Lesão renal aguda e doença renal crônica

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Mirely Oliveira 
Definição 
Caracterizada pelo rápido declínio da taxa de filtração glomerular (FG), 
resultando em acúmulo no sangue de produtos do metabolismo nitrogenado, 
como a ureia e a creatinina, e incapacidade de manter o equilíbrio 
hidreletrolítico e acidobásico, acompanhada ou não de redução da diurese. 
Uma anomalia funcional ou estrutural do rim que se manifesta em 48 horas, 
sendo determinada pelos exames de sangue, urina, biópsias ou exames de 
imagem. Do ponto de vista diagnóstico, a redução da função renal na LRA está 
associada ao aumento absoluto na creatinina sérica de 0,3 mg/dL ou a um 
aumento percentual de 50% da creatinina sérica. Além disso, a redução do 
volume urinário, constituindo oligúria < 0,5 mL/kg/h) por mais de 6 horas, 
também preenche os critérios diagnósticos da LRA. 
Abrange desde pequenas alterações na função renal até mudanças que 
necessitam de terapia de substituição renal. 
Epidemiologia 
A maioria dos episódios de LRA ocorre em ambientes hospitalares, com uma 
taxa de incidência variando entre 5 a 7% entre todos os pacientes 
hospitalizados e 15 a 40% entre pacientes em unidades de tratamento intensivo 
(UTIs). Por outro lado, a incidência de LRA adquirida fora do ambiente hospitalar 
não é maior que 1%. Tanto do ponto de vista conceitual quanto diagnóstico, as 
diversas causas da LRA estão divididas em três categorias anatômicas: pré-renal, 
intrarrenal ou intrínseca, e pós-renal. 
A ocorrência de LRA é crescente entre idosos, e 3 fatores que afetam a 
hemodinâmica renal têm sido imputados para esta maior incidência: o próprio 
envelhecimento renal, a maior frequência de estados patológicos nesta faixa 
etária, o uso excessivo de medicamentos por estes pacientes e o uso cada vez 
mais frequente de procedimentos intervencionistas e cirúrgicos neste grupo 
específico de doentes. 
Dentre as causas, destacam-se os distúrbios que levam à redução da perfusão 
renal, à utilização de substâncias nefrotóxicas ou à participação associada 
destes e de outros fatores que lesam os rins. 
 
