele.
Localização: encontrado inferior ao diafragma e ocupa parte do
hipocôndrio direito e também partes das regiões epigástricas da cavidade
abdomino pélvica.
É totalmente recoberto por téc. conjuntivo denso irregular e quase totalmente
coberto pelo peritônio visceral.
Divisão: O fígado é dividido em 2 lobos (lobo direito maior e lobo esquerdo
menor) que são separadas pelo ligamento falciforme (feito por uma prega
de mesentério) que se estende da face inferior do diafragma entre os lobos direito e esquerdo, ajudando a
suspender o fígado na cavidade abdominal..
Tem a função de manter a homeostase metabólica do corpo, por meio de:
- processamento de aminoácidos, carboidratos, lipídios e vitaminas;
- remoção de toxinas e microorganismos estranhos do sangue esplênico destinado a circulação
sistêmica;
- sintese de proteinas plasmaticas;
- detoxificação e excreção para a bile, de produtos.
Vesícula biliar e bile .
A bile é uma substância não enzimática formada principalmente por sais
biliares, bilirrubina e colesterol, que auxiliam no processo digestivo dos
alimentos.
É secretada pelos hepatócitos (células do fígado, saindo diretamente do
fígado pelos ductos biliares (ductos hepáticos direito e esquerdo) que se
unem e formam o ducto hepático comum. Esse ducto faz união as ductos
císticos e formam o ducto colédoco, a levando para o duodeno.
A produção hepática de bile é contínua, no entanto, durante as refeições
a bile fica armazenada na vesícula biliar onde absorção de sais e água e
fica na forma concentrada. Consegue armazenar de 35 a 50 ml.
Esse intervalo de tempo que a bile fica concentrada na vesícula biliar é
mantido pelos esfíncteres dos ductos pancreáticos, colédoco e Oddi, que
se mantêm fechados e não permitem a sua saída. Após a ingestão de
alimentos, principalmente gordurosos, a bile precisa ser liberada, nisso é
secretado o CCK que estimula sua liberação e relaxamento dos esfíncteres,
fazendo com que ela chegue até o duodeno e faça sua função.
A vesícula biliar é um pequeno saco (7 a 10 cm), com formato de pera,
subdividido em 4 partes anatômicas: fundo, corpo, infundíbulo e colo.
Localizada na face anterior do lobo direito do fígado. Está conectada ao fígado e duodeno pelos ductos
hepáticos direito e esquerdo, cístico e colédoco;
Sua principal função é armazenar bile, produzida pelo fígado. No duodeno, quando há chegado do bolo
alimentar é provocado um estímulo na vesícula biliar, que se contrai e libera a bile, que é transportada pelos
ductos até o duodeno, facilitando a digestão.
. Cálculos biliares .
Patogênese
A vesícula biliar é a sede dos cálculos biliares.
Os cálculos se originam a partir de 3 fases:
1. Supersaturação biliar com formação de bile litogênica:
Nesse caso há excesso de colesterol, em relação aos sais
biliares e fosfolipídios, causando, consequentemente, mudança
de estado, que antes era homogêneo, para um sistema
bifásico. A partir desse excesso e mudança de estado, começa
a ser produzida a cristalização de colesterol.
90% dos cálculos são por excesso de colesterol.
2. Nucleação:
Processo em que os cristais de colesterol, que se formaram, começam a se aglomerar.
O cálcio é quem promove a fusão e aumento dos cristais de colesterol.
Este processo é facilitado pela desidratação, estase e interação de fatores pró-nucleares e anti
nucleares.
3. Crescimento do cálculo:
Para que os cristais virem cálculo irá depender da estase biliar na vesícula.
O que promove a formação de cálculos é a hipomotilidade da vesícula.
A hipomotilidade da vesícula causa a permanência dos cristais em seu interior, fazendo com que estes
fiquem em concentração e entrem em contato com o gel de mucina, que age como um cimento queira
adri-los uns aos outros.
CÁLCULOS PIGMENTARES:
Além dos cálculos de colesterol podem existir outros tipos, como os cálculos pigmentares, que são mais raros (10%
dos casos de litíase biliar).
