ASSISTÊNCIA PRÉ NATAL

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ASSISTÊNCIA PRÉ- NATAL
A assistência pré-natal é considerada uma área da medicina preventiva que objetiva promover para a mulher grávida condições de saúde e bem-estar durante todo o período gravídico, culminando com assistência ao parto adequada e menores índices de morbidade e mortalidade materno-fetal. 
Em seu conjunto, envolve avaliação clínica e procedimentos complementares de laboratório direcionados ao binômio materno-fetal.
O número mínimo de consultas é 6 conforme recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento do Ministério Da Saúde, devendo ser realizada 1 no 1º trimestre, 2 no 2º trimestre e 3 no 3º trimestre. 
Já a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) recomenda realizar consultas mensais até as 28 semanas, quinzenais entre 28 e 36 semanas e semanais até o termo.
Para adequado registro clínico, os seguintes instrumentos devem apoiar a dinâmica da assistência pré-natal: 
Ficha de acompanhamento pré-natal: para registro dos dados relevantes da gestação, parto e puerpério, e dados do concepto (utilizar ficha das Secretarias de Estado da Saúde ou do Sistema Único de Saúde – SUS); 
Cartão da gestante: para ser preenchido com as informações principais sobre a evolução da gestação, anotando-se os riscos quando existirem, que deve ser utilizado como um instrumento dinâmico, atualizado a cada consulta, servindo de comunicação entre as consultas e os atendimentos posteriores e em outros serviços. 
Relatório de encaminhamento: com texto legível, sem abreviaturas ou códigos, contendo todos os dados relevantes, incluindo o nome do profissional, seu número de registro profissional e assinatura.
AVALIAÇÃO DE RISCO
A caracterização do risco gravídico inicia-se com anamnese e exame clínico, aliada aos exames complementares. 
Atenção especial deve ser direcionada às gestantes que possuem critérios de risco, devendo as mesmas a serem referenciadas para uma Unidade que realize acompanhamento de pré-natal de alto risco.
Inúmeros são os fatores de risco que podem indicar encaminhamento ao pré-natal de alto risco segundo o Ministério da Saúde, entre elas podemos destacar:
· História familiar 
Deve-se avaliar os fatores genéticos do casal que possam influenciar de alguma maneira na formação adequada do concepto. Com base nos antecedentes étnicos, podemos identificar algumas doenças mais prevalentes, tais como doença de Tay-Sachs, doença de Canavan, alfatalassemia (menor ou maior), betatalassemia e fibrose cística
· Rastreamento de doenças genéticas 
Seriam riscos específicos para determinadas doenças genéticas: distrofia muscular, síndrome do X frágil, síndrome de Down, alterações bioquímicas (fenilcetonúria), doenças do tecido conjuntivo (síndrome de Marfan) e displasia esquelética (acondroplasia).
· Exames laboratoriais 
A propedêutica complementar bioquímica obedece a uma padronização, que pode ser sumariada abaixo: 
· Tipagem sanguínea (ABO/Rh) e prova de Coombs indireta, se indicadas; 
· Hemograma e ferritina sérica; 
· Glicemia de jejum e hemoglobina glicada; 
· Urina tipo 1 com urocultura; 
· Sorologias: rubéola, toxoplasmose, sífilis, citomegalovírus, hepatite B, hepatite C e vírus da imunodeficiência humana (HIV); 
· TSH e T4 livre; Citologia oncológica; 
· Teste oral de tolerância à glicose com 75g de dextrosol (entre 24 e 28 semanas).
· Rastreamento de doenças infecciosas
· Rubéola: a pesquisa sorológica está indicada no primeiro trimestre, e a proporção de gestantes suscetíveis gira em torno de 15%; 
· Hepatite B: vacinar todas as mulheres não imunizadas e, em especial, aquelas com riscos sociais ou ocupacionais de exposição; 
· Citomegalovírus: muito comum na população; em especial, deve-se realizar o rastreamento nas mulheres que trabalham em unidades de tratamento intensivo (UTI), UTI neonatal, creches e unidades de diálise. Infelizmente, não existe imunidade após a primoinfecção; 
· Teste IgG para parvovírus B19 para professoras de escolas ou funcionárias de creches, devido a associação dele com hidropisia fetal não imune; Toxoplasmose: preocupação para as mulheres que possuem animais domésticos, como gato, e as que comem ou manipulam carne crua. Estudar o momento imunológico (IgG e IgM). Quando a IgM é positiva, deve-se realizar o teste da avidez de IgG, que indicará se a infecção é antiga ou recente; 
· Teste para HIV: para todas as mulheres; 
· Teste para Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Treponema pallidum em pacientes sexualmente ativas. A cultura para clamídia e gonorreia será solicitada em grávidas de alto risco, com diminuição dos custos decorrentes da menor incidência de trabalho de parto prematuro, parto prematuro, endometrite pós-parto e conjuntivite neonatal (Salcedo et al., 2008); 
· Zika vírus: até sete dias do contato, solicita-se proteína C reativa (PCR); após o período de viremia, solicita-se a sorologia.
