RCC 3- Uropatias obstrutivas

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RCC-Ana Catarina V Sales 
Uropatia Obstrutiva 
Introdução 
Uropatia obstrutiva é o bloqueio do fluxo 
urinário, que pode afetar um ou ambos os 
rins, dependendo do nível da obstrução. 
Epidemiologia 
• 2x mais incidente em homens brancos 
• Adultos de 40-50 anos 
• Em grupos de idade avançada, a 
obstrução urinária é comum em 
homens devido a hiperplasia 
prostática benigna ou neoplasia 
maligna 
Etiologia 
• Nefrolitíase 
• Hiperplasia prostática benigna 
• CA de próstata 
• Tumores vesicais 
• Menos comuns: obstrução da junção 
ureteropélvica, cistocele, hérnia 
vesical para o interior do canal 
inguinal, lesão iatrogênica durante 
cirurgia ginecológica e malignidade 
pélvica 
Fisiopatologia 
Uropatia obstrutiva, independentemente da 
causa específica, pode acarretar pressão 
retrógrada renal ao impedir o fluxo urinário. 
Isso pode resultar na diminuição do fluxo 
sanguíneo renal, taxa de filtração glomerular 
reduzida e up-regulation do sistema renina-
angiotensina. 
Por sua vez, isso pode causar atrofia e 
apoptose dos túbulos renais e fibrose 
intersticial com infiltração dos espaços 
intersticiais por macrófagos. 
Essas alterações podem causar a diminuição 
da reabsorção de solutos e água, 
incapacidade de concentração da urina e 
excreção deficiente de hidrogênio e potássio. 
Classificação 
No início pode ser classificada como aguda 
ou crônica 
• Unilateral aguda 
• Bilateral aguda 
• Unilateral crônica 
• Bilateral crônica 
Casos unilaterais são mais comumente 
causados por distúrbios renais, ureterais, 
retroperitoneais ou de porções da bexiga. 
Casos bilaterais geralmente são decorrentes 
de distúrbios vesicais, da próstata e da uretra 
ou de malignidades pélvicas. 
Quadro Clínico 
• Dor no flanco 
• Febre 
• Polaciúria 
• Diminuição da força do jato 
• Esvaziamento incompleto 
• Abdome distendido (macicez a 
percussão) 
• Incapacidade de urinar 
• Próstata aumentada ou nodular com 
consistência dura no exame retal 
• Sensibilidade do ângulo costovertebral 
• Hematúria 
Diagnóstico 
• Tira reagente para exame de urina 
• USG renal 
• Ureia e creatinina 
• Hemograma completo 
• Pielograma por tomografia 
computadorizada 
• Urocultura, hemocultura 
• TC de abdome e pelve 
 
 
 
RCC-Ana Catarina V Sales 
Apresentações Agudas 
Retenção Urinária Aguda 
Paciente apresenta dor com abdome inferior 
distendido e tenso e história de incapacidade 
para urinar por muitas horas 
Cólica Renal 
Paciente com início agudo de dor unilateral 
no flanco. Dor geralmente intensa e de 
natureza espasmódica e pode ser 
acompanhada por sensibilidade do flanco 
Pode apresentar náuseas e incapacidade de 
permanecer deitado, acompanhado por 
hematúria microscópica. 
Pielograma por TC sem contraste é o método 
de imagem de escolha. 
Tratamento 
Obstrução uni ou bilateral decorrente de 
cálculos renais 
• Analgesia e reidratação 
• Cálculos <5 mm passará sem 
intervenção 
• Remoção ativa do cálculo: cálculos 
>10 mm, por litotripsia extracorpórea 
por ondas de choque, ou 
ureteroscopia com litotripsia a laser ou 
nefrolitotomia percutânea. 
Obstrução unilateral não decorrente de 
cálculos uretrais 
• Colocação de Endoprótese uretral 
• Nefrostomia, se necessário: dreno 
colocado diretamente no rim 
Obstrução bilateral não decorrente de 
cálculos renais 
• Colocação de um cateter para aliviar 
a obstrução aguda ou crônica 
• Terapia com alfabloqueador é 
recomendada para melhorar o fluxo 
urinário, caso se acredite que a 
hiperplasia prostática benigna (HPB) 
seja a causa. 
 