Mirely Oliveira 
 
Etiologia 
Pode ser classificada em 3 categorias: pré-renal, renal e pós-renal 
 
LRA pré-renal 
É a etiologia mais comum de LRA (55 a 60%); por definição, não há defeito 
estrutural nos rins; glomérulos, túbulos e interstício estão intactos e a FG é 
rapidamente restabelecida após correção da perfusão renal. Em situações de 
hipoperfusão renal discreta (pressão sanguínea média > 80 mmHg), a FG é 
mantida por mecanismos compensatórios, pela dilatação da arteríola aferente e 
constrição da arteríola eferente, mantendo a perfusão glomerular e a pressão de 
filtração. Na azotemia pré-renal, esta autorregulação está comprometida, 
levando à retenção de creatinina e ureia. A diminuição da função renal em razão 
de LRA pré-renal ocorre em 2 situações: quando há redução generalizada do 
volume sanguíneo circulante (traumas, sangramentos, queimaduras, grandes 
cirurgias, desidratação) ou isquemia renal seletiva, como ocorre na insuficiência 
cardíaca e hepática. 
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O evento de precipitação da LRA pré-renal é a hipoperfusão renal, que pode ser 
causada pela redução no volume do fluido extracelular ou por estados de 
estresse associados a volumes de fluido extracelular normal, ou até mesmo 
aumentado, mas com diminuições no volume arterial efetivo, tais como na 
sepse, na insuficiência cardíaca e na cirrose avançada. Com base na etiologia, a 
azotemia pré-renal também é dividida funcionalmente em azotemia de resposta 
de volume e de não resposta. No início da LRA pré-renal, o parênquima renal 
permanece intacto e funcional. Durante esta fase inicial, a TFG permanece 
amplamente intacta, pois a hipoperfusão renal inicia uma cascata 
neurohormonal que resulta na dilatação da arteríola aferente e na constrição da 
arteríola eferente. Uma vez que a azotemia pré-renal é, com frequência, 
facilmente reversível e apresenta baixas taxas de mortalidade, o diagnóstico 
precoce e a correção da fisiopatologia subjacente é de importância 
fundamental. Porém, sem uma intervenção médica terapêutica imediata, a 
azotemia pré-renal progride, a isquemia piora e a lesão resultante nas células 
epiteliais tubulares diminui ainda mais a TFG. Essa progressão da azotemia pré-
renal concomitante à LRA isquêmica é um processo contínuo que depende da 
gravidade e da duração da agressão fisiológica. 
História e exame físico cuidadosos podem identificar eventos e/ou processos 
patológicos que estão por trás da LRA pré-renal, sugerindo o diagnóstico de 
base: 
(1) história de vômitos, diarreia, hemorragia, sepse e/ou diminuição da ingestão 
oral, resultando em hipovolemia, associada à oligúria; 
(2) achados do exame físico que incluem taquicardia, membranas mucosas 
secas, olhos encovados, alterações da pressão arterial ortostática e diminuição 
do turgor da pele também sugerem hipovolemia; 
(3) presença de insuficiência cardíaca ou insuficiência hepática, que pode 
resultar em edema e outros sinais de disfunção orgânica específica; 
(4) no hospital, um exame atento do ambiente clínico pode ajudar a direcionar a 
causa subjacente da LRA, como hipotensão (devido a sepse ou eventos 
intraoperatórios) ou a partir da administração de medicamentos. Leitura 
cuidadosa do prontuário pode identificar o evento precipitante. 
-Dados de exames complementares sugestivos de LRA pré-renal incluem: 
-Razão ureia/creatinina plasmática > 40; 
-Densidade urinária acima de 1,020 ou osmolalidade urinária superior a 500 
mOsm/ l 
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-Na urinário inferior a 20 mEq/ l e excreção fracional de Na menor que 1%. 
LRA renal 
Incluem-se todas as manifestações de lesões recentes ao parênquima renal 
(glomérulo, túbulo, interstício ou vasos). A LRA renal mais frequente é a necrose 
tubular aguda (NTA) responsável por 70% dos casos, seguida de 10 a 20% de 
nefrites intersticiais agudas e de 1 a 10% de causas vasculares. A NTA, termo 
universalmente utilizado para designar LRA desencadeada por isquemia (igual a 
LRA pré-renal) ou nefrotoxinas (meios de contraste, antibióticos, ciclosporina, 
quimioterápicos, paracetamol, rabdomiólise) difere da LRA pré-renal por não 
ocorrer reversão imediata após a remoção da causa inicial. Na NTA ocasionada 
por hipoperfusão renal, se a isquemia for intensa e tiver longa duração, ocorre 
necrose focal das células tubulares. Túbulos renais podem ser obstruídos por 
restos celulares necróticos, hemoglobina ou proteínas plasmáticas. 
A LRA intrínseca é classificada de acordo com o sítio histológico primário de 
lesão: túbulos, interstício, vasculatura ou glomérulos. A lesão celular dos túbulos 
renais, comumente chamada de necrose tubular aguda (NTA), ocorre com maior 
frequência quando há isquemia, embora os túbulos renais também possam ser 
danificados por toxinas renais específicas. A isquemia pode se originar de uma 
série de cenários clínicos diferentes, mas a patogênese subjacente comum é o 
fluxo sanguíneo renal reduzido com a progressão da azotemia pré-renal para a 
LRA isquêmica. 
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A análise do sangue e urina pode contribuir para o diagnóstico diferencial entre 
LRA renal e pré-renal. 
-O sedimento urinário na NTA contém proteínas e cilindros granulares ou 
celulares. 
-A osmolaridade urinária diminui para níveis em torno de 300 mOsm. 
-Sódio urinário superior a 40 mEq/l e fração de excreção de Na superior a 1% 