· Rastreamento de doenças maternas crônicas 
Muito importante é a identificação de doenças maternas crônicas, pois o planejamento da gravidez reduz efeitos adversos.
É o caso de certas doenças tais como diabetes, hipertensão arterial, epilepsia, anemias, doenças da tireoide, infecções genitais, doenças autoimunes, cardiocirculatórias e respiratórias e síndrome dos ovários policísticos. 
A investigação endocrinológica laboratorial visa identificar os distúrbios endócrinos associados a perdas gestacionais, como a dosagem de prolactina, hormônio tireoestimulante (TSH), glicemia de jejum e hemoglobina glicosilada. 
Importância especial encontramos nos casos de hipotireoidismo subclínico, com TSH maior que 2,5 mU/L, pois tais mulheres apresentam maior frequência de abortamentos
· Rastreamento da exposição a medicamentos, suplementos alimentares e drogas 
Nesse momento, o obstetra deverá avaliar a exposição a teratógenos, em especial os de categorias D e X do Food and Drug Administration (FDA).
Medicamentos podem ser avaliados levando em consideração o risco-benefício. 
Alguns merecem consideração especial, porque devem ser suspensos ou substituídos, como a isotretinoína (acutane), usado no tratamento da acne, principalmente em jovens adolescentes (defeitos craniofaciais), a varfarina (embriopatia varfarínica), que deve ser substituída por heparina, tanto a fracionada como a de baixo peso molecular, os antagonistas da vitamina K, os fármacos antiepiléticos como o ácido valproico (defeitos do tubo neural, anomalias craniofaciais, nos membros e cardíacas) e a carbamazepina (dismorfismo facial e hipoplasia ungueal), o lítio (defeitos cardíacos) e a paroxetina (eventuais defeitos cardíacos).
O tabagismo está associado à elevação dos índices de: aborto espontâneo, descolamento da placenta, placenta prévia e ruptura prematura de membranas, parto pré-termo, recém-nascido de baixo peso e síndrome da morte súbita infantil. 
A suspensão do hábito de fumar antes de 16 semanas melhora o peso do concepto
O álcool é um agente teratogênico. Tolerância zero é a recomendação mais adequada para mulheres grávidas, para as que pretendam engravidar e para as puérperas. Se a mãe estiver amamentando, o álcool passa para o leite, chegando ao recém-nascido, com repercussões para o seu cérebro ainda em desenvolvimento.
Dados recentes mostram que cerca de 4% das mulheres grávidas usam drogas ilícitas na gestação. 
As principiais são a maconha, não havendo evidências de que seja teratógeno significativo em humanos, e a cocaína, que pode causar vasoconstrição intensa, levando a hipertensão maligna, isquemia cardíaca, infarto cerebral e até mesmo a morte súbita. 
Os opiáceos aumentam a frequência de natimortos, restrição de crescimento fetal, prematuridade e mortalidade neonatal.
O uso de metanfetamina inalada, injetada ou aspirada foi associado a diminuição da circunferência da cabeça fetal, maior risco de descolamento de placenta, restrição de crescimento fetal e morte fetal, porém sem teratogenicidade comprovada.
· Avaliação nutricional, hábitos alimentares e uso de vitaminas
A nutrição baseia-sena ingestão de macronutrientes que são fonte de energia e de construção corporal e representados por proteínas, gorduras e carboidratos e de micronutrientes, representados por vitaminas e sais minerais, importantes para reações metabólicas e estruturação corporal.
Mulheres grávidas requerem 15% a mais de calorias do que as não grávidas, em geral, de 300 a 500 kcal a mais, na dependência do peso e da atividade da paciente. O índice de massa corpórea (IMC) pré-gestacional deve ser avaliado. 
Recomenda-se elevação de 9 a 11 kg para aquelas com IMC dentro da normalidade. Se abaixo do peso, podem ganhar 18 kg ou até mesmo mais. Por outro lado, mulheres com sobrepeso devem ganhar menos de 11 kg. Observamos que, se não houver ganho de peso de 4,5 kg aproximadamente até a metade da gestação, devemos avaliar cuidadosamente o estado nutricional, pelo risco de recém-nascidos de baixo peso ao nascer.
