MANEJO DAS VIAS AÉREAS NA EMERGÊNCIA

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MANEJO DAS VIAS AÉREAS NA EMERGÊNCIA
CASO CLÍNICO 1:
‘’Senhor de 75 anos, com DM2 em uso irregular de insulina é encontrado no domicilio inconsciente com respiração ruidosa. Na abordagem inicial, você observa uma pele pálida, fria e sudoreica ‘’
É muito comum a gente encontrar esse tipo de paciente na emergência, principalmente em pacientes que não fazer uso regular da insulina gerando uma condição basal que gera uma descompensação. 
· REVISÃO DA ANATOMIA:
Muitas vezes o problema não é inerente da via área, é secundário, então as vezes se o plantonista não fizer uma abordagem efetiva ele pode estar cometendo iatrogenia, por exemplo, se o paciente está com um Glasgow menor ou igual a 8 a gente logo pensa que ele vai ser intubado, mas o Glasgow foi feito para TCE, então se eu trago essa informação sem estar ciente do contexto clínico que o paciente esta inserido pode ser que a gente faça uma abordagem mais agressiva do que é necessária. 
 
Quando estamos em ortostase vamos ter a musculatura da base da lingua funcionando (inconscientemente) de maneira eficiente, ou seja, sem gerar nenhuma repercução clínica. So que quando o paciente esta em decubito e ainda por cima incosnciente, o que vai acontecer é que essa base da lingua vai cair. Entao se eu chego nesse primeiro paciente que esta incosciente pela hipoclicemia e apresenta uma obstrução parcial de VI e já quero intubar, é uma ação muito agressiva. Entao a ideia num cenario como esse, vamos pensar em tecnicas menos invasivas. Entao já fica claro aqui a primeira regra em pacientes que chegam com inconscientes na emergencia: AFASTAR HIPOGLICEMIA. 
Se eu dosei a glicemia capilar e o meu paciente está hipoglicemico, só que, ate a hipoglicemia ser corrigido e o acesso venoso ser puncionado EU TENHO QUE CUIDAR DAS VIAS AEREAS desse paciente, isso por que a hipoglicemia traz o primariamnete o rebaixamento do nível de consciencia, mas secundariamente ela leva a hipoxemia, obstrução de VA, risco de vomito (gerando broncoaspiração), enfim, coisas que pioram o prognostico do meu paciente. 
Entao o manejo das vias aéreas é bastante importante nesse quadro clínico. Minha visao geral é ter dispositivos de suplementação, disposituvos que mantenham a minha VA pérvia (dispositivos básicos ou avançados) e dispositivos para a assistencia ventilatória. 
 DISPOSITIVOS BÁSICOS: DISPOSITIVOS AVANÇADOS:Dispositivos extraglóticos;
Intubação Orotraqueal;
Intubação Nasotraqueal;
Via Aérea Cirúrgica;
Oxigenoterapia suplementar;
Manobras manuais;
Aspiração;
Dispositivos auxiliares de permeabilização (COF, CNF);
Bolsa-Válvula-Máscara;
 
 O MANEJO É ESCALONADO!
Peguei um paciente grave? Minha prioridade inicial é manter a via aérea pérvia. Temos que lembrar que eu preciso adequar minhas condutas de acordo com a situação em que se encontra o paciente. Neste primeiro paciente, e vou poder abrir a via aérea dele fazer uma flexão no pescoço do paciente, mas essa conduta não se adequa num paciente que sofreu um trauma, por exemplo. 
Se eu estou diante de um paciente que sofreu um trauma (ou não, pode ser para qualquer paciente) eu posso usar a manobra de Jaw-Thrust que vai projetar a mandíbula anteriormente e descola também a língua. Essa manobra é adequada para pacientes com histórico de trauma por que ela não mobiliza a coluna cervical. Vale lembrar que nenhuma dessas manobras é a final, são manobras de ponte. 
Bom, se a gente fez a abertura manual das vias aéreas a gente vai observar bastante saliva na cavidade oral e vamos então evoluir a nossa conduta e utilizar mais dispositivos. O próximo passo é aspirar (não podemos nos prolongar, máx de 30 seg e min de 15 seg, por que no momento da aspiração o paciente para de ser oxigenado), porem antes de aspirar a gente precisa pré-oxigenar esse paciente para o paciente ter uma reserva de oxigênio durante a aspiração. 
A gente precisa estar atento ao fato de que nas emergências nem sempre vamos encontrar fluidos de fácil aspiração, isso por que geralmente tem sangue, fragmentos dentários, restos alimentares, então temos que fazer uma escolha adequada para a situação. Temos a sonda flexível ou rígida e determina o calibre da sonda. 
Nos pacientes vítimas de trauma e com sinais de TBC nós vamos preferir a sonda rígida, isso por que o equipamento flexível pode fazer um falso trajeto e ascender e atingir o encéfalo. Vale ressaltar que nenhuma das sondas flexíveis são indicadas nesse contexto: sonda de aspiração, sonda nasal, sonda nasogástrica ou sonda nasoenterais.
Existe a possibilidade da desobstrução mecânica pela cânula orofaríngea (cânula de guedel) ela exige que o paciente esteja completamente inconsciente (o paciente não pode apresentar nenhum reflexo como tosse ou vômito). O meu objetivo de usar essa cânula é manter a língua longe da orofaringe, porém não vai isolar a traqueia, então edema de glote e aspiração de conteúdo gástrico eu não vou impedir nessa manobra. Esse procedimento precisa ser o mais adequado possível as características anatômicas do paciente, então eu preciso usar o tamanho correto da cânula, e na hora de usar eu vou medir da comissura labial até próximo ao ângulo da mandíbula. 
