Dor pélvica aguda e crônica e dismenorreia secundária

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Ginecologia 
	
  
	
   	
  
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DOR	
  PÉLVICA	
  AGUDA	
  E	
  CRÔNICA	
  E	
  DISMENORREIA	
  SECUNDÁRIA	
  
	
  
50%-70% das consultas envolvem alguma queixa relacionada a dor. O conceito de dor hoje 
mundialmente usado é o da Associação Internacional de Estudos da Dor (IASP) e afirma que a 
dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a dano presente ou 
potencial, ou descrita em termos de tal dano. 
 
O estímulo da dor está relacionado a ativação de receptores periféricos (nociceptores), sendo 
esta chamada de dor nociceptiva. A dor nociceptiva compreende a dor somática e visceral. Nela, 
ocorrem estímulos físicos, químicos e mecânicos, que percorrem através de um neurônio até o 
corno posterior da medula, realizando a decussação para o outro lado da medula. Um outro 
neurônio ascende através da medula e o terceiro neurônio até a substância cinzenta do córtex. 
Chegando a substância cinzenta do córtex, há uma avaliação do processo aferente e haverá 
uma análise de como o organismo vai receber esses estímulos. Para que todo esse processo 
ocorra, é necessário que todos os neurônios e nociceptores estejam íntegros. 
 
Existem as fibras A e C. As fibras A são mielinizadas e chegam mais profundamente no corno 
posterior da medula, já as fibras C são amielinizadas e o estímulo percorre de forma mais lenta. 
Se ocorrer um estímulo persistente na fibra C, este irá até o SNC, sendo percebida e 
manifestada a dor, que é uma dor nociceptiva. 
 
A dor neuropática, por sua vez, está quase sempre relacionada a dor crônica, onde há uma 
lesão da fibra nervosa, e consequentemente de fibras mais profundas que estão levando 
estímulo mecânico ou térmico, fazendo com que estímulos mecânicos ou térmicos sejam 
percebidos como sintomas álgicos. Resumindo: a dor neuropática resulta de uma injúria a um 
nervo ou de função nervosa anormal em qualquer ponto ao longo das linhas de transmissão 
neuronal, dos tecidos mais periféricos do SNC, dessa forma, o estímulo tátil simples pode 
desencadear dor (alodinia) e ter paroxismos aberrantes (hiperalgesia). Foi dado o exemplo da 
endometriose, onde há alteração de um nervo mais superficial, fazendo com que a paciente 
perceba o estímulo do prazer da relação sexual como uma hiperalgesia. 
 
Temos quatro sinais vitais: PA, Temperatura, Pulso e Respiração. Alguns autores propõem que um 
paciente internado no hospital tem o direito de não sentir dor, sendo necessário que essa a 
avaliação da dor seja um quinto sinal vital. Dessa forma, não devemos deixar o paciente sentir 
dor. 
 
Na tabela (próxima página) são discutidas algumas formas de aferir a dor. O BPI, Questionário 
de McGill de Dor e Escala Visual Analógica (EVA) são tipos de aferição de dor. Não discutiu 
sobre, mas disse que é importante lermos, pois são bastante utilizados. Ao lado vemos a escala 
visual analógica, onde há a avaliação dos graus da dor: leve, moderada ou intensa (varia de 
pessoa para pessoa). 
 
	
  
	
  
	
  
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No quadro ao lado vemos a diferença da dor aguda e 
dor crônica. A dor aguda é recente, a crônica tem que 
ter pelo menos 6 meses (alguns autores falam em 3 
meses). Na dor aguda temos um processo recente que vai 
chamar a atenção para a relação de causa-efeito; já na 
dor crônica muitas vezes fazemos a anamnese e não 
conseguimos chegar a uma avaliação adequada de 
quando se iniciou e como foi a evolução da dor. Na dor 
aguda, há o estabelecimento imediato de causa e efeito; 
já na dor crônica, essa relação é variável. A dor aguda 
geralmente não tem recorrência, já a dor crônica é um 
processo persistente, com recorrência. Com relação a 
resposta neurovegetativa da dor aguda, há o processo de luta e fuga; na dor crônica há 
resignação, onde o paciente está abatido, não tem a mínima esperança de cura e já foi a vários 
médicos, não havendo resolução do seu quadro. A fácies do paciente com dor aguda é de 
sofrimento, já na dor crônica de desânimo e tristeza. 
 
Causas de dor pélvica aguda (só citou) 
• Obstétricas: prenhez ectópica, aborto 
• Ginecológicas: DIP, Endometriose, hemorragia do corpo lúteo, dismenorreia, torção de 
anexo mioma (complicação), hiperestimulação ovariana, mal formação obstrutiva, 
traumatismo pélvico, Mittelischermtez (sangramento no meio do ciclo menstrual) 
• Urológicas: Cistite, Pielonefrite, Litíase 
• Gastrointestinais: Gastroenterite, apendicite, diverticulite, cólon irritável, obstrução intestinal 
• Outros: hematoma de parede, hérnia, porfiria aguda e aneurisma aórtico 
 
Dor pélvica crônica 
A dor pélvica crônica não está relacionada com a menstruação, podendo ser cíclica ou não, 
com duração de pelo menos 6 meses, suficientemente intensa para interferir em atividades 
habituais e que necessita de tratamento clínico ou cirúrgico. Em algumas situações não 
conseguimos fazer diagnóstico. A dor pélvica crônica não é alerta de uma doença, sendo esta já 
caracterizada como uma doença propriamente dita. 
	