O uso de ácido fólico tem forte efeito protetor contra defeitos abertos do tubo neural, bem como defeitos septais cardíacos e fendas faciais. É a única suplementação realmente necessária. Deve ser usado rotineiramente pelo menos 30 dias antes da concepção em dose diária de 400 mcg (0,4 mg) e até no mínimo a 12ª semana de gestação.
No pré-natal, devemos evitar a administração do ferro elementar no período da embriogênese, por envolvimento de maior estresse oxidativo trofoblástico com possibilidade maior de incidência de diabetes melito e pré-eclâmpsia. 
Destaca-se a suplementação de ferro baseada na concentração da ferritina. Na dosagem menor de 30 ng/mL, iniciar ferro no primeiro trimestre, entre 30 e 70 ng/mL no segundo, e acima de 70 ng/mL não usar suplementação de ferro
· Avaliação social 
Gestantes que trabalham devem evitar levantamento de peso e atividade física excessiva.
Em condições normais de evolução da gestação, não há nenhuma restrição a relações sexuais.
Em caso de viagens, deve ser evitada a imobilidade prolongada, pelo aumento do risco de trombose venosa e tromboflebite durante a gravidez, bem como no puerpério.
As gestantes podem dirigir no máximo 6 horas por dia, com intervalos de 2 horas, e caminhar por 10 a 20 minutos. Recomenda-se o uso rotineiro de meias elásticas durante a gestação (meia-calça de preferência).
· Preparando as mamas para a amamentação
A amamentação depende de reflexos instintivos do recém-nascido, combinados com o comportamento materno, encorajado e apoiado socialmente e guiado por conhecimento e informação (pré-natal). 
É importante que a mulher receba todas as orientações sobre as vantagens do aleitamento materno e o manejo do aleitamento.
· Plano de parto 
Atualmente, o plano de parto é um documento em que a futura mãe manifesta suas preferências e escolhas no que diz respeito ao trabalho de parto, o parto e o pós-parto, que deverá ser elaborado de comum acordo com o obstetra durante as consultas pré-natais e com a equipe que irá assisti-la, sempre que possível.
A assistência pré-natal deve levar em consideração vários fatores: conhecimento pregresso e atual de enfermidades, rastreamento endócrino-metabólico, cardiovascular e infeccioso materno, condições do trato genital e mamário, e perfil complementar bioquímico, biofísico e de imagem, do início ao fim do pré-natal.
VACINAÇÃO NA GESTAÇÃO
A imunização na pré-concepção em mulheres visa prevenir doenças no feto e no lactente. Todas as mulheres em idade fértil devem ser imunizadas contra sarampo, rubéola, caxumba, tétano, difteria, poliomielite, varicela, hepatite A e B, papilomavírus humano (HPV) e meningite, por meio da vacinação realizada na infância, adolescência ou na fase adulta.
As vacinas inativas são seguras e podem ser utilizadas mesmo durante a gestação. 
Vacinas que contêm vírus ou bactérias vivas, a princípio, devem ser contraindicadas na gestação, mas podemos utilizar na pré-concepção
Durante a gestação, deve ser administrada uma dose da vacina tríplice bacteriana acelular adulto após a 20ª semana, preferencialmente entre 27 e 36 semanas (Neves, 2013). O mesmo é recomendado para as pessoas que vão entrar em contato com a criança após o nascimento de forma mais frequente. 
Gestantes com Rh negativo não imunizadas (Coombs indireto negativo) devem receber a imunoglobulina anti-RhD na 28ª semana de gestação. 
A vacina da gripe deve ser dada sempre na temporada da doença, em especial nas mulheres que trabalham em clínicas de cuidado intensivo ou doentes crônicos e/ou imunossuprimidos
DATA PROVÁVEL DO PARTO
Dentro da anamnese é importante sempre realizar o cálculo da idade gestacional (IG) e, já na 1a consulta, calcular também a data provável do parto (DPP). Tanto a IG, quanto a DPP podem ser calculadas por meio cálculos rápidos ou com auxílio de métodos complementares como a ultrassonografia (USG) no caso da IG. 
Utilizamos a regra de Naegele, que é uma forma padronizada de calcular a data provável do parto (DPP) de uma gestante, subtraindo três meses e adicionando sete dias à data da última menstruação (DUM). O resultado é de aproximadamente 280 dias (40 semanas) após o último período menstrual.
