Anatomia e fisiologia do olho, via sensorial

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Anatomia e fisiologia do olho e via sensorial
Objetivos de aprendizagem: 
· Entender a anatomia do olho;
O olho é protegido por uma cavidade óssea, a órbita, formada pelos ossos cranianos da face.
As estruturas acessórias do olho incluem as pálpebras, os cílios, as sobrancelhas, o aparelho lacrimal (produtor de lágrimas) e os músculos extrínsecos do bulbo do olho. 
· Pálpebras:
As pálpebras superiores e inferiores cobrem os olhos durante o sono, protegem os olhos da luz excessiva e de objetos estranhos e espalham as secreções lubrificantes pelos bulbos dos olhos. A pálpebra superior é mais móvel do que a inferior e contém em sua região superior o músculo levantador da pálpebra superior. 
O espaço entre as pálpebras superior e inferior e que expõe o bulbo do olho é a fissura palpebral. Seus ângulos são conhecidos como comissura lateral, que é mais estreita e próxima ao temporal, e comissura medial, que é mais larga e mais próxima ao osso nasal. Na comissura medial encontra-se uma elevação pequena e avermelhada, a carúncula lacrimal, que contém glândulas sebáceas (oleosas) e glândulas sudoríferas (de suor). O material esbranquiçado que algumas vezes se acumula na comissura medial surge a partir dessas glândulas. 
O tarso é uma prega espessa de tecido conjuntivo que dá forma e sustentação às pálpebras. Em cada tarso encontra-se uma fileira de glândulas sebáceas alongadas modificadas, conhecidas como glândulas tarsais ou glândulas de Meibômio, que secretam um líquido que ajuda a manter as pálpebras aderidas uma à outra. 
· Cílios e sobrancelhas:
Ajudam a proteger o bulbo do olho de objetos estranhos, da transpiração e da incidência direta dos raios solares. Glândulas sebáceas na base dos folículos pilosos dos cílios, chamadas de glândulas ciliares sebáceas, liberam um líquido lubrificante para os folículos. 
· Aparelho lacrimal:
O aparelho lacrimal é um grupo de estruturas que produzem e drenam o líquido lacrimal ou as lágrimas em um processo chamado de lacrimação. As glândulas lacrimais, cada uma com o tamanho e o formato aproximados de uma amêndoa, secretam o líquido lacrimal, que é drenado em 6 a 12 dúctulos excretores, que removem as lágrimas para a superfície da conjuntiva da pálpebra superior. 
A partir dali, as lágrimas passam medialmente sobre a face anterior do bulbo do olho e entram em duas aberturas pequenas chamadas de pontos lacrimais. As lágrimas passam então em dois ductos, os canalículos lacrimais superior e inferior, que levam para o saco lacrimal (dentro da fossa lacrimal) e, então, para o ducto lacrimonasal. Esse ducto conduz o líquido lacrimal para a cavidade nasal inferiormente à concha nasal inferior, onde ele se mistura com o muco.
· Músculos extrínsecos do bulbo do olho:
Se estendem das paredes da órbita até a esclera ocular e são circundados na órbita por volume significativo de gordura do corpo adiposo da órbita. Esses músculos são capazes de mover os olhos em quase todas as direções. Seis músculos extrínsecos do bulbo do olho movem cada olho: o reto superior, o reto inferior, o reto lateral, o reto medial, o oblíquo superior e o oblíquo inferior. Eles são inervados pelos nervos oculomotor (NC III), troclear (NC IV) ou abducente (NC VI). 
 Anatomicamente, a parede do bulbo do olho consiste em três camadas: (1) túnica fibrosa, (2) túnica vascular e (3) retina (túnica interna).
(1) A túnica fibrosa é a camada superficial do bulbo do olho e consiste na córnea anterior e na esclera posterior.
· Córnea: 
A córnea é a superfície vítrea transparente do olho que cobre a íris colorida. Como ela é curva, a córnea ajuda a focar a luz na retina. Sua face externa é formada por epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado. O revestimento médio da córnea é formado por fibras colágenas e fibroblastos e sua face interna é um epitélio pavimentoso simples. A córnea é avascular - recebe oxigênio do ar a sua frente e oxigênio e nutrientes do humor aquoso situada posteriormente a ela.
· Esclera:
A esclera é uma camada de tecido conjuntivo denso, composto principalmente por fibras colágenas e fibroblastos. A esclera cobre todo o bulbo do olho, exceto a córnea; ela dá formato ao bulbo do olho, torna-o mais rígido, protege suas partes internas e age como um local de fixação para os músculos extrínsecos do bulbo do olho. Na junção entre a esclera e a córnea encontra-se uma abertura conhecida como seio venoso da esclera o qual drena o humor aquoso. 
 
(2) A túnica vascular ou úvea é a camada média do bulbo do olho. Ela é composta por três partes: a coróide, o corpo ciliar e a íris +pupila. 
· Coróide:
É altamente vascularizada e reveste a maior parte da face interna da esclera. Seus vasos sanguíneos numerosos fornecem nutrientes para a face posterior da retina. A coróide contém melanócitos que produzem o pigmento melanina. Isso faz com que essa camada tenha uma cor marrom-escura. A melanina na coróide absorve os raios solares dispersos, evitando a reflexão e a dispersão de luz dentro do bulbo do olho. Como resultado, a imagem que chega à retina pela córnea e pela lente permanece nítida e clara. 
· Corpo ciliar:
Parte anterior da túnica vascular. Assim como a coróide, o corpo ciliar tem aparência marrom-escura por conter melanócitos que produzem melanina. Além disso, o corpo ciliar é formado pelos processos ciliares e pelos músculos ciliares. Os processos ciliares são protrusões ou pregas na face interna do corpo ciliar. Eles contêm capilares sanguíneos que secretam o humor aquoso. Estendendo-se a partir dos processos ciliares encontram-se as fibras zonulares, ou ligamentos suspensores, que se ligam à lente. As fibras consistem em fibrilas finas e ocas que lembram fibras do tecido conjuntivo elástico. O músculo ciliar é uma banda circular de músculo liso. A contração ou o relaxamento do músculo ciliar modifica a tensão das fibras zonulares, alterando o formato da lente e adaptando-a para a visão de perto ou de longe.
