glomerulonefrite 2

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SINDROME NEFRÍTICA (UP TO DATE) 
As doenças do glomérulo podem resultar em 
dois padrões urinários e clínicos diferentes: 
nefrítico e nefrótico. 
Nefrítica leve - lesões inflamatórias em 
menos da metade dos glomérulos 
(glomerulonefrite focal). O exame de urina 
revela glóbulos vermelhos (que geralmente 
têm aparência dismórfica), ocasionalmente 
cilindros eritrocitários e proteinúria leve 
(geralmente menos de 1,5 g / dia). Os 
achados de doença mais avançada 
geralmente estão ausentes, como 
proteinúria intensa, edema, 
hipertensão e insuficiência renal. 
Esses pacientes frequentemente 
apresentam hematúria e proteinúria 
assintomáticas descobertas em 
exames de rotina. 
Nefrítica grave - A urinálise na 
glomerulonefrite difusa é 
semelhante à doença focal, mas pode 
haver proteinúria intensa (que pode 
estar na faixa nefrótica), edema, 
hipertensão e / ou insuficiência renal. 
A glomerulonefrite difusa afeta a 
maioria ou todos os glomérulos. 
Nefrótico - O sedimento nefrótico está 
associado a forte proteinúria e lipidúria, mas 
a poucas células ou cilindros e é 
normalmente considerado brando. É 
definida especificamente pela presença de 
proteinúria pesada (excreção de proteínas 
maior que 3,5 g / 24 horas), 
hipoalbuminemia (menor que 3 g / dL) e 
edema periférico. Hiperlipidemia e doença 
trombótica também são frequentemente 
observadas. 
ANATOMIA GLOMERULAR E 
TERMINOLOGIA 
O glomérulo é a unidade básica de filtragem 
do rim. Cada glomérulo é essencialmente 
um tufo de capilares formado pela 
ramificação da arteríola aferente e 
sustentado por uma matriz estrutural 
chamada mesângio, que é mantida por 
células mesangiais especializadas. A 
membrana basal glomerular (GBM) fornece 
uma barreira seletiva de tamanho e carga 
para a passagem de macromoléculas 
circulantes do plasma. 
 
No lado urinário do GBM existe um 
revestimento composto por uma camada de 
podócitos, que são células epiteliais 
especializadas que possuem uma junção 
intercelular especializada, o diafragma em 
fenda. O diafragma em fenda fornece outra 
barreira para a filtração de macromoléculas 
plasmáticas. Os tufos capilares glomerulares 
são circundados pela cápsula de Bowman, 
uma única camada de células epiteliais 
parietais formando um saco em forma de 
taça que é contínuo com o túbulo renal, e no 
qual o filtrado dos capilares glomerulares é 
coletado e passado para o túbulo renal. 
Do ponto de vista patológico, as lesões 
glomerulares podem ser difusas (todos os 
glomérulos estão envolvidos) ou focais 
(apenas alguns glomérulos estão envolvidos. 
As descrições histológicas incluem os termos 
"proliferativo" (um aumento no número de 
células no glomérulo), "esclerosante" 
(presença de cicatrizes) e "necrosante" 
(áreas de morte celular). 
A proliferação pode ocorrer 
predominantemente no mesângio 
(glomerulonefrite proliferativa mesangial), 
dentro da parede capilar (hipercelularidade 
endocapilar) e em uma localização 
extracapilar. 
Proliferações extracapilares (também 
conhecidas como crescentes) são lesões 
associadas a acúmulos de macrófagos, 
fibroblastos, células epiteliais em 
proliferação e fibrina no espaço de 
Bowman e representam ruptura da 
membrana glomerular, significando lesão 
grave da parede capilar glomerular. 
Os mecanismos imunológicos incluem a 
formação in situ de complexos imunes na 
glomerulopatia membranosa ou os efeitos 
localizados de anticorpos anti-GBM na 
doença de Goodpasture; em condições 
como o lúpus eritematoso sistêmico, a lesão 
renal imunomediada é causada pela 
deposição de complexos imunes circulantes. 
Por último, neutrófilos e macrófagos 
ativados podem lesar diretamente o 
glomérulo em doenças como a vasculite 
associada ao anticorpo antineutrófilo 
citoplasmático (ANCA). 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DE DOENÇA 
GLOMERULAR 
As manifestações clínicas associadas à 
doença glomerular incluem o seguinte: 
Hematúria e / ou proteinúria - Deve-se 
suspeitar de doença glomerular quando 
hematúria e / ou proteinúria são observadas 
na urinálise. A hematúria glomerular é 
estabelecida pela presença de cilindros de 
hemácias (hemácias) urinárias (de qualquer 
número) ou hematúria na qual uma 
proporção substancial de hemácias são 
acantócitos 
 
Embora os distúrbios intersticiais e 
vasculares do rim também possam causar 
essas anormalidades (e, portanto, mimetizar 
a doença glomerular), os achados de 
eritrócitos dismórficos e cilindros 
eritrocitários no sedimento urinário e / ou 
proteinúria nefrótica são mais específicos 
para uma origem glomerular. 
