Coagulograma

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Catharina Moura – 5º Semestre, MDD IV 
Coagulograma 
As alterações no organismo causados por defeitos na 
hemostasia podem ser avaliados por um conjunto de 
exames, denominado de coagulograma. 
O uso dos coagulogramas tem como objetivos básicos: 
triagem diagnóstica, diagnóstico (como as doenças 
hemorrágicas ou trombóticas) e controle terapêutico 
(como no acompanhamento de pacientes que fazem uso 
de anticoagulantes). 
 
Cada serviço de saúde/ laboratório disponibiliza 
diferentes perfis (componentes) do coagulograma, mas os 
componentes do coagulograma completo clássico são: 
• TP (RNI) – tempo de protrombina 
Determina o tempo de formação do coágulo de fibrina 
após a adição do FIII (tromboplastina tecidual) e Ca+, que 
culminam na ativação do FVII, seguido da ativação do FX. 
Dessa forma, o TP mede os fatores envolvidos na via 
extrínseca e via comum da coagulação. 
Dos cinco fatores que alteram o TP, três são dependentes 
da vitamina K (atua como co-fator): protrombina, fator VI 
e fator X. Esses fatores tornam-se diminuídos com o uso 
de anticoagulantes cumarínicos, motivo pelo qual o TP é 
o exame amplamente usado para a monitorização da 
anticoagulação oral. 
¨ RNI/ INR: razão normatizada internacional – 
medida criada pela OMS a fim de padronizar/ 
uniformizar a avaliação do TP. 
TP para uma pessoa saudável – 10 – 14 seg (esses 
valores não são muito utilizados na clínica e sim 
nos laboratórios; na clínica, devemos focar na 
razão - RNI). 
RNI normal: 0,8 e 1. 
RNI para pacientes que fazem uso de 
anticoagulantes orais: entre 2 e 3. 
 
• TTPA – tempo de tromboplastina parcial ativado 
Consiste na determinação do tempo de coagulação do 
plasma após a adição de um ativador da fase de contato 
da coagulação e por isso é mais focado na via intrínseca 
(via que se inicia a partir de elementos que estão presentes 
no espaço intravascular, como as proteínas presentes na 
membrana plaquetária, cininogênio e FXI). 
O TTPA é usado para detecção de deficiências ou 
inibidores dos fatores da coagulação da via intrínseca, 
além de prestar para monitorização da anticoagulação 
com heparina e para screening do anticoagulante lúpico. 
 
ð Atenção: Condução do caso 
Pacientes que apresentam TT ou TTPA prolongado devem 
ser submetidos a outro teste: Teste de Mistura. Esse teste 
busca avaliar se o prolongamento foi causado por uma 
deficiência de algum fator ou por conta da presença de 
algum inibidor (como anticorpos). 
Nesse teste, utilizamos o plasma do paciente e um plasma 
normal industrializado ou não, e os misturamos, em 
iguais proporções e repetimos o teste. 
Caso o resultado dessa mistura apresente resultados 
normais é sinal de que o paciente está com deficiência em 
algum fator, pois o fator deficiente do paciente com tempo 
prolongado foi reposto pelos fatores do paciente com 
sangue normal (sendo muito bom para auxiliar no 
diagnóstico de hemofilia). 
Contudo, se o resultado dessa mistura apresente 
resultados alterados indica a presença de doença com 
inibidores (presença de anticorpos no sangue do paciente 
afetado). 
 