A cânula nasofaríngea pode ser inserida naqueles pacientes que estão semi-conscientes, esse dispositivo tambem não isola a traqueia e tambem deve ser medida (da narina até o lobo da orelha) e vamos usar geralmente um spray lubrificante para que consiga passar nem lesionar a mucosa oral do meu paciente, se houver em uma das narinas um certo grau de dificuldade eu tento a outra narina. A inserção é em pequenos giros na progressão por que ele não vai rotacionar por que esse dispositivo tem essa curvatura.
· OFERTA DE OXIGÊNIO:
Normalmente quando o paciente é grave ele pode apresentar sinais de hipoxemia, porem mesmo que ele não apresente esses sinais de hipoxemia, ainda assim ofertaremos O2 por que se ele não está hipoxêmico, ele estará, então além de corrigir, vamos EVITAR. No trauma tem um ditado que é: ‘’sempre que chegarmos num cenário de trauma, nosso primeiro presente é ofertar oxigênio suplementar’’. 
Se meu paciente chega agitado a primeira coisa eu tenho que pensar é HIPOXIA. Normalmente quando uma pessoa estar hipoxêmica o trabalho cardíaco e respiratório vai aumentar por uma questão fisiológica do próprio corpo (o paciente quando tem hipoxemia, vai apresentar por tabela a hipercapenia e esse aumento do CO2 sinaliza o centro respiratório para trabalhar), a dispneia é uma avaliação subjetiva muitas vezes referida pelo próprio paciente. Quando eu bato o olho no paciente eu vou ver um claro desconforto respiratório e uso de musculatura acessória (fúrcula esternal, aleteo nasal, tiragem intercostal e uso de musculatura abdominal) e posso ver ainda algum grau de cianose e sinais de má perfusão (pele pálida, fia e sudoreica). No início do quadro, quando o paciente consegue compensar a hipoxemia com o uso de musculatura acessória ele ainda consegue completar algumas fases, a gente percebe que o quadro já está mais avançado quando ele começa a apresentar uma fala intercortada, isso por que a musculatura acessória uma hora vai cansar e vai entrar em fadiga, essa fadiga vai levar a uma respiração mais superficial e vai acumular CO2 que vai levar uma hipercapenia e vai rebaixar o nível de consciência. Então o paciente que no inicio da admissão estava agitado, vai ficar mais sonolento e cianótico. 
Nesse finalzinho do quadro hipoxêmico o paciente vai reduzir a frequência respiratória e vai ficar bradicárdico. Vale ressaltar que essa bradicardia não é responsiva ao uso de atropina, por que ela é uma resposta a hipoxemia grave. Esse paciente ou evolui diretamente para uma PCR ou ele pode passar no meio do caminho por uma Parada Respiratória (GASP – paciente estar em gasping, que é um movimento agônico sem ventilação, ou seja, sem expansibilidade nenhuma) e depois vai adicionar uma parada cardíaca também. 
CASO CLÍNICO 2 e 3:
‘’Senhor de 70 anos, acamadopor sequela de AVCi há 5 anos, tem HAS, e uso regular de medicações. A queixa é tosse produtiva, falta de ar e febre há 02 dias. Ao exame não se observa o uso de musculatura acessória ou cianose. Há uma respiração mais rápida do que a normal e a fala é completa com roncos localizadas em base de hemitórax esquerdo.’’
‘’Senhor de 55 anos, tabagista importante, com estigmas de uma DPOC. Refere dispneia leve em repouso. Ao exame não apresenta agitação, uso de musculatura acessória ou dispneia. Na ausculta, observa-se sibilos difusos em ambos hemitórax e roncos localizados em base de hemitórax esquerdo.’’
São dois casos clínicos bem parecidos com relação a sintomatologia que os pacientes apresentam, porém com condições clínicas basais diferenciadas e a ideia é discutir isso. O que mudo na minha conduta com relação ao aporte de oxigênio? 
1. CÂNULA/CATETER NASAL DE BAIXO FLUXO:
Ele administra baixas concentrações de oxigênio, normalmente usa no máximo 6 LITROS por minutos (concentração de 44%) e no mínimo 1 litro por minuto (contração de 24%). E eu utilizo 4,5,6 litros eu vou precisar usar um aparelho que umidifique o ar, se for um fluo menor que 4 litros eu não vou precisar umidificar. 
2. MASCARA DE VENTURI:
Tem um moderado fluxo e concentração, e ela me dá um fluxo máximo de 15L/min e ela me da um fluxo de até 50% concentração de O2, e o mínimo é 4L/min e me da um fluxo de 24%. 
Num fluxo mínimo de concentração dos dois dispositivos eu chego a um denominador comum de 24% de oxigênio, já com o alto fluxo da Venturi eu consigo 50% de FO2, já na cânula nasal, com uma litragem menor eu consigo 44% de FO2. Vamos então mudar o fluxo, se eu tenho um paciente que tem uma VA mais resistente (pacientes que tem pneumopatias crônicas) e vou precisar de um alto fluxo para que ele consiga penetrar níveis mais profundos (alveolar), então nesses pacientes vou usar Venturi, além disso, num paciente com DPOC eu preciso evitar que ele receba graus elevados de concentração de oxigênio por que pode inibir o estimulo respiratório primário desse paciente, já que vai reduzir de uma vez o aporte de CO2, então vamos manter esse paciente numa saturação um pouco menor do que a gente vê em pacientes ‘’comuns’’. O paciente DPOCitico saturando 38% está ótimo. No meu primeiro paciente, eu posso tranquilamente usar a cânula nasal, já no segundo o indicado é a mascara de Venturi. 