O comprometimento renal (agudo ou 
crônico) é comumente visto em pacientes 
com glomerulonefrite: 
Hipertensão - O início agudo da hipertensão 
em alguém com pressão arterial 
previamente normal ou agravamento agudo 
da hipertensão em alguém com hipertensão 
controlada preexistente deve levantar a 
suspeita de doença glomerular, 
particularmente se outras manifestações. 
Edema - A presença de edema periférico e / 
ou periorbital em pacientes com hematúria 
ou proteinúria pode ser um sinal de 
retenção renal primária de sódio como 
resultado de doença glomerular. 
Hipercoagulabilidade - Alguns tipos de 
doença glomerular, em particular nefropatia 
membranosa, podem produzir um estado 
hipercoagulável. Assim, eventos 
trombóticos, como embolia pulmonar, 
podem ser uma manifestação de doença 
glomerular. 
Achados sistêmicos - a doença glomerular 
pode estar limitada principalmente ao rim 
ou pode estar associada a condições 
sistêmicas, como infecções, doenças 
autoimunes, malignidade e reações 
medicamentosas. Assim, em pacientes com 
suspeita de doença glomerular, a história, o 
exame e os estudos laboratoriais iniciais 
devem incluir a avaliação de um distúrbio 
sistêmico, como exemplos: 
• Constitucional - febres, calafrios, 
perda de peso, suores noturnos, 
fadiga 
• Olho - retinite ou uveíte 
• Ouvido, nariz e garganta - epistaxe, 
sinusite, úlceras orais 
• Cardiovascular - sopros, dor 
(pericardite) ou insuficiência 
cardíaca 
• Pulmões - hemoptise, infiltrados ou 
nódulos 
• Abdômen - Enterite, colite ou 
pancreatite 
• Sistema nervoso - convulsões ou 
neuropatia periférica 
• Extremidades - isquemia ou infarto 
digital 
• Pele - púrpura ou erupção 
• Músculo-esquelético - artrite, 
artralgias, mialgias 
• Infecções - particularmente 
evidências de Staphylococcus, 
Streptococcus, vírus da hepatite ou 
HIV, sífilis 
AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
DAS PRINCIPAIS APRESENTAÇÕES 
GLOMERULARES 
As síndromes de doenças glomerulares são 
normalmente classificadas com base no 
padrão de anormalidades urinárias, na 
existência de características sistêmicas e no 
grau de disfunção renal. 
A síndrome nefrótica e a glomerulonefrite 
são as apresentações prototípicas da doença 
glomerular. Na síndrome nefrótica, o 
vazamento de proteínas plasmáticas sem 
inflamação é o principal mecanismo 
patogênico. Por outro lado, na 
glomerulonefrite, a inflamação dentro do 
glomérulo leva não apenas à passagem de 
proteínas plasmáticas, mas também de 
células inflamatórias (leucócitos) e 
eritrócitos para o túbulo renal. 
Essas classificações, entretanto, não são 
exclusivas, pois algumas condições podem 
se apresentar com os dois padrões e alguns 
distúrbios (por exemplo, nefrite lúpica) 
podem progredir de um padrão para outro. 
Proteinúria - A proteinúria pode ser causada 
por doença glomerular (na qual há 
albuminúria) ou outros distúrbios. 
Alguns distúrbios (por exemplo, 
glomerulonefrite C3 ou outras causas de um 
padrão membranoproliferativo de lesão) 
podem se apresentar como síndrome 
nefrótica, glomerulonefrite ou ambos. 
A avaliação e o diagnóstico diferencial da 
proteinúria sem síndrome nefrótica são 
apresentados a seguir: 
Avaliação da proteinúria sem síndrome 
nefrótica - A avaliação da proteinúria em 
pacientessem síndrome nefrótica depende 
se a proteinúria é isolada ou não (isto é, 
proteinúria na ausência de doença 
sistêmica, hipertensão, hematúria ou 
azotemia). 
Proteinúria não isolada - Pacientes com 
proteinúria acompanhada de hematúria ou 
redução da função renal devem ser 
avaliados por um nefrologista e 
possivelmente submetidos à biópsia renal. A 
biópsia renal geralmente é adiada se a 
etiologia da proteinúria for óbvia (por 
exemplo, nefropatia diabética) ou se a 
função renal estiver cronicamente reduzida, 
os rins parecerem atróficos nas imagens 
renais e a biópsia provavelmente não afetar 
o manejo. Além disso, se houver suspeita de 
amiloidose em um paciente com gamopatia 
monoclonal, uma biópsia do tecido adiposo 
subcutâneo pode garantir o diagnóstico de 
forma não invasiva. 
Hematúria glomerular - A marca registrada 
da hematúria glomerular é a presença de 
eritrócitos dismórficos, com ou sem 
cilindros eritrocitários. A hematúria 
glomerular pode estar associada a outras 
manifestações, como proteinúria, 
hipertensão, taxa de filtração glomerular 
diminuída ou características sistêmicas 
observadas acima. 