 
• TT – tempo de trombina 
É obtido após a adição de trombina em baixa 
concentração ao plasma puro, de maneira que o tempo de 
coagulação é influenciado pela concentração de 
fibrinogênio e pela presença de inibidores da formação de 
fibrina, como a heparina. 
Dessa forma, o TT avalia os fatores envolvidos na via 
extrínseca (via que inclui elementos que não são 
normalmente encontrados no espaço intravascular, como 
FT, FVII e FX). 
Esse tempo está prolongado na presença de heparina 
(fármaco que inativa a trombina); concentrações elevadas 
de Igs como ocorre na macroglobulinemia de 
Waldenstrom e nas disfribinogenemias (nesses quadros, 
os Igs em excesso se ligam a fibrina, impedindo a sua 
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funcionalidade adequada) e na hipofibrinogenemia 
(como nos pacientes hepatopatas). A ausência de 
coagulação estará presente nos quadros de 
afibrinogenemia (ausência de fibrina). 
O tempo referência para o TT é de 12 a 22 segundos, 
contudo, esses valores são muito relativos pois, dependem 
de cada serviço. 
 
ð Lembrando: os anticoagulantes naturais (como a 
proteína C e S) e alguns fatores (como II, VII e X) 
são dependentes da vitamina K. 
 
• Fibrinogênio 
O fibrinogênio é uma proteína de fase aguda (ou seja, 
pertence ao grupo de proteínas que estarão elevados em 
quadros de processo inflamatório agudo) que afeta 
diretamente o VHS, aumentando-o (velocidade de 
hemossedimentação). 
Em quadros inflamatórios muito exacerbados (como na 
sepse), pode provocar o aumento da coagulação de forma 
descontrolada, levando ao quadro de Coagulação 
intravascular disseminada (CID). 
ð Atenção: Outro marcador muito importante que 
pode ser analisado em suspeitas de CID é o 
dímero-D; essa molécula é um marcador de 
fibrinólise, ou seja, é liberada em casos de quebra 
da fibrina. Na CID estará aumentado em uma 
tentativa de reverter o quadro de hiper-
coagulação. 
Esse teste permite diagnosticar quadros de 
hipofibrinogenemias, afibrinogenemias ou 
hiperfibrinogenemia. 
 
• Plaquetas 
É geralmente feita em sangue total anticoagulado, 
permitindo a análise quantitativa e qualitativa das 
plaquetas. 
û PCT (plaquetócrito) – parâmetro pouco 
solicitado. 
û PDW (amplitude de variação do tamanho das 
plaquetas) – verifica a variedade do volume da 
população plaquetária. 
É um parâmetro que permite distinguir trombocitopenia 
por destruição (PDW aumentado) de uma situação de 
diminuição de produção de plaquetas (PDW normal ou 
diminuído). 
O PDW aumentado reflete maior variedade da população 
plaquetária, o que acontece em situações como ativação 
plaquetária na trombose, produção de plaquetas devido 
ao consumo, trombose venosa profunda, 
tromboembolismo, quadros de hipercoagulabilidade e 
CID. 
û MPV (volume plaquetário médio) 
Apresenta uma correlação inversa com a contagem de 
plaquetas (pouca plaqueta => aumento do volume 
plaquetário a fim de suprir o déficit quantitativo e vice-
versa) e representa um importante marcador para a 
atividade e função plaquetária. 
Avalia desordens clínicas hematológicas ou não, como 
diabetes mellitus, IAM, LLA, LMA e outras doenças onco-
hematológicas e resposta medular. 
+ VPM aumentado: está associado com 
circunferência abdominal aumentada; IMC 
aumentado e glicemia de jejum elevada (por isso 
devemos ter atenção para os pacientes com 
Síndrome Metabólica). 
--> Fator de risco para IAM, devido o quadro de 
trombofilia que gera 
--> Gestantes: pode indicar um quadro de pré-
eclampsia. 
-->Hipertensos: pode indicar estonose de artéria 
renal. 
--> Falcêmicos: pode predizer complicações. 
--> Trombocitopenia + VPM aumentado: 
alterações no sangue periférico, com destaque 
para lise plaquetária. 
 