3. CATETER NASAL DE ALTO FLUXO:
Temos o cateter nasal de alto fluxo (>30L/min), mas a gente não vê nas emergências brasileiras. A vantagem é que eu congo vencer a resistência da VA e coloco o ar diretamente no alvéolo, para isso ele consegue aquecer e umidificar o ar. Ele pode ser usado em associação com a mascara não-reinalante ou bom a bolsa-válvula-máscara. Quando a gente coloca com a máscara não-reinalante o ar vem com a velocidade máxima mas tem sua velocidade reduzida no meio do caminho, por mais que eu otimize com a alta litragem eu nem sempre consigo chegar aos níveis mais baixos, então eu associando com o alto fluxo do cateter nasal eu potencializo a oxigenação do paciente. 
Esse cateter consegue fazer uma oxigenação apneica, quando eu faço a associação do cateter com as máscaras em alto fluxo, durante a paralisia o paciente entra em apneia, então quando eu tiro a mascara para a intubação o paciente vai continuar recebendo oxigênio pelo cateter, então eu consigo otimizar a troca gasosa (paciente em apneia consegue fazer troca gasosa por diferença de concentração). O problema é que vamos ter uma limitação, os nossos aparelhos vão até 15L/min e a literatura refere acima de 30 L.
4. MÁSCARA NÃO REINALANTE:
É uma máscara fácil de alto fluxo e alta concentração em que a oferta de oxigênio chega próximo a 80% a partir de 10L/min. Eu tenho que ficar atento a uma piora do meu paciente, por que caso isso ocorra eu precise evoluir. Acreditava-se antes que depois da MNRL não tinha mais nada para ofertar ao paciente, o próximo passo seria partir para a intubação orotraqueal, mas hoje a gente sabe que temos outras opções como: associações (CANULA + MNRL) (BVM + VENTILAÇÃO) (CANULA + BVM).
5. BOLSA-VÁLVULA MÁSCARA (AMBU):
É um dispositivo que pode ter ou não um reservatório e que pode estar conectado ou não, a uma fonte de oxigênio suplementar. Eu posso usar ele numa PCR, numa parada cardíaca, conectado ao tudo orotraqueal, etc. O cuidado que eu preciso ter é que essa ventilação não pode ser muito rápida nem muito forte, deve ser feita a cada 1 segundo, para aguardar que o retorno aconteça. Isso é por que se eu faço uma ventilação mais intensa (tanto na força, quanto da rapidez) eu posso está fazendo uma HIPERINSUFLAÇÃO GÁSTRICA por que a pressão que a BVM produz pode vencer a resistência do esfíncter esofágico-superior, essa distensão gástrica pode fazer com que meu paciente regurgite e aumentar a chance de bronco aspiração. Então, a minha forma de saber que a ventilação está sendo eficiente é analisar a ELEVAÇÃO DO TÓRAX. 
Temos que lembrar que esses procedimentos básicos são bem indicados, mas a gente precis estar atento a identificar a ineficácia desse dispositivo e se o nosso paciente apresenta alguma piora clínica, por que as vezes ele vai precisar de uma intervenção avançada.
CASO CLÍNICO 4:
‘’Senhora de 60 anos com HAS, em uso irregular de medicações, chega na emergência com desconforto respiratório importante. Na abordagem iniciar, você observa agitação intensa, uso de musculatura acessória e cianose de extremidades. A paciente encontra-se sentada e apoiada. Na sequencia ela fica sonolenta, não conseguindo se sustentar sentada, e apresenta uma respiração ruidosa. ‘’
Essa é uma apresentação clinica típica de edema agudo de pulmão, e a paciente refere que melhora os sintomas quando ela fica na posição de tripé (sentada e apoiada). Se ela não for adequadamente tratada num tempo ótimo ela vai ter um acumulo de CO2, isso vai gerar sonolência, ela não consegue mais se sustentar sentada e vai rebaixar o nível de consciência e vai apresentar uma respiração ruidosa. Nesse cenário mais avançada a gente tem uma indicação clássica de intubação. A nossa função como médico emergencista é evitar que ela chegue a esse quadro, as vezes a melhor estratégia para a intubação é identificar o paciente de risco antes que ele chegue a esse cenário, se eu lancei mão da medidas clinicas e não esta apresentando melhora as vezes não da tempo de esperar, eu parto logo para uma intubação antes de chegar á esse grau, ate por que é melhor que eu intube ele com um certo grau de reserva e estabilidade hemodinâmica do que quando ele já tiver ‘’descido a ladeira’’. 
· A DECISÃO:
A decisão da intubação não é fácil, e pior do que ter a decisão de intubar é saber QUANDO eu intubo o paciente. Preciso intubar agora na ambulância? Ou é mais benéfico para o paciente ser intubado no centro hospitalar? Enfim, são questionamentos que o médico emergencista precisa fazer antes de partir para um procedimento mais invasivo. A decisão tem vários aspectos subjetivos, como a condição clínica do paciente e a evolução clássica da doença do paciente, e que isso a gente vai pegando o feelling na prática. Contudo, podemos nos basear em alguns conhecimentos básicos. 