  
	
  
	
  
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Etiologia: não é clara e resulta de uma complexa interação entre os sistemas: gastrointestinal, 
urinário, ginecológico, músculo-esquelético, neurológico, psicológico, endócrino e influenciado 
ainda por fatores socioculturais. 
 
Epidemiologia: entre 18-50 anos, 16% das mulheres apresentam dor pélvica. Representa 10% 
das consultas ginecológicas, 12% das histerectomias e 40% das laparoscopias diagnósticas. 
 
A dor pélvica crônica pode ser orgânica ou de fundo psicológico, não apresentar causa 
aparente, ser um processo funcional (apresenta períodos de agudização e remissão, perdurando 
a dor; também pode estar associado a doenças oncológicas) e incurável. 
 
Diagnóstico 
→ Os exames que vamos utilizar irão depender se há a presença de patologias associadas 
• Anamnese: quando começou a dor? qual a intensidade? em que interfere? está associada 
com o ciclo menstrual? 
• Exame físico 
• Hemograma, EAS e parasitológico 
• USG transvaginal (se vida sexual ativa) 
• Laparoscopia 
• Histeroscopia 
• TC 
• RM 
→ Laparoscopia, histeroscopia, TC e RM são exames mais específicos que irão depender da 
necessidade do paciente e do médico em realizá-los. 
 
A dor pélvica crônica em ginecologia representa apenas 20% dos casos de dor pélvica 
crônica. Algumas causas de dor pélvica crônica em ginecologia são: leiomioma, endometriose, 
prenhez tubária organizada (o feto vai sendo absorvido e mumificado, formando aderências no 
ovário, trompa, intestino e útero, formando um tumor e causando dor), adenomiose, câncer de 
ovário, hematométrio, BK genital, síndrome de Allen Masters (no parto normal há uma dissecção 
traumática da base do ligamento largo, causando uma dor pélvica crônica), congestão venosa, 
piometria, dentre outros. 
 
A dor pélvica crônica em gastroenterologia representa a maioria dos casos de dor pélvica 
crônica (37%). Algumas causas são: BK intestinal, parasitose, hérnias, constipação, obstrução 
crônica intermitente, doença de Crohn, síndrome do intestino irritável, doença inflamatória 
intestinal, colite, doença diverticular. 
 
A dor pélvica crônica em ortopedia representa 12% dos casos, sendo as causas: 
espondilolistese, neoplasia, hipermobilidade L4-L5, lombalgia, artrite, fibrosite, artrose 
interapofisária e fibromialgia. 
 
Em segundo lugar temos a dor pélvica crônica em urologia (31%). Tem como causas: 
Síndrome de Dietl (alteração na artéria polar, que passa logo abaixo do ângulo ureteral; por 
uma má formação, ocorrem fenômenos de obstrução do ureter, causando dor), cistite intersticial, 
hidronefrose, BK, cálculo, uretrotrigonite e neoplasias. 
	
  
	
  
	
  
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Dor 
Com relação a dor pélvica crônica, foi postulado que a dor total causada por esse processo 
deixa de ser física e passa a se tornar um processo mental, social e espiritual. No processo da 
dor total há uma conjugação com a dor geral, que extrapola os limites do doente e afeta 
também as pessoas de suaconvivência, sua casa e até a equipe que a atende. 
 
Tratamento 
Se conseguirmos definir qual é a causa da dor pélvica, iremos tratá-la de forma específica. Se 
não conseguimos definir uma causa específica, iremos tratá-la de forma inespecífica. 
Tratamento medicamentoso: analgésicos, anti-inflamatórios não hormonais, opióides (morfina – 
alguns pacientes podem ser refratários) e antidepressivos. 
Tratamento psicológico: cognitivo e comportamental . 
Tratamento cirúrgico (em casos de diagnóstico específico), tratamento paliativo (paciente 
oncológico e terminal) e multidisciplinar (ginecologista, clínico, psiquiatra, psicólogo, assistente 
social). 
DISMENORREIA 
 
A dismenorreia possui uma forte associação com a dor pélvica crônica. 
Dismenorreia primária (já falada pelo professor Israel): essencial, intrínseca, funcional e 
idiopática. Não está associada a uma patologia subjacente. 
Dismenorreia secundária: sintomática, extrínseca, adquirida e orgânica. Está associada a uma 
patologia subjacente (é secundária a uma outra patologia). 
 
 
 
 
 
Leu os 
slides. 
 
 
 
 
 
A dismenorreia secundária está associada a alguma enfermidade orgânica: endometriose 
pélvica, leiomioma do útero, DIP, distopias uterinas, malformações genitais e estenose do canal 
do colo do útero, dispositivo intra-uterino, pós-terapêutica com elevadas doses de 
progestagênios (as duas últimas são menos frequentes). 
 
Diagnóstico da dismenorreia secundária 
• Anamnese 
• Exame pélvico 
• Exames complementares: hemograma, VHS, USG, laparoscopia 
• Diagnóstico diferencial: endometriose pélvica, DIP, leiomioma, adenomiose, malformações 
genitais, estenose congênita/adquirida do canal do colo do útero, distúrbios emocionais e 
DIU