+ VPM diminuído: 
--> Trombocitopenia + VPM diminuído: alteração 
de origem intrínseca na produção das plaquetas 
(como na anemia falciforme ou megaloblástica). 
--> Inflamação 
--> Doenças crônicas (como Lúpus e Artrite) 
--> Doenças inflamatórias do intestino 
 
û P-LCR (percentual de plaquetas grandes) 
 
Catharina Moura – 5º Semestre, MDD IV 
ð Atenção: É importante que se oriente o diagnóstico, 
evitando-se solicitar “coagulograma completo”, 
mas escolhendo sim os testes para avaliar com 
precisão o tipo de doença hemorrágica ou 
trombótica que o paciente apresenta. 
 
Outros fatores que podem ser avaliados, mas que 
geralmente não estão no coagulograma clássico são: 
• Tempo de sangramento 
Teste bastante solicitado para a avaliação inicial, 
representando um screening in vivo da hemostasia 
primária/ função plaquetária. Antigamente, esse teste era 
realizado através da Técnica de Duke, na qual era 
realizada uma perfuração superficial no lobo da orelha. 
Contudo, por ser uma técnica muito pouca padronizada 
e consequentemente pouco sensível (sendo capaz de 
avaliar apenas distúrbios hematológicos graves), 
desenvolveu-se a Técnica de Ivy. 
 
Nesse novo método a localização,tamanho e precisão do 
corte são padronizados: feita 4 dedos abaixo da fossa do 
olecrano, com o auxílio de um aparelho específico. Os 
resultados desse exame podem indicar um tempo de 
sangramento normal, prolongado ou reduzido. 
+ Tempo de sangramento prolongado: 
a) Anormalidades plaquetárias quantitativas 
(quadros de trombocitopenia, principalmente 
em níveis < 100.000/ mm3) ou qualitativa 
(plaquetas disfuncionais). 
 
Ø Atenção: Trombocitopenia autoimune 
Nesses casos, os pacientes irão apresentar uma 
lise das plaquetas devido a presença de Ig 
autoimunes; contudo, a produção medular 
estará eficiente. 
Diante desse quadro de trombocitopenia (devido 
a lise celular) a MO será estimulada a lançar 
plaquetas jovens na corrente sanguínea. Essas 
plaquetas jovens são extremamente funcionais e 
capazes de realizar a hemostasia primária. Por 
conta disso, esses pacientes – mesmo 
apresentando trombocitopenia – podem 
apresentar o tempo de sangramento normal ou 
diminuído. 
Um achado clínico importante nesses pacientes é 
a presença de púrpuras idiopáticas, mediante a 
trombocitopenia por destruição plaquetária. 
 
b) Anemias graves 
Nos quadros de anemias graves haverá mecanismos 
reológicos, que compreendem aos reajustes das camadas 
do fluxo sanguíneo. Nesses vasos, o baixo de hemácias, 
move as plaquetas lateralmente, facilitando a interação 
plaqueta-vaso. 
 
c) Defeitos na interação plaqueta-vaso (ex: Doença 
de von Willebrand) 
 
Ø Aprofundando: Doença de von Willebrand 
A DVW é uma doença hereditária que pode ser 
apresentar fisiopatologicamente de três formas: 
alterações qualitativas do FVW, quantitativas ou FVW 
indetectável. Em geral, esses pacientes apresentam 
manifestações hemorrágicas leves; facilidade de 
hematomas e sangramento de mucosa. 
 
d) Doença vascular primária (exs: vasculite; 
síndrome de cushing; amiloidose; escorbuto e 
doenças do tecido conjuntivo). 
 
Ø Aplicação: É importante solicitarmos o tempo de 
sangramento em casos de screening pré-
operatório; principalmente, nos pacientes com 
histórico de sangramento anormal. 
 
• Contagem de plaquetas 
 
• Testes automatizados 
 
• Agregação plaquetária 
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Útil para a avaliação da função plaquetária in vitro. O 
método é baseado na medida da formação de agregados 
de plaquetas após sua exposição a um agente agregante. 
Alguns dos agentes agregantes (ou agonistas) utilizados 
são: colágeno; ADP; adrenalina; trombina e ácido 
araquidônico. 
O principal objetivo desse teste é avaliar em que etapa/ 
local da hemostasia primária está o defeito. 
 