· Falha dos outros métodos em manter a via aérea pérvia;
· PCR;
Apesar da American Heart Association afirmar que se a gente estiver fazendo boas ventilações a cada 30 compressões, a gente sabe que fazer uma medida mais avançada a gente pode não apenas esta corrigindo uma das principais causas de PCR na emergência (hipoxemia) como temos o controle da via aérea, então vamos ter menos pausas para contrair o paciente, ele é contraído initerruptamente, então é uma vantagem adicional.
· Dificuldade em manter uma boa oxigenação e ventilação;
· Piora neurológica;
· Risco de obstrução das vias aéreas superiores;
· Risco de aspiração;
· Queimaduras que ameaças as vias aéreas (face, pescoço, tórax)
· Lesões por inalação;
A gente sabe que existe o oxímetro de pulso como um instrumento excelente para medir a oxigenação do paciente, mas nesse caso não podeser u bom instrumento por que oxímetro vê a saturação da hemácia. Então a hemácia pode estar com oxigênio, formando oxi-hemoglobina, mas pode estar ligada tambem ao monóxido de carbono formando a carboxi-hemoglobina. Então o oxímetro não vê a quem está ligado, ele simplesmente vê a saturação da hemácia. Então o paciente pode ter inalado muita fumaça, mas o oxímetro está dando uma saturação ok. Então eu tenho que ver a clínica do paciente e analisar alguns critérios como: o padrão de respiração por que o paciente que não está bem oxigenado vai ter uma compensação aumentando o trabalho respiratório.
· Quadros tóxicos-metabólicos graves;
· Escore de Coma de Glasgow menor/igual a 8;
A intubação é um processo, não é só a passagem do tubo pela traqueia. Eu preciso escolher bem meus equipamentos, preciso lançar mão dos dispositivos básicos antes da avançada, preciso fazer um posicionamento bem do paciente para que a minha manobra seja adequada, tenho que ter uma estratégia farmacológica precisa ser bem pensada e bem direcionada, lançar mão de manobras que podem auxiliar a laringoscopia e por fim um bom manuseio da laringoscópio para realizar uma laringoscopia de excelência. 
· SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO:
O nome é bem sugestivo, porém a intubação não é pra ser um procedimento que a gente vai fazer na agonia, muito pelo contrário, ele precisa ser otimizado. Inclusive, nos últimos anos, um dos pilares que foi adicionado é que antes de intubar eu vou precisar otimizar alguma condição crítica do paciente para que a condição clinica do paciente esteja mais favorável para a intubação seja feira da melhor forma. 
Esse nome está se referindo a PASSAGEM DO TUBO, mas antes disso existe um passo a passo que PRECISA SER SEGUIDO.
O professor ainda diz que ele acrescenta um oitavo P, que é o plano B ou plano alternativo, ou seja, ele deixa tudo do lado do paciente, como uma máscara laríngea, um material para via aérea do lado do leito, por que se eu deixo ele longe, se eu precisar usá-lo eu posso me embolar. 
A característica básica da IST é a administração de um hipnótico e um bloqueador neuromuscular de forma sequencial e rápida após uma pré-oxigenação, sem precisar realizar ventilação pulmonar com o dispositivo bolsa-válvula-máscara. (TRIPÉ DA SEQUENCIA BÁSICA: PRÉ OXIGENA + INDUZ + PARALIZA). 
· PREDITORES DE VA DIFÍCIL – LEMON:
Eu tenho que analisar na minha avaliação inicial se meu paciente apresenta algum sinal de que tenha uma via aérea difícil. 
LOOK EXTERNALLY: alguma lesão no trajeto?
EVALUATE: regra 3-3-2 (os três dedos do paciente precisam caber dentro da VA, cada dedo tem aproximadamente 2 centímetros, se não cabe, eu tenho uma base de que a abertura bucal (menor que 6cm) vai ser menor e isso tambem é um preditor de va difícil) (posso ter ainda a distância mento-ioidea e a distância tireo-ioidea. Se meu paciente estiver consciente eu vou poder fazer essas manobras com mais facilidade, mas se eu já for intubar e não der tempo perceber isso antes, eu vou ver a dificuldade na passagem mesmo, isso por que na pratica a gente não tem muito tempo de ficar olhando e medindo a distância tireo-iodea ou mento-iodea. Então o mais fácil é fazer os três dedos na boca. Mas se eu olho para a paciente e ela me apresenta uma mandíbula mais retraída, eu já tenho uma noção de que a via aérea dela vai me dar um pouco mais de dificuldade. 
MALLAMPATI: coisa de anestesista, dificilmente um paciente inconsciente vai ser colaborativo a ponto de me deixar fazer uma avaliação da orofaringe dele, então é uma classificação de pré-anestesico. 
· OBSERVAÇÃO: tem uma classificação que a CORMACK-LEHANE, mas tem um problema: eu só vou saber se a via aérea dele é ruim de passar ou não, quando eu tiver o laringoscópio lá dentro. Então, na pratica, não é uma avaliação PRÉ intubação, é PERI intubação. 
OBSTRUCTION: Obesidade (os pacientes que apresentam muita gordura na região cervical muitas vezes têm o pescoço curto e precisam de uma posição adequada).
NECK MOBILITY: o trauma é sempre difícil, ou quando o paciente tem uma patologia neurológica que dificulta a movimentação adequada da região cervical. 