indicam que a azotemia decorre de lesão renal e afastam a possibilidade de ser 
de causa pré-renal. 
As manifestações clínicas da LRA são as da afecção que causou a lesão renal, 
de natureza isquêmica ou nefrotóxica, acrescida dos sinais e sintomas 
decorrentes da falência aguda da função renal. Os sintomas agravam-se 
enquanto a azotemia progride, surgindo náuseas, vômitos, apatia, tremores, 
fasciculações musculares, confusão mental, que pode evoluir para o estado de 
coma. Sobrecarga volêmicaé uma complicação comum, manifestando-se com 
hipertensão discreta, edema periférico, aumento de peso, edema pulmonar e 
derrame pleural. Alterações da coagulação sanguínea, provocando episódios de 
sangramento, ocorrem à medida que as alterações metabólicas se agravam. 
Nesse período, vão se acumulando no organismo os produtos residuais do 
catabolismo proteico, dentre os quais se destacam a ureia, a creatinina, o 
fósforo e o ácido úrico. O potássio eleva-se, podendo chegar a níveis tóxicos, 
especialmente para o músculo cardíaco; bicarbonato e pH do sangue reduzem-
se em decorrência da acidose metabólica proveniente do acúmulo de radicais 
ácidos. Apesar da gravidade do quadro clínico, a doença tem potencial de 
reversibilidade, com recuperação total da função renal. Entretanto, cerca de 30% 
dos pacientes permanecem com diminuição da filtração e defeitos tubulares. 
Apesar de a LRA renal nefrotóxica e a isquêmica corresponderem à maioria dos 
casos, outras causas de LRA devem ser investigadas, incluindo as doenças 
glomerulares, em especial as glomerulonefrites agudas de comportamento 
rapidamente progressivo com formação de crescentes, a nefrite intersticial 
aguda, as doenças vasculares, como a síndrome hemolítico-urêmica, as 
vasculites e a doença ateroembólica que levam à LRA renal. 
A avaliação do exame simples de urina é de especial importância no diagnóstico 
diferencial das causas de LRA. Os pacientes portadores de doença renal crônica 
apresentam risco aumentado de desenvolver LRA. Esses episódios podem ser 
superados com o retorno da função renal e volta do quadro clínico a uma 
situação próxima à anterior. O diagnóstico diferencial entre LRA e doença renal 
crônica é de muita relevância; daí a necessidade de uma procura cuidadosa por 
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indícios de doença renal crônica. Além disso, a história clínica do paciente é 
fundamental. Assim, a presença de anemia, na ausência de hemólise ativa, 
evidência de neuropatia ou distúrbio mineral ósseo são sugestivos de doença 
renal crônica. 
LRA pós-renal 
Apresenta a menor prevalência dentre os 3 tipos de LRA (< 5%). Para que uma 
obstrução resulte em LRA, é necessária a ocorrência de obstrução com 
repercussão renal bilateral, ou unilateral com rim único. A LRA pós-renal é 
causada pela obstrução do fluxo luminal do filtrado glomerular. Essa obstrução 
resulta em uma fisiopatologia relativamente complexa que se inicia com a 
transmissão da pressão para a cápsula de Bowman do glomérulo. 
Intuitivamente, se esperaria que essa pressão reduzisse a TFG. Porém, devido à 
dilatação da arteríola glomerular aferente, a TFG permanece praticamente 
inalterada. Infelizmente, tal compressão é apenas transitória, e a TFG começará 
a diminuir se a obstrução não for rapidamente revertida. Com a obstrução 
durando por mais de 12 a 24 horas, o fluxo sanguíneo renal e a pressão 
intratubular diminuem, e grandes áreas não perfundidas e subperfundidas do 
córtex renal resultam na redução da TFG 
A obstrução de colo vesical é a causa mais comum, em geral decorrente de 
doenças prostáticas, bexiga neurogênica ou tratamento com anticolinérgicos. 
Causas menos comuns do trato urinário inferior incluem estenose do meato 
uretral, coágulos, cálculos e uretrite com espasmo. Dentre as causas de 
obstrução alta, bilateral ou unilateral em rim único, encontram-se os abscessos 
e as neoplasias, a fibrose retroperitoneal, os acidentes cirúrgicos (ligadura ou 
secção ureteral) e a obstrução ureteral por coágulos ou cálculos. Inicialmente, a 
obstrução aguda produz vasodilatação arteriolar com aumento da taxa de FG, 
em seguida, são produzidas substâncias vaso constritoras que reduzem a taxa 
de FG. Nos estágios iniciais da obstrução (horas a dias), a continuidade da FG 
provoca aumento da pressão intraluminal acima do local da obstrução, 
resultando em distensão gradual do ureter proximal, da pelve renal e dos cálices 
(hidronefrose), além de uma queda da FG. Se a obstrução permanecer por mais 
de 2 a 4 semanas, pode ocorrer fibrose intersticial, atrofia tubular progressiva e 
nefropatia obstrutiva crônica. 
O diagnóstico precoce da LRA por obstrução do trato urinário é fundamental, 
pois somente a remoção da causa obstrutiva possibilita o restabelecimento da 
função do órgão. A LRA pós-renal costuma apresentar-se com anúria, dor 
suprapúbica ou em flanco; nictúria, polaciúria e hesitação urinária na obstrução 
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prostática. O exame clínico é muito importante, pois a história do paciente 
fornece indicações úteis para a identificação da causa da obstrução. Apalpação 
e a percussão suprapúbica podem revelar bexiga distendida e dolorosa. A 
palpação abdominal, é possível identificar aumento dos rins devido a 
hidronefrose. O diagnóstico da obstrução é, em geral, feito pela 
ultrassonografia, com sensibilidade e especificidade de 98% e 78%, 
respectivamente. 
 