Lítiase Urinária 
Introdução 
Trata-se de uma obstrução por cálculo em 
alguma região do trato urinário. 
• Acomete 25% a junção ureteropiélica 
• 5% no ureter médio, cruzamento dos 
vasos ilíacos 
• 60% na junção ureterovesical 
Fisiologia e litogênese 
Com a alimentação normal, ingere-se 1 g de 
cálcio por dia, e 30 a 40% deste são 
absorvidos ativamente pelo intestino 
(duodeno e jejuno proximal) com o auxílio da 
vitamina D. 
Em contrapartida, 10 g de cálcio são filtrados 
no rim, dos quais 98% são reabsorvidos 
pelos túbulos renais. 
Esse equilíbrio é mantido pela regulação do 
cálcio sérico controlado pelo paratormônio 
(PTH), por meio da mobilização do cálcio 
ósseo. 
O mecanismo de formação do cálculo implica 
um estado de supersaturação de solutos 
(sais formadores de cálculos, como o oxalato 
de cálcio) associado a certas condições (pH 
e temperatura) que levam à precipitação de 
cristais. 
A cristalização do soluto não costuma ocorrer 
em condições normais, pois o organismo 
possui substâncias que inibem esse 
mecanismo, denominadas inibidores da 
cristalização. 
Estes atuam ligando-se aos solutos ou 
aumentando o solvente (diluindo o soluto). 
Para ocorrer a litogênese, os inibidores de 
cristalização urinária geralmente estão com 
níveis abaixo do necessário. 
Quadro Clínico 
• Dor em cólica de forma repentina na 
região lombar ou abdominal, podendo 
irradiar para região inguinal, para o 
testículo do homem/ para lábio vaginal 
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• Náusea/Vômito 
• Infecção urinária 
Diagnóstico 
Avaliar sinais vitais, realizar sinal de 
Giordano, investigar sensibilidade testicular 
A avaliação metabólica demonstra a etiologia 
da litíase em 90% dos pacientes. Dosagem 
urinária de 24 horas:e sérica 
• Cálcio 
• Fósforo 
• Ácido úrico 
• Creatinina 
• Oxalato e Citrato 
• Ph urinário: alcalino >7,6 
• Volume urinário total 
• Hemograma 
• Urinálise/urocultura 
• USG/TC/ Raio x de abdome 
 
Tratamento 
Depende do tamanho, da localização, do 
grau de obstrução do cálculo e do quadro 
clínico do paciente 
Cálculo uretral: 
• Analgésicos, anti-inflamatórios não 
esteroides e antiespasmódicos para 
dor 
• Antiemético para náuseas e vômitos 
• Tansulosina promove o relaxamento 
da via urinária e auxilia na eliminação 
do cálculo 
• Deflazacorte diminui o edema uretral 
• Alfabloqueadores e aines não 
esteroidais auxiliam na eliminação do 
cálculo 
• Cálculo <5 mm: analgésicos e 
hidratação 
• Intervenção cirúrgica quando há alto 
grau de obstrução do trato: 
ureterolitotripsia, litotripsia 
extracorpórea por ondas de choque, 
ureterolitotripsia laparoscópica, 
ureterolitotomia aberta 
O tempo de saída é de 4 a 6 semanas, 
monitorizar através de raio x ou USG 
Os locais com maior dificuldade para 
passagem são a junção ureteropiélica, 
cruzamento do ureter com vasos ilíacos e a 
junção uterovesical. 
 
Cálculo Renal: 
• <6 mm apresentam grandes chances 
de serem eliminados 
espontaneamente 
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• Litotripsia extracorpórea por ondas de 
choque (LECO) cálculos com até 2cm 
de diâmetro 
• Ureterolitotripsia flexível 
• Nefrolitotripsia percutânea 
Cálculos vesicais: 
• Geralmente encontrados em 
homens, portadores de qualquer 
disfunção infravesical (bexiga 
neurogênica, hiperplasia prostática 
benigna, câncer de próstata, 
estenose de uretra) 
• Dor no hipogástrio ou genitália, 
sidúria, hematúria e infecção de 
repetição 
• Tratamento direcionado para 
etiologia 
 