Esses cálculos pigmentares são macios e sem formas definidas. São os únicos formados fora da vesícula biliar.
Se originam nos ductos biliares e são compostos por uma mistura de bilirrubinato de cálcio, polímeros complejos
de bilirrubina, ácidos biliares e outras substâncias não identificadas.
A maioria dos casos é por bilirrubina não conjugada na bile.
Nos cálculos pigmentares castanhos, é comum a presença de infecção. A bie é cronicamente infectada pelas
bactérias E. Coli e Klebsiella Sp, que produzem beta-glucuronidase, que causa o aumento da atividade das
enzimas na bile, e consequentemente levam à desconjunção da bilirrubina direta em bilirrubina indireta.
As bactérias têm papel primordial na formação dos cálculos, por isso os pacientes podem evoluir para sepse mais
frequentemente do que pacientes com cálculos de colesterol.
Os calculos pigmentares negros, sao causados principalemnte por doenças hemoliticas, cirrose, alimentacao
parenteral prolongada e pos-resseccaoileal.
A bile é rica em sais biliares e lecitina (subt. responsável por solubilizar o colesterol)
Em concentrações ideais, as substâncias formam micelas mistas, que são solúveis e impedem a formação do
cálculo. Caso tema um desequilíbrio de concentrações, a bile fica supersaturada em colesterol→ bile litogênica.
Fatores de risco
- Gravizez;
- Fístulas biliares;
- Pancreatite crônica;
- Pacientes hematológicos;
- Cirrose hepática;
- DM;
- Obesidade;
- Uso de medicamentos;
- Hiperlipoproteinemia tipo IV (distúrbio genético em pacientes mais velhos, que causa elevação sérica dos
triglicerídeos e pré beta lipoproteínas e consequentemente há uma deficiência na regulação da secreção
biliar.
- Colelitíase (excursão anatômica ou funcional do íleo terminal)
Quadro clínico
80% das litíases biliares são assintomáticas ou oligossintomáticas.
Se torna sintomática caso ocorra obstrução do canal físico, causando cólica biliar, dor recidivante, que pode
evoluir para colecistite aguda, espremia e perfuração vesicular.
Complicações: Febre, persistência da dor, acolia fecal e sinal de Murphy.
COLELITÍASE:
Presença de cálculos na vesícula biliar. Pode ser sintomática ou assintomática.
Na assintomática ocorre quando o cálculo se mantém dentro na vesícula biliar, sem causar obstrução no
infundíbulo - canal cístico.
Na sintomático, em casos de cólica biliar, o cálculo transita até o infundíbulo e permanece lá por um período de
tempo e após isso volta para dentro da vesícula, Nesse intervalo de tempo que ele permanece no infundíbulo é a
causa da cólica biliar. Essa cólica biliar é uma dor no hipocôndrio direito, principalmente após refeições
gordurosas.
Caso o cálculo transite até o infundíbulo ou suco cístico e persista la, corre o início de uma inflamação na
vesícula → Colelitíase aguda
COLELITÍASE CRÔNICA
É a forma mais comum de doenças sintomáticas da vesícula biliar, essa associada a cálculos biliares.
Resulta de colelitiases agudas/ subagudas repetidas ou por irritação mecânica prolongada da vesícula biliar.
Pode ser assintomática por vários anos, podendo progredir para sintomática com presença de colecistite aguda
ou presença de complicações.
Pode ser diagnosticada por USG e o tratamento indicado é a cirurgia, caso o paciente seja sintomático.
COLEDOCOLITÍASE:
Quando os cálculos migram para o custo colédoco e ficam impactados no local. A maioria dos cálculos do
colédoco são gerados na vesícula.
Quando o cálculo começa a obstruir o colédoco, pode ocorrer consequências, como: pancreatite aguda (o ducto
pancreático desemboca junto com o ducto colédoco na papila duodenal) e colangite.
COLANGITE
Dor abdominal, febre com calafrios e icterícia. É chamada de tríade de CHARCOT
Pendente de Reynolds → presença de hipotensão e redução dos níveis de consciência.