Tratamento 
Os pilares da terapia da LRA são seu rápido reconhecimento e as correções das 
causas reversíveis, evitar-se qualquer lesão renal posterior, e a correção e 
manutenção de um equilíbrio eletrolítico e do volume interno. Se a LRA pré-
renal não for reconhecida logo ou se o paciente for abordado tarde no 
processo, a LRA pode ocorrer e levar a um grande aumento da morbidade e da 
mortalidade. 
Prevenção 
O primeiro passo na prevenção, entretanto, é estar consciente dos pacientes 
que estão em alto risco de LRA devido a doença renal prévia ou comorbidades 
tais como diabetes, hipertensão, síndrome nefrótica, insuficiência cardíaca e 
doença vascular periférica. 
 
 
 
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DOENÇA RENAL CRÔNICA 
A doença renal crônica (DRC) se refere a muitas anormalidades clínicas que 
progressivamente agravam-se à medida que a função renal diminui. A DRC é 
definida como: 
(1) lesão do parênquima renal, com ou sem diminuição da filtração glomerular 
(FG), evidenciada por anormalidades histopatológicas ou por marcadores de 
lesão renal, incluindo anormalidades na composição do sangue ou da urina, 
alterações nos exames de imagem; ou 
(2) FG menor que 60 ml/min com ou sem lesão renal, por um período igual ou 
superior a 3 meses. Preconiza-se o estadiamento da DRC com base em 
marcadores de lesão renal; na prática, a proteinúria (albuminúria) persistente e a 
taxa de FG, estimada por equações matemáticas, utilizando a creatinina sérica 
(Crs) e variáveis demográficas, tais como idade, sexo, raça e peso corporal. 
• Fórmula de Cockcroft-Gault: depuração de creatinina (mfJ min) = 140- idade 
(em anos) X peso (quilogramas)/72 X Crs (X 0,85 se mulher). 
Pacientes com DRC apresentam risco maior de evoluir para insuficiência renal 
crônica terminal (IRCT) e aumento de mortalidade cardiovascular. Pacientes com 
IRCT (FG menor que 15 ml/min) necessitarão de diálise ou de transplante renal 
para sobreviver. A perda progressiva da função renal ocasiona o aparecimento 
de um conjunto de sinais e sintomas decorrentes do acúmulo de toxinas 
urêmicas que recebem a denominação de uremia. 
As causas mais frequentes são: diabetes melito (nefropatia diabética), 
hipertensão arterial (nefroesclerose), glomerulonefrite crônica, nefrite 
intersticial, doença cística dos rins e uropatia obstrutiva. 
 
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Na DRC, a lesão raramente é reparada e, assim, a perda de função persiste. Esta 
distingue a DRC da doença renal aguda, que pode ser corrigida e permitir o 
retorno da função renal. A perda crônica da função renal danifica ainda mais as 
lesões renais e anormalidades clínicas mais graves. Como resultado, a DRC piora 
de forma progressiva, mesmo quando o distúrbio desencadeante se torna 
inativo. A DRC descreve um espectro de disfunção clínica que varia desde as 
anormalidades detectáveis apenas em exames laboratoriais até a uremia. A 
uremia, a qual literalmente significa “urina no sangue”, é resultante tanto do 
acúmulo de metabólitos não excretados quanto das anormalidadesmetabólicas 
induzidas por eles. Quando o rim deixa de realizar a maioria das suas funções, o 
estado clínico é denominado doença renal em estágio terminal (DRCT) e 
transplantes ou diálise são necessários para a manutenção da vida. 
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Fisiopatologia 
As funções fisiológicas e metabólicas dos rins incluem a regulação das 
concentrações iônicas nos fluidos intracelulares e extracelulares, da pressão 
sanguínea e de várias funções endócrinas, bem como a excreção dos 
metabólitos. A amplitude dessas funções dá origem a várias consequências 
diretas e derivadas da DRC. Por exemplo, uma limitação na capacidade de 
excretar ácidos provoca hiperventilação e uma diminuição de PCO2. No 
músculo, a acidose ativa o processo enzimático de ubiquitinaproteassoma para 
degradar a proteína muscular, causando a perda de massa muscular. No osso, a 
acidose causa perda de cálcio e fosfatos, e essa resposta, em conjunto com a 
secreção do hormônio paratireoidiano (PTH) e diminuição da ativação de 
vitamina D, desmineraliza o osso e torna-o suscetível à fratura. 
Considerações acerca de Balanço e da Estabilidade 
O balanço é o estado em que a ingestão ou a produção de uma substância é 
equivalente à sua eliminação. Por exemplo, uma perda de unidades em 
funcionamento (néfrons) prejudica a excreção de sódio, mas os néfrons 
restantes se ajustam para excretar uma maior fração do sódio filtrado por cada 
glomérulo. Fenômenos similares ocorrem na excreção de outros íons e 
substâncias, permitindo que o paciente com DRC evite o acúmulo. A habilidade 
de atingir o equilíbrio, no entanto, possui um limite; se a ingestão de sódio ou 
de outros íons ou moléculas destinadas a serem excretados pelo rim não é 
regulada, surgirão complicações da DRC. O conceito relacionado é o de 
estabilidade (steady-state, em inglês). Um paciente encontra-se estável quando 
a quantidade de ingestão e produção é igual à de saída e metabolismo. Um 
único parâmetro que integra a entrada e saída pode, se estável, ser tomado 
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como indicativo de um estado de equilíbrio. Portanto, o peso constante indica 
que a ingestão de sódio está equilibrando a saída de sódio. No entanto, um 
estado estável não indica um estado normal; por exemplo, um paciente que 
está macroscopicamente edemaciado pode ter um peso estável. 
 
