Câncer de endométrio

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em quadros de sangramento na pós menopausa. Isso porque a maioria dos fatores de risco, para o 
desenvolvimento do câncer de endométrio está relacionado há algum problema de estímulo 
estrogênico sobre o endométrio, ora mulheres menopausadas não deveriam ter esse estímulo 
estrogênico sobre o endométrio, e isso vai nos permitir desconfiar quando ocorre essa manifestação 
que exista alguma fonte de estrogênio nessa paciente, que nós veremos o porque jajá. Todo e 
qualquer sangramento genital pós menopausa precisa ser investigado, eles nunca deve ser 
interpretado como normal. Qual o ponto de partida para a investigação de sangramento pós 
menopausa? Ultrassonografia endovaginal e aí nos temos parâmetros e valores a levar em 
consideração. 
Epidemiologia: 
- Na aula de hoje vamos falar quase que o tempo todo dos cânceres do corpo do útero, vou falar 
mais dos endométrios, porque é aquele mais frequente, mais comum, corresponde 97% dos cânceres 
do corpo uterino. Não é só o endométrio que pode sofrer neoplasia maligna no corpo do útero, o 
miométrio também pode, lá no final da aula vou falar um pouquinho do leiomiossarcoma que atinge 
o miométrio;
- Pico aos 63 anos (50 a 75 anos) - é uma doença de mulher mais velha, na pós menopausa (75%)
e a faixa etária mais comumente acometida é entre 50 a 75 anos de idade. Então, sempre pensar 
nesse diagnóstico diferencial em mulheres na pós menopausa, ele é raro em mulheres mais velhas 
que isso;
Raro antes dos 35 anos;-
- E.U.A.:
• 4o lugar (mama, pulmão, intestino) - é um tumor mais comum que o de colo;
• É o 1º câncer ginecológico;
40.000 casos e 6.600 mortes/ano.•
Brasil:
5o geral (pele, mama, colo, intestino) - ainda é mais comum o de colo que o de endométrio;•
• 2o ginecológico - agora que estamos passando por essa transformação dos diagnósticos mais 
precoces de câncer de colo, já no Brasil é o 2º câncer ginecológico mais frequente, o colo ainda 
é mais comum, embora esteja caindo;
-
Aline Tavares e Raissa Novelli T.67
Dentro dos temas da oncologia ginecológica o 
tema de hoje vai versar sobre o câncer de 
endométrio, existem alguns fatores que 
precisamos nos preocupar com relação ao câncer 
de endométrio, um sinal que eu sempre chamo 
a atenção de vocês é referente a mulheres na 
pós menopausa com queixa de sangramento 
vaginal, esse é o principal diagnóstico diferencial 
que devemos fazer para confirmar ou excluir 
Aula 9
Câncer de endométrio
quarta-feira, 23 de junho de 2021 10:40
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Aline Tavares
é mais comum, embora esteja caindo;
7,6 casos/100.000 mulheres/ano;•
5.685 casos novos.•
Obs.: Veja que mama não é câncer ginecológico, é uma doença que pode acometer homens também, 
então mama não é órgão ginecológico, embora a mama feminina seja mais desenvolvida que a 
masculina, por razões hormonais, mas ela não é órgão ginecológico, por isso não entra nessa 
estatística, claro que no Brasil o câncer de mama é mais comum que o de endométrio, mais 
comum que o de colo e os outros tumores ginecológicos, ele não é ginecológico. 
Fatores de risco: 
- Obesidade: muito bem estabelecido, que é um grande problema epidemiológico nosso, nos últimos 
20 e poucos anos a população tem tido na média um ganho de peso significativo, isso recaí sobre a 
melhora das condições nutricionais e também os erros alimentares, sedentarismo, falta de atividade 
física. A obesidade então é um fator de risco que aumenta significativamente a predisposição ao 
câncer de endométrio, porque a enzima aromatase, que é abundante no subcutâneo, vai fazer a 
conversão de andrógenos de fonte ovariana e adrenal em estrógenos, que vão ficar estimulando por 
um longo prazo o endométrio. Por isso que a obesidade é um fator de risco independente pro 
câncer de endométrio.
RR= 3,0 sobrepeso 13,5kg; •
RR= 10,0 sobrepeso 22,5kg; •
• RR= 5,8 acima de 98kg - é proporcional ao ganho de peso, quanto maior o ganho de peso, 
maior o risco relativo de desenvolvimento da doença.