· Íris:
É a parte colorida do bulbo do olho. Ela está suspensa entre a córnea e a lente e se liga em sua margem externa aos processos ciliares. Ela é formada por melanócitos e por fibras musculares lisas circulares e radiais. A quantidade de melanina na íris determina a cor do olho. A íris contém dois músculos que podem alterar o tamanho da pupila; um deles a torna menor (músculo esfíncter da pupila) quando se contrai, enquanto o outro a torna maior (músculo dilatador da pupila). 
· Pupila: 
.É a abertura no centro da íris. Permite que a luz entre no olho e alcance a retina. 
(3) Túnica interna (retina)
Reveste os três quartos posteriores do bulbo do olho e é o início da via visual. O disco óptico é o local em que o nervo óptico (II) deixa o bulbo do olho. Acompanhando o nervo óptico encontram-se a artéria central da retina, um ramo da artéria oftálmica, e a veia central da retina. 
A retina é formada por um estrato pigmentoso e por um estrato nervoso. O estrato pigmentoso é uma lâmina de células epiteliais contendo melanina localizadas entre a coróide e a parte neural da retina. A melanina no estrato pigmentoso da retina, assim como na coróide, também absorve os raios de luz dispersos. O estrato nervoso (sensorial) da retina é uma parte do encéfalo com múltiplas camadas que processa substancialmente os dados visuais antes de enviar impulsos nervosos para os axônios que formam o nervo óptico. Três camadas distintas de neurônios retinais – a camada fotorreceptora, a camada celular bipolar e a camada celular ganglionar – são separadas por duas zonas, as camadas sinápticas interna e externa, onde os contatos sinápticos são realizados. Dois outros tipos celulares presentes na camada celular bipolar da retina são as células horizontais e as células amácrinas. Essas células formam circuitos neurais direcionados lateralmente que modificam os sinais transmitidos ao longo da via a partir dos fotorreceptores até as células bipolares e as células ganglionares.
Os fotorreceptores são células especializadas na camada fotorreceptora que começam o processo pelo qualos raios de luz são convertidos em impulsos nervosos. Existem dois tipos de fotorreceptores: os bastonetes e os cones. Os bastonetes nos permitem enxergar em ambientes de pouca luz, como à luz da lua. Como os bastonetes não fornecem visão colorida, em ambientes com pouca luz nós podemos enxergar apenas preto, branco e todos os tons de cinza intermediários. A luz mais forte estimula os cones, que produzem a
visão colorida. Três tipos de cones estão presentes na retina: (1) cones azuis, que são sensíveis à luz azul, (2) cones verdes, que são sensíveis à luz verde e (3) cones vermelhos, que são sensíveis à luz vermelha. A visão colorida é resultado do estímulo de várias combinações desses três tipos de cones. 
A mácula lútea é o centro exato da parte posterior da retina, no eixo visual do olho. A fóvea
central, uma pequena depressão no centro da mácula lútea, contém apenas cones. Além disso, as camadas de células bipolares e ganglionares, que espalham uma certa quantidade de luz, não recobrem os cones ali; essas camadas são deslocadas para a periferia da fóvea central. Como resultado, a fóvea central é a área de maior acuidade visual ou resolução. Os bastonetes estão ausentes da fóvea central e são mais abundantes na periferia da retina.
Uma visão do olho em secção transversal mostra o caminho percorrido pela luz quando atravessa a córnea em direção à retina. A córnea não apresenta vasos sangüíneos e é nutrida pelo fluido situado por detrás dela, o humor aquoso. A secção transversal revela o cristalino(lente), uma estrutura transparente localizada por detrás da íris. O cristalino é suspenso por ligamentos (a zônula ciliar) que se ligam aos músculos ciliares, os quais conectam-se à esclera e formam um anel dentro do olho. Como veremos, mudanças no formato do cristalino permitem que nossos olhos ajustem o foco para diferentes distâncias visuais. O cristalino também divide o interior do olho em dois compartimentos contendo fluidos ligeiramente diferentes. O humor aquoso, comentado anteriormente, é o fluido aquoso que se situa entre a córnea e o cristalino. O humor vítreo, mais viscoso e gelatinoso, situa-se entre o cristalino e a retina; sua pressão mantém esférico o globo ocular. 
Referências:
Neurociências: desvendando o sistema nervoso / Mark F. Bear, Barry W. Connors, Michael A. Paradiso; tradução Carla Dalmaz ... [et al.]. – 3. ed. – Porto Alegre : Artmed, 2008.
SILVERTHORN, Dee Unglaub. Fisiologia Humana, uma abordagem integrada. 7ª ed. São Paulo, Artmed Ed., 2017.
· Entender a fisiologia do olho (o que acontece até a formação e interpretação da imagem propriamente dita- vias da visão);
Na primeira etapa da via visual, a luz proveniente do meio externo entra no olho. Contudo, antes de chegar à retina, a luz sofre desvio de duas maneiras. 
· Primeiro, a quantidade de luz que chega aos fotorreceptores é modulada por modificações no diâmetro da pupila. 
· Segundo, a luz é focalizada por meio de alterações na forma da lente.
A luz que entra no olho é refratada duas vezes: primeiro quando passa pela córnea e, novamente, ao passar através da lente. Cerca de dois terços da refração total (curvatura) ocorrem na córnea, e o terço restante, na lente. 
Quando a luz passa de um meio para outro, o ângulo de refração (o quanto o raio de luz será encurvado) é influenciado por dois fatores: (1) a diferença na densidade dos dois meios e (2) o ângulo no qual o raio de luz encontra a superfície do meio em que ele está passando.
