Obesidade

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Obesidade
Biologia da obesidade
As células adiposas, são resididas em depósitos de tecido adiposo amplamente dispersos, com função de armazenar o excesso de energia, de maneira eficiente, como triglicerídeos e, quando necessário, liberar a energia armazenada como ácidos graxos livres para uso em outros locais. Esse sistema fisiológico é coordenado por vias endócrinas e neurais, possibilitando ser humano sobreviver à fome por até vários meses. No entanto, na presença de alimentos abundantes e um estilo de vida sedentário, bem como sob a influência significativa da constituição genética, tal sistema aumenta as reservas adiposas de energia com consequências adversas para a saúde.
Definição e medição
Obesidade é o estado de excesso de massa adiposa. É comum associá-la ao excesso de peso, mas isso nem sempre é correto: indivíduos magros, porém muito musculosos, podem apresentar excesso de peso segundo padrões numéricos, mas não têm aumento da massa adiposa. A distribuição do peso corporal na população é contínua, o que torna a escolha de uma distinção clinicamente significativa entre magro e obeso um tanto arbitrária. A obesidade é, portanto definida pela avaliação de sua ligação com a morbidade e a mortalidade. Embora não seja uma medida direta da adiposidade, o método mais usado para avaliar a obesidade é o índice de massa corporal (IMC), igual a peso/estatura2 (em kg/m2). Outras abordagens para a quantificação da obesidade são a antropometria (espessura da prega cutânea), a densitometria (pesagem sob a água), a tomografia computadorizada (TC) ou a ressonância magnética (RM) e a impedância elétrica.
O IMC do ponto médio para todas as estaturas e compleições, entre homens e mulheres, vai de 18,9 a 24,9 kg/m2. As mulheres têm mais gordura corporal que os homens com um IMC semelhante. Com base em dados de morbidade substancial, um IMC de 30 é o limiar mais usado para a obesidade em ambos os sexos. As morbidades por todas as causas, metabólicas, por câncer e cardiovasculares, começa, a aumentar (embora a uma taxa lenta) quando o IMC é maior ou igual a 25. A maior parte das autoridades usa o termo sobrepeso (e não obeso) para descrever indivíduos com IMC entre 25 e 30. Um IMC entre 25 e 30 deve ser visto como clinicamente significativo e merecedor de uma intervenção terapêutica na presença de fatores de risco que são influenciados por adiposidade, como hipertensão e intolerância à glicose. A gordura intra-abdominal e a subcutânea abdominal são mais importantes que a gordura subcutânea presente nas nádegas e nos membros inferiores. O modo mais fácil de fazer essa distinção clinicamente é determinando a razão cintura/quadril. Um número >0,9 em mulheres ou >1 em homens é considerado anormal. Muitas das complicações importantes da obesidade, como resistência à insulina, diabetes, hipertensão, hiperlipidemia e, em mulheres, hiperandrogenismo, estão mais fortemente associadas à gordura intra-abdominal e/ou da parte superior do corpo que à adiposidade total. Os adipócitos intra-abdominais têm maior afinidade lipolítica do que os outros 
depósitos e a liberação dos ácidos graxos livres para a circulação portal tem efeitos metabólicos adversos, sobretudo no fígado. Adipocinas e citocinas que são diferencialmente secretadas por depósitos de adipócitos podem desempenhar um papel nas complicações sistêmicas da obesidade.
Prevalência
O aumento da prevalência de obesidade clínica é preocupante. Em geral, a prevalência da obesidade é comparável em homens e mulheres. Nas mulheres, a pobreza está associada a aumento da prevalência. A obesidade é mais comum entre negros e hispânicos. A prevalência em crianças e adolescentes está aumentando a uma taxa preocupante.
Regulação fisiológica do equilíbrio energético
Há evidências substanciais de que o peso corporal é regulado por fatores endócrinos e neurais que terminam por influenciar os braços efetores da absorção e do dispêndio de energia. Esse sistema regulador complexo é necessário porque mesmo pequenos desequilíbrios entre a entrada e o dispêndio de energia terminam por ter efeitos importantes sobre o peso corporal. Essa regulação precisa do equilíbrio energético não é facilmente monitorada pela contagem calórica com relação à atividade física. Alterações no peso estável induzidas por alimentação forçada ou privação de alimentos induzem mudanças fisiológicas que se opõem a essas perturbações. Quando há perda de peso, o apetite aumenta e o dispêndio de energia diminui. Com excesso de alimentação, o apetite diminui e o dispêndio de energia aumenta. No entanto, esse último mecanismo compensatório falha com frequência, o que possibilita o surgimento da obesidade quando há alimentos abundantes e pouca atividade física. Um regulador importante dessas respostas adaptativas é o hormônio leptina, produzido pelos adipócitos. Tal substância atua por meio de circuitos cerebrais (sobretudo no hipotálamo) influenciando o apetite, o dispêndio de energia e a função neuroendócrina. O apetite é influenciado por muitos fatores integrados no cérebro, sobretudo no hipotálamo. Os sinais que entram no centro hipotalâmico incluem aferentes neurais, hormônios e metabólicos. Os impulsos vagais são especialmente importantes, pois trazem informações das vísceras, como a distensão dos intestinos. Os
sinalizadores hormonais incluem a leptina, a insulina, o cortisol e os peptídeos intestinais. Entre os últimos estão a grelina, que é elaborada no estômago e que estimula a alimentação, o peptídeo YY (PYY) e a colecistoquinina, que são elaborados no intestino delgado e que sinalizam ao cérebro por ação direta nos centros de controle hipotalâmicos e/ou por intermédio do nervo vago. Os metabólitos, como a glicose, podem influenciar o apetite, visto que a hipoglicemia induz a fome, entretanto, a glicose normalmente não é um regulador importante do apetite. Esses diversos sinais hormonais, metabólicos e neurais atuam influenciando a expressão e a liberação de vários peptídeos hipotalâmicos. Fatores psicológicos e culturais também parecem ter um papel na expressão final do apetite.