• Citometria de fluxo 
Esse exame permite a avaliação de diversos parâmetros 
físicos e químicos de células isoladas, como a avaliação das 
glicoproteínas expostas na membrana das plaquetas 
ativadas (como a P-selectina) através do uso de anticorpos 
(permitindo o diagnóstico das trombopatias por 
deficiência de determinada glicoproteína); além disso, 
permite avaliar a presença de anticorpos antiplaquetários 
(avaliar doenças autoimunes) e também permite avaliar o 
ritmo de produção de plaquetas pela MO. 
 
• Fator de von Willebrand 
 
• Dosagem de fatores 
 
• Pesquisa de Ig circulantes 
 
• Fragmento 1 + 2 da protrombina e 
fibrinopeptídeo A 
 
• Tromboelastografia 
 
• Tromboelastometria 
 
• Teste de agregação da trombina 
 
• Sistemas reguladores da coagulação – bom para 
avaliar quadros de trombofilia, como na 
trombose venosa. 
a) Antitrombina – apresenta níveis reduzidos 
em paciente em uso de heparina e quadros 
de trombofilia (tendência do surgimento de 
trombos). 
b) Proteína C 
c) Proteína S 
 
• Avaliação da fibrinólise 
A medida de concentração de produtos de degradação de 
fibrina é um ótimo marcador de atividade fibrinolítica, 
sendo útil em situações clínicas como a CID e trombose 
venosa, que está elevada nesses pacientes. 
 
Legenda: 
Hemostasia primária – busca avaliar todos as 
etapas que envolvem a interação das plaquetas 
com componentes do endotélio vascular e com o 
FVW. 
Hemostasia secundária – coagulação – nessa 
etapa busca-se avaliar a síntese da fibrina e para 
isso utilizamos uma amostra de plasma livre de 
hemácias, glóbulos brancos e plaquetas ou o 
plasma pobre, obtido a na presença de um 
anticoagulante. Ainda que, fisiologicamente, a 
avaliação da coagulação não se dê pelas vias 
intrínsecas e extrínsecas, essa designação ainda é 
útil na avaliação laboratorial da hemostasia, pois 
os testes são sensíveis apenas a determinados 
fatores. 
Testes globais de coagulação –testes que 
permitem avaliar a coagulação de sangue total, 
sendo uteis em ambientes clínicos ou cirúrgicos. 
O principal método se dá pela avaliação da 
tensão da rede de fibrina que se forma em sangue 
à medida que a coagulação se processa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Catharina Moura – 5º Semestre, MDD IV 
 
 
 
 
¨ Aplicação clínica: diagnóstico laboratorial de 
Coagulação Intravascular Disseminada (CID) 
O processo de coagulação intravascular disseminada é 
bem paradoxal pois, ao mesmo tempo que o paciente está 
coagulando, ele irá apresentar uma queda dos fatores de 
coagulação, o que irá refletir no prolongamento do TP e 
do TTPA; isso ocorre pois, à medida que os fatores 
coagulantes estão sendo sintetizados, eles estão sendo 
consumidos intensamente. 
Nos quadros inflamatórios, que esse desequilíbrio está 
presente, a síntese de citocinas inflamatórias gera e 
agrava ainda mais a CID, com destaque para a IL-6 e o 
fator de necrose tumoral (TNF), que atua estimulando a 
coagulação. 
ð TNF: o objetivo do TNF ao promover a coagulação 
é gerar uma “paralização” do patógeno, a fim de 
impedir a sua disseminação; contudo, a 
amplitude dessa citocina (“tempestade de 
citocinas”) gera consequências maléficas para o 
organismo, como redução do DC e CID. 
 Por conta disso, podemos encontrar nesse paciente: 
• Prolongamento do TP e TTPA 
• TT prolongado– reflete hipofibrinogenemia 
relacionada ao consumo de fibrinogênio. 
• Plaquetas – inicialmente baixa, pois estão sendo 
consumidas para formar coágulos, mas a medida 
que o quadro avança a MO repõem esse consumo. 
• Produtos de degradação da fibrina -> dímero-D: 
costumam estar elevados, pois o individuo está 
formando muito coágulo de fibrina que estimula 
a fibrinólise e, consequentemente, promove o 
aumento desse metabólito. 
Catharina Moura – 5º Semestre, MDD IV 
• Fibrinogênio – pode estar alto por ser uma 
proteína de fase aguda e diminuído em casos 
mais graves. 
• Esquizócitos: as hemácias com estruturas 
morfológicas estranhas em decorrência da 
trombose intravascular que dificulta a sobrevida 
da hemácia. 
 