Quando a luz de um objeto passa através da lente do olho, o ponto focal e a imagem do objeto devem incidir precisamente na retina para que o objeto esteja em foco. Para o olho humano normal, qualquer objeto que está a 6 metros ou mais do olho emite raios de luz paralelos, que estarão em foco quando a lente estiver mais plana. Quando um objeto está a menos de 6 metros os raios luminosos do objeto não são paralelos e, por isso, incidem na lente em um ângulo oblíquo, o que muda a distância da lente até a imagem do objeto. O ponto focal agora está atrás da retina, e a imagem do objeto torna-se imprecisa e fora de foco. Para manter um objeto próximo no foco, a lente deve tornar-se mais curvada (arredondada) para aumentar o ângulo de refração. O processo pelo qual o olho ajusta a forma da lente para manter os objetos em foco é denominado acomodação, e a menor distância na qual conseguimos focalizar um objeto é denominada ponto próximo de acomodação. 
Na segunda etapa da via visual, os fotorreceptores da retina convertem a energia luminosa em sinais elétricos. Os dois tipos de fotorreceptores possuem a mesma estrutura básica: (1) um segmento externo, cuja extremidade está em contato com o epitélio pigmentado da retina, (2) um segmento interno, onde se encontra o núcleo da célula e as organelas responsáveis pela formação de ATP e pela síntese proteica, e (3) um segmento basal, com um terminal sináptico que libera glutamato para as células bipolares.
Os pigmentos visuais sensíveis à luz estão nas membranas celulares dos discos dos segmentos externos dos fotorreceptores. Esses pigmentos visuais são transdutores que convertem a energia luminosa em uma mudança no potencial de membrana. Todos os fotopigmentos associados à visão possuem duas partes: uma glicoproteína conhecida como opsina e um derivado da vitamina A chamado de retinal. O retinal é a parte que absorve luz de todos os fotopigmentos visuais. Os bastonetes possuem um tipo de pigmento visual, a rodopsina. Os cones possuem três diferentes pigmentos, os quais são intimamente relacionados à rodopsina. 
Fototransdução:
· No escuro, o retinal apresenta um formato dobrado chamado de cis-retinal, que se encaixa confortavelmente na parte opsina do fotopigmento. Quando o cis-retinal absorve um fóton de luz, ele muda de conformação, ficando reto e passando para um estado chamado de trans-retinal. Essa conversão de cis para trans é chamada de isomerização e é o primeiro passo da transdução visual. Após a isomerização do retinal, vários intermediários químicos instáveis são formados e desaparecem. Essas mudanças químicas levam à produção de um potencial receptor.
· Em cerca de um minuto, o trans-retinal se separa completamente da opsina. O produto final é incolor, de modo que essa parte do ciclo é chamada de clareamento ou descoramento do fotopigmento.
· Uma enzima chamada de retinal isomerase converte o trans-retinal em cis-retinal.
· O cis-retinal então pode se ligar à opsina, restaurando o fotopigmento funcional. Essa parte do ciclo – a reposição de um fotopigmento – é chamada de regeneração.
Geração do potencial receptor:
· No escuro, os íons sódio (Na+) fluem para dentro do segmento externo do fotorreceptor através de canais de Na+ sensíveis a ligantes. O ligante que mantém esses canais abertos é o monofosfato cíclico de guanosina (GMP cíclico ou cGMP).
· O influxo de Na+, chamado de “corrente escura”, despolariza parcialmente o fotorreceptor. Como resultado, no escuro, o potencial de membrana de um fotorreceptor é de cerca de –30 mV.
· A despolarização parcial no escuro dispara a liberação contínua de neurotransmissor nos terminais sinápticos. O neurotransmissor nos bastonetes, e talvez nos cones, é o aminoácido glutamato (ácido glutâmico). Em sinapses entre bastonetes e algumas células bipolares, o glutamato é um neurotransmissor inibitório: ele dispara potenciais pós-sinápticos inibitórios (PPSI) que hiperpolarizam as células bipolares, evitando que elas transmitam sinais para as células ganglionares.
· Quando a luz alcança a retina e o cis-retinal sofre isomerização, são ativadas enzimas que clivam o cGMP.
· Como resultado, alguns canais de Na+ sensíveis a cGMP se fecham, o influxo de Na+ diminui e o potencial de membrana se torna mais negativo, chegando a –70 mV.
· Essa sequência de eventos produz um potencial receptor hiperpolarizante que diminui a liberação de glutamato. 
· Luzes fracas causam potenciais receptores pequenos e curtos que diminuem parcialmente a liberação de glutamato; luzes mais fortes disparam potenciaisreceptores maiores e mais longos que interrompem completamente a liberação de neurotransmissor. 
· Desse modo, a luz excita células bipolares que formam sinapses com os bastonetes por causa da diminuição da liberação de um neurotransmissor inibitório. As células bipolares excitadas estimulam subsequentemente as células ganglionares a formarem potenciais de ação em seus axônios. 
 
Processamento das informações visuais na retina:
O processamento do sinal na retina é um excelente exemplo de convergência, na qual vários neurônios fazem sinapse com uma única célula pós-sináptica. 
Na camada plexiforme externa, cada fotorreceptor efetua contatos sinápticos com dois tipos de células retinianas: as células bipolares e as células horizontais. Lembre-se que as células bipolares estabelecem a via direta, desde os fotorreceptores até as células ganglionares; células horizontais, por sua vez, fornecem informação lateralmente para a camada plexiforme externa, influenciando a atividade de células bipolares vizinhas e fotorreceptores.
A resposta do potencial de membrana de uma célula bipolar à luz no centro do campo receptivo é oposta àquela promovida pela luz na periferia. Assim sendo, diz-se que essas células apresentam campos receptivos organizados como centro-periferia, com centro e periferia antagônicos entre si.
A única fonte de sinais de saída da retina para o resto do encéfalo são os potenciais de ação provenientes das células ganglionares, que perfazem cerca de um milhão de células.