O dispêndio de energia envolve os seguintes componentes:
1. Taxa metabólica basal ou em repouso;
1. Custo energético da metabolização e do armazenamento do alimento;
1. Efeito térmico do exercício;
1. Termogênese adaptativa, que varia em função da ingestão calórica de longo prazo (maior quando aumenta a ingestão).
A taxa metabólica basal responde por cerca de 70% do dispêndio diário de energia, enquanto a atividade física responde por 5 a 10%. Assim, grande parte do consumo diário de energia é fixa. A termogênese adaptativa ocorre no tecido adiposo marrom (TAM), que tem papel importante no metabolismo de energia em muitos mamíferos. Diferente do tecido adiposo branco usado para armazenar energia na forma de lipídeos, o TAM armazena energia na forma de calor. A atividade metabólica do TAM aumenta com a ação central da leptina. Tal interação ocorre por meio do sistema nervoso simpático, que inerva intensamente esse tecido.
O adipócito e o tecido adiposo
O tecido adiposo é formado por células adiposas, que armazenam lipídeos, e por um compartimento estromático e vascular, onde ficam células como os pré-adipócitos e os macrófagos. A massa adiposa aumenta com o crescimento das células adiposas à medida que mais lipídeos se depositam, bem como pelo aumento do número de adipócitos. O tecido adiposo obeso também se caracteriza por maior número de macrófagos
infiltrados. O processo que origina as células adiposas a partir do pré adipócito mesenquimatoso envolve uma série coordenada de etapas de diferenciação, mediadas por uma cascata de fatores de transcrição específicos. Um dos fatores fundamentais é o receptor ativado do proliferador dos peroxissomos tipo y, um receptor nuclear que se liga aos fármacos sensibilizantes à insulina da classe das tiazolidineionas, usadas no tratamento do diabetes tipo 2. Embora o adipócito em geral tenha sido considerado como um depósito para armazenamento de gordura, ele também é uma célula endócrinaque libera inúmeras moléculas de maneira regulada, como o hormônio de regulação do equilíbrio de energia leptina, citocinas, como fator de necrose tumoral alfa e interleucina (IL-6), fatores do complemento, como o fator D (também conhecido como adipsina), agentes protrombóticos, como inibidor do ativador de plasminogênio I e um componente do sistema de regulação da pressão arterial, angiotensinogênio. A adiponectina, uma proteína abundante derivada do tecido adiposo cujos níveis ficam reduzidos na obesidade, aumenta a sensibilidade à insulina e a oxidação lipídica, além de exercer efeitos protetores da vasculatura, enquanto a resistina e a RBP4, cujos níveis se mostram aumentados na obesidade, podem induzir resistência à insulina.
Etiologia da obesidade
As causas da obesidade continuam indefinidas. Em parte, isso reflete o fato de que a obesidade é um grupo heterogêneo de distúrbios. De um lado, a fisiopatologia da obesidade parece simples: um excesso crônico de aporte de nutrientes com relação ao nível de dispêndio energético. No entanto, devido à complexidade dos sistemas neuroendócrinos e metabólicos que regulam a ingestão, o armazenamento e o dispêndio de energia, é difícil quantificar todos os parâmetros relevantes (p. ex: consumo de alimentos e dispêndio de energia) ao longo do tempo em pacientes humanos.
è Papel dos genes versus ambiente: a obesidade costuma ocorrer em famílias, e a hereditariedade do peso corporal é semelhante à da estatura. No entanto, a herança não costuma ser mendeliana, sendo difícil distinguir o papel dos genes e dos fatores ambientais. O fato de pessoas adotadas assemelham-se mais a seus pais biológicos e gêmeos idênticos terem IMCs bastante semelhantes é um forte indicador da influência genética, que parecem estar associados à ingestão e ao dispêndio de energia. Atualmente, as variantes genéticas identificadas, tanto as comuns como as raras, são responsáveis por menos de 5% da variância do peso corporal. No entanto, seja qual for o papel dos genes, é evidente que o ambiente tem importância fundamental na obesidade. Contudo, os genes sem dúvida influenciam a tendência à obesidade em resposta a dietas específicas e à disponibilidade de alimentos. Fatores culturais também
são importantes, estando ligados tanto à disponibilidade e à composição da dieta quanto a alterações do nível de atividade física. Em sociedades industrializadas, a obesidade é mais em mulheres pobres, enquanto nos países subdesenvolvidos as mulheres mais ricas são mais obesas. Em crianças, a obesidade tem alguma correlação com o tempo que passam em frente à televisão. Tanto correlações epidemiológicas como dados experimentais sugerem que a privação de sono acarreta o aumento da obesidade.
è Síndromes genéticas específicas: a identificação da mutação do gene ob em camundongos geneticamente obesos (ob/ob) foi um grande avanço no referido campo. O camundongo ob/ob desenvolve obesidade grave, resistência à insulina e hiperfagia, além de um metabolismo deficiente (ele engorda mesmo quando recebe a mesma quantidade de calorias que os camundongos magros na mesma gaiola). O produto do gene ob é o peptídeo leptina, nome que deriva do grego leptos, o qual significa magro. A leptina é secretada pelas células adiposas e atua sobretudo no hipotálamo. O nível de sua produção serve como índice das reservas adiposas de energia. Níveis altos de leptina diminuem o consumo de alimento e aumentam o gasto de energia. Outro camundongo mutante, o db/db, resistente à leptina, apresenta mutação no receptor desse hormônio e uma síndrome metabólica semelhante. O gene ob está presente em seres humanos onde também é expresso na gordura. Um exemplo de acometimento é hipogonadismo hipogonadotrófico, que é revertido pela suplementação da leptina no subgrupo deficiente em leptina. Mutações de vários outros genes podem causar obesidade grave em seres humanos, porém, tais síndromes são raras. Várias síndromes humanas, complexas e de herança definida, estão associadas à obesidade.