· +7/+9 ou -3/+1
Obs: Se a dia for próximo aos 30 ou 31 dias se atentar com o mês! Ex: 28/10/2021 -> DPP: 04/11/2021 -> 04/08/2022
Na datação clínica, o sonar Doppler permite a detecção dos batimentos cardíacos fetais com 11 a 12 semanas de gestação e os movimentos fetais são observados aproximadamente com 19 a 20 semanas, sendo notados pela mãe aproximadamente nesse período na primeira gravidez e duas semanas mais cedo em gestações seguintes.
A datação ultrassonográfica é mais precisa entre 7 e 12 semanas de gestação. Se a datação da DUM for compatível com a datação ultrassonográfica, dentro do limite estabelecido de acurácia para ultrassonografia, a data provável é baseada na DUM.
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
É de fundamental importância que a anamnese e exame físico realizados, sobretudo na 1a consulta pré-natal, sejam detalhados e abrangendo o maior número possível de informações englobando desde uma boa identificação da paciente, antecedentes (fisio e patológicos, ginecológicos, obstétricos), interrogatório sistemático, hábitos de vida e história psicossocial.
O exame físico deve ser completo abrangendo dados vitais e todos os sistemas sendo enfatizado para a paciente aquelas alterações que são fisiológicas da gestação e as que ainda podem surgir no decorrer da mesma. 
No entanto, é preciso ressaltar algumas particularidades que merecem atenção em se tratando de uma gestante: cálculo do IMC e estimativa de ganho de peso, exame físico obstétrico e exame físico ginecológico.
- Cálculo do IMC e estimativa de ganho de peso:
Esta etapa do exame físico é fundamental, pois servirá de base para futuras orientações relacionadas a hábitos de vida da gestante. Para isso, recomenda-se saber o valor de IMC da mesma antes de engravidar para então estabelecer quanto espera-se que a mesma ganhe de peso dentro da gestação conforme tabela abaixo:
Exame físico obstétrico
O exame obstétrico inicia-se com a inspeção do abdome o qual costuma ser globoso ou ovoide às custas de útero gravídico. 
É possível notar alterações na pele do abdome como o surgimento de estrias decorrente da distensão das fibras elásticas, bem como o surgimento da linha nigra decorrente da maior pigmentação da linha alba em mulheres de pele mais escura.
Passando para a palpação do abdome é possível realizar a palpação obstétrica a qual tem por objetivos: avaliar o útero e suas possíveis alterações de tônus (hipertonia – descolamento prematuro de placenta) e superfície (irregularidade – miomas), determinar presentação/situação/posição/insinuação fetal com auxílio das 4 manobras de Leopold- Zweifel. 
Situação fetal diz respeito à relação entre o maior diâmetro fetal e maior diâmetro materno, podendo, portanto, ser longitudinal ou transversa. 
A posição diz respeito ao lado do dorso fetal em relação ao lado direito ou esquerdo materno. 
A apresentação indica o grau de penetração do feto na bacia, podendo o mesmo apresentar-se de maneira cefálica, pélvica ou córmica (fetona situação transversa). 
Já a insinuação mostra o quanto o feto está preenchendo a pelve materna. Cada manobra de Leopold é realizada com base em uma técnica e com um objetivo, conforme é possível ver a seguir.
Uma vez que sejam realizadas as manobras a seguir, torna-se mais fácil a ausculta dos batimentos cardiofetais (BCF), pois o direcionamento dos parelhos de ausculta, sejam ele Pinard ou sonar, são mais bem escutados na região dorsal do feto sendo melhor guiar-se pela posição fetal.
Os BCF são geralmente ouvidos entorno das 12 semanas com o sonar e entorno das 20 semanas com o Pinard, sendo considerada normal a frequência entre 120-160 bpm. 
A presença dos BCF é um dos sinais de certeza da gestação e, sua ausência, indica investigação de óbito fetal inicialmente afastando condições que prejudicam a ausculta como obesidade materna e dificuldade em encontrar o dorso e, mantendo-se a ausência de BCF deve-se investigar com auxílio da realização de um exame de USG.
Em seguida, procede-se com a mensuração da altura uterina, a qual tem por objetivo avaliar o crescimento fetal de acordo com a IG, diagnosticando crescimentos acima ou abaixo do esperado para determinado período da gestação. 
Tal medida deve ser realizada seguido a seguinte técnica: posicionar a gestante em decúbito dorsal com abdome descoberto, delimitar a borda superior da sínfise púbica e fixar a extremidade 0 cm da fita métrica na mesma, com a outra mão posiciona-se a fita entre os dedos indicador e médio procedendo a leitura da fita até a fossa cubital desta mão atingir o fundo uterino (conforme imagem abaixo).