Paulo Filipe Nogueira de Queiroga
Referências:
Neurociências: desvendando o sistema nervoso / Mark F. Bear, Barry W. Connors, Michael A. Paradiso; tradução Carla Dalmaz ... [et al.]. – 3. ed. – Porto Alegre : Artmed, 2008.
SILVERTHORN, Dee Unglaub. Fisiologia Humana, uma abordagem integrada. 7ª ed. São Paulo, Artmed Ed., 2017.
· Entender a via sensorial a partir da retina;
Assim que os potenciais de ação emergem do corpo das células ganglionares, eles percorrem os nervos ópticos até o SNC, onde são processados.
· Os axônios do nervo óptico (II) passam através do quiasma óptico (um cruzamento, como na letra X), um ponto de cruzamento dos nervos ópticos. Alguns axônios atravessam para o lado oposto, enquanto outros permanecem do mesmo lado.
· Após passarem pelo quiasma óptico, os axônios, agora parte do trato óptico, entram no encéfalo e a maior parte deles termina no núcleo do corpo geniculado lateral do tálamo. 
· Ali, eles formam sinapses com neurônios cujos axônios formam as radiações ópticas, que se projetam para as áreas visuais primárias nos lobos occipitais do córtex cerebral e começa a percepção visual.
· Uma parte das fibras do trato óptico termina no colículo superior, que controla os músculos extrínsecos do bulbo do olho, e nos núcleos pré-tectais, que controlam os reflexos de acomodação e pupilar.
Tudo que pode ser visto por um olho compreende o campo visual daquele olho. Nós possuímos visão binocular por causa da grande região em que os campos visuais dos dois olhos se sobrepõem – o campo de visão binocular. O campo visual de cada olho é dividido em duas regiões: a metade nasal ou central e a metade temporal ou periférica. Para cada olho, os raios de luz provenientes de um objeto na metade nasal do campo visual são direcionados para a metade temporal da retina e os raios de luz provenientes de um objeto na metade temporal do campo visual são direcionados para a metade nasal da retina. A informação visual proveniente da metade direita de cada campo visual é transmitida para o lado esquerdo do encéfalo e a informação visual proveniente da metade esquerda de cada campo visual é transmitida para o lado direito do encéfalo. 
1. Os axônios de todas as células ganglionares da retina em um olho deixam o bulbo do olho no disco do nervo óptico e formam o nervo óptico naquele lado.
2. No quiasma óptico, os axônios da metade temporal de cada retina não cruzam e continuam diretamente para o núcleo do corpo geniculado lateral do tálamo naquele mesmo lado.
3. Ao contrário, os axônios da metade nasal de cada retina cruzam o quiasma óptico e continuam para o tálamo do lado oposto.
4. Cada trato óptico é formado por axônios cruzados e não cruzados que se projetam a partir do quiasma óptico para o tálamo de um dos lados. Num trato óptico nós sempre encontraremos axônios da retina temporal do olho do mesmo lado e axônios da retina nasal do olho do lado oposto. 
5. Axônios colaterais (ramos) das células ganglionares retinais se projetam para o mesencéfalo, onde contribuem para os circuitos neurais que governam a constrição das pupilas em resposta à luz e para a coordenação dos movimentos da cabeça e do olho. Os axônios colaterais também se estendem para o núcleo supraquiasmático do hipotálamo, que estabelece os padrões de sono e outras atividades que ocorrem de modo circadiano ou diário em resposta aos intervalos entre a claridade e a escuridão.
6. Os axônios dos neurônios talâmicos formam as radiações ópticas conforme eles se projetam do tálamo para a área visual primária do córtex no mesmo lado.
Neurociências: desvendando o sistema nervoso / Mark F. Bear, Barry W. Connors, Michael A. Paradiso; tradução Carla Dalmaz ... [et al.]. – 3. ed. – Porto Alegre : Artmed, 2008.
SILVERTHORN, Dee Unglaub. Fisiologia Humana, uma abordagem integrada. 7ª ed. São Paulo, Artmed Ed., 2017.
· Entender os mecanismos da miopia, hipermetropia, presbiopia, estrabismo, catarata e astigmatismo; 
· Estrabismo: 
Os músculos extrínsecos de ambos os olhos são controlados acuradamente por centros no mesencéfalo, de modo que os olhos se movem em harmonia quando olhamos para os objetos. Se essa coordenação for perturbada, temos a visão dupla, já que os dois olhos não miram o mesmo ponto no campo visual. Esse desalinhamento dos olhos chama-se estrabismo, que significa “visão cruzada” ou “olhar estrábico”. No estrabismo, o olho afetado vira medial ou lateralmente em relação ao olho normal. O estrabismo resulta de uma fraqueza ou paralisia dos músculos extrínsecos do olho, provocada por danos nos nervos que os inervam ou por outros problemas. A correção cirúrgica imediata é recomendada porque com o passar do tempo o cérebro desconsidera as imagens provenientes do olho afetado; em consequência, a via visual inteira desse olho se degenera, tornando o olho funcionalmente cego.
· Catarata: 
É uma nebulosidade da lente que faz que o mundo pareça distorcido, como se fosse visto através de um vidro fosco. Algumas cataratas são congênitas, mas a maior parte delas resulta alterações na lente associadas à idade. As evidências indicam que a exposição excessiva à luz solar, o alto consumo de cigarros e certas medicações, incluindo os esteróides orais, o uso prolongado de aspirina e de tamoxifeno (utilizado para tratar o câncer de mama), estão ligados à formação da catarata. Independentemente da causa, as cataratas parecem resultar de uma entrega inadequada de nutrientes para as fibras mais profundas da lente. Felizmente, a remoção cirúrgica da lente danificada e sua substituição por uma lente artificial podem preservar a visão de um paciente com catarata.
· Miopia: 
Frequentemente chamada de vista curta, ocorre quando a forma do olho ou a curvatura da lente resulta em um ponto focal para objetos distantes que fica na frente da retina, criando uma imagem borrada sobre a retina. As lentes côncavas, que divergem os raios de luz que chegam ao olho e, assim, movem o ponto focal para uma posição posterior, corrigem esse transtorno.
