Marcadores de Necrose Miocardica- SBCM I - CARDIO

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SBCM I – Cardiologia – Michelle Del Nery 
 
Marcadores de Necrose 
Tumoral 
 
O paciente do caso apresenta fatores de risco 
para doença coronariana, como: hipertensão, 
tabagismo, diabetes, sedentarismo, maus 
hábitos alimentares e histórico familiar de 
doenças cardiovasculares. Ele também 
apresenta poliuria, polidipsia, polifagia e dor 
precordial. 
Por isso, o quadro é sugestivo de Síndrome 
Coronariana Aguda 
Síndrome Coronariana Aguda 
De acordo com a Organização Mundial de 
Saúde, a SCA é caracterizada por dor precordial 
intensa que pode irradiar para membro 
superior, principalmente esquerdo. 
Além disso, há aumento dos Marcadores de 
Necrose Miocárdica e pode ou não ter 
alterações no Eletrocardiograma. 
Dor no IAM, na SCA: 
O fluxo sanguíneo está prejudicado e, por isso, 
ocorre desequilíbrio entre oferta e demanda de 
oxigênio, isto é, há hipoxia e depois anóxia. A 
mudança do metabolismo de aeróbico para 
anaeróbico leva ao acumulo de acido lático, que 
contribui para causar a dor. 
Com a anóxia, há a necrose das células 
miocárdicas. Desse modo, a membrana 
citoplasmática dos miócitos sofre alterações 
irreversíveis, perdendo sua integridade e então 
se rompe. Com isso, há a liberação dos 
Marcadores de Necrose Miocárdica na corrente 
sanguínea. 
ECG na SCA 
Na SCA, é necessário pedir o ECG. Baseado na 
analise deste, podem ocorrer os seguintes 
quadros: 
 
Marcadores de Necrose Miocárdica 
São proteínas e enzimas que existem no interior 
dos miócitos e são liberados na corrente 
sanguínea após o rompimento da membrana 
citoplásmica devido a necrose celular. 
Os principais são: 
➢ CK total 
➢ CK – MB 
➢ Troponinas 
➢ Mioglobina 
A liberação deles depende de 3 fatores: 
✓ Peso molecular do marcador: por 
exemplo, a Mioglobina aparece mais 
rapidamente pois tem baixo peso 
molecular. Em contrapartida, AST/TGO e 
desidrogenase lática tem alto peso 
molecular e por isso demorar a aparecer, 
é por este motivo que estes dois não são 
tão utilizados no diagnostico 
laboratorial. 
Fazer Reperfusão 
Miocárdica 
Marcadores 
de Necrose + 
+ 
Marcadores 
de Necrose - 
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✓ Localização: por exemplo, a Mioglobina 
está localizada no citoplasma do miócito, 
enquanto que TGO aparece mais 
tardiamente pois está dentro das 
mitocôndrias dos miócitos 
✓ Se é livre ou complexado: por exemplo, 
a Mioglobina está livre, enquanto que a 
TGO pode estar complexada com outras 
moléculas. 
Os Marcadores de Necrose Tumoral são 
importantes para: 
❖ Realizar Diagnostico Precoce 
❖ Realizar Diagnostico Diferencial 
❖ Acompanhar Conduta Terapêutica: por 
exemplo, ao utilizar substancias 
antitrombóticas – antiplaquetários como 
AAS/Clopidogrel ou trombolíticos como 
alteplase/tenecteplase – o pico do 
marcador é muito maior e ocorre mais 
rapidamente. Isto ocorre pois tudo 
aquilo que está retido dentro do miócito 
será liberado na corrente circulatória. 
Denomina-se de “Wash out” 
 
❖ Avaliar o prognostico: quanto maior a 
concentração do marcador na corrente 
circulatória, maior a área miocárdica 
lesada. 
❖ Diagnostico de Reinfarto: paciente com 
suspeita de SCA, deve-se dosar os 
marcadores seriadamente, observando 
se os marcadores estão diminuindo. No 
caso deles voltarem a subir, significa que 
o paciente teve uma reoclusão, isto é, 
um reinfarto. Por exemplo, ao dosar a 
CK-MB e após 72 horas ela continuar 
aumentando, indica que é reinfarto. 
CK Total 
É a enzima Creatina Quinase. Utilizada tanto na 
produção quanto na utilização de fosfato de alta 
energia nos tecidos contrateis. 
Tem três isoenzimas, que são localizadas em: 
✓ Musculo cardíaco 
✓ Musculo esquelético 
✓ Cérebro 
Ou seja, não é especifica do musculo cardíaco. 
Tipos: 
❖ CK 1 = CKBB = exclusivamente no 
cérebro. 
❖ CK 2 = CKMB = no musculo cardíaco e 1% 
no musculo esquelético. É a utilizada 
para o diagnostico de IAM 
❖ CK 3 = CKMM = no musculo esquelético. 
É a utilizada para o controle das 
Estatinas, visando prevenir a 
rabdomiólise. 
Laboratorialmente, dosamos CKBB e CKMB. Ou 
seja, a dosagem de CK total é utilizada quando 
não é possível utilizar outros marcadores mais 
sensíveis e mais específicos para diagnóstico. 
CK – MB 
Existem duas metodologias para dosagem: 
✓ Atividade da enzima 
✓ Massa 
Atividade da enzima: seu aumento é observado 
de 4-6h após a dor precordial/sinais de 
isquemia, seu pico máximo de atividade ocorre 
em 18h e volta aos valores normais entre 48-
72h. Nessa metodologia, pode ocorrer Falso 
Positivo = apresenta-se alterada mas não há 
infarto, devido a presença de macromoléculas 
de CK, que podem ser dos seguintes tipos 
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o Tipo I – CKMM ou CKMB 
associado a IgG ou IgM. 
o Tipo II – neoplasias 
Para evitar falso positivo, devemos realizar o 
Calculo do Indice Relativo de CK: 
 