O bloqueador neuro muscular é uma ferramenta que pode ser usada para deixar uma via aérea difícil mais fácil, então ele deve ser sempre usado. Porem eu tenho que lembrar que existem alguns cenários de exceção em que eu não devo fazer uso do BNM (pacientes com diagnóstico de paralisias, por exemplo). Outro fator importante é que o BNM acima de tudo, PROTEGE o paciente, a laringoscopia é uma agressão e é uma das coisas que podem ser dolorosas na sala de emergência, então o que eu posso fazer para melhorar a DOR do paciente é uma analgesia potente (opioide). Quando uma pessoa sofre uma lesão, o ideal é que ela faça um movimento reflexo de defesa, então se eu coloco um laringoscópico na cavidade oral do paciente o mecanismo será o mesmo, então vai gerar uma contratura muscular, então se eu uso o bloqueador eu relaxo essa musculatura cervical e mandibular, então eu protejo o paciente contra a dor, contra a contratura e contra o movimento peristáltico invertido favorecendo a aspiração, pode ate ter uma regurgitação, mas o conteúdo gástrico não consegue fazer o retorno completo por que ele vai estar bloqueado. 
· PRIORIDADES DA IOT NA EMERGÊNCIA:
Cris Nickson touxe uma pirâmide a qual a base mostra a minha prioridade na intubação. 
Primeiro de tudo eu quero que meu paciente fique vivo, depois ele precisa estar estável, depois eu penso no alivio da dor. O que eu tenho que lembrar que o uso de opioide para o tratamento da dor no contexto da emergência pode interferir da estabilidade do meu paciente, então as vezes eu posso abrir mão da analgesia pensando na estabilidade do paciente. 
A gente precisa estar atento tambem ao uso do BNM, por que ele leva um tempo para reverter (10 min max), então se a gente nesse tempo não consegue intubar o paciente a hipoxemia pode avançar e o paciente sofrer uma PCR. O ideal é que a gente faça isso em menos de 3 minutos, então não precisa ter medo de fazer a paralisia, e se não conseguir vamos pensar num plano de resgate. Vale lembrar, que na emergência dificilmente vamos pegar um paciente que tenha uma janela de apneia muito grande, na maioria das vezes vamos pegar pacientes que já tem um grau basal de hipoxemia, uma deficiência pulmonar tambem já presente, e que nossas medidas precisam ser mais rápidas, e se a gente não conseguir intubar TUDO BEM, vamos partir para um plano de resgate/alternativo.
SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO - MANEJO:
A sequencia é feita e seguida a partir dos 7P’s já mencionados na parte de cima da transcrição, vamos dar uma revisada nesse passo a passo. 
1. PREPARAÇÃO: é ideal que a gente esteja bem paramentado, vou trazer uma ideia dos medicamentos que eu vou usar, saber qual a patologia de base para ter uma ideia do curso normal da doença, vou ta observando a anatomia do paciente para saber qual a lâmina ideal para uso, vou deixar bem a vista todos os equipamentos que eu vou usar durante o procedimento e deixo o PLANO B DISPONÍVEL. 
2. PRÉ-OXIGENAÇÃO: Ela é feita USUALMENTE pela MNRL com o paciente em DDH (decúbito dorsal horizontal), mas na literatura o recomendado é que ela aconteça numa cabeceira elevada (o mais próximo da ortostase possível) e MNRL ou VBVM (sem ventilar), quando a gente tá suplementando oxigênio com a máscara de uma maneira passiva, o paciente esta tendo o trabalho respiratório vamos deixar entre 3-5 minutos. Se o paciente tiver algum nível de consciência e colaboração eu posso oxigenar ele de forma ativa pedindo que ele faça 8 inspirações profundas quando eu coloco a mascara do ambu para ajudar na denitrogenação. 
ALTERNATIVAS PARA PRÉ-OXIGENAR: 
Em paciente que tem uma ventilação mais superficial, tórax que não se move direito, oxigenação baixa a gente pode botar a VBVM e fazer uma ventilação mais controlada e com baixo volume (precisa de dois integrantes) e vai fazer a técnica dos 2C’s e 2 E’s. nessa técnica vou ter 20 ventilações por minuto.
Posso usar VNI,mas infelizmente ela não é muito comum, se a gente consegue usar VNI em diversas patologias e ate hipoxemia refrataria eu posso evitar ate que o paciente seja intubado. O paciente precisa ter um certo grau de consciência, se eu fiz a VNI e não reverteu, eu ai penso em intubação. 
3. PRÉ-TRATAMENTO: O paciente está com uma instabilidade hemodinâmica por exemplo, então o que eu vou fazer é repor volume ou usar vasopressor de rápida disponibilidade. Se meu paciente tá com uma hipoxemia refrataria já usei VBVM e nada mudou, eu posso ir para o VNI, tanto VNI EM BIPAP ou CPAP. Se o paciente está com pneumotórax compressivo vamos fazer a descompressão e drenagem torácica. É a fase que eu vou indicar e usar as medicações especificas para cada caso. 
Como já foi falado, a analgesia é bastante importante, mas a gente precisa ter uma base completa do estado do paciente, por que as vezes o controle da dor pode gerar repercussões maiores na estabilidade geral do paciente. 