A coledocolitíase e colangite podem ser diagnosticadas pela elevação dos níveis séricos de bilirrubina, fosfatase
alcalina e aminotransferase.
- Leucocitose costuma acompanhar a colangite e a amilase se apresenta elevadaem 15% dos casos.
Exames de imagem: colangiografia , USG.
Tratamento: é indicado a colecistectomia laparoscópica e colangiopancreatografia endoscópica retrógrada para
diminuir a necessidade de realizar a coledocolitotomia e drenagem por tubo T nos ductos biliares.
Sinais e sintomas
● Cólica biliar :
- O mais característico é causado pela obstrução do ducto cístico.
- A dor se inicia abruptamente e desaparece gradualmente por poucos minutos ou por horas.
- É uma dor constante e as crises são pós prandiais (exceto alguns casos);
- Tem frequência variável pode ser contínua ou com intervalos de tempo;
- Sentida no quadrante superior direito, podendo irradiar ao redor da borda costal e costas. Pode também
ser referida na escápula;
- Durante a crise há sensibilidade dolorosa à palpação (sinal de Murphy) e raramente a vesícula biliar é
palpável.
● Intolerância a alimentos gordurosos;
● Dispineia;
● Indigestão;
● Azia;
● Flatulências
● Náuseas e vômitos.
Exames laboratoriais
aguda
● Contagem de leucócitos (geralmente está aumentada - >15.000)
● Bilirrubina sérica (acima de 4mg/dL indicam possibilidade de cálculos associados ao ducto colédoco)
● Amilase sérica (entre 1.000 unidades/dL)
cronica
● USG da vesícula biliar (pode mostrar presença de cálculos biliares em 95% dos casos)
● CPER (em casos de USG negativa mas o quadro se manter suspeito);
● Intubação do duodeno (para examinar a bile duodenal, para ver se há cristais de colesterol eu grânulos de
bilirrubinato)
Diagnóstico
aguda
● Radiografia simples de abdome (revela sombras na vesícula biliar)
● USG (revela cálculos e lama biliar, e espessamento da parede da vesícula biliar)- único exame necessário
para diagnóstico de colecistite aguda.
● Radionuclídeos (HIDA…) (adicional)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Em caso de dor aguda e dor à palpação também pode estar associada a úlcera péptica aguda,
pancreatite aguda, apendicite aguda, e síndrome de Fitz-Hugh-Curtis
crônica
● USG
● ECG (a cólica biliar pode agravar a cardiopatia)
● Radiografia do tórax
● SINAL DE MURPHY + dor na palpação do hipocôndrio direito durante a inspiração.
Tratamento
aguda
TRATAMENTO CLÍNICO
● ADM de soluções IV para correção de desidratação e desequilíbrio eletrolítico
● Sonda nasogástrica
● Cefazolina
● Penicilina (casos graves)
● Terapia antimicrobiana
TRATAMENTO CIRÚRGICO
● Colecistectomia
crônica
TRATAMENTOS CLÍNICOS
● Evitar alimentos agressivos
● DISSOLUÇÃO:
- Em alguns casos os cálculos podem ser dissolvidos com o tratamento crônico de Ursodiol, que reduz a
saturação de colesterol da bile e inibe a secreção de colesterol. Assim, a bile subsaturada lentamente
dissolve o colesterol sólido dos cálculos.
- Pode haver recidiva dos clculos.
- Os cálculo devem ser pequenos (<5mm) e não podem conter cálcio
- Apenas 15% dos pacientes são candidatos adequados paro o tratamento
- Muito usado para prevenção de cálculos biliares em população suscetível
TRATAMENTO CIRÚRGICO
● Colecistectomia
- Indicada para a maioria dos pacientes com sintomas
- Doenças que possam aumentar o risco cirúrgico, devem ser tratadas antes
- Realizada geralmente pela via laparoscópica, mas quando a abordagem é contraindicada é utilizada a
via laparotômica
- Pode ser incluída a colangiografia para avaliar os ductos comuns quando há presença de cálculos.