Infecção do Trato Urinário 
Pediátrica 
Introdução 
É definida como uma infecção bacteriana 
comum envolvendo o trato urinário inferior 
(cistite), o trato urinário superior (pielonefrite) 
ou ambos, causando a doença em crianças 
Epidemiologia 
• Mais comum nas meninas 
• 8% das meninas e 2% dos meninos 
terão ITU ate os 7 anos 
• Lactentes do sexo masculino <3 anos 
de idade 
Etiologia 
As infecções bacterianas são a causa mais 
comum 
• Escherichia coli é a causa de 85% a 
90% 
• Proteus mirabilis pode ser encontrado 
em 30% dos meninos com cistite não 
complicada. 
• Staphylococcus saprophyticus é 
encontrado em adolescentes de 
ambos os sexos com infecção do trato 
urinário (ITU) aguda 
• Klebsiella aerogenes e espéciesde 
Enterococcus 
Fisiopatologia 
Existe a hipótese de que a colonização da 
mucosa periuretral com bactérias 
geniturinárias preceda a infecção do trato 
urinário (ITU). 
A infecção ascendente para a bexiga é o 
mecanismo causador da maioria dos 
episódios de cistite. 
Classificação 
• Cistite/ Infecção do trato Urinário 
Inferior 
• Pielonefrite/ITU superior 
Quadro Clínico 
• Febre >39°C 
• Irritabilidade (neonatos e lactentes) 
• Baixa aceitação alimentar 
• Sensibilidade suprapúbica 
• Urina de odor pútrido 
• Disúria 
• Polaciúria 
• Dor abdominal/ no flanco 
Diagnóstico 
Crianças que apresentem sintomas urinários 
ou febre de origem desconhecida devem ser 
prontamente avaliadas para um diagnóstico 
de infecção do trato urinário (ITU). 
 A abordagem diagnóstica geral para as ITUs 
pediátricas é diferenciada por: 
• Idade do paciente 
• Gravidade da doença 
• História de anormalidades urogenitais 
subjacentes 
Lactentes e crianças maiores (verbais) 
podem fazer primeiro uma urinálise de 
rastreamento. 
Em crianças que apresentam sinais e 
sintomas sugestivos de ITU, um diagnóstico 
definitivo é baseado em: 
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• Urinocultura:ASP : >1000 unidades 
formadoras de colônia. 
UJM: >100,000 UFC/mL 
Um único organismo cultivado de um 
aspirado suprapúbico (ASP), amostra de 
cateter ou amostra de urina de jato médio 
(UJM). 
Com frequência, os neonatos apresentam 
sintomas muito inespecíficos, como doença 
febril indiferenciada, irritabilidade, vômitos ou 
má alimentação. Uma aparência em geral 
ruim, manchas, sinais vitais instáveis, 
diminuição da atividade e ingestão oral 
inadequada indicam que suspeita de sepse 
Em lactentes (incluindo bebês) é provável 
que a apresentação também seja 
inespecífica, incluindo febre, diarreia ou 
vômitos com desidratação, deficit de 
crescimento, dor abdominal/no flanco, urina 
com odor pútrido e incontinência urinária 
Em crianças maiores (verbais) e 
adolescentes, os sintomas e sinais podem 
ser mais específicos para o sistema urinário 
e incluem disúria, urina com odor pútrido, 
urgência, polaciúria, incontinência urinária de 
novo episódio ou hematúria macroscópica. 
Investigações iniciais: 
• Urinálise microscópica 
• Urocultura *Padrão-ouro* 
• Hemocultura 
• USG: para descartar anormalidades 
anatômicas dos rins e do sistema 
coletor. 
Rastreamento positivo da urina: 
• Presença de nitrito 
• Esterase leucocitária 
• Piúria 
• Bactérias 
Tratamento 
O objetivo do tratamento é a erradicação de 
bactérias. 
ITU não complicada: 
• Neonatos e lactentes < 6 semanas 
➢ Antibióticos intravenoso: 
Ampicilina, Gentamicina, 
Cefotaxima 
 
• Lactentes >6 semanas a <2 anos 
estáveis 
➢ Cefixima, Amoxilina, 
trimetropina, ácido clavulânico, 
sulfametoxazol 
 
• Lactentes >6 semanas a <2 anos 
instáveis 
➢ Ceftriaxona, cefotraxima 
 
• Crianças de 2-13 anos estáveis: 
➢ Cefixima, cefibuteno, amoxilina, 
ac clavulânico 
 
