VULVOVAGINITES 27

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VULVOVAGINITES 27/05
MICROBIOTA VAGINAL
O orifício interno divide o trato genital feminino anatomicamente em superior e inferior. As vulvovaginities acometem a parte inferior, o que acomete o superior é a doença inflamatória pélvica.
CINCO ESTADOS COMUNITÁRIOS DE MICROBIOTA VAGINAL DESCRITAS EM MULHERES PRÉ-MENOPAUSICAS
4 SÃO DOMINADAS POR ESPÉCIES DE Lactobacilos ( baixa diversidade de espécies e uniformidade ). A outra comunidade definida como estado de diversidade dominada por bactérias anaeróbias ( Prevotella, Dialister, Atopobium, Gardnerella, Megasphera, Anaerococus, Streptococos, Sneathia )
Esses 5 grupos são denominados por tipos de estado de comunidade ( CSTs ) :
CST I – composta predominantemente por L. crispatus
CST II – L. Gasseri
CST III – L. iners
CST IV – estado de diversidade com níveis mais baixos de Lactobacilos; dominada por bactérias anaeróbias
CST V - L. jenseii
Transição mais comum observada é de CST III para CST IV, sugerindo que L. iners pode ser menos capaz de inibir a colonização de anaeróbios e patobiontes estritos,ou seja, nem todo lactobacilo funciona como agente de proteção para microbiota
FATORES QUE INFLUENCIAM A COMPOSIÇÃO DA MICROBIOTA VAGINAL
- Etinicidade/genética- Mulheres caucasianas e asiáticas com > prevalência de Lactobacillus spp. Como microbiota dominante, comparada às mulheres hispânicas e negras( as negras tem predominância do tipo 4 – anaeróbicas)
- Práticas higiene/duchas vaginais
-Fases da vida – relação com hormônios – pior na pós menopausa. Na menopausa as camadas de células superficiais maduras ricas em glicogênio elas começam a diminuir e começam a prevalecer as células basais e para basais por isso que o teste de Schiller em pacientes assim é chamado de iodo claro pois não tem uma quantidade de glicogênio suficiente para reagir com o iodo. Sem essas células n tem formação de acido lático, que é formado por enzimas. O ph acido protege contra agentes bacterianos.
-Fases do ciclo menstrual- pior pós menstrual - ↓ hormônios e presença de sangue; melhor pico estrogênios. Tanto o esperma quanto a menstruação alcalinizam o ph e favorece a entrada de bacterias
- Contracepção hormonal- ↑ Lactobacilo e < diversidade da flora. 
Fumo e relação sexual- ↓ LB e > diversidade flora, predominância de bactérias anaerobicas
LACTOBACILOS
Lactobacillus spp. Com potenciais fatores de proteção contra a aquisição e persistência do HPV e desenvolvimento e progressão da NIC
- Manutenção de baixo pH – enzimas capazes de fermentação de glicogênio , produzindo grandes quantidades de àcido láctico.
- Ambiente ácido- inibição crescimento várias espécies potencialmente patogênicas e fornece suporte ideal para a função metabólica celular do colo útero e da vagina
- Produção de bacteriocinas – proteínas viricidas, bactericidas ou bacteriostàticas 
- Manutenção da função de barreira epitelial cervical que inibe a entrada do HPV nos queratinócitos basais.
- Produção de peróxido de hidrogênio ( H2O2 ) com propriedades antibacterianas e antivirais.
- Exibem efeitos citotóxicos em células tumorais cervicais in vitro, independente do pH e ácido lático, sem os mesmos efeitos sobre as células cervicais normais.
- Produção numerosos outros peptídeos protetores e metabólitos capazes de inibir o crescimento bacteriano , a adesão e a ruptura de biofilmes. 