Outras síndromes específicas associadas à obesidade:
1. Síndrome de Cushing: na obesidade deve-se pensar na síndrome de Cushing. A produção de cortisol e de metabólitos urinários (17OH-esteroides) pode estar aumentada na obesidade simples. Contudo, diferentemente da síndrome de Cushing, os níveis basais de cortisol no sangue e na urina, bem como após a injeção do hormônio liberador de corticotrofina (CRH) ou ACTH, são normais. O teste de supressão em 24 horas com 1 mg de dexametasona é normal em 90% dos casos. Os restantes dão resultados normais em um teste-padrão de dexametasona em baixas doses por dois dias. A obesidade pode estar associada à reativação local excessiva do cortisol na gordura pela 11-B-hidroxiesteroide- desidrogenase 1, enzima que converte a cortisona inativa em cortisol.
1. Hipotireoidismo: a possibilidade de hipotireoidismo deve ser considerada, mas ela é uma causa incomum da obesidade. A medição do hormônio estimulante da tireoide (TSH) possibilita descartar hipertireoidismo facilmente. Grande parte do ganho de peso que ocorre nessa deficiência hormonal se deve ao mixedema.
1. Insulinoma: os pacientes com Insulinoma costumam ganhar peso porque comem excessivamente para evitar os sintomas da hipoglicemia. O substrato aumentado mais níveis altos de insulina promovem o
armazenamento de energia na gordura. Isso pode ser acentuado em alguns indivíduos, mas é modesto na maioria.
1. Craniofaringioma e outros distúrbios que envolvem o Hipotálamo: seja em decorrência de tumores, traumatismo ou inflamação, a disfunção hipotalâmica dos sistemas que controlam a saciedade, a fome e o dispêndio de energia pode resultar em graus variados de obesidade. Provavelmente, disfunções sutis do hipotálamo são as causas mais comuns de obesidade que se pode demonstrar com as técnicas neurorradiológicas disponíveis hoje. O hormônio do crescimento (GH) que atividade lipolítica, mostra- se diminuído na obesidade e aumentado com a perda de peso. Apesar do níveis baixos de GH, a produção do fator do crescimento semelhante à insulina tipo é normal, sugerindo que a supressão do GH seja resposta que compense o aumento da oferta nutricional.
è Patogênese da obesidade comum: a obesidade pode ser causada por aumento da ingestão de energia, diminuição do dispêndio ou uma combinação de ambos. Assim, identificar a etiologia da obesidade exige medições dos dois parâmetros. Em pacientes com peso e composição corporal estáveis, a ingestão de energia é igual ao dispêndio. Os níveis de dispêndio de energia são diferentes em obesos em períodos de ganho ou de perda de peso, e nos estados pré ou pós-obesidade
è Leptina na obesidade comum: a grande maioria dos obesos tem níveis elevados de leptina, mas não apresentam mutações nem na leptina nem em seu receptor. Por isso parecem ter uma forma funcional de “resistência à leptina”. Alguns dados sugerem que a leptina pode ser incapaz de atravessar a barreira hematencefálica à medida que os níveis sobem. Também há evidências, a partir de estudos com animais, de que inibidores da sinalização da leptina como SOCS3 e PTP1b, estejam implicados no mecanismo de resistência.
Consequências patológicas da obesidade
A obesidade tem efeitos adversos importantes sobre a saúde. Está associada a um aumento na mortalidade, com uma elevação de 50 a 100% no risco de morte por todas as causas em comparação com os indivíduos de peso normal, principalmente por causas cardiovasculares de peso normal, principalmente por causas cardiovasculares. As taxas de mortalidade aumentam com a progressão da obesidade, principalmente quando ela está associada um aumento da gordura intra-abdominal. A expectativa de vida de um indivíduo com obesidade moderada pode diminuir 2 a 5 anos, e um homem com 20 a 30 anos de idade e IMC>45 pode perder 13 anos de vida. É provável que o efeito da obesidade sobre determinados sistemas orgânicos seja influenciado por genes de suscetibilidade, os quais variam na população.
è Resistência à insulina e diabetes mellitus tipo 2: a hiperinsulinemiae a resistência à insulina são comuns na obesidade. Pioram com o ganho de peso e diminuem com sua perda. A resistência à insulina está mais relacionada com a gordura intra-abdominal do que com a gordura em outras localizações. São alguns fatores importantes entre a relação molecular da obesidade e a resistência à insulina:
1. A própria insulina, ao induzir a subregulação do receptor;
1. Os ácidos graxos livres, que ficam elevados e podem dificultar a ação da insulina;
1. O acúmulo intracelular de lipídeos e;
1. Os vários peptídeos circulantes produzidos pelos adipócitos, como as citocinas TNF-alfa e IL-6, RBP4, bem como as adipocinas adiponectina e resistina, que apresentam expressão alterada nos adipócitos dos obesos e podem modificar a ação da insulina.
Outros mecanismos são a inflamação ligada à obesidade, como infiltração de macrófagos nos tecidos como gordura, e indução de resposta ao estresse de retículo endoplasmático, que pode produzir resistência à ação da insulina nas células. Apesar da prevalência da resistência à insulina, a maioria dos obesos não manifesta diabetes, o que sugere que o diabetes exige interação entre a resistência à insulina induzida pela obesidade e outros fatores, como o comprometimento da secreção de insulina. No entanto, a obesidade é um importante fator de risco para o diabetes, e até 80% dos pacientes com diabetes melito tipo 2 são obesos. A perda de peso e o exercício, ainda que modestos, aumentam a sensibilidade à insulina e muitas vezes melhoram o controle da glicose no diabetes.