· 
· Hiperopia, ou visão à distância (hipermetropia): 
Resulta quando o olho é curto, fazendo que o ponto focal ocorra atrás da retina. Para visualizar objetos distantes, a lente consegue corrigir adequadamente essa condição, permitindo uma visão clara; para visualizar objetos próximos, são necessárias lentes corretivas convexas, que convergem os raios de luz à medida que se aproximam do olho e movem o ponto focal para uma posição anterior .
· Presbiopia (vista cansada): 
Afeta as pessoas que chegam à meia-idade. Alente fica mais espessa e menos elástica e, portanto, menos capaz de se acomodar para a visão de perto. Assim como acontece com a hiperopia, as lentes corretivas convexas, chamadas frequentemente de óculos de leitura, corrigem esse transtorno.
· Astigmatismo: 
Resulta quando a córnea ou a lente possui curvaturas desiguais em regiões diferentes. A luz que entra no olho sofre uma deflexão tal que os pontos de luz não convergem em um ponto da retina, provocando visão borrada. As lentes corretivas conseguem resolver facilmente esse transtorno ocular comum. Técnicas cirúrgicas utilizando laser (Lasik, Lasek ou ceratectomia fotorrefrativa) já estão disponíveis para corrigir esse transtorno refrativo. Nesses procedimentos, uma parte externa da córnea é levantada e as camadas mais profundas são esculpidas para mudar o formato da córnea e corrigir as alterações visuais.
Referência:
MARIEB, E. N.; HOEHN, K. Anatomia e fisiologia. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2009.
· Relacionar a diabetes ao comprometimento da visão; 
A retinopatia diabética é a complicação ocular mais importante de qualquer das formas de diabetes mellitus. Quando são comparados grupos de diabéticos com doença tipo I e II de duração semelhante, a prevalência de retinopatia é mais alta no grupo de diabéticos tipo I. No geral, entretanto, uma porção significativa dos diabéticos que evoluem para a cegueira é do tipo II porque este tipo de diabetes é mais comum. A prevalência da retinopatia diabética em qualquer um dos grupos está relacionada com a duração da doença. Cerca de 50% dos pacientes diabéticos insulino-dependentes por 15 anos ou mais apresentam retinopatia.
A Retinopatia Diabética (RD) altera, primeiramente, os capilares, as arteríolas pré-capilares e as vênulas pós-capilares. Com a evolução da doença, os vasos de maior calibre também são acometidos. A primeira alteração vascular na RD é a formação do microaneurisma, o qual leva à transudação de plasma, formando o edema retiniano e os exsudatos duros (lesões amarelas céreas). Os microaneurismas podem evoluir, também, para micro-hemorragias intrarretinianas. As manchas ou exsudatos algodonosos são enfartamentos da camada de fibras nervosas decorrentes das oclusões de arteríolas pré-capilares. A fase proliferativa é caracterizada por neovascularização da retina, disco óptico e íris. Essa neovascularização desencadeia complicações como hemorragia vítrea e descolamento tracional da retina que levam à cegueira.
O edema retiniano e os exsudatos encontrados na retinopatia diabética de fundo refletem a quebra da barreira hematoretiniana. Essa barreira protege os delicados tecidos neurais (fotorreceptores), da mesma forma que a barreira hemato-encefálica, da sobrecarga osmótica de um ambiente com excesso de líquido.
Exame oftalmológico com mapeamento de retina, angiofluoresceinografia e OCT auxiliam o diagnóstico e o seguimento. Conscientizar o paciente sobre a doença e incentivar um controle glicêmico rigoroso permite um prognóstico melhor. O tratamento padrão da RD é a fotocoagulação a laser, indicada nos casos de RD não proliferativa muito grave e de RD proliferativa com edema macular clinicamente significativo. Também mostram benefícios os agentes antiangiogênicos (anti-VEGF).
Referência:
CORRÊA, Zélia Maria da Silva; EAGLE JR, Ralph. Aspectos patológicos da retinopatia diabética. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia, v. 68, n. 3, p. 410-414, 2005. Acesso no link https://www.scielo.br/pdf/abo/v68n3/24752.pdf 
· Compreender os impactos biopsicossociais nas pessoas com problema de visão;
O indivíduo cego possui uma deficiência sensorial que pode ter nascido com ele, assim como ter sido adquirida através de algum evento de sua vida ou, ainda, a partir de uma doença. A perda da visão adquirida pode ser entendida como a falta efetiva do sentido, fazendo com que o indivíduo afetado se depare com uma nova situação, desenvolvendo mecanismos e recursos para se adaptar a esta realidade. Dentro dessa nova realidade, o indivíduo acometido pela cegueira, que antes era vidente, passa por processos e modificações atribuindo uma nova configuração à forma de se ver enquanto deficiente, ocasionando em uma reestruturação da identidade. 
Além de todo o processo de luto, de enfrentamento e reabilitação sofridos pelo indivíduo cego, existem outras barreiras a serem quebradas: o preconceito e a exclusão social. Segundo Amaral (1995), há muito tempo atrás à cegueira era considerada como uma punição divina, por exemplo, na cultura grega, a cegueira era considerada como uma punição dos pecados, pois cometeu um crime evocando a ira divina, só podendo ser revertida caso Deus perdoasse. Já nos tempos bíblicos os cegos eram forçados a serem mendigos ou algo pior vivendo uma existência de dificuldades e pobreza. Não podemos deixar de ressaltar, que embora alguns estigmas da cegueira mencionados acima façam parte do passado, sabemos que também na sociedade contemporânea, as pessoas cegas são evitadas, ignoradas ou super protegidas. 
É importante ressaltar que, no que diz respeito à segregação ou discriminação, esta é caracterizada por atitudes que podem ter várias explicações; uma delas é que o indivíduo deficiente, pela sua própria condição, constitui uma ameaça às normas e valores estabelecidos, e por este motivo os indivíduos comuns não sabem como se relacionar com o sujeito cego, paraplégico, surdo. E dentro desse contexto, as relações sociais com esses indivíduos são freqüentemente carregadas de ansiedade, embaraço e desconforto.