Antigamente usava-se muito a Lidocaína, na intenção de diminuir a reatividade brônquica do paciente e impedir que o paciente apresentasse tosse durante o procedimento, entretanto o uso dela não tem sentido mais, visto que a gente já vai usar o BNM, então é uma droga a menos. Para aqueles pacientes que não podem fazer uso do BNM vamos usar o Fentanil vai fazer uma simpatólise, ou seja, vai atenuar a descarga adrenérgica relacionada a laringoscopia + passagem do tubo, então se o paciente esta ‘’adrenergizado’’ por uma SCA, dissecção de aorta, hipertensão intracraniana, AVCh eu tenho INDICAÇÃO de usar fentanil por que esse analgésico além de tratar a dor vai fazer simpatólise ou seja, fazer com que o paciente não sinta os efeitos deletérios da ativação simpática (dor, taquicardia, hipertensão, aumento da PIC). A fentanil deve ser administrada 3 minutos antes do procedimento!
Porém, relembrando a nossa pirâmide já falada lá em cima, a nossa prioridade é a MANUTENÇÃO DA VIDA, se eu ver que não vai dar tempo fazer a fentanil eu vou agir sem ela mesmo. Se o tempo permitir a gente vai fazer 1 minuto de infusão lenta e 3 min de inicio de ação. Então são 4 minutos e as vezes é muito tempo na emergência. 
Eu recebo um paciente na emergência em choque compensado (vale lembrar que temos o choque descompensado e o compensado. Quando o choque é compensado é por que o sistema simpático está permitindo que a PA dele continue no limite, compensa a vasodilatação sistêmica, etc). Aí eu recebo outro paciente que está adrenergizado, com taquicardia intensa e com hipertensão. Aí eu recebo outro paciente que esta ‘’normal’’, com normotensão, sem dispneia, sem taquicardia. Por algum motivo todos os três pacientes vão precisar ser intubados, em qual deles eu vou fazer o uso da fentanil?
PACIENTE 1: Nunca em hipótese alguma eu vou fazer fentanil num paciente em choque. Se eu uso fentanil o choque descompensado eu vou desligar o sistema simpático que nem ta conseguindo mais funcionar eu pioro o que já estava ruim e o paciente que tem u coque compensado se eu desligo o simpático dele ele descompensa.
PACIENTE 2: Já no paciente que esta adrenergizado, ele vai se beneficiar com a simpatólise promovida pela fentanil, por que vai melhorar a hipertensão a taquicardia e a dor. Então nesse caso há indicação. A dose simpatolítica do fentanil é 3mg/kg
PACIENTE 3: Num paciente que esta normotenso eu vou considerar fazer a analgesia para ele, ate por que eu não quero que ele sinta dor durante o procedimento e a dor ative o simpático, eu posso usar o fentanil, mas posso considerar não usar. Caso eu opte por usar o fentanil, eu uso uma dose menor como 2 mg/kg.
4. PARALISIA APÓS INDUÇÃO DE AMNÉSIA: As drogas utilizadas para a sedação o ideal é que elas tenham uma ação rápida, uma duração curta e que sejam potencialmente reversíveis. O ideal é que eu pense numa droga para induzir e outra droga de manutenção. Eu preciso conhecer o medicamento disponível no serviço, saber qual a indicação, a dose, os efeitos adversos. Tenho que direcionar a minha indicação sempre considerando o estado de volemia e a função miocárdica e respiratória do meu paciente. O hipnótico ideal seria aquele que promovesse uma estabilidade cardiovascular, manutenção da PPC, não apresentasse efeitos adversos e promovesse a analgesia, porem esse agente não existe. 
CASO CLINICO 5: 
‘’Dois irmãos gêmeos, com 25 anos, vítimas de queda de moto, sendo um deles com TCE grave isolado, com sinais de aumento da PCI e o outro com um trauma abdominal fechado com sinais evidentes de choque hemorrágico classe IV’’.
Na abordagem inicial, os dois pcientes encontram-se gravemente feridos, e com indicação formal de uma via aérea definitiva. 
SEDAÇÃO/AMNÉSIA:
· DROGA DE ESCOLHA 1: Etomidato.
Tem um excelente perfil hemodinâmico geral, é cardio estável, tem uma ação curta com rápida reversão. Não apresenta analgesia. Alguns estudos estão vendo se ele inibe a síntese de esteroides (bloqueando a beta hidroxilase adrenal então a produção de corticoide fica fragilizada, então em casos de sepse vamos evitar o uso. Ela basicamente não tem nenhuma contra indicação, tem esse questionamento com relação a sepse, mas ainda não é nada comprovado 
· DROGA DE ESCOLHA 2: Quetamina.
É um anestésico dissociativo e faz uma amnesia e sedação tambem dissociativa. Ele não meche no drive respiratório então a sedação dele é diferente, ele só dissocia o córtex. Ela vai promover uma analgesia pequena e tem propriedades broncodilatatoras. Essa droga promove o aumento da liberação de catecolaminas com elevação da PA e FC, conferindo excelente perfil para o paciente hipovolêmico, hipotenso, instável, evoluindo para sepse, porem é um problema para um paciente que tem algum tipo de emergência hipertensiva, se tem aumento de PIC, uma SCA, dissecção aórtica, etc. Então nesses pacientes, que eu estou fazendo uso de Fentanil, não faz sentido nenhum eu querer usar uma droga que aumente catecolaminas. É um excelente indutor no paciente asmático.
· DROGA DE ESCOLHA 3: Propofol.
