lesoes hiper e hipotransparentes

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Ana Júlia Melo MED 101 
Radiologia e Diag. por imagem 
· Lesões hiper e hipotransparentes no raio X de tórax.
· Avaliar o mediastino: 
· Desviado contralateralmente.
· Desviado ipsilateralmente.
· Centrado.
Lesões hipotransparentes: 
Hipotransparência com balanço mediastinal ipsilateral:
“Situações em que o mediastino é puxado”
Lado direito está mais branco do que o normal e com o mediastino puxado para o lado direito. Reparar que a traquéia não esta centralizada, comum na atelectasia, ocasionada pela redução de volume, com isso puxa-se involunatariamente as outras estruturas para ocuparem o lugar que era do pulmão. Atelectasia é o principal caso de hipotransparencia com balanço mediastinal ipsilateral.
· Atelectasia: 
-Corresponde ao colapso de uma parte do pulmão devido a diminuição da quantidade de ar nos alvéolos, resultando em perda de volume e aumento da densidade. 
-Pode ser total, lobar, segmentar ou subsegmentar.
-Existem graus variados de atelectasia, para puxar o mediastino, tem que ser uma atelectasia grande. 
Sinais radiológicos da atelectasia: 
· Aumento da densidade na região atelectasiada, o que antes era preenchido por ar, agora com os alvéolos colabados, juntos uns dos outros, por isso a densidade é maior que a do ar. 
· Deslocamento das fissuras em direção a área da atelectasia, comum em atelectasia que não é total, muitas vezes ocorre em atelectasias de um lobo só.
· Elevação do hemidiafragma ipsilateral.
· Hiperinsuflação compensatória do pulmão não afetado. Ex: do lado direito em que há 3 lobos, se um deles estiver atelectasiado, ta reduzido, esta atelectasia puxa as fissuras para o lado dela, os outros lobos ficam como se tivessem hipersinsuflados, maiores , para tentar ocupar o todo espaço anterior do pulmão.
· Deslocamento de estruturas mediastinais.
Observar as setas superiores que indicam elevação da fissura horizontal que a atelectasia puxou, observar também a elevação do diafragma direito.
Na segunda imagem há uma atelectasia de lobo inferior direito, este separa dos outros pela fissura obliqua, na imagem normal há o contorno cardíaco nesta região, na atelectasia do lobo inferior direito, aparece essa linha que corresponde ao deslocamento da fissura horizontal para o lado da atelectasia. 
Principais diagnósticos diferencias da atelectasia: 
-Pneumectomia: retirada de um dos pulmoes, era comum antigamente no tratamento de tuberculose, a ausencia do pulmão, na imagem aparece como uma grande hipotransparência, o mediastino e a traqueia são puxados para o lado da aletaração, devido a falta de volume.
-Hipoplasia pulmonar: Ou aplasia pulmonar é uma condição rara que se caracteriza pelo desenvolvimento incompleto do tecido pulmonar, que pode ser unilateral ou bilateral. Isso resulta em uma redução no número de células pulmonares, vias aéreas e alvéolos que prejudica as trocas gasosas. Esta é uma malformação congênita que na maioria das vezes ocorre em decorrência de outras anormalidades fetais, as quais interferem no desenvolvimento normal dos pulmões.
-Agenesia pulmonar: É uma malformação congênita rara, consistindo na ausência completa do parênquima pulmonar, brônquios e vasos pulmonares. A causa é desconhecida. Desvia o coração e a traqueia para o lado da alteração 
Hipotransparência com balanço mediastinal contralateral: 
“Situações em que o mediastino é empurrado para o lado oposto”
-Derrame pleural: acumulo de líquido, quando ele é volumoso aparece na imagem como grande hipotransparência, neste caso no lado direito que está empurrando traquéia e coração (ainda mais) para o lado esquerdo, comprime essas estruturas.
Derrame pleural: 	
-Caracteriza-se pelo acumulo anormal de liquido entre as pleuras parietal e visceral.
-É necessário cerca de 200 a 300ml de fluido para se tornar visível em um RX.
- Esse líquido pode ser um liquido puro, pode ser um transudato, pode sofrer um processo infeccioso e virar um empiema, pode ser um hemotórax.
-No raio X não tem como diferenciar se é um empiema, se é um transudato, deve-se fazer uma associação com a historia clínica. 