• Crianças de 2-13 anos instáveis: 
➢ Ampicilina, gentamicina 
• Adolescentes >13 anos estáveis: 
➢ Cefixima, cefibuteno, 
nitrofurantoína 
• Adolescentes >13 anos instáveis: 
➢ Ampicilina, gentamicina, 
ceftriaxona via IV 
UroPediatria 
Obstrução da Junção Pielouretral 
Definida como dificuldade no transporte da 
urina da pélvis renal para o ureter, conforme 
o grau de obstrução pode evoluir com perda 
progressiva da função renal. 
Esta enfermidade ocorre devido à falha no 
processo de recanalização ureteral. 
A hidronefrose é definida para caracterizar a 
presença de dilatação do sistema 
pielocalicinal, podendo evoluir para atrofia 
progressiva do parênquima renal, com perda 
da função renal. 
Fisiopatologia 
A presença de fator obstrutivo causa 
aumento da pressão intrapiélica com 
conseqüente aumento da pressão nos 
túbulos e diminuição do fluxo sanguíneo 
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renal. Essa diminuição do fluxo sanguíneo 
causa isquemia e evolui para lesão renal com 
perda progressiva do parênquima renal 
funcionante. 
Quadro Clínico 
• Dor abdominal 
• Sintomas de ITU 
• Formação de cálculos 
• Hipertensão arterial 
• Tumoração abdominal 
Diagnóstico 
• USG: grau de dilatação, tamanho do 
rim e da pélvis renal, espessura do 
parênquima renal 
• Urografia excretora: anatomia para 
avaliação cirúrgica 
• Uretrocistografia 
 
• Tc99-DTPA com prova de diurético: 
exame dinâmico para avaliar se a 
dilatação é consequente a obstrução 
➢ Quando a retenção desse 
radiofármaco for igual ou maior 
à 50% indica presença de fator 
obstrutivo. 
• Cintilografia renal estática: avalia 
função tubular 
 
Tratamento 
• Pieloplastia desmembrada 
➢ Essa técnica possibilita a 
remoção do segmento alterado, 
com criação de uma transição 
entre a pélvis renal e o ureter 
em forma de funil , além da 
ressecção do bacinete 
redundante, possibilitando a 
drenagem de urina de maneira 
satisfatória. 
➢ O acesso à junção pieloureteral 
pode ser realizado por 
lombotomia clássica, 
lombotomia posterior ou por via 
anterior extra-peritoneal 
 
• Endopielotomia anterógrada 
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Hidronefrose Antenatal 
O critério aceito na caracterização da 
hidronefrose antenatal baseia-se na medida 
do diâmetro antero-posterior da pélvis renal, 
considerado igual ou maior que 5 a a 
milímetros no feto entre a 18 e a 20 semana 
gestacional. 
Classificação 
• Grau O: Ausência de hidronefrose. 
Com plexo ecogênico central normal. 
• Grau 1: Leve separação do complexo 
ecogênico central. 
• Grau 2: Complexo ecogênico central 
mais aberto e aparecem alguns 
cálices. 
• Grau 3: Pelve dilatada com quase 
todos os cálices visíveis. 
• Grau 4: Grau 3, mais afilamento do 
parênquima. 
Etiologia 
 