É uma droga que promove sedação e amnesia sem ação analgésica, de maneira muito rápida, porém a reversão dele é bastante prolongada, eu não penso muito nele atualmente como uma droga de escolha para indução, mas para manutenção. Ele causa uma vasodilatação muito significativa e gera uma depressão miocárdica e frequentemente leva a uma hipotensão grave. Ele tem uma ação broncodilatadora, antiemético e anticonvulsivante. Ele vai reduzir o consumo de oxigênio pelo SNC e atenua a HIC, embora os efeitos hemodinâmicos possam diminuir o fluxo sanguíneo cerebral. Ele é usado basicamente apenas em pacientes com estabilidade hemodinâmica, mas mesmo assim eu vou evitar seu uso de rotina.
· DROGA DE ESCOLHA 4: Midazolam.
É uma droga que promove amnesia, sedação e hipnose, sem nenhuma ação analgésica. Ela apresenta significativa depressão miocárdica e respiratória o que pode levar a uma grave hipotensão. Os efeitos anticonvulsivantes dela pode ser útil no paciente em estado epiléptico porem hemodinamicamente estável. Vou evitar seu uso de rotina, mesmo em pacientes estáveis. 
Voltando ao caso clínico 5:
No gêmeo 1 (TCE) ele tem indicação de simpatólise, e vou fazer o uso de etomidato, não tenho nenhuma contraindicação para as outras medicações, mas vou preferir o primeiro medicamento da linha. O propofol e o midazolam apesar de serem drogas neuro protetoras são drogas hipotensoras, então se ele já tem um TCE, fazer uma hipotensão pode ser deletério para o paciente. Mas se eu não tenho na emergência etomidato ou cetamina para indução, eu posso usar o propofol ou midazolam, mas reduzir sempre a sua dose. 
No gêmeo 2 (choque) não tem indicação de fazer o uso da fentanil, não posso de jeito nenhum fazer o propofol ou midazolam por conta do choque que o paciente ta sofrendo, da uma droga que deixe ele mais hipotenso é um crime. Então só sobra o etomidato ou a cetamina, lembrando que a cetamina aumenta a PA, então pode ser boa, lembrando sempre que todo paciente em choque, principalmente, deve ter ajuste dasua dose. Por que, esse paciente por exemplo, que ta em choque grau IV, já perdeu mais ou menos 40% do seu sangue circulante, então se eu dou uma dose e não ajusto para a condição hemodinâmica que o paciente se encontra eu vou potencializar a ação que essa droga teria normalmente, e isso tambem vai aumentar os efeitos adversos que ela carrega consigo. 
PARALISIA: 
A administração é venosa e rápida!
· DROGA DE ESCOLHA 1: Succinilcolina.
É um BNM despolarizante, o que leva a fasciculação e risco de hipercalemia. Mas apresenta um rápido inicio de ação, e promove o bloqueio muscular ideal em cerca de 45 segundos e a presença uma curta duração de no máximo 10 minutos. Eu vou evitar usa-la em condições como hipercalemia documentada, rabdomiólise, história pessoa de hipertermia maligna, doenças crônicas musculares e neurológicas, e fase crônica a eventos de AVC, queimaduras, tétano, botulismo, ou seja, antes de 72 horas desses eventos eu posso usar. A sua dose ideal de ação é 1-2mg/kg, mas se eu quiser um inicio de ação ainda mais rápido eu posso puxar a droga para mais perto do 2mh/kg.
Quando o paciente fascicula e paralisa a musculatura respiratória eu já vou diretamente inserir o laringoscópio facilmente, principalmente por que NÃO É um procedimento que exige força!!
5. POSICIONAMENTO: O posicionamento vai depender do posicionamento dos eixos oral, faríngeo e laríngeo. O ideal é que eu deixe o meu paciente na posição do ‘’cheirador’’, ou seja, vou fazer uma hiperextensão da cervical. Obviamente que não faço isso num paciente suspeito de trauma, e num paciente obeso talvez eu tenha tambem uma maior dificuldade e ai eu vou colocar um coxim para promover um alinhamento ou posso fazer um trendelemburg reverso.
6. PLACEMENT (colocação do TOT): Vou testar a movimentação da mandíbula, vou passar o tubo, busquei a epiglote, vi a valécula, visualizei as cordas vocais e vou inserir o tubo. 
PROBLEMAS DURANTE A IOT:
Paciente pode sofrer uma grave hipóxia, hipercapenia, broncoaspiração e intubação esofágica. A instabilidade hemodinâmica e PCR podem acontecer também, porem elas podem ser amplamente minimizadas com a adequada administração farmacológica. Pode ter lesão dentaria, da mucosa, lábio e de vias aéreas, porém isso é a técnica mal realizada, por que a gente vai fazer o movimento para cima e para a frente, se eu bascular (fizer o movimento da alavanca) eu posso lesionar. 
MANOBRA AUXILIAR A IOT:
Vamos pedir para um auxiliar, que geralmente é o enfermeiro a fazer a manobra de BURP, e vou usar o paciente como referência, vou apertar a cartilagem tireóidea como um todo, em blocos: para trás, para cima e para a direita do paciente. 
PROVA DA IOT:
Vou fazer ausculta, vou ver a expansibilidade torácica, embaçamento do TOT e no paciente cianótico eu vou ver a mudança da cor da pele. Posso ainda tirar a prova de forma mecânica com a capilografia, oxímetro de pulso. Vamos pedir a RX de tórax mas ela não é uma prova, prova é o que a gente vê na hora, a rx vai demorar um pouco. 