-Na tomografia o empiema fica com realce pelo contraste, sem ser ela , eu só consigo ter uma noção que possa ser um empiema, quando esta em um estado avançado, porque as bactérias que estão ali infectando, elas vão se reproduzindo e vão produzindo gás , percebe-se na foto abaixo que existe uma bolha no canto superior direito, isto pode indicar acúmulo de gás produzido por essas bactérias – caracterizando um empiema.
· Nesse caso abaixo,derrame pleural do lado esquerdo com desvio de estruturas para o lado diretio. 
 
Diagnósticos diferenciais de Derrame Pleural: 
- Hérnia diafragmática congênita: defeito no diafragma, que permite a ascensão dos órgãos abdominais para o tórax, empurrando o mediastino para a direita nesse caso.
- Tumores de parede torácica: um grande tumor de parede torácica que vai invadindo estruturas, nesse caso comprimiu o pulmão esquerdo ate chegar a desviar o mediastino para a direita,observar traquéia e contorno cardíaco desviados. 
-Tumores pleurais (fibroma): Pode crescer e comprimir o pulmão, outras estruturas, desviando traquéia e contorno cardíaco também. Observar a traquéia desviada para o lado direito.
Hipotransparência com mediastino centrado: 
Observar: Área branca no pulmão esquerdo com o mediastino sem nenhuma alteração. Comum em consolidação- alteração em que é trocado o ar pelo liquido, porém mantém o volume dos alvéolos.
Situações comuns de acontecer hipotransparência com mediastino centrado: 
-Consolidação (mais comum)
- Alterações intersticiais.
-Nódulos ou massas, dependendo do tamanho.
Obs: o interstício é o parênquima pulmonar que fica entre os alvéolos, é o que da suporte aos alvéolos, composto por tecido conjuntivo, artérias, veias e linfáticos.
 
Consolidação: 
- É o resultado da substituição de ar nos alvéolos por transudatos, pus, sangue, células ou outras substâncias.
-A doença geralmente começa dentro dos alvéolos e se espalha de um alvéolo para o outro. 
Achados radiológicos da consolidação: 
- Opacidade homogênea (área branca) mal definida que obscurece os vasos pulmonares. Observar no pulmao esquerdo, não tem as linhas brancas que vão do centro a periferia sem tocar a pleura ( no caso esse achado seriam os vasos). Do lado afetado, esquerdo, há uma opacidade, hipotransparência caracteristica de quando os alveolos estao preenchidos por líquido. 
-Sinal da silhueta: perda de interface de pulmão/tecido mole: Quando se tem duas estruturas que se tocam e tem a mesma densidade, se perde a interface entre elas, não da para saber quando acaba uma e começa outra. Nesse caso, uma estrutura do lado direito que toca o coração é o lobo médio, se há uma consolidação no lobo médio, se perde a interface entre ele e o coração. Obs: não é lobo inferior porque ele esta sobreposto ao lobo médio, se tivesse uma de perfil daria para ver o lobo inferior, eu só posso falar que é lobo médio, porque tem o sinal da silhueta com o coração, este sinal pode acontecer em outros lugares. Ex: consolidação em lobo inferior direito, perde a interface entre ele e o diafragma D , causando sinal da silhueta entre eles. No lado esquerdo o lobo inferior faz sinal da silhueta com diafragma E e a língula faz sinal da silhueta com o contorno cardíaco E.
-Broncograma aéreo: Os brônquios continuam preenchidos por ar, no meio do liquido que se encontra no pulmão (consolidação). Observar que no pulmão esquerdo, próximo a estrutura da coluna tem uma sombra mais escura de um brônquio, destacado de azul (parece um raminho)
-Não há perda de volume: Se observar não há perda de volume, tem contorno pulmonar ate o final, perto do diafragma, o que atrapalha um pouco a visão é a opacidade no canto inferior do pulmão direito. Nesse caso essa consolidação é de lobo inferior direito ( observar presença do sinal da silhueta com o diafragma), muito suavemente da pra ver o contorno cardíaco direito.
Pneumonia lobar X broncopneumonia: 
· Pneumonia lobar é causada pela disseminação interalveolarde exsudato por meio dos poros de Kohn e canais de lambert.
· A broncopneumonia se dissemina pelas vias aéreas (árvore brônquica) e o aspecto é mais difuso e multifocal que na pneumonia lobar.