A hidronefrose transitória é a causa mais 
comum de hidronefrose antenatal. Ocorre 
devido a um processo de maturação 
insuficiente, causando obstrução transitória 
na junção pieloureteral ou refluxo transitório 
na junção ureterovesical. 
Tratamento 
No período neonatal, o ultra-som é realizado 
no segundo dia. Se for normal, deve-se 
repetir o ultra-som após um mês e, se 
detectar dilatação, deve-se instituir 
antibioticoterapia e seguimento. 
As indicações de intervenção cirúrgica 
baseiam-se nos seguintes critérios: 
a) Ultra-som - hidronefrose grau 3 ou 4. 
b) Diâmetro da pelve renal maior que 15 
mm ou 20 mm 
c) Função renal menor que 35 a 40 % 
d) T ½ maior que 20 minutos 
Refluxo Vesicoureteral 
O refluxo vesicoureteral é definido como a 
volta da urina da bexiga para o trato urinário 
superior. 
É muito mais freqüente em meninas que em 
meninos. 
Fisiopatologia 
Existem dois mecanismos anti-refluxo: 
1. Ação valvular passiva: Fator de 
manutenção do mecanismo anti-refluxo nos 
períodos intramiccionais. O enchimento 
vesical pelo aumento progressivo do volume 
urinário é acompanhado do aumento da 
pressão intravesical, causando maior 
compressão do túnel submucoso contra a 
parede do músculo detrusor, colabando o 
ureter nessa posição. 
2. Ação valvular ativa: A contração muscular 
ativa tem importante papel na prevenção do 
refluxo vesicoureteral durante as micções 
Classificação 
• Primário: devido ao defeito na junção 
ureterovesical 
• Secundário: por aumento na pressão 
intravesical válvula de uretra posterior 
- disfunções miccionais - Iatrogênica. 
Quadro Clínico 
• Infecção do trato urinário podendo 
cursar com febre ou não 
• Hipertensão arterial 
• Proteinúroa de 24 hrs acima de 2g 
Diagnóstico 
RCC-Ana Catarina V Sales 
• Uretrocistografia miccional 
➢ Grau I: refluxo para o ureter 
pélvico 
➢ Grau II: refluxo para todo o 
sistema coletor, sem dilatação 
➢ Grau III: refluxo para todo o 
sistema coletor, com dilatação, 
sem sinais de pielonefrite 
➢ Grau IV: refluxo para todo o 
sistema coletor, com dilatação e 
com sinais de pielonefrite➢ Grau V: Megadolicoureter 
• USG do trato urinário superior 
• DMSA Tc99 
 
Tratamento 
Clínico ou cirúrgico 
O tratamento cirúrgico está indicado 
principalmente nos casos de: 
• Refluxos de grau IV e V 
• Refluxo grau III que não resolveu com 
o tratamento conservador. 
• Não aderência ao tratamento clínico 
• Piora da função renal ou aparecimento 
de novas lesões renais 
• Associado ao divertículo parauretral, 
duplicidade pielouretral completa e 
anomalias ureterovesicais com ectopia 
ureteral 
Podem ser classificadas em: técnicas 
intravesicais - Glenn-Anderson, Politano-
Leadbetter, Cohen e Gil-Vernet; e técnicas 
extravesicais LichGregoir. 
 
Válvula de Uretra Posterior 
É uma enfermidade congênita caracterizada 
pela presença de membrana localizada na 
uretra posterior, atribuída ou pela regressão 
incompleta das pregas urovaginais ou pelo 
resquício do ducto de Wolf não reabsorvido. 
É a causa mais freqüente de obstrução 
infravesical em meninos. 
Classificação 
• Tipo I: Inframontanal, a mais freqüente 
e caracteriza-se pela presença de 
pregas que se originam a partir do 
verumontano, em direção às paredes 
laterais da uretra. 
• Tipo II: Supramontanal, as pregas se 
localizam no colo vesical, em direção 
ao verumontano, são raros e muitos 
questionam a sua presença. 
• Tipo III: Diafragmática, de localização 
distal ao verumontano, causa 
obstrução mais severa. 
Quadro Clínico 
• Jato fraco 
• Gotejamento pós-miccional 
• Esforço para urinar 
• Quadro de retenção urinária aguda 
• ITU recorrente 
• Insuficiência renal pode variar de leve 
até grave 
• Ascite urinária por extravasamento de 
urina para retroperitônio 
Diagnóstico 
• USG 
• Uretrocistografia miccional: é o 
método mais utilizado para o 
diagnóstico de válvula da uretra 
posterior. 
• Uretrocistoscopia: é o método 
propedêutico mais adequado, pois 
permite a visibilização da válvula 
da uretra posterior. 
 
 
RCC-Ana Catarina V Sales 
Tratamento 
O tratamento da VUP em pacientes estáveis, 
compensados, sem infecção urinária 
preconiza-se a fulguração dessa válvula, 
endoscopicamente, por via anterógrada ou 
retrógrada. 
Em crianças com alterações metabolicas, 
deve-se inicialmente corrigir esses distúrbios 
e na presença de infecção urinária, instituir 
tratamento antimicrobiano adequado.