Estes sentimentos causam, no indivíduo cego, dificuldades no estabelecimento de relações interpessoais, além de proporcionarem mecanismos para procurar minimizar estas dificuldades. Por esta razão, com freqüência encontram-se nestas pessoas, atitudes de negação da própria incapacidade, com intuito de impedir estas discriminações, esta rejeição social. 
Num estudo efetuado por Welber conclui-se que as pessoas que usam óculos se sentem menos atrativas fisicamente e com uma qualidade de vida inferior, relativamente aos utilizadores de lentes de contacto ou que fizeram cirurgia refrativa. O uso de óculos poderá afetar o bem-estar psicológico e influir, ainda, no comportamento e na motivação, e favorecem o desenvolvendo de uma fraca autoestima.
Referência:
DOURADO, JUREMA DA SILVA; COSTA, LUIZE DANTAS DE CARVALHO. PERDA DA VISÃO E ENFRENTAMENTO: um estudo sobre os. Acesso pelo link http://newpsi.bvs-psi.org.br/tcc/232.pdf 
· Estabelecer como as características morfológicas da visão podem ser identificadas a partir dos exames de imagem (Ultrassonografia, Ressonância Magnética e Tomografia); 
· USG: mais realizada pelo próprio oftalmologista, poucos radiologistas ou ultrassonografistas realizam esse exame. Importante para o monitoramento de eventuais alterações do globo ocular. 
· TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA: 
Referência: Porto, Celmo Celeno Exame clínico / Celmo Celeno Porto, Arnaldo Lemos Porto. ­ 8. ed. ­ Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2017.
· Compreender a importância do diagnóstico precoce dos problemas de visão (evolução das dificuldades e tratamento);
A detecção precoce de problemas visuais é uma medida de assistência primária importante, uma vez que cerca de 85% do nosso relacionamento com o mundo exterior é realizado principalmente por meio da visão, de forma que os problemas oculares podem representar prejuízos para a aprendizagem e socialização das crianças. A OMS (Organização Mundial da Saúde), afirma que, no Brasil, 33 mil crianças são cegas devido doenças oculares que poderiam ter sido evitadas ou tratadas previamente. 
Segundo Venerando, muitas doenças relacionadas à visão não apresentam sintomas e, quando descobertas, já estão em estágio bastante avançado e de difícil regressão. É o caso do glaucoma, a maior causa de cegueira no mundo, sendo que, no Brasil, mais de 1 milhão de pessoas são portadoras da doença. A falta do diagnóstico precoce acaba ocasionando falhas na avaliação dos recém-nascidos no que diz respeito a cuidados oftalmológicos.O diagnóstico precoce de patologias como a catarata congênita e o glaucoma congênito, que, tratados antes do período crítico (primeiros 3 meses de vida), têm resultados muito melhores. (MILIAN, ET AL 2012).
Atualmente, as crianças que usam óculos ou que usam oclusores apresentam aproximadamente 35% de maior propensão para serem vítimas de violência física, verbal ou bullying. O uso de óculos e de oclusores poderá promover o escárnio e desencadear o riso dos companheiros. Daí, portanto, a vantagem da deteção precoce e do tratamento atempado da criança, antes da entrada na escola e do começo da socialização mais formal. Deste modo as crianças ficarão menos propensas a sentirem baixa autoestima com a correção do problema, antes de entrarem para a escola.
Através da deteção precoce e posterior tratamento de problemas oculares a criança adquire uma melhor qualidade de vida e até ter melhorias no aproveitamento escolar. Também é de grande relevância o papel dos pais e principalmente dos professores na deteção dos problemas visuais e de processamento de informação visual através de sinais manifestados pela criança. 
Referências:
TOLEDO, Carolina Cumani et al. Detecção precoce de deficiência visual e sua relação com o rendimento escolar: study in A. Revista da Associação Médica Brasileira, v. 56, n. 4, p. 415-419, 2010. Acesso pelo link https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302010000400013&lang=en 
ARTIGO DE REVISÃO, Curso de Enfermagem. DIAGNÓSTICO PRECOCE DE CATARATA CONGÊNITA POR AVALIAÇÃO OFTALMOLÓGICA EM PACIENTES RECÉM-NASCIDOS EARLY DIAGNOSIS OF CONGENITAL CATARACT IN OPHTHALMOLOGIC EVALUATION IN INFANTS PATIENTS. Acesso pelo link http://nippromove.hospedagemdesites.ws/anais_simposio/arquivos_up/documentos/artigos/0c9a5154927bb31d0c1040cf9c6d4d92.pdf 
FERNANDES, Mariana Abreu. As implicações de problemas visuais no processo de aprendizagem escolar das crianças. 2012. Tese de Doutorado. Universidade da Beira Interior. Acesso pelo link https://ubibliorum.ubi.pt/bitstream/10400.6/1216/1/Disserta%C3%A7%C3%A3o%20Mariana%20Fernandes.pdf 
· Conhecer as legislações e serviços de saúde ofertados para as pessoas com problemas de visão; 
A portaria Nº 957, de 15 de maio de 2008 institui a Política Nacional de Atenção em Oftalmologia, a ser implantada em todas as unidades federadas, respeitadas as competências das três esferas de gestão. Essa política deve ser organizada de forma articulada entre o Ministério da Saúde, as Secretarias de Estado da Saúde e do Distrito Federal e as Secretarias Municipais de Saúde, por intermédio de redes estaduais e regionais, permitindo: 
I - desenvolver estratégias de promoção da qualidade de vida, educação, proteção e recuperação da saúde e prevenção de danos, protegendo e desenvolvendo a autonomia e a equidade de indivíduos e coletividades;
II - organizar uma linha de cuidados integrais (promoção, prevenção, tratamento e recuperação) que perpasse todos os níveis de atenção, promovendo, dessa forma, a inversão do modelo de atenção;
III - identificar os determinantes e condicionantes das principais patologias que levam à doença oftalmológica e desenvolver ações transetoriais de responsabilidade pública, sem excluir as responsabilidades de toda a sociedade;
IV - definir critérios técnicos mínimos para o funcionamento e avaliação das Unidades de Atenção Especializada, públicas ou privadas que prestam atenção em oftalmologia, bem como os mecanismos de sua monitorização com vistas à diminuição dos riscos aos quais fica exposto o paciente com doença oftalmológica;
V - ampliar a cobertura no atendimento aos pacientes com doenças oftalmológicas no Brasil, garantindo a universalidade, a eqüidade, a integralidade, o controle social e o acesso às Unidades de Atenção Especializada em Oftalmologia;
VI - contribuir para o desenvolvimento de processos e métodos de coleta, análise e organização dos resultados das ações decorrentes da Política Nacional de Atenção em Oftalmologia, permitindo que a partir de seu desempenho seja possível um aprimoramento da gestão, disseminação das informações e uma visão dinâmica do estado de saúde das pessoas com doenças oftalmológicas;
VII - promover intercâmbio com outros subsistemas de informações setoriais, implementando e aperfeiçoando permanentemente a produção de dados e garantindo a democratização das informações;e
VIII - qualificar a assistência e promover a educação permanente dos profissionais de saúde envolvidos com a implantação e implementação da Política Nacional de Atenção em Oftalmologia, em acordo com os princípios da integralidade e da humanização.