è Distúrbios reprodutivos: as doenças do eixo reprodutor estão associadas à obesidade em ambos os sexos. O hipogonadismo masculino está associado a um aumento do tecido adiposo, que muitas vezes se distribui em uma conformação mais típica de mulheres. Homens cujo peso é mais de 160% do peso corporal ideal (PCI) muitas vezes têm redução da testosterona plasmática e da globulina de ligação ao hormônio sexual e níveis de estrogênio aumentados. Pode-se observar ginecomastia. Em mulheres, a obesidade está muito associada a anormalidades menstruais, principalmente em mulheres com obesidade na parte superior do corpo. Achados comuns são aumento na produção de androgênios, diminuição da globulina ligadora de hormônios sexuais e o aumento da conversão periférica de androgênios em estrogênios. A maioria das mulheres obesas com oligomenorreia tem síndrome do ovário policístico (SOP), com sua anovulação associada e hiperandrogenismo ovariano; 40% das mulheres com SOP são obesas. O aumento da conversão da androstenediona em estrogênio, mais comum em mulheres com obesidade na parte inferior do corpo, pode aumentar a incidência de câncer do útero em mulheres obesas na pós-menopausa.
è Doença cardiovascular: a obesidade é fator de risco independente para doenças vasculares como doença arterial coronariana, acidente vascular encefálico e insuficiência cardíaca congestiva, em homens e mulheres. A razão cintura/quadril pode ser o melhor fator preditivo desses riscos. O impacto da obesidade fica ainda mais evidente quando se consideram os efeitos adicionais da hipertensão e da intolerância à glicose associados ao excesso de peso. O efeito da obesidade na mortalidade cardiovascular em mulheres pode ser verificado com IMC de apenas 25. A obesidade, sobretudo a abdominal, está associada a um perfil lipídico aterogênico com aumento no colesterol-lipiproteína de baixa densidade (LDL), na lipoproteína de muito baixa densidade e nos triglicerídeos, além a diminuição no colesterol-lipoproteína de alta densidade e nos níveis da adipocinas vascular protetora adiponectina. A obesidade também está associada à hipertensão. A hipertensão induzida pela obesidade também pode causar elevação da resistência vascular periférica e do débito cardíaco, aumento do tônus do sistema nervoso simpático, exacerbação da sensibilidade ao sal e retenção de sal mediada pela insulina.
è Doença pulmonar: a obesidade pode ser associada a inúmeras anormalidades pulmonares, as quais incluem diminuição da complacência da parede torácica, aumento no trabalho respiratório, aumento do volume-minuto devido à maior atividade metabólica e diminuição da capacidade pulmonar total, da capacidade residual funcional e do volume expiratório de reserva. A obesidade grave pode estar associada à apneia obstrutiva do sono e à síndrome de hipoventilação da obesidade, com respostas ventilatórias hipóxicas e hipercapneicas atenuadas. A apneia do sono pode ser obstrutiva (mais comum), central ou mista, e está associada com hipertensão. A perda de peso (10 a 20kg) pode trazer melhora substancial, assim como a perda substancial de peso que ocorre após by-pass gástrico ou cirurgias restritivas.
è Doenças hepatobiliares: a obesidade com frequência é associada a doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA), e esta associação representa uma das causas mais comuns de doença hepática nos países industrializados. A infiltração gordurosa do fígado na DHGNA pode evoluir em um subgrupo para esteato-hepatite não alcoólica (EHNA) inflamatória e, mais raramente, para cirrose e carcinoma hepatocelular. A esteatose em geral melhora após perda de peso, secundária a dieta ou cirurgia bariátrica. A obesidade pode aumentar a secreção biliar de colesterol e a supersaturação da bile e elevar a incidência de cálculos, sobretudo de colesterol. Uma pessoa 50% acima do PCI tem uma incidência seis vezes maior de cálculos biliares sintomáticos. Paradoxalmente, o jejum aumenta a supersaturação da bile ao reduzir o componente fosfolipídico. A colescistite induzida pelo jejum é uma complicação das dietas extremas.
è Câncer: a obesidade está associada a um aumento do risco de vários tipos de câncer e, além disso, pode levar a desfechos de tratamento mais precários e aumento da mortalidade por câncer. A obesidade masculina está associada a maior mortalidade por câncer de esôfago, cólon, reto, pâncreas, fígado e próstata; a obesidade feminina está associada a maior mortalidade por câncer da vesícula biliar, dos ductos biliares, das mamas, do endométrio, do colo uterino e dos ovários. O aumento da taxa de conversão da androstenediona em estrona, que ocorre no tecido adiposo de obesos, pode causar alguns desses tumores. Outras possíveis ligações mecanicistas podem envolver hormônios, fatores de crescimento e citocinas cujos níveis estão ligados ao estado nutricional, como insulina, leptina, adiponectina e IGF-I, bem como ativação das vias de sinalização ligadas tanto à obesidade quanto ao câncer.
è Doenças dos ossos, das articulações e da pele: a obesidade pode aumentar o risco de osteoartrite. Não há dúvida de que isso se deve em parte ao traumatismo devido ao peso extra, mas também está potencialmente ligado à ativação de vias inflamatórias que poderiam promover patologia sinovial. A prevalência de gota também pode ser maior. Uma das afecções de pele associadas à obesidade é a acantose nigricans, que se manifesta por escurecimento e espessamento das dobras da pele no pescoço, nos cotovelos e nos espaços interfalangianos dorsais. A friabilidade da pele também pode aumentar, sobretudo nas dobras, o que aumenta o risco de infecções por leveduras e fungos. A estase venosa é mais comum no obeso.