 VAGINOSE BACTERIANA
-A vaginose bacteriana ( CST IV ) é um distúrbio caracterizado por aumento da diversidade de espécies bacterianas ( anaeróbios ) e diminuição de lactobacilos
- Importantes implicações para a saúde pública- associada com morbidade reprodutiva grave e significativa, incluindo doença inflamatória pélvica, abortamento, parto prematuro. Associada a maior aquisição de ISTS e transmissão do vírus da imunodeficiência humana ( HIV) 
Processo inflamatório praticamente ausente 
QUADRO CLINICO- critérios de Amsell
Em 1983, Amsell et al. Apresentaram quatro situações para classificar a vulvovaginite como vaginose, implicando na atuação prevalente da Gardnerella vaginalis, Mobiluncus e anaeróbios em geral:
1- corrimento vaginal fluido, branco acinzentado, acompanhado de graus variados de hiperemia vulvovaginal
2- teste das aminas ( Whiff ) positivo – as aminas se tornam voláteis e fazem com que surja o dor de peixe podre.
3- pH vaginal ≥ 4,5
4- presença das células-guia “clue cells “no exame a fresco ou no Gram
Obs.: presença de 3 desses 4 critérios conferem o diagnóstico de vaginose bacteriana 
DIAGNÓSTICO:
PCR- custo elevado. Boa sensibilidade e especificidade – caro e sus não faz
A cultura não é útil
Amsell
Nugent ( Gram )
TRATAMENTO:
Metronidazol 500 mg VO 12/12 h – 7 dias ou Metronidazol gel 0,75%- 5g VV – 5 noites ou Clindamicina creme 2%- VV- 7 noites
TRATAMENTO ALTERNATIVO:
Tinidazol 2g VO uma vez ao dia – 2 dias ou Tinidazol 1gVO uma vez ao dia- 5 dias ou
Clindamicina 300mg VO 12/12 h – 7 dias
 CANDIDIASE
-Aumento da incidência por outras espécies que não a albicans ( C. globrata, C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. stellatoidea, C. krusei e C. guilliermondi
- Pouco frequente na infância e no climatèrio . Fungos tem preferencia por ambiente acido 
- Geralmente assintomática no sexo masculino
-Agentes oportunísticos- maior incidência em imunodeprimidos (HIV )
-Não é sexualmente transmissível. Mas em casos de candidíase recorrente ( mais de 4 episodios ao ano diag por cultura) muitas vezes o reservatório esta no homem e nesse caso tem que tratar o parceiro.
ETIOPATOGENIA:
Para que o microorganismo se torne patogênico são necessários fatores que determinem seu desenvolvimento assim como fatores que inibam o poder de proteção do hospedeiro:
- Alteração do fenótipo ( transposição de elementos genéticos móveis no genoma do fungo )→ levando a diferentes formas de invasão nos tecidos do hospedeiro; alteração na capacidade de aderência às células epiteliais; alteração na resposta do fungo aos fatores ambientais ( hormônios esteróides ); alteração na capacidade antigênica do fungo; alteração na resistência aos agentes antifungicos 
- Produção de enzimas proteolíticas, toxinas e fosfolipases que parecem aumentar o poder de virulência da C. albicans
- Hospedeiro- gravidez, uso de contraceptivos orais, DM, uso de antibióticos – altera o ph vaginal, imunidade, hábitos de higiene, vestuàrio
Quadro clínico:
-Prurido vulvar - Corrimento é mais branco,parece flocos de algodão aderidos a parede vaginais - Irritabilidade vaginal, ardor vulvar, dispareunia, disuria
Exame ginecológico: edema e ou eritema vulvar, fissuras na vulva e períneo. Mucosa vaginal hiperemiada, aumento do conteúdo vaginal , de coloração variável, aderente às paredes vaginais.
