Síndrome nefrótica

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Victoria K. L. Cardoso
Síndrome nefrótica
…….…….Introdução……….....
Conceitos gerais:
● Síndrome nefrítica leve: lesões
inflamatórias em menos de 50% dos
glomérulos na microscopia de luz
(glomerulonefrite focal).
○ Presença de glóbulos vermelhos
que podem ser dismórficos,
cilindros eritrocitários e
proteinúria leve (geralmente
menos de 1,5 g/dia).
○ No caso de doença mais avançada:
proteinúria intensa, edema,
hipertensão e comprometimento
da função renal. Geralmente
também há hematúria e
proteinúria assintomáticas.
● Síndrome nefrítica grave:
glomerulonefrite difusa (> 50% dos
glomérulos estão afetados).
○ Presença de: proteinúria intensa
(na faixa nefrótica), edema,
hipertensão e/ou
comprometimento da função
renal.
● Síndrome nefrótica: intensa proteinúria e
lipidúria, mas com poucas células ou
cilindros e é normalmente considerado
brando.
○ Proteinúria pesada (> 3,5 g/24
horas).
○ Hipoalbuminemia (< 3,5 g/dL).
○ Edema periférico.
○ Hiperlipidemia.
○ Doença trombótica.
Obs: proteinúria pesada isolada sem edema ou
outras características da síndrome nefrótica é
sugestivo de glomerulopatia (com as mesmas
etiologias da síndrome nefrótica), mas não está
necessariamente associada aos múltiplos
problemas clínicos da síndrome nefrótica.
…….…….Etiologia…….…….
Doença de alteração mínima: (doença nula ou
nefrose lipóide)
● Características diagnósticas:
○ Apresentação de um tipo
"nefrítico" de urinálise com
hematúria e cilindros celulares
(incluindo hemácias).
○ Microscopia de luz normal ou
apenas com leve proliferação de
células mesangiais.
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○ Sem evidência de imunocomplexos
na imunofluorescência e na
microscopia de luz.
○ Achado histológico principal:
apagamento difuso dos processos
das células epiteliais.
● Geralmente ocorrer em:
○ Crianças.
○ Adultos, como uma condição
idiopática, associada ao uso de
AINES.
○ Efeito paraneoplásico de
malignidade, na maioria das vezes
linfoma de Hodgkin.
○ Glomerulonefrite pós-infecciosa e
associada a infecções.
○ Glomerulonefrite
membranoproliferativa e
nefropatia por IgA.
Glomeruloesclerose segmentar focal (GESF):
está entre as lesões mais comuns encontradas
subjacentes à síndrome nefrótica idiopática em
adultos, sendo mais prevalente em pessoas
negras.
● Características diagnósticas:
○ Padrão histológico específico de
lesão renal, com a presença de
glomérulos com colapso mesangial
e esclerose.
■ Apenas alguns glomérulos
são afetados.
● Síndrome idiopática (GESF primária).
○ Característica: geralmente
apresentam o início agudo da
síndrome nefrótica.
○ Formas: distúrbio das células
epiteliais associado com doença de
alteração mínima OU forma
congênita.
○ Tratamento: pode responder a
agentes imunossupressores, como
glicocorticóides.
● Associada a infecções por (GESF
secundária).
○ Característica: proteinúria de
aumento lento e o
comprometimento da função renal
ao longo do tempo.
■ A proteinúria aqui não
costuma ser nefrótica;
mesmo quando a excreção
de proteínas excede 3 a 4
g/dia, tanto a
hipoalbuminemia quanto o
edema são incomuns.
○ Infecções mais comuns:
■ HIV.
■ Nefropatia de refluxo.
■ Lesão glomerular prévia
curada.
■ Lúpus eritematoso
sistêmico.
■ Obesidade maciça.
■ Terapia com bifosfonatos.
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○ Tratamento: uso de redutores da
pressão intraglomerular, com
inibidores da enzima conversora
de angiotensina.
○ Características principais para
distinção da GESF primária:
■ Maior tendência ao colapso
e esclerose de todo o tufo
glomerular, em vez de lesão
segmentar - geralmente
esses pacientes tem
insuficiência renal
rapidamente progressiva.