Avaliação da obesidade
A prevalência da obesidade entre adultos vem aumentando rapidamente na maioria dos países industrializados. Crianças e adolescentes também estão ficando mais obesos, o que indica que as tendências atuais vão se acelerar com o tempo. A obesidade está associada a um maior risco de múltiplos problemas de saúde, como hipertensão, diabetes tipo 2, dislipidemia, apneia obstrutiva do sono, doença hepática gordurosa não alcoólica, doença articular degenerativa e algumas malignidades. Assim é importante que os médicos identifiquem, avaliem e tratem os pacientes com obesidade e condições associadas de comorbidade. Os médicos deverão proceder ao rastreamento para obesidade de todos os pacientes adultos, bem como oferecer
aconselhamento intensivo e intervenções comportamentais para promover umaperda de peso sustentada. As cinco etapas principais na avaliação da obesidade, conforme descrito a seguir, são:
1. Uma anamnese voltada para a obesidade;
1. Um exame físico para determinar o grau e o tipo de obesidade;
1. Avaliação de condições de comorbidade;
1. Determinação do nível de aptidão e
1. Avaliação da disposição do paciente em alterar seu estilo de vida.
è Anamnese voltada para a obesidade: as informações obtidas com a anamnese devem ser baseadas nas sete perguntas seguintes:
1. Que fatores contribuem para a obesidade do paciente?
1. De que forma a obesidade está afetando a saúde do paciente?
1. Qual o nível de risco da obesidade para o paciente;
1. Qual a dificuldade encontrada pelo paciente em controlar o peso?
1. Quais as metas e as expectativas do paciente?
1. O paciente está motivado para começar um programa de controle de peso?
1. De que tipo de ajuda o paciente precisa?
Embora a grande maioria dos casos de obesidade possa ser atribuída a fatores comportamentais que afetam a dieta e os padrões de atividade física, a anamnese pode sugerir causas secundárias que requeiram maior avaliação. Os distúrbios a considerar são síndrome do ovário policístico, hipotireoidismo, síndrome de Cushing e doença hipotalâmica. O ganho de peso induzido por fármacos também deve ser considerado. São causas comuns os medicamentos para diabetes (insulina, sulfonilureias, tiazolidinedionas), os hormônios esteroides, os agentes psicotrópicos, os estabilizadores do humor (lítio), os antidepressivos (tricíclicos, inibidores da monoaminoxidase, paroxetina, mirtazapina) e os antiepiléticos (valproato, gabapentina, carbamazepina). Outras medicações, como os anti-inflamatórios não esteroides e os bloqueadores dos canais de cálcio, podem causar edema periférico, mas não aumentam a gordura corporal.
A alimentação e os padrões de atividade física atuais do paciente podem revelar fatores que contribuem para o desenvolvimento de obesidade e podem identificar comportamentos com vistas ao tratamento. É mais fácil obter esse tipo de informação histórica pela combinação de um questionário com uma entrevista.
è Índice de massa corporal (IMC) e circunferência da cintura: há três medidas antropométricas importantes para se avaliar o grau de obesidade que é o peso, a estatura e a circunferência da cintura. O IMC, calculado como peso/altura é usado para classificar a condição do peso e o risco de doença. O IMC fornece uma estimativa da gordura corporal e está relacionado com o risco de doença.
O excesso de gordura abdominal, avaliado pela medida da circunferência da cintura ou pela proporção entre a cintura e os quadris, é associado de forma independente a um maior risco de diabetes melito e doença cardiovascular. A medição da circunferência da cintura é um indicador do tecido adiposo visceral e deverá ser feita no plano horizontal, acima da crista ilíaca.
è Aptidão física: é um previsor importante da taxa de mortalidade por qualquer causa, independentemente do IMC e da composição corporal. Tais observações esclarecem a importância de se obter uma história de exercício e atividade física durante o exame, bem como de enfatizar a atividade física como uma abordagem terapêutica.
è Condições de morbidade associadas à obesidade: a avaliação das condições mórbidas concomitantes deve basear-se na manifestação de sintomas, nos fatores de risco e no índice de suspeita. Para todos os pacientes, deverá ser realizado um painel de jejum de lipídeos (níveis totais, lipoproteínas de baixa densidade, lipoproteínas de alta densidade, colesterol e triglicerídeos) e a determinação do nível de glicose sanguínea no jejum e da pressão sanguínea. O número e a gravidade das condições específicas de comorbidade em geral aumentam com níveis maiores de obesidade. Os pacientes sobre risco absoluto muito alto incluem aqueles com doença arterial coronariana (DAC), outras doenças ateroscleróticas, como a arterial periférica, aneurisma da aorta abdominal e doença sintomática da artéria carótida, diabetes tipo 2 e apneia do sono.
 è Avaliação da disposição do paciente em alterar seu estilo de vida: uma tentativa de iniciar modificações no estilo de vida quando o paciente ainda não está pronto em geral acarreta frustração e pode prejudicar esforços futuros para emagrecer. A avaliação inclui motivação e apoio ao paciente, eventos estressantes da vida, estado psiquiátrico, disponibilidade e limitações de tempo, além de estabelecimento de metas e expectativas apropriadas. A disposição do paciente pode ser vista como o equilíbrio entre duas forças opostas:
1. A motivação ou a vontade do paciente de mudar, e
1. A resistência ou a relutância do paciente à mudança.
Um método útil para começar uma avaliação é o uso de uma técnica de entrevista motivacional para “amarrar” o interesse e o compromisso do paciente a uma escala numérica. Nessa técnica, pede-se ao paciente que classifique – em uma escala de 0 a 10, com o 0 significando um fato não tão importante (ou confiável) e o 10 significando um fato muito importante (ou confiável) – seu nível de interesse e de confiança sobre perder peso neste momento. Tal exercício ajuda a estabelecer a disposição do paciente para mudar e serve como base para o diálogo seguinte.