Manifestações clínicas 
Nas fases iniciais da DRC, estágios 1 e 2, os pacientes são assintomáticos e ureia 
e creatinina são normais. No estágio 3 (3A e 3B), os pacientes costumam ser 
assintomáticos, mas já é possível observar elevação de ureia e creatinina, 
aparecimento de anemia e alterações do cálcio, fósforo e paratormônio, além 
de hipertensão arterial. No estágio 4, os sinais e sintomas são mais evidentes 
com anemia, acidose metabólica, hipocalcemia, hiperfosfatemia e 
hiperpotassemia. Na fase final, estágio 5 (FG < 15 mf/min), os pacientes estão 
sintomáticos, com sinais e sintomas evidentes de síndrome urêmica. 
Sintomas: fraqueza, adinamia e fadiga fácil; queixas de prurido, edema e pele 
seca; anorexia, náuseas e vômitos, soluços e sangramento digestivo; dispneia 
progressiva. Dor retroesternal pode estar presente devido à pericardite. 
Noctúria; dor, dormência e cãibras nas pernas; impotência e perda da libido. 
Irritabilidade fácil, dificuldade de concentração, distúrbio do sono, em especial a 
inversão do ciclo sono-despertar, pernas inquietas. 
Sinais: aparência debilitada de portador de doença crônica; pele amarelada 
(palidez urocrômica), hiperpigmentação em áreas expostas, xerodermia, 
equimoses, escoriações e edema. A neve urêmica, uma das mais raras 
apresentações descritas na uremia, apresenta-se como um depósito branco na 
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superfície cutânea, secundário à deposição de cristais de ureia excretada pelo 
suor, podendo ocorrer também em fases avançadas. Hálito com odor de urina. 
Presença de cardiomegalia, atrito pericárdico. Sonolência ou estupor, podendo 
o paciente entrar em estado de coma. 
O paciente costuma apresentar anemia normocítica normocrônica; os níveis de 
ureia, creatinina e ácido úrico estão elevados. O sódio sérico tende a estar baixo, 
enquanto os níveis de potássio se elevam. 
 
Progressão da Doença Renal Crônica 
A persistência de doenças que afetam os rins (p. ex., diabetes ou condições 
inflamatórias, tais como o lúpus eritematoso sistêmico) não é o único fator que 
determina a rapidez da perda da função renal. Mesmo quando a doença que 
inicialmente danificou o rim não está mais ativa, a função renal continua a cair, 
provavelmente porque a hipertensão sistêmica, a lesão renal hemodinâmica, a 
proteinúria e o acúmulo de nefrotoxinas contribuem para a lesão progressiva. A 
crença de que a hipertensão causa uma perda progressiva da função renal é 
baseada em várias observações. Primeiramente, a hipertensão isolada pode 
danificar os rins; a hipertensão maligna lesa as células endoteliais da arteríola 
aferente e dos glomérulos, causando até mesmo trombose nesses vasos. Em 
segundo lugar, a hipertensão crônica está frequentemente associada à lesão 
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isquêmica aos glomérulos devido à transmissão da pressão arterial para a 
arteríola aferente e glomérulo, causando glomeruloesclerose. Em terceiro lugar, 
o grau de hipertensão é diretamente correlacionado com a taxa de perda da 
função renal. Quarto, o tratamento eficaz da hipertensão retarda a progressão 
da DRC.