 
Figura à esquerda seria broncopneumonia pelo aspecto difuso e multifocal.
Figura à direita seria a pneumonia lobar disseminação por contigüidade entre os alvéolos.
À esquerda a formação de vários focos de consolidação, áreas de alteração 
À direita uma alteração extensa, em que a disseminação foi de um alvéolo pra outro, formando um grande área de opacidade.
 
Alterações intersticiais: 
- Em um raio X de tórax, pode ser muito difícil determinar se há doença pulmonar intersticial e com qual tipo de padrão estamos lidando.
-Doença intersticial tem varias causas, a principal delas é edema por insuficiência cardíaca, pneumonia intersticial, linfangite carcinomatosa, fibrose pulmonar. 
-Ocorre devido espessamento dos septos interlobulares.
-O padrão mais comum é reticular , como se fossem redes.
Insuficiência cardíaca congestiva: 
- O edema pulmonar é definido como um acumulo anormal de liquido nos compartilhamentos extravasculares do pulmão, liquido vai se acumulando fora do vaso. 
-Sinais vistos ao RX: 
· Aumento da silhueta cardíaca.
· Edema intersticial pulmonar: linhas septais e espessamento dos septos interlobares.
· Edema alveolar pulmonar: consolidações.
· Pode acumular liquido no espaço pleural- Derrame pleural.
Na insuficiência cardíaca tem um sinal que ajuda a diferenciar ela no raio X 
Na imagem normal os vasos pulmonares ( linhas) não tocam a pleura 
Na insuficiência cárdica, observa-se as linhas Kerly B, que são linhas horizontais que tocam a pleura, causadas pelo acumulo de liquido nos septos interlobulares.
Nódulos ou massas: 
- Sempre correlacionar com historia clinica.
-Devem ser melhor avaliados por TC. 
· Calcificação 
· Tamanho 
· Crescimento 
· Forma ( regular ou irregular)
· Margem ( lisa ou espiculada) 
· Realce pelo contraste. 
A grande diferença de nódulo e massa é o tamanho!!
O nódulo mede ate 3cm e a massa mais que 3 cm, geralmente como é maior que 3 cm considera-se como malignidade ate que se prove o contrário.
Sendo um nódulo único no pulmão, a principal causa é um granuloma – quando um nódulo é calcificado e significa que houve um processo infeccioso antes e que o organismo combateu, o mais comum no nosso meio é a tuberculose. (muito comum) 
No caso de múltiplos nódulos: principais causas são: a metástase, câncer de algum outro lugar que tem metástase no pulmão e processos infecciosos tuberculose, fungo e embolia séptica. 
Lesões hipertransparentes: 
-Enfisema pulmonar: (observar na imagem Retificaçao do diafragma, hiper insuflado)
É o aumento permanente anormal dos espaços aereos distal aos bronquíolos terminais, acompanhado de destruiçao da parede alveolar e sem fibrose óbvia.
Fatores de risco: Fumo e deficiencia de alfa 1 – antitripsina. 
Há destruição das paredes dos alveolos 
· Sinais de enfisema ao RX:
- hemidiafragma achatado: sinal mais confiavel.
-Aumento da radiolucênica dos pulmões.
-Costelas amplamente espaçadas 
Comparação de uma radiografia normal e com enfisema pulmonar: 
Normal do lado direito, alterada do lado esquerdo.
Como há destruição de alvéolos, destruindo parede alveolar, acumula ar na cavidade, por isso ele fica mais preto (hipertransparente) na imagem.
Na imagem de perfil, abaixo, observar o diâmetro Antero posterior aumentado na imagem de enfisema (imagem da direita) e espaço aéreo retroesternal aumentado.
Consegue-se identificar o enfisema pelo raio X, porem a tomografia é a modalidade de escolha para detectar enfisema.Pela TC é possível discriminar entre enfisema centrolobular, panlobular e paraseptal.
Tipos de enfisema: 
Centrolobular: Acontece na região central dos lóbulos pulmonares, onde realmente ficam os alvéolos.
Paraseptal: Ficam adjacentes aos septos, logo abaixo aos septos.
Panlobular: Não tem uma distribuição única, tanto afeta o centro como as periferias.
Paciente pode evoluir de uma para outro.O tipo de enfisema só da para diferenciar na tomografia. 