Vale lembrar que a medida verificada (em centímetros) deve ser anotada no cartão da gestante e colocada na curva de valores da altura uterina. Além disso, é importante que a mesma técnica seja seguida em cada consulta para que não haja mensurações equivocadas nas medidas.
Existe uma correlação entre as medidas de altura uterina e a IG, o que não significa que tal medida deva ser referência para calcular IG, porém, é possível avaliar se o crescimento fetal está adequado quando relacionado a respectiva IG.
Com isso, é possível diagnosticar alterações que desencadeiam aumento da altura uterina: polidrâmnio, gemelaridade, macrossomia, etc. 
Bem como, uma reduzida correlação auxilia no diagnóstico de patologias como: oligodrâmnio, restrição de crescimento, óbito fetal, etc.
Exame físico ginecológico
Assim como em toda mulher, toda gestante deve ter avaliado seu exame físico ginecológico, compreendendo todas as etapas do mesmo: mama, abdome (já verificado no exame obstétrico), inspeção da vulva, toque vaginal e exame especular. 
As consultas de assistência pré-natal são uma grande oportunidade de cuidar da saúde dessa mulher que muitas vezes não chega a acessar os serviços de saúde antes de estar grávida.
Mamas: Na inspeção nota-se aumento de volume em decorrência da hipertrofia e outras alterações que vão ocorrendo na preparação da mama para a amamentação. 
Além disso, nota-se alguns sinais nas mamas, os quais são todos sinais de presunção de gravidez. Um destes sinais é o de sinal de Hunter ou aréola gravídica que consiste no surgimento aréola secundária menos pigmentada e de limites imprecisos. 
Na aréola primitiva notam-se tubérculos de Montgomery decorrentes glândulas mamárias acessórias ou sebáceas hipertrofiadas. 
Além disso é possível notar a rede de Haller a qual é a trama de vasos venosos da pele melhor percebida em decorrência de uma melhor circulação que acompanha o desenvolvimento destas mamas.
Obs: Em um grande número de gestantes é possível notar um aumento da pigmentação da pele de áreas expostas à luz, como nariz e região zigomática, de tonalidade mais escura e fazendo uma mancha chamada de cloasma gravídico. 
Essa hiperpigmentação da gestante parece ser consequência da hiperfunção do lobo anterior da hipófise que resulta na secreção do hormônio melanotrófico. 
Por este motivo, é fundamental sempre lembrar à gestante da importância do uso de filtro solar como forma de um aumento desta hiperpigmentação.
Toque vaginal: Esta etapa do exame é tão importante quanto as outras, devendo ser realizado apenas quando necessário e, lembrando de explicar para a gestante que tanto o toque como o exame especular (a seguir) não representam riscos à saúde fetal.
O toque vaginal tem alguns objetivos dentro do exame da assistência pré-natal: importante para o diagnóstico de gestação, analisar a pelvimetria interna, analisar esvaecimento e dilatação do colo uterino.
A pelvimetria auxilia na compreensão do prognóstico de ter um parto normal, calculando os diâmetros da pelve da gestante. 
É possível determinar a conjugata diagonal (aproximadamente 12 cm) da borda inferior da sínfise púbica até o promontório, tal conjugata é medida para ser possível encontrar a conjugata obstétrica (ou vera obstétrica) que representa esse diâmetro verdadeiro da pelve. 
Como a vera obstétrica tem como ponto de partida a borda interna da sínfise púbica, para encontrar a mesma basta subtrair 1,5cm da conjugata diagonal, logo, a conjugata obstétrica costuma ter em média 10,5 cm. 
Caso não seja possível atingir o promontório da paciente, significa que a conjugata diagonal é maior do que 12 cm, consequentemente a obstétrica também é maior do que 10,5 cm o que não representa nenhuma preocupação uma vez que isto representa um bom prognóstico para o parto normal da respectiva gestante.
O menor diâmetro da pelve é aquele que corresponde à distância entre as duas espinhas isquiáticas da paciente, que nada mais é do que o diâmetro pelo qual o bebê irá passar durante o parto. Esta costuma medir em torno de 10 cm.
Exame especular: deve ser realizado na 1ª consulta e sempre que houver queixa de perda de líquido amniótico, leucorreia ou sangramento. 
Através deste é possível caracterizar a parede vaginal e uterina, podendo perceber conteúdo vaginal decorrente de infecções ginecológicas e, caso a paciente não tenha realizado preventivo (citologia oncótica) recentemente, faz-se necessário a realização do mesmo com devido seguimento em caso de lesão cervical.