■ Pode haver lesão tubular
grave com microcistos
proliferativos e
degeneração tubular.
● Problemas de diagnóstico: existem três
questões importantes de diagnóstico na
GESF:
○ Erro de amostragem.
○ Distinguir FSGS primário e
secundário.
○ Identificação de GESF associada à
glomerulopatia em colapso.
● Características clínicas:
○ Hematúria.
○ Hipertensão.
○ Função renal diminuída.
Nefropatia membranosa: é uma das causas mais
comuns de síndrome nefrótica primária em
adultos.
● Características:
○ Espessamento da membrana basal
com pouca ou nenhuma
proliferação.
○ Infiltração celular.
○ Presença de depósitos densos de
elétrons através da membrana
basal glomerular.
● Distúrbio primário (idiopático): mais
comum em adultos.
○ Decorrentes de auto-anticorpos
direcionados contra o receptor da
fosfolipase A2 nos podócitos.
● Distúrbio secundário: mais comum em
crianças.
○ Causas mais comuns:
■ Antigenemia da hepatite B.
■ Doenças autoimunes.
■ Tireoidite.
■ Carcinoma.
■ Uso de certos
medicamentos, como
AINEs, penicilamina, ouro e
captopril .
■ Induzida por tumor.
Amiloidose: 4 a 17 por cento dos casos de
síndrome nefrótica aparentemente idiopática,
comum em pessoas mais velhas.
● Diagnóstico: suspeita a partir de uma
história de doença inflamatória crônica
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ou, com doença primária + detecção de
paraproteína monoclonal no soro ou na
urina.
● AL ou amiloidose primária: discrasia de
cadeia leve e formação de fibrilas
amilóides, por cadeias leves monoclonais.
● AA ou amiloidose secundária: formação
de fibrilas amilóides a partir do reagente
de fase aguda.
○ Geralmente está associada a uma
doença inflamatória crônica, como
artrite reumatóide ou
osteomielite.
Fisiopatologia das apresentações
………..…….clínicas…….…………..
Proteinúria:
● Podem ser de 3 tipos: glomerular, tubular
e por transbordamento.
● A perda da proteína ocorre por
proteinúria glomerular, devido ao
aumento da filtração de macromoléculas
pela parede capilar glomerular.
● Principal proteína urinária: albumina.
○ Outras: inibidores da coagulação,
transferrina, imunoglobulinas e
proteínas hormonais.
● Principal alvo de lesão: podócitos.
● Fenótipos ultraestruturais comuns:
apagamento do processo podocitário +
ruptura do diafragma + depleção relativa
ou absoluta dos podócitos.
Hipoalbuminemia: perda pela urina.
● Consequência: aumento da síntese
hepática de albumina, em resposta à
perda de albumina, que aumenta a
expressão do gene da albumina hepática.
● Existem pacientes com proteinúria de
faixa nefrótica com pouca ou nenhuma
hipoalbuminemia; esses pacientes são
mais propensos a ter uma das formas
secundárias de GESF (como nefropatia de
refluxo) em vez de uma das doenças
nefróticas primárias, como nefropatia
membranosa ou doença de alteração
mínima.
Edema e ascite:
● Pode ocorrer por conta da
hipoalbuminemia, que leva a saída de
fluido para o espaço intersticial, ou seja,
pela retenção renal primária de sódio.
Hiperlipidemia e lipidúria.
● São as duas anormalidades lipídicas mais
comuns na síndrome nefrótica -
hipercolesterolemia e
hipertrigliceridemia.
● A baixa pressão oncótica aumenta a
síntese de lipoproteínas hepáticas, que
têm um papel importante no
desenvolvimento da hiperlipidemia.
…….…….Complicações…….…….
Proteinúria e edema:
● são as principais manifestações clínicas
da síndrome nefrótica.
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● O líquido intersticial tende a se acumular
em áreas dependentes onde o turgor do
tecido é baixo.