Tratamento da obesidade
Os objetivos primários do tratamento são melhorar as condições de comorbidade relacionadas com a obesidade e reduzir o risco do desenvolvimento de comorbidades futuras. A informação obtida a partir da anamnese, do exame físico e dos testes diagnósticos é usada para determinar o risco e elaborar um plano de tratamento. A decisão quanto a instituir um tratamento até certo ponto agressivo e qual modalidade usar é determinada pelo risco do paciente, por usas expectativas e pelos recursos disponíveis. Nem todos os pacientes considerados obesos pelo IMC isolado precisam ser tratados, conforme exemplificado pelos conceitos do paradoxo da obesidade ou de obesos metabolicamente saudáveis. Entretanto, pacientes que apresentam comorbidades relacionadas com a obesidade e que se beneficiariam de um intervenção para perda de peso
deverão ser tratados de forma proativa. O tratamento da obesidade sempre começa com uma mudança no estilo de vida e pode incluir farmacoterapia ou cirurgia, dependendo da categoria de risco do IMC. Uma perda de peso de 8 a 10% em seis meses constitui uma meta realista.
Tratamento clínico
è Monitoramento do estilo de vida: o tratamento da obesidade abrange atenção a três elementos essenciais do estilo de vida: hábitos alimentares, atividade física e modificação do comportamento. Como a obesidade é fundamentalmente uma doença decorrente do desequilíbrio energético, todos os pacientes precisam aprender como e quando a energia (alimento) é consumida, como e quando é gasta (atividade física), e como incorporar essas informações a seu cotidiano (terapia comportamental). Mostrou-se que a mudança no estilo de vida resulta em perda de peso modesta (3-5 kg) em comparação com a ausência de tratamento ou a conduta habitual.
è Terapia alimentar: o foco primário da terapia alimentar é reduzir o consumo global de calorias. Recomenda-se iniciar o tratamento com um déficit de calorias de 500 a 1000 kcal/dia em comparação com a alimentação habitual do paciente. Tal redução é compatível com a meta de perda de cerca de 450g a 1kg por semana. O déficit de calorias poderá ser instituído por alimentos substitutos ou alternativos. Exemplos incluem porções menores, comer mais fruta, legumes e vegetais, consumir mais cereais integrais, escolher cortes de carne e laticínios com menos gordura, reduzir o consumo de alimentos fritos e de outros alimentos com o acréscimo de outras gorduras e óleos e beber água em vez de bebidas adoçadas com açúcar. É importante que o aconselhamento alimentar continue centrado no paciente e as metas estabelecidas sejam práticas, realistas e viáveis.
1. A composição dos macronutrientes da dieta irá variar de acordo com a preferência e a condição clínica do paciente. As recomendações indicadas são manter uma dietarica em cereais integrais, frutas, legumes e verduras e em fibras alimentares; consumir duas porções (180g) de peixe rico em ácidos graxos ômega 3 por semana; diminuir a ingestão de sódio para <2.300 mg/dia; tomar três copos de leite (ou o equivalente em laticínios com baixo teor de gordura ou desnatados) por dia; limitar a ingestão de colesterol a <300 mg/dia e manter a ingestão de gordura total entre 20 e 35% das calorias diárias e a ingestão de gorduras saturadas em <10% das calorias diárias. Recomenda-se que 45 a 65% das calorias venham de carboidratos, 20% a 35% de gorduras e 10 a 35% de proteínas. As diretrizes também recomendam um consumo diário de fibra de 38g (homem) e 25g (mulher) para as pessoas com mais de 50 anos de idade e 30g (homem) e 21g (mulher) para aquelas com menos de 50 anos de idade.
1. O controle das porções é uma das estratégias mais difíceis para os pacientes; o uso de produtos preparados previamente, como substitutos de refeições, é uma sugestão simples e conveniente. São exemplos as refeições congeladas, bebidas enlatadas e barra de cereais.
1. Estudos mostram que a perda de peso depende primariamente da redução da ingestão de calorias totais e da adesão à dieta prescrita, e não às proporções específicas de carboidratos, gorduras e proteínas na dieta. A composição dos macronutrientes será, em última análise, determinada pelas preferências de paladar, estilo de cozinha e cultura do paciente. Entretanto, os problemas médicos básicos do paciente também são importantes na orientação da composição alimentar recomendada. A prescrição alimentar irá variar de acordo com o perfil metabólico e os fatores de risco do paciente.
1. Outra abordagem alimentar a ser considerada se baseia no conceito de densidade energética, que se refere ao número de calorias contido em um alimento por unidade de peso. As pessoas tendem a ingerir um volume constante de alimento, qualquer que seja seu conteúdo calórico ou de macronutrientes. O acréscimo de água ou fibras a um alimento diminui sua densidade energética por aumentar o peso sem afetar o conteúdo calórico ou de macronutrientes. São exemplos de alimentos com baixa densidade energética as sopas, as frutas, os legumes e as verduras, a farinha de aveia e as carnes magras. Os alimentos secos e os ricos em gordura, como queijos, gema do ovo, batatas fritas e carne vermelha, têm alta densidade energética. Mostrou-se que dietas que contêm alimentos com baixa densidade energética controlam a fome e, portanto, resultam em baixo consumo calórico e perda de peso.
1. Ocasionalmente, dietas muito pobres em calorias (DMPCs) são prescritas com uma forma de terapia dietética agressiva. O objetivo primário de uma DMPC é promover uma perda de peso rápida e significativa (13 a 23kg) em curto prazo, em um período de 3 a 6 meses. As fórmulas comerciais elaboradas com esse objetivo costumam fornecer <800kcal, 50 a 80g de proteína e 100% do consumo diário recomendado de vitaminas e minerais. Indicações para se iniciar uma DMPC incluem o envolvimento de indivíduos motivados com obesidade moderada a grave (IMC>30kg/m2), que tenham falhado nas abordagens mais conservadoras para perda de peso e que tenham uma condição clínica que poderia melhorar imediatamente com a perda rápida de peso. Tais condições incluem diabetes tipo 2 não controlado, hipertrigliceridemia, apneia obstrutiva do sono e edema periférico sintomático. O risco de formação de cálculos biliares aumenta exponencialmente com taxas de perda de peso
>1,5kg/semana.