- Ph vaginal geralmente abaixo de 4,5 
- Sintomatologia desencadeada ou exacerbada no pré- menstrual 
Classificação Não complicada :
1-Episódios esporádicos e infrequentes E
2- Sinais e sintomas suaves/moderados E
3- Provável C. albicans E
4- Mulheres não imunocomprometidas
Classificação Complicada:
Recorrente OU
Severa OU
Candida não albicans OU
Diabetes, condições imunossupressoras ( HIV ), estado debilitado, terapia imunossupressora ( corticóides )
DIAGNÓSTICO:
Exame a fresco do conteúdo vaginal;
Exame de conteúdo clarificado com KOH;
Coloração de Gram do conteúdo vaginal
Cultura ( recidivas ); Teste rápido para leveduras; Fungiograma
Tratamento:
Cremes vaginais ( miconazol, clotrimazol, tioconazol ) 
Agentes orais ( fluconazol 150 mg, itraconazol 100mg, cetoconazol 200 a 400mg/dia )
Uso tópico ( fenticonazol, miconazol, clotrimazol – antifúngicos com corticoide 
Em candidíase recorrente é feita a fluconazol a 150mg no primeiro dia da menstruação durante 6 meses ou 1 comprimido uma vez na semana durante 4 semanas 
 TRICOMONIASE
Tricomonas vaginalis- protozoário flagelado; habitat natural é a vagina ( uretra, bexiga, ureteres, canal cervical, cavidade uterina, glândulas de Skene e Bartholin )
Cresce em condições de anaerobiose ( pH acima de 5,0 )
Serve como veículo para outros agentes sexualmentetransmissíveis ( N.gonorrhoeae )
Considerada uma IST 
Etiopatogenia:
Aumento do pH vaginal durante e após a menstruação favorece o aprecimento da infecção
Acometimento do epitélio escamoso pelo parasita→ aumento da vascularização ( papilites, edema, erosão das camadas superficiais e necrose )
Colo do útero com aspecto de “morango” ( acentuada distensão dos vasos sanguíneos superficiais e a focos de hemorragia
Quadro clinico:
Corrimento vaginal em grande quantidade de coloração , na maioria das vezes, esverdeada, acinzentada, podendo ser amarelada ou esbranquiçada
Ardor, prurido, disuria e dispareunia
Dor baixo ventre ( acometimento do trato genital superior )
Exame ginecológico ( hiperemia e edema vulvar, aumento acentuado do conteúdo vaginal, ao exame especular observa-se hiperemia na vagina e colo, colo com aspecto de morango ) 
Diagnóstico:
Exame clinico pode ser insuficiente e sem especificidade para permitir um diagnóstico baseado apenas em sinais e sintomas
Exame a fresco- Tricomonas móveis em lâminas de conteúdo vaginal
Bacterioscopia
Coloração pelo Gram
PCR
Cultura – melhor sensibilidade e especificidade 
Tratamento:
Metronidazol – 2g VO em dose única Tinidazol- 2g VO em dose única 
Tratamento alternativo:
Metronidazol- 500 mg VO 12/12 h por 7 dias
Obs.: Tratar o parceiro
PACIENTE F.C.S, 32 ANOS, SOLTEIRA, ENSINO FUNDAMENTAL COMPLETO, COMERCIANTE, NATURAL E PROCEDENTE DE SALVADOR, NEGRA, CATOLICA, APRESENTA-SE EM AMBULATÓRIO DE GINECOLOGIA COM QUEIXA DE CORRIMENTO VAGINAL HÁ 3 DIAS. REFERE QUE O FLUXO É AMARELADO, ABUNDANTE E FÉTIDO, COM PRURIDO VULVAR E DISPAREUNIA. NEGA LINFADENOPATIAS, FEBRE, ÚLCERAS OU OUTRAS LESÕES EM GENITÁLIA. RELATA AINDA DISÚRIA ASSOCIADA AO QUADRO. NEGA HEMATURIA. NÃO SABE INFORMAR SOBRE APARECIMENTO DE SINAIS OU SINTOMAS NO PARCEIRO COM O QUAL CONVIVE HÁ 3 ANOS. NEGA USO DE PRESERVATIVOS. DUM= HÁ 5 DIAS. CICLOS REGULARES. REFERE USO DE ACO REGULARMENTE. NEGA ISTS, CAUTERIZAÇÃO, BIÓPSIA DE COLO UTERINO, INTERNAMENTOS OU QUALQUER CIRURGIA. NULIGESTA. NEGA TABAGISMO, ETILISMO. NÃO SABE INFORMAR SOBRE ANTECEDENTES FAMILIARES ( FILHA ADOTIVA ).