● Assim, edema periorbital ao despertar
pela manhã e edema pedioso são comuns.
● O edema é frequentemente acompanhado
por efusões serosas quando se torna
generalizado e maciço (anasarca).
Desnutrição proteica:
● Pode ser agravada por sintomas
gastrointestinais de anorexia e vômitos,
que são secundários ao edema do trato
gastrointestinal.
● Geralmente ocorre em pacientes com
proteinúria acentuada, mas pode ser
mascarada pelo ganho de peso devido ao
edema.
Hipovolemia:
● Resultado da diurese excessiva naqueles
com albumina sérica inferior a 1,5 g/dL.
Lesão renal aguda:
● Principalmente quando há proteinúria
profunda e hipoalbuminemia.
Tromboembolismo:
● Maior incidência de trombose arterial e
venosa (principalmente trombose venosa
profunda e renal) e embolia pulmonar.
● Trombose de veia renal - principalmente
em pacientes com nefropatia
membranosa, quando há proteinúria > 10
g de proteína pordia.
○ Forma aguda ou indolente.
○ A apresentação aguda - dor no
flanco, hematúria macroscópica e
declínio da função renal.
○ Apresentação indolente -
geralmente assintomática, e o
diagnóstico de trombose venosa
renal apenas se suspeita quando o
tromboembolismo pulmonar se
desenvolve.
Outras:
● Perda urinária de hormônios.
● Hiperlipidemia.
● Potencial para aterosclerose acelerada.
● Tendência a trombose venosa ou arterial.
● Aumento da suscetibilidade à infecção.
○ Incluem: infecções recorrentes do
trato respiratório, infecções do
trato urinário, peritonite e sepse,
particularmente com bactérias
encapsuladas, como Streptococcus
pneumonia.
○ Todos os pacientes devem receber
vacinas pneumocócicas.
● Disfunção tubular proximal, que gera:
○ Glicosúria.
○ Aminoacidúria.
○ Fosfatúria.
○ Bicarbonatúria.
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○ Deficiência de vitamina D.
● Mudanças na função tireoidiana.
● Anemia, pela perda urinária ou síntese
prejudicada de eritropoietina, também foi
descrita em alguns pacientes.
…….…….Diagnóstico…….…….
Análise urinária: excreção de proteínas em
coleta de urina de 24 horas.
● Valor normal: < 150 mg/dia.
● Excreção maior que 3,5 g/dia =
portadores de proteinúria na faixa
nefrótica.
Biópsia renal: é necessária para o diagnóstico.
● Procedimento padrão para determinar a
causa da proteinúria.
Estudos sorológicos:
● Anticorpos antinucleares (ANA).
● Complemento (C3/C4 e complemento
hemolítico total).
● Eletroforese de proteínas séricas.
● Imunofixação.
● Soro cadeias leves livres.
● Sorologias para: sífilis, hepatite B,
hepatite C e dosagem de crioglobulinas.
…….…….Tratamento…….…….
Proteinúria: uso de inibidores da enzima de
conversão da angiotensina ou de bloqueadores
do receptor da angiotensina.
● Efeitos colaterais: diminuição aguda na
taxa de filtração glomerular e
hipercalemia.
● Não esquecer de medir os níveis séricos
de creatinina e potássio durante o início e
titulação desses medicamentos.
Edema e ascite: restrição dietética de sódio (para
aproximadamente 2 g de sódio por dia) e uso de
diuréticos de alça (geralmente com doses
maiores).
● O edema deve ser revertido lentamente
para prevenir a hipovolemia aguda.
● A avaliação da terapia diurética pode ser a
partir do peso corporal em avaliações
seriadas.
Hiperlipidemia: as anormalidades lipídicas pela
síndrome nefrótica se revertem com a resolução
da doença, como ocorre com a terapia com
glicocorticóides na doença de alteração mínima.
● A terapia hipolipemiante pode ser
indicada para pacientes com síndrome
nefrótica persistente e hiperlipidemia.
Hipercoagulabilidade: se houver trombose,
trata-se com heparina seguida de varfarina
enquanto o paciente permanecer nefrótico.