A Política Nacional de Atenção em Oftalmologia, de que trata o artigo 1º desta Portaria, deve ser instituída a partir dos seguintes componentes fundamentais:
I - Atenção Básica: realizar ações de caráter individual ou coletivo, voltadas à promoção da saúde e à prevenção dos danos e recuperação, bem como ações clínicas para o controle das doenças que levam a alterações oftalmológicas e às próprias doenças oftalmológicas, que possam ser realizadas neste nível, ações essas que terão lugar na rede de serviços básicos de saúde;
II - Atenção Especializada em Oftalmologia: realizar atenção diagnóstica e terapêutica especializada e promover o acesso do paciente portador de doenças oftalmológicas a procedimentos de média e alta complexidade, em serviços especializados de qualidade, visando alcançar impacto positivo na morbidade e na qualidade de vida dos usuários do SUS, por intermédio da garantia da eqüidade;
III - a organização das Redes de Atenção em Oftalmologia deverá respeitar o Plano Diretor de Regionalização (PDR) de cada unidade federada e os princípios e diretrizes de universalidade, equidade, regionalização, hierarquização e integralidade da atenção à saúde, cujas ações referentes a esse nível de atenção serão realizadas em Hospitais Gerais ou Especializados, Hospitais de Ensino, Ambulatórios Especializados em Assistência Oftalmológica, cuja normatização será definida em portaria da Secretaria de Atenção à Saúde;
IV - Plano de Prevenção e Tratamento das Doenças Oftalmológicas, que deve fazer parte integrante dos Planos Municipais de Saúde e dos Planos de Desenvolvimento Regional dos Estados e do Distrito Federal;
V - regulamentação suplementar e complementar por parte dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, com o objetivo de regular a atenção ao paciente com doença oftalmológica;
VI - a regulação, a fiscalização, o controle e a avaliação de ações de atenção ao portador de doença oftalmológica serão de competência das três esferas de governo;
VII - sistema de informação que possa oferecer ao gestor subsídios para tomada de decisão para o processo de planejamento, regulação, controle e avaliação e promover a disseminação da informação;
VIII - protocolos de conduta em todos os níveis de atenção que permitam o aprimoramento da atenção, regulação, controle e avaliação;
IX - capacitação e educação permanente das equipes de saúde de todos os âmbitos da atenção, a partir de um enfoque estratégico promocional, envolvendo os profissionais de nível superior e os de nível técnico, em acordo com as diretrizes do SUS e alicerçada nos pólos de educação permanente em saúde;
X - acesso à assistência farmacêutica disponibilizado pelo SUS; e
XI - acesso a recursos ópticos, não ópticos e outras ajudas técnicas disponibilizados pelo SUS.
A portaria Nº 288, de 15 de maio de 2008 define que as Redes Estaduais e Regionais de Atenção em Oftalmologia sejam compostas por:
I - Unidades de Atenção Especializada em Oftalmologia; e
II - Centros de Referência em Oftalmologia
§ 1º Entende-se por Unidade de Atenção Especializada em Oftalmologia aquela unidade ambulatorial ou hospitalar que possua condições técnicas, instalações físicas, equipamentos e recursos humanos adequados à prestação de atenção especializada a portadores de doenças oftalmológicas que necessitem ser submetidos a procedimentos clínicos, intervencionistas e cirúrgicos especializados.
§ 2º Entende-se por Centrode Referência em Oftalmologia aquela Unidade de Atenção Especializada em Oftalmologia que exerça o papel auxiliar, de caráter técnico, ao respectivo Gestor do SUS nas políticas de atenção das doenças oftalmológicas e que cumpra os critérios estabelecidos no Artigo 8º desta Portaria.
Na Atenção Básica deverão ser realizadas ações de promoção e prevenção em oftalmologia que permitam a identificação e o acompanhamento das famílias e dos indivíduos, sendo desenvolvidas como segue:
I - Ações educativas;
II - Teste de acuidade visual;
III - Consultas médicas;
IV - Consultas de enfermagem;
V - Ações preventivas e de investigação diagnóstica relacionadas às comorbidades, tais como diabetes e hipertensão, e que precederão o atendimento especializado em oftalmologia;
VI - Acompanhamento dos usuários contra-referenciados pelas Unidades de Atenção Especializada em Oftalmologia.
Na Atenção Especializada deverão realizar, obrigatoriamente:
I - Consulta Oftalmológica com avaliação clínica que consiste em: anamnese, aferição de acuidade visual, refração dinâmica e/ou estática, biomicroscopia do segmento anterior, exame de fundo de olho, hipótese diagnóstica e apropriada conduta propedêutica e terapêutica.