è Terapia com atividade física: embora o exercício isoladamente tenha eficácia apenas moderada em termos de perda de peso, combinado com a modificação alimentar, constitui a abordagem comportamental mais efetiva no tratamento da obesidade. O papel mais importante do exercício parece ser na manutenção da perda de peso. Adultos devem se engajar em atividades físicas aeróbias de intensidade moderada durante 150 minutos por semana ou de intensidade forte durante 75 minutos por semana, realizadas em episódios de pelo menos 10 minutos, preferencialmente distribuídas ao longo da semana. O foco deverá ser a sugestão de maneiras simples de acrescentar atividade física à rotina diária normal por meio de atividades de lazer, viagens e trabalho doméstico. São exemplos as caminhadas, o uso de escadas, os cuidados da casa e de sua área externa, bem como a prática de algum esporte. Uma estratégia útil é pedir que o paciente use um pedômetro ou acelerômetro para monitorar o acúmulo total de passos ou kcal gastas como parte das atividades cotidianas. A contagem de passos tem alta correlação com o nível de atividade. Um nível elevado de atividade física (>300 minutos de atividade de intensidade moderada por semana) normalmente é necessário para perder e sustentar a perda de peso. Essas recomendações de exercícios assustam um pouco a maioria dos pacientes, precisando ser implementadas gradualmente. A consulta a um fisiologista especializado em exercícios ou personal trainer poderá ser útil.
è Terapia comportamental: a terapia comportamental cognitiva é usada para ajudar a mudança e o reforço de novos comportamentos alimentares e de atividade física. As estratégias incluem técnicas de automonitoração (por exemplo: um diário, verificação do peso, quantificação do alimento e da atividade), controle do estresse e dos estímulos (por exemplo: uso de pratos menores, não comer vendo televisão ou no carro), apoio socia, solução de problemas e reestruturação cognitiva para ajudar os pacientes a desenvolverem ideias mais positivas e realistas sobre si mesmos. Ao recomendar qualquer mudança comportamental no estilo de vida, deve-se pedir ao paciente que identifique qual, quando, onde e como a mudança de comportamento será feita. O paciente deverá manter um registro da modificação comportamental esperada, de modo que o progresso possa ser revisto na próxima consulta. Como a implementação dessas técnicas demanda tempo, sua supervisão com frequência é realizada por uma equipe auxiliar do consultório, como um enfermeiro clínico ou um nutricionista profissional.
Tratamento farmacológico
Os tratamentos farmacológicos adjuvantes devem ser considerados no caso dos pacientes com um IMC maior ou igual a 30 kg/m2 ou para pacientes que possuam doenças concomitantes relacionadas com a obesidade e para aqueles cuja terapia dietética e atividade física não tenham tido êxito – um IMC maior ou igual a 27 kg/m2. Quando se prescreve um medicamento antiobesidade, os pacientes devem estar ativamente engajados em um programa de mudança do estilo de vida que forneça as estratégias e as habilidades necessárias ao uso efetivo do fármaco, pois tal apoio aumenta a perda de peso total. As medicações para obesidade se encaixam tradicionalmente em duas principais categorias:
1. Moderadores de apetite (anorexígenos): foram primariamente direcionados para três sistemas receptores de monoaminas no hipotálamo – receptores noradrenérgicos, dopaminérgicos e serotonérgicos. Dois novos moderadores de apetite foram aprovados: a locarserina e o fentermina/topiramato (PHEN/TPM) de liberação prolongada.
1. Bloqueadores da gordura intestinal: reduzem a absorção de macronutrientes selecionados, como as gorduras, a partir do trato gastrointestinal.
è Medicações anorexígenas de ação central: os anorexígenos afetam a saciedade (a ausência de fome após a alimentação) e a fome (a sensação biológica que prontifica o ato de comer). Ao aumentarem a saciedade e diminuírem a fome, esses agentes ajudam os pacientes a reduzir o consumo de calorias sem a sensação de privação. O alvo para a ação dos anorexígenos é constituído pelas regiões hipotalâmicas laterais no sistema nervoso central. O efeito biológico desses agentes sobre a regulação do apetite é causado pelo aumento da neurotransmissão de três monoaminas: norepinefrina, serotonina e, em menor extensão, dopamina. Os agentes adrenérgicos simpaticomiméticos clássicos (benzefetamina, fendimetrazina, dieltipropiona, mazindol e fentermina) atuam estimulando a liberação de norepinefrinaou bloqueando sua reabsorção. Entre os anorexígenos, a fentermina tem sido o fármaco prescrito com
maior frequência. Os efeitos colaterais mais comuns dos anorexígenos derivados da anfetamina são inquietação, insônia, boca seca, constipação e aumento da pressão arterial e frequência cardíaca.
1. O PHEN/TPM é um fármaco combinado que contém um liberador de catecolamina (fentermina) e um anticonvulsivante (topiramato). O mecanismo responsável pela perda de peso causada pelo topiramato é desconhecido, porém acredita-se que seja realizado por sua modulação de receptores do ácido-gama-aminobutírico, inibição da anidrase carbônica e antagonismo do glutamato.
1. A lorcaserina é um agonista seletivo do receptor de 5-HT2C com uma seletividade funcional cerca de 15 vezes superior à dos receptores de 5-HT2A e 100 vezes àquela dos receptores de 5-HT2B. Pela ativação do receptor de 5-HT2C, acredita-se que a lorcaserina reduza a ingestão de alimento por meio do sistema pró-opiomelanocortina dos neurônios.