AO EXAME: BEG, LÚCIDA, ORIENTADA, CORADA, HIDRATADA, ACIANÓTICA, ANICTÉRICA. TA= 128X84MMHG, FC= 82 BPM, FR- 18IPM, T- 36,50C,. MAMAS:MÉDIO VOLUME, SIMÉTRICAS, FIRMES, SEM ABAULAMENTOS, SEM RETRAÇÕES. NÓDULOS NÃO PALPÁVEIS, LINFONODOS NÃO PALPÁVEIS, COMPLEXO AREOLO-MAMILAR SEM LESÕES, MAMILOS PROTRUSOS. ABDOME: SEMIGLOBOSO POR PANICULO ADIPOSO, FLÁCIDO, LEVE DOR A PALPAÇÃO PROFUNDA DE REGIÃO HIPOGÁSTRICA, SEM SINAIS DE IRRITAÇÃO PERITONEAL, SEM VISCEROMEGALIAS OU MASSAS PALPÁVEIS. GENITÁLIA EXTERNA: LÁBIOS EXTERNOS E INTERNOS SIMÉTRICOS, MONTE DE VENUS TRÓFICO, PILIFICAÇÃO GINECÓIDE, MEATO URETRAL TÓPICO, FLUXO ESVERDEADO ABUNDANTE EXTERIORIZANDO-SE PELO INTRÓITO VAGINAL. AO EXAME ESPECULAR NOTA-SE SECREÇÃO ESVERDEADA, ABUNDANTE, ESPUMOSA E COM ODOR BANHANDO O COLO DO ÚTERO QUE SE ENCONTRA EDEMACIADO E COM HIPEREMIA PERI-ORIFICIAL. AO TOQUE: VAGINA PÉRVIA PARA 2 DEDOS JUSTOS, ELASTICIDADE E TONICIDADE DAS PAREDES VAGINAIS MANTIDOS, FUNDOS DE SACO LIVRES, COLO ENDURECIDO, ÚTERO E ANEXOS NÃO PALPÁVEIS. PH VAGINAL=6,0
R- TRICOMONIASE 
CASO 2
QUEIXA DE CORRIMENTO VAGINAL HÁ 15 DIAS. REFERE QUE O CORRIMENTO É BRANCO, ESPESSO, MODERADO VOLUME COM PRURIDO INTENSO.NEGA ODOR E DIZ PIORAR COM O ESTRESSE. RELATA TAMBÉM ARDOR MICCIONAL E DISPAREUNIA ASSOCIADOS AO QUADRO. REFERE HIPEREMIA E ULCERAÇÃO EM VULVA QUE ATRIBUI AO ATO DE COÇAR. INFORMA QUE PARCEIRO QUEIXOU-DE DE PRURIDO E VERMELHIDÃO NO PÊNIS. RELATA QUE JÁ TEVE VÁRIOS EPISÓDIOS SEMELHANTES ANTERIORMENTE. LÁBIOS SIMÉTRICOS, HIPEREMIADOS E EDEMACIADOS, PRESENÇA DE PEQUENAS ESCORIAÇÕES EM REGIÃO VULVAR; MEATO URETRAL TÓPICO E SEM LESÕES. OGI- AO EXAME ESPECULAR , PAREDES VAGINAIS PREGUEADAS, EMBEBIDAS EM SECREÇÃO MODERADA QUANTIDADE COM ASPECTO DE “LEITE TALHADO “. COLO APARENTEMENTE EPITELIZADO, OE EM FENDA TRANSVERSA., COLORAÇÃO ROSEA BRILHANTE. TESTE DE SCHILLER NEGATIVO. TOQUE : VAGINA PÉRVIA PARA 2 DEDOD JUSTOS, ELASTICIDADE E TONICIDADE PRESERVADOS, COLO CONSISTÊNCIA FIBRO EL,ASTICA, MÓVEL, INDOLOR À MOBILIZAÇÃO E PALPAÇÃO, FUNDOS DE SACO LIVRES. ÚTERO E ANEXOS NÃO PALPÁVEIS. O PH VAGINAL É 3,5. 
R- CANDIDIASE VULVOVAGINAL