Se: 
• < 4% é de lesão muscular 
• 4-25% IAM, verdadeiramente positivo 
• 25% são de macromoléculas de CK, ou 
seja, é falso positivo 
Massa: é padrão ouro, mas só é realizada em 
laboratórios de referência. Se o local não fizer a 
dosagem de CK-Mb pela metodologia massa, 
devo solicitar CK-Mb pela metodologia atividade 
e também a CK total, para depois ser possível 
calcular o Indice Relativo de CK. 
O seu aumento é observado de 3-6h após o 
inicio da dor precordial, seu pico ocorre em 16h 
e volta aos valores normais de 48-72h. 
Não há falso positivo pois nesse método elimina 
as macromoléculas de CKMB. 
Troponinas 
São proteínas que regulam o complexo 
miofibrilar dentro do miocito. 
3 tipos: 
✓ T: tecido cardíaco somente. TnT 
✓ I: tecido cardíaco somente. TnI 
✓ C: tecido cardíaco e músculo esquelético. 
No diagnostico do IAM, utilizar a dosagem das 
troponinas TnT e TnI. Estão localizadas 
exclusivamente dentro dos miocitos então 
qualquer alteração na dosagem da troponinas 
tem alta especificidade e sensibilidade. 
A dosagem das troponinas é importante pois é 
utilizada para estratificação de risco para angina 
instável. De acordo com as Diretrizes, 30-40% 
dos portadores de Angina Instavel apresentam 
CK- MB normal e Troponinas 
aumentadas/alteradas. 
É importante pois fica alterada por todo o 
evento cardíaco. 
Existem duas metodologias para dosagem das 
troponinas TnT e TnI: 
• Convencional 
• Ultrassensivel 
Convencional: ng/ml. A Troponina é detectada 
de 4-8h após a lesão/dor precordial/sinais de 
isquemia, seu pico é em 18h e volta ao normal 
em 5-14 dias. 
Ultrassensivel: ng/L, por isso tem poder de 
detecção 100x maior. A Troponina é detectada 
de 3-4h após a lesão/dor precordial/sinais de 
isquemia, seu pico é em 18h e volta ao normal 
em 5-14 dias. 
A dosagem das Troponinas sempre deve ser 
feita associada a CK-MB. Isto ocorre pois as 
troponinas podem estar alteradas em outras 
patologias que não tem etiologia coronariana, 
como por exemplo: 
• Doença de Chagas. 
• Acidente (trauma cardíaco). 
• Taquirritimias. 
• Hipertrofia VE. 
• Embolia pulmonar. 
• Hipertensão pulmonar. 
• Overdose de cocaína. 
• Miocardites. 
• Pericardite. 
• Sepse. 
• Queimaduras. 
• Falência respiratória. 
• Doenças neurológicas agudas. 
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Por isso, ao dosar troponina também dosamos 
CK, pois se troponina estiver positiva e CK-MB 
positiva, é necessariamente um evento 
coronariano. 
Obs: lembrar do dado de que, em angina 
instável, pode ocorrer Troponina aumentada e 
CK-MB normal. 
Mioglobinas 
É um marcador de baixo peso molecular, ouseja, é leve e não é complexado. 
A mioglobina se altera em 2h após a dor, tem 
seu pico às 12h e volta ao normal em 36 horas. 
A mioglobina é uma heme proteína, que tem a 
função de oxigenar os tecidos e por isso está 
localizada no musculo cardíaco, esquelético, 
fígado. Desse modo, ela é usada no diagnostico 
do IAM para realizar descarte. 
Ou seja, é dosada para que, no caso de estar 
normal, saber que não se trata de IAM. 
Diretrizes da Sociedade Brasileira de 
Cardiologia 
CRITERIO 1: MNM devem ser mensurados em 
todos os pacientes com suspeita de SCA 
CRITERIO 2: Os marcadores devem ser medidos 
na admissão e repetidos pelo menos uma vez, 6-
9 horas após. Devem ser medidos de maneira 
seriada para acompanhar a cinética do 
marcador. 
CRITERIO 3: CK-MB massa e troponinas são os 
marcadores bioquímicos de escolha. A 
preferência é que ambos sejam dosados. No 
caso de não ser possível dosar CK-MB massa, 
dosar CK-MB atividade e CK total. 
CRITERIO 4: Troponina T ou I com aumento 
acima do percentil 99 em pelo menos uma 
ocasião nas primeiras 24 horas de evolução 
indica IAM. Lembrando que o VR = 0,012/0,12 
ng/ml. 
CRITERIO 5: Valor máximo de CK-MB massa 
maior do que o limite superior da normalidade 
em duas amostras sucessivas. (CK-MB massa: 
valor referencial até 5 mg/mL, portanto 
considerar > 5 mg/mL até < = 10 mg/mL em 
duas amostras sucessivas) 
CRITERIO 6: Valor máximo de CK-MB acima de 
duas vezes o limite máximo da normalidade em 
uma ocasião durante as primeiras horas após o 
evento (CK-MB > 10 mg/mL). 
CRITERIO 7: Na ausência de CK-MB ou 
troponina, CK total acima de duas vezes o limite 
superior pode ser utilizada (valor referencial até 
190 UI/L) associado a dosagem da CK-MB 
atividade (valor referencial até 25 UI/L) mas este 
biomarcador é consideravelmente menos 
satisfatório do que a CK-MB massa.