è Medicações de ação periférica: O orlistate é um derivado hidrogenado sintético de um inibidor da lipase de ocorrência natural, a lipostatina. Esse fármaco consiste em um inibidor potente, lentamente reversível, das lipases pancreáticas, gástricas e carboxiléster e da fosfolipase A2, que são necessárias à hidrólise da gordura alimentar em ácidos graxos e monoacilgliceróis. O orlistate atua no lúmen do estômago e intestino delgado formando uma ligação covalente com o sítio ativo dessas lipases. Administrado em uma dose terapêutica de 120mg três vezes ao dia, o orlistate bloqueia a digestão e a absorção de cerca de 30% da gordura alimentar. Após a interrupção de sua administração, o conteúdo de gordura fecal em geral volta ao normal em 48 a 72 horas. Como a absorção do orlistate do trato gastrintestinal é mínima (<1%), ele não apresenta efeitos colaterais sistêmicos. A tolerabilidade ao fármaco está relacionada à má absorção de gordura alimentar e à subsequente passagem de gordura pelas fezes. Efeitos gastrintestinais adversos, incluindo gases com eliminação, urgência fecal, fezes gordurosas/oleosas e aumento da evacuação, são relatados por pelo menos 10% dos pacientes tratados com orlistate, diminuindo à medida que os pacientes controlam o consumo de gordura e poucas vezes fazem os pacientes abandonarem os ensaios clínicos. Como as concentrações séricas das vitaminas lipossolúveis (D e E) e do B-caroteno podem ficar reduzidas em consequência do tratamento com orlistate, os suplementos vitamínicos são recomendados para prevenir possíveis deficiências.
è Fármacos antiobesidade em desenvolvimento: dois medicamentos adicionais encontram-se atualmente em desenvolvimento.
1. Bupropiona: inibidor da recaptação de dopamina e norepinefrina.
1. Naltrexona: antagonista do receptor de opioide.
São combinadas para reduzir a motivação/o reforço que a comida proporciona (efeito dopamina) e o prazer/a palatabilidade de comer (efeito opioide).
1. Liraglutide: agonista do receptor do peptídeo 1 semelhante ao glucagon atualmente aprovado para o tratamento do diabetes tipo 2, apresenta efeitos de perda de peso independentes via ativação neural hipotalâmica causando redução do apetite. Os efeitos colaterais mais comuns foram náuseas, vômitos e alterações nos hábitos intestinais.
Tratamento cirúrgico
A cirurgia bariátrica pode ser considerada para os pacientes com obesidade grave (IMC> 40kg/m2) ou para aqueles com obesidade moderada (IMC> 35kg/m2) associada a uma condição médica grave. As cirurgias de perda de peso foram tradicionalmente classificadas em três categorias com base nas alterações anatômicas: restritivas, restritivas mal absortivas e mal absortivas. Entretanto, mais recentemente, os benefícios clínicos da cirurgia bariátrica em alcançar a perda de peso e aliviar comorbidades metabólicas foram atribuídos amplamente às alterações nas respostas fisiológicas dos hormônios intestinais e no metabolismo do tecido adiposo. Os efeitos metabólicos resultantes do bypassing do intestino anterior incluem as respostas alteradas da grelina, do peptídeo 1 semelhante ao glucagon, do peptídeo YY3-36 e da oxintonodulina. Efeitos adicionais na ingestão alimentar e no controle do peso corporal podem ser atribuídos às alterações na sinalização vagal. A perda de massa gordurosa, em particular da gordura visceral, está associada às múltiplas alterações metabólicas, nas adipocinas e inflamatórias que incluem uma melhor sensibilidade à insulina e eliminação da glicose; à redução do fluxo de ácidos graxos livres; ao aumento dos níveis de adiponectina, e à redução dos níveis de interleucina 6, fator de necrose tumoral alfa e proteína C-reativa de alta sensibilidade.
As cirurgias restritivas limitam a quantidade de alimento que o estômago consegue segurar e tornam a taxa de esvaziamento gástrico mais lenta. Na gastrectomia em “sleeve” laparoscópica, o estômago é restrito por grampeamento e divisão vertical, removendo cerca de 80% de sua curvatura maior e deixando um estômago remanescente fino em forma de banana ao longo da curvatura menor.
Os três procedimentos do bypass restritivo-mal absortivo combinam os elementos de restrição gástrica e mal absorção seletiva. Esses procedimentos são o bypass gástrico em Y de Roux, o desvio bilipancreático e o desvio bilipancreático com switch duodenal. O procedimento de bypass em Y de Roux é o mais comumente realizado e o mais aceito. Ele pode ser realizado com uma incisão aberta ou por laparoscopia. Tais procedimentos resultam em uma perda de peso corporal total de 30 a 35%. Em geral, a perda de peso média é maior após procedimentos restritivos-mal absortivos combinados do que após procedimentos restritivos.
A taxa de mortalidade em decorrência da cirurgia bariátrica em geral é <1%, mas varia de acordo com o procedimento, a idade do paciente e sua condições de comorbidade e com a experiência da equipe cirúrgica. As complicações cirúrgicas mais comuns consistem em estenose do estômago ou úlceras marginais (que ocorrem em 5-15% dos pacientes), as quais se manifestam por náuseas e vômitos prolongados após comer ou impossibilidade de voltar a consumir uma dieta sólida. Tais complicações são tratadas por dilatação endoscópica com balão e terapia de supressão ácida, respectivamente. Para os pacientes submetidos à banda gástrica ajustável laparoscópica, não há anormalidades na absorção intestinal. Por isso, as deficiências seletivas são incomuns, a menos que haja desequilíbrios nos hábitos alimentares. Em contrapartida, os procedimentos restritivos-mal absortivos possuem um risco aumentado para a ocorrência de deficiências de micronutrientes, como vitamina B12, ferro, folato, cálcio e vitamina D. Pacientes submetidos aos 
procedimentos restritivos-mal absortivos requerem suplementação com esses micronutrientes pelo resto da vida.