Glomerulonefrite (hematúria com 
proteinúria, insuficiência renal ou outras 
manifestações) - A síndrome nefrítica (ou 
seja, glomerulonefrite) é causada por 
inflamação glomerular que resulta em 
hematúria, graus variáveis de proteinúria 
(que às vezes pode estar na faixa nefrótica) 
e leucocitúria em a ausência de infecção do 
trato urinário. 
Esses pacientes também podem ter 
hipertensão, insuficiência renal e, se a 
inflamação não se limitar ao rim, achados 
que sugerem envolvimento de outros 
sistemas orgânicos (por exemplo, 
hemorragia pulmonar, púrpura palpável, 
artrite). A inflamação glomerular é 
normalmente causada por um dos três 
mecanismos principais. 
A glomerulonefrite pode se apresentar de 
várias maneiras, incluindo um curso latente 
caracterizado por um aumento crônico e 
lentamente progressivo da creatinina sérica 
e da proteinúria (eventualmente levando a 
doença renal crônica avançada e doença 
renal em estágio final), um curso agudo e 
autolimitado, e um curso fulminante com 
deterioração aguda e progressiva da função 
renal. Este último padrão é conhecido como 
"glomerulonefrite rapidamente 
progressiva" e está tipicamente associado a 
crescentes extensos na biópsia renal. 
Avaliação da glomerulonefrite - Todos os 
pacientes com glomerulonefrite devem ser 
avaliados por um nefrologista e muitos 
devem ser submetidos a uma biópsia renal 
para obter um diagnóstico definitivo. 
A biópsia renal pode ser adiada em 
pacientes com insuficiência renal avançada 
que têm rins pequenos (provavelmente 
fibróticos) por imagem, uma vez que é 
improvável que a informação diagnóstica 
obtida tenha um benefício substancial que 
supere os riscos associados à biópsia renal. 
Da mesma forma, pacientes com função 
renal normal, testes sorológicos normais e 
hematúria com proteinúria de baixo grau 
(<500 mg / dia) podem ser observados sem 
biópsia, pois, mesmo com um diagnóstico 
definitivo, é improvável que um tratamento 
específico seja instituído. 
Além de uma biópsia renal, certos exames 
laboratoriais devem ser obtidos em 
pacientes com suspeita de glomerulonefrite, 
incluindo: 
• Níveis séricos de complemento C3 e 
C4 
• Autoanticorpos citoplasmáticos 
antineutrófilos (ANCA) 
• Autoanticorpos anti-membrana 
basal glomerular (GBM) 
• Anticorpos antinucleares 
• Anticorpos anti-dsDNA 
• Sorologia para o vírus da hepatite C, 
vírus da hepatite B e HIV 
• Cadeias leves livres de soro e 
imunofixação sérica 
Além disso, alguns exames laboratoriais são 
indicados pelo contexto clínico ou pelos 
achados da biópsia. Como exemplos: 
• Um criócrito deve ser medido em 
pacientes com características clínicas 
de crioglobulinemia ou uma história 
conhecida de infecção pelo vírus da 
hepatite C. 
• As hemoculturas devem ser obtidas 
em pacientes com febre persistente 
ou outros sinais de infecção crônica. 
Diagnóstico diferencial de glomerulonefrite 
- Os níveis de complemento sérico podem 
ser úteis na diferenciação da etiologia 
subjacente da glomerulonefrite 
Os níveis de complemento são normalmente 
normais na doença anti-GBM e 
glomerulonefrite pauci-imune, mas baixos 
na glomerulonefrite mediada por 
imunocomplexos (com exceção da 
nefropatia por imunoglobulina A [IgA]). 
No entanto, na prática, quase sempre é 
necessária uma biópsia renal para garantir 
o diagnóstico. 
Em pacientes com uma apresentação aguda 
de anemia hemolítica microangiopática, 
trombocitopenia e insuficiência renal, o 
diagnóstico de microangiopatia trombótica 
(TMA) é clínico, e esses pacientes 
geralmente não precisam de uma biópsia 
renal para garantir o diagnóstico. 
Certos achados clínicos sugerem etiologias 
específicas de glomerulonefrite: 
• A hematúria macroscópica pode às 
vezes acompanhar a 
glomerulonefrite e estar associada à 
infecção respiratória superior. O 
tempo decorrido entre a infecção 
respiratória e o aparecimento da 
hematúria às vezes pode ser útil: se 
ocorrer um período latente de 7 a 10 
dias entre o início da infecção e a 
hematúria macroscópica, a 
glomerulonefrite pós-estreptocócica 
(especialmente em crianças) é a 
culpada usual. A hematúria que 
ocorre simultaneamente com o início 
da infecção é típica da nefropatia por 
IgA. 
• A presença de púrpura palpável ou 
erupção cutânea petequial sugere 
uma vasculite subjacente (por 
exemplo, vasculite associada a 
ANCA, vasculite por IgA - púrpura de 
Henoch-Schönlein ou 
crioglobulinemia). Raramente, a 
nefrite lúpica pode estar associada à 
vasculite. 
• A presença de hemorragia pulmonar 
("síndrome hemorrágica pulmonar") 
também sugere uma vasculite 
subjacente.