7. PÓS-INTUBAÇÃO: Eu preciso monitorar o paciente por um bom tempo para evitar novamente a instabilidade hemodinâmica e o PCR, por que são cenários que pode ocorrer em todo o curso do processo de intubação. A gente pode usar o DOPE para melhorar nosso foco: Descolamento, Obstrução, Pneumotórax e Equipamento (falha). Essa é a fase de estabilização da clinica e fazer os devidos encaminhamentos, vamos sempre reavaliar, vamos usar respirador com sedação de manutenção e pedir exames. Se meu paciente estiver ainda instável eu vou fazer reposição volêmica e usar o Push Dose. 
PUSH DOSE: É uma dose de epinefrina que vai ganhar o tempo para a noradrenalina ficar pronta e evitar uma PCR por colapso cardiovascular. A solução de adrenalina (10mcg/ml) deve ser usada, por que ela é um vasopressor com ação muito rápida, sua dose vai de 0,5 a 2ml da solução, e pode ser repetida a cada 3-5 min. Vamos ter indicação formal para choque hipodinamico, otimização pré IOT ou pós IOT, pré ou pós PCR. Posso fazer acesso venoso periférico também. A push dose é formada por 1ml de adrenalina adicionada a 99ml de soro fisiológico, com isso aumento o inotropismo, o cronotropismo e consequentemente o DC. 
OUTRAS ESTRATÉGIAS PARA A REALIZAÇÃO DA IOT
CASO CLÍNICO 7:
‘’Mulher de 68 anos com DM2 descompensada, chefa a emergência com agitação psicomotora e com ventilação inadequada (taquipneia superficial), mantendo saturação que não ultrapassa 88% e não aceita oxigênio suplementa sob MNRL’’.
Paciente com hipóxia grave e com agitação maior eu posso fazer a sequencia atrasada de intubação, se o paciente chega quase morto eu posso fazer o CRASH AIRWAY, se o paciente tem volume-minuto elevado ou uma VA sem vídeo e difícil eu posso fazer uma intubação acordada. Bom, no caso dessa paciente eu posso fazer uma SRI atrasada, eu continuo usando a sequência rápida comum porem adiciono uma etapa a mais. Eu vou otimizar ainda mais essa pré-oxigenação da paciente com um agente que afeta pouco na ventilação, esse agente é a cetamina (1mg/kg), mas podemos usar tambem outro sedativo em baixa dose como benzo, tanto associado com a cetamina quanto isolado. 
CASO CLÍNICO 8:
‘’Acionamento para ocorrência domicilia onde uma mulher d 65 anos é encontrada em grave insuficiência respiratória, rapidamente evoluindo para padrão de gasping mas ainda com pulso central.’’
Essa paciente já está quase morta, então eu vou fazer o CRASH AIRWAY, ou seja, eu vou pular absolutamente todas as etapas eu vou para a sexta (colocação de TOT + prova). Coloquei o tudo? Ótimo. Não consegui? Vou fazer a pré oxigenação (com pressão positiva) enquanto procuro um agente paralisante para administrar por acesso venoso. Se eu não conseguir nenhum acesso eu posso fazer via submental extraoral 3mg/kg de succinilcolina para o efeito ser muito rápido, então vou fazer logo na região onde quero que aja mais rápido. 
Para os pacientes com hipoxemia grave ou volume-minuto elevado eu posso ainda fazer outra manobra que é a intubação acordada. O que esses pacientes tem em comum? Eles estão SEM RESERVA!
Se eu pego um paciente com saturação de 75% e eu não tenho tanta habilidade na intubação eu preciso pensar numa segunda alternativa, por que ele não tem mais nada de oxigênio praticamente. Nessa intubação acordado eu não vou sedar e nem paralisar o paciente. Mas por que não paraliso? Por que se eu paralisar a VA desse paciente e não conseguir passar o tubo rapidamente eu vou ter que ir para uma manobra de resgate dessa via aérea, ou seja, é muito risco para correr. 
Nesses casos vamos fazer uma paralisia tópica com spray o paciente vai estar com certo grau de consciência, vamos fazer uma analgesia com fentanil numa dose alta que já vai causar um certo grau de sedação, vou falar para o paciente que o procedimento será desconfortável e passo o laringo. Quando eu passar o laringoscópio provavelmente ele vai reagir, então é bom eu deixar um sedativo já no acesso, quando passar o tudo eu boto o sedativo na veia. 
INSUCESSO DA IOT:
Bom, se eu não consigo por inúmeros motivos fazer uma via aérea definitiva eu preciso pensar em outras alternativas. 
VIA AEREA EXTRAGLOTICA:
· Máscara Laríngea (supraglótica);
· Tubo mono lumen (retroglótica): 
VIA AEREA CIRÚRGICA:
· Ventilação a Jato transtraqueal percutânea (VJTP);
· Cricotireoidostomia cirúrgica;
A VJTP é usada na pediatria, mas no paciente adulto eu não uso, apenas a crico cirúrgica. Se não houver nenhuma contraindicação cervical, vou posicionar o paciente com um coxim na região cervical e estender a cervical. Vou fazer a incisão horizontal na cartilagem cricoidea, vou fazer uma rotação de 90° e depois vou inserir o tubo (n° 5) junto com o buge.
 Bom, isso é quando meu referencial é palpável, mas e se ele não for? Eu posso fazer uma incisão na linha media mais estendida na vertical e faço a visualização direta da anatomia e insiro o tubo.