II - Procedimentos de diagnose, terapia e acompanhamento da patologia oftalmológica identificada.
III - Seguimento ambulatorial pré-operatório e pós-operatório continuado e específico para os procedimentos cirúrgicos, incluindo
os procedimentos de diagnose e terapia complementares.
IV - Atendimento das complicações que advierem do tratamento cirúrgico realizado;
V - Os procedimentos de diagnose, terapia e cirúrgicos, contidos nos anexos desta Portaria, compatíveis com o tipo de assistência especializada ao qual se credenciar/habilitar.
Estabelecer que todas as Unidades de Atenção Especializada em Oftalmologia deverão oferecer, obrigatoriamente, os procedimentos de Assistência Especializada em Conjuntiva, Córnea, Câmara Anterior, Íris, Corpo Ciliar e Cristalino descritos na Tabela de Procedimentos, Medicamentos, OPM do SUS, e, no mínimo, mais um (01) dos seguintes grupos de Assistência Especializada, garantindo a integralidade da atenção:
I - Assistência Especializada em Pálpebras, Vias Lacrimais;
II - Assistência Especializada em Músculos Oculomotores;
III - Assistência Especializada em Corpo Vítreo, Retina, Coróide e Esclera;
IV - Assistência Especializada em Cavidade Orbitária e Globo Ocular.
Estabelecer que as Unidades de Atenção Especializada em Oftalmologia que forem credenciadas/habilitadas a realizar procedimentos de alta complexidade deverão oferecer:
I - Atendimento de Urgência e Emergência em regime de 24 horas, de acordo com a necessidade local e ou regional;
II - Atendimento ao paciente portador de glaucoma, conforme anexo IV, desta Portaria;
III - Atendimento em reabilitação visual, na própria unidade de atenção ou referenciar a serviços que realizem este atendimento - tratamento e reabilitação visual para indivíduos com baixa visão e cegueira que consiste na avaliação clínica, avaliação funcional, prescrição de recursos ópticos e não ópticos e demais ajudas técnicas que venham a ser regulamentadas.
Além de todos os procedimentos previstos no Artigo 5º desta Portaria, deverão prestar assistência em uma ou mais das áreas a seguir:
I - Assistência Especializada em Transplantes Oftalmológicos;
II - Assistência Especializada em Tumores Oftalmológicos;
III - Assistência Especializada em Reconstrução de Cavidade Orbitária
A portaria Nº 3.128, de 24 de dezembro de 2008 define que as Redes Estaduais de Atenção à Pessoa com Deficiência Visual sejam compostas por ações na atenção básica e Serviços de Reabilitação Visual.
As ações na atenção básica deverão ser desenvolvidas preferencialmente pelas Equipes de Saúde da Família como:
I -ações educativas para prevenção de deficiência visual e promoção da saúde ocular;
II -prevenção a doenças, tais como diabetes e hipertensão, doenças crônico-degenerativas e outras condições relacionadas à deficiência visual;
III -identificação de crianças, adultos e idosos que necessitam de avaliação oftalmológica e tratamento;
IV -acompanhamento da gravidez, do parto e do puerpério;
V - identificação da gestante e da criança de alto risco;
VI -identificação e encaminhamento, para serviços especializados, das crianças com indicadores de risco para deficiência visual;
VII - imunização;
VIII - teste de acuidade visual;
IX - orientações básicas na área de habilitação/reabilitação da pessoa com deficiência visual;
X - identificação dos recursos comunitários que favoreçam o processo de inclusão social plena da pessoa com deficiência visual; e
XI - acompanhamento dos usuários contra-referenciados pela média e alta complexidade.
Entende-se por Serviço de Reabilitação Visual aquele que realiza diagnóstico, terapêutica especializada e acompanhamento com equipe multiprofissional, constituindo-se como referência em habilitação/reabilitação de pessoas com deficiência visual e que ofereça as ações abaixo descritas:
I -avaliação e orientação nas áreas da psicologia e assistência social;
II - avaliação oftalmológica que consiste na anamnese, acuidade visual, refração, biomicroscopia do segmento anterior, fundo de olho, hipótese diagnóstica e conduta propedêutica e terapêutica;
III - avaliação oftalmológica da baixa visão que consiste na medida da acuidade visual, medida de ofuscamento e contraste, medida do campo visual, teste de visão de cores, tonometria, teste ortóptico e prescrição de recursos ópticos e não-ópticos quando a visão residual puder ser potencializada;
IV - avaliação multiprofissional do desenvolvimento global do paciente e desenvolvimento funcional da visão que consiste na avaliação das respostas comportamentais frente a estímulos e atividades de vida diária para dimensionar o grau da perda visual e o uso da visão residual com a adaptação de recursos ópticos e não ópticos;
V - atendimento multiprofissional para a habilitação/reabilitação visual que consiste no desenvolvimento de habilidades para a execução de atividades de vida diária e estimulação precoce para favorecer o desenvolvimento global do paciente;
VI - orientação e mobilidade para independência na locomoção e exploração de meio ambiente, utilizando percepções tátil, cinestésica, auditiva, olfativa e visual;
VII - indicação e adaptação de prótese ocular - opcional;
VIII - orientações à família;
IX - orientações para atividades de vida diária e profissional;
X - orientação para promover a inclusão escolar;
XI - Capacitação de profissionais da atenção básica e Serviços de Atenção em Oftalmologia para o desenvolvimento de ações de promoção da saúde ocular, identificação e prevenção da deficiência visual e promoção da habilitação/reabilitação da pessoa com deficiência visual;
XII - estimulação dos estudos e pesquisas na área da deficiência visual; e
XIII - registro de informações.
Referências:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2008/prt0957_15_05_2008.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2008/prt0288_19_05_2008.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2008/prt3128_24_12_2008.html 
Conclusão:
Concluo que todos os objetivos foram devidamente atingidos por mim.