ð Lembrando que é muito importante fazer 
exames seriados, pois permite avaliar a evolução 
do quadro e a resposta terapêutica do paciente. 
 
¨ Aplicação clínica: Caso clínico 
Paciente do sexo masculino, 19 anos, branco, 
procurou atendimento no servico de urgencia 
e emergencia do Hospital Santa Rosa 
apresentando quadro gripal ha tres dias, 
sendo tratado com sintomaticos. 
Evoluiu com cefaleia intensa, vomitos, 
sudorese, taquipneia, paresia do membro 
inferior direito e anisocoria, procurando 
novamente o servico medico. 
 
Exames laboratoriais iniciais evidenciaram 
leucocitose de 163.000/mm3 com presenca de 
blastos (89%) e trombocitopenia de 
56.000/mm3. 
A tomografia computadorizada de cranio 
realizada na ocasiao revelou volumosa 
hemorragia intraparenquimatosa a esquerda 
diagnosticando acidente vascular encefalico 
hemorragico. 
O paciente foi encaminhado ao servico de 
neurocirurgia e na admissao apresentava-se 
com indice de coma de Glasgow 4, 
hemodinamicamente estavel, sob ventilacao 
mecanica. 
Ao exame fisico apresentava 
linfadenomegalias na regiao axilar e 
inguinal, alem de hepatoesplenomegalia. 
Havia sinais de sangramentos em locais de 
puncao, alem de equimoses e petequias nos 
membros superiores, anisocoria (PE > PD) 
com reflexo fotomotor presente. Foi internado 
na unidade deterapia intensiva. 
Na investigacao laboratorial, apresentava 
• hemoglobina de 9,2 g/ dL, 
• hematocrito de 27,5%, 
• leucocitos de 93.600/mm3 com 
presenca de blastos (56%), e 27% de 
componentes da linhagem monocitica, 
• plaquetopenia de 33.000/mm3 
• DHL de 7.850 IU/L 
Apos analise do servico de hematologia foi 
diagnosticado com LMA. 
O tempo de tromboplastina parcial ativada 
foi de 37 s, o tempo de protrombina foi de 
67,10%, e o RNI de 1,48. Nao foram 
realizadas as dosagens de fibrinogenio, 
VPM, PDF e Dimero D. 
Foi submetido a drenagem do hematoma 
intraparenquimatoso, sem intercorrencias, 
mantendo quadro neurologico. 
Apos tratamento quimioterapico em doses 
convencionais, evoluiu com oliguria, 
hipernatremia, hipercalemia e aumento dos 
niveis sericos de ureia e creatinina, sendo 
necessaria terapia renal substitutiva. 
A condicao clinica continuou a se deteriorar. 
Constatado obito no 5º dia de internacao 
hospitalar. 
 
Perguntas 
1. Liste as informacoes que falam a 
favor do diagnostico de LMA 
2. O paciente nao realizou dosagem 
de fibrinogenio, VPM, PDF e 
Dimero D (segunda internacao), 
mas caso ele tivesse realizado 
explique quais seriam os resultados 
esperados.