Diagnósticos diferenciais: 
Doença cística pulmonar: 
-Linfangioleiomiomatose, podem visualmente confundir com enfisema.
- Histiocitose de células de langerhans: São cistos um pouco maiores, de formatos “bizarros” são deformados.
-Fibrose pulmonar idiopática. Possuem faixas características de fibrose, porem pode vir a confundir também.
Hemitórax hipertransparente: pode acontecer em pneumotórax, essa parte que esta mais escura, não é pulmão é ar que esta ocupando a cavidade, as linhas esbranquiçadas que aparecem no lado esquerdo próximo ao coração é o pulmão colabado, e toda a parte preta é um volumoso pneumotórax. 
Pneumotórax: Acumulo de ar no espaço pleural, a principal causa é relacionada ao trauma, fratura de arcos costais ou então decorrente de bolhas sub pleurais. 
Outra imagem de penumotórax, da para perceber pela ausência de vasos, o lado esquerdo esta mais escuro, mais preto, a “bolinha”próxima ao coração provavelmente é o pulmão que esta todo comprimido. 
Diagnostico diferencial: 
-Aspiração de corpo estranho: o corpo estranho ficou no brônquio fonte do paciente, impedindo que ele expirasse adequadamente, era como se o ar tivesse ficado aprisionado no lado direito, a paciente tinha inspirado e não conseguia expirar. A historia do paciente ajudará a diferenciar um do outro, a tomografia fica claro a diferença.
-Enfisema lobar congênito: Mais comum na pediatria, é como se fosse um efisema, mas o paciente já nasce com isso, ocorre uma hiper insuflação lobar aumento do volume do lado do enfisema, podendo haver desvio de estruturas.
Síndrome de poland: paciente tem uma assimetria na musculatura peitoral, de um lado tem a musculatura normal e de outro não tem a musculatura, como se fosse uma “mastectomia”, o lado que não tem a mama vai parecer mais preto na imagem, isso ocorre na síndrome de poland não pela ausência da mama, mas pela ausência da musculatura, a “opacidade” do lado esquerdo não é sinal de anormalidade, é só a titulo de comparação, pois o lado alterado sobressai o preto.
Hérnia diafragmática: Alças intestinais subindo para o tórax, o pulmão mesmo é só a parte demarcada em cima, essa alça quando esta cheia de gás pode dar um aspecto de hipertransparência, parecendo penumotórax também.
Cistos e cavidades:
Imagem com área hipotransparente com região hipertransparente dentro é característico de cavitação.Comum na tuberculose cavitária, pneumonia cavitada( como é o caso da imagem abaixo). A cavidade da pneumonia e da tuberculose não tem diferença radiológica 
· Cavidade: lucência (ou área de hipertransparência) com uma parede grossa (> 3mm), pode ser causada por processos infecciosos : bactérias, fungos, tuberculose, metástase, embolia séptica, infarto pulmonar.
· Cisto: lucência com uma parede fina (< 3mm) 
· Enfisema: lucência sem uma parede visível.
 Nem sempre sinal de cavidade é tuberculose!!!
Casos clínicos: 
1- Paciente idoso, queixa de dispneia, ma saturação,não sabe-se mais clinica dele. 
Situaçao de hipotransparencia de lado esquerdo, mediastino desviado contralateral ( lado direito) , principal hipotese diagnostica: derrame pleural.
 
2- Paciente acamado em leito de CTI, por isso a baixa qualidade da radiografia, encontra-se em estado grave. 
Alteração de hipotransparencia, do lado esquerdo, mediastino desviado ipsilateralmente( observar que não há contorno cardíaco, pois ele foi puxado para o lado da lesão). Hipótese diagnóstica: Atelectasia. 
3- Paciente previamente hígido, estava em um acidente de carro, (observar que no canto inferior esquerdo do paciente há uma descontinuidade óssea) 
Alteração hipertransparente de lado esquerdo, principal hipótese diagnóstica: pneumotórax. 
4- Paciente idoso, tabagista de longa data. Observar nesse caso, a retificação do diafragma, o aumento do espaço entre as costelas. Alteração hipertransparente, de ambos os lados, sem desvio demediastino. Principal hipótese diagnostica: Enfisema.
5- Observar na imagem: A área hipotransparente no pulmão direito, não é um cisto porque tem visualmente uma parede mais grossa, não é um enfisema porque tem parede. Hipótese diagnóstica: Cavidade.