TRH:
• Com estrogênio isolado: RR= 10 a 20 - Outro fator, hoje não fazemos mais isso, já tivemos 
uma aula de climatério no período passado, é a reposição hormonal com estrogênio isolado. No 
climatério, as mulheres que tem sintomas vasomotores, sintomas atróficos e que necessitem 
da reposição de estrogênio, elas precisam só do estrogênio mesmo, mas se elas tiverem o 
útero integro, eu não posso repor o estrogênio isoladamente, porque ele estimula, ele 
desenvolve, ele hiperplasia aquele endométrio e essa hiperplasia pode se transformar em 
atípica que é uma lesão precursora do câncer de endométrio;
• Progestágenos e A.C.O. protegem - Para proteger o endométrio tem todo o esquema de 
terapia de reposição hormonal, pra mulheres que tem o útero presente eu tenho que 
adicionar a progesterona. Tanto é que, por exemplo, a progesterona pura e o anticoncepcional 
hormonal combinado eles protegem o endométrio contra o câncer. Então, embora elas só 
precisem de estrogênio, não fazemos a reposição hormonal com estrogênio puro por esse 
motivo, precisa adicionar, a menos que a paciente seja histerectomizada, mas aí não tem mais 
endométrio para sofrer risco de câncer.
-
Pergunta: O estrogênio aumenta o risco e a progesterona protege? Resposta: Exatamente, o que 
ela precisa no climatério é o estrogênio e eu não posso dar o estrogênio puro, tem que dar a 
progesterona associada. Todo esquema de terapia hormonal tem que adicionar progesterona, a 
menos que a paciente seja histerectomizada, não precisa porque ela não tem mais endométrio a ser 
protegido. Inclusive usuárias de contraceptivos hormonais que contenham apenas progestogeno ou 
progestogênio associado, combinado, é considerado fator de proteção e não de risco para câncer de 
endométrio. 
Tamoxifeno: RR= 2,0-3,0 - Outra droga que eu quero que vocês guardem como muito relevante é 
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- Tamoxifeno: RR= 2,0-3,0 - Outra droga que eu quero que vocês guardem como muito relevante é 
o Tamoxifeno, é uma droga da classe dos SERM (moduladores seletivos de receptores de 
estrogênio) ele é utilizado no tratamento do ca de mama, na hormonoterapia do ca de mama e é 
também considerado um fator de risco independente para ca de endométrio. Não é raro que ao 
fazer uso do Tamoxifeno, por longo prazo, principalmente aqueles que tumores de mama hormônio 
positivos, pela imunohistoquímica foram identificados receptores de estrogênio e progesterona. A 
ação anti-estrogênica ou estrogênica dele, vai depender da interação com o receptor tecidual, na 
mama ele é anti-estrogênico e por isso ele é utilizado no tratamento para o ca de mama, na 
hormonoterapia adjuvante por longo tempo, anos após o tratamento primário no ca de mama. Só 
que no endométrio ele tem efeito estrogênico e estimula o desenvolvimento endometrial, então 
toda usuária de Tamoxifeno, tratamento tardio do ca de mama, tem que ter o seu endométrio 
monitorizado, vigiado, acompanhado com a realização periódica de ultrassonografia. Não é incomum 
que essas pacientes sangrem, as vezes aquela senhora de 60 e poucos anos de idade, tratou o ca 
de mama, fez cirurgia, as vezes fez quimio ou radio e vai usar depois o Tamoxifeno, as vezes ela 
sangra, então a gente tende a acompanhar, porque há a possibilidade do desenvolvimento do ca de 
endométrio;
Anovulação crônica: RR=> 5 - Outro fator de risco independente é a anovulação crônica a aula que 
nos tivemos recentemente, por exemplo uma portadora de SOP, ou outras causas anovulatórias 
qualquer, elas tem o risco relativo aumentado em até 5 vezes;
-
- Menarca precoce: RR= 1,5 a 2; Menopausa tardia: RR= 2 a 3; Nuliparidade: RR= 3; Infertilidade: 
RR= 2 a 3; Alguns outros fatores relacionados inclusive ao ca de mama também, a menarca 
precoce, menopausa tardia, nuliparidade, a infertilidade - porque ela esta associada a anovulação-
então são todos fatores que interpretamos em conjunto e posso até utilizara expressão síndrome 
metabólica para isso, o que na verdade tá base disso daí é o estímulo estrogênico prolongado sobre 
o endométrio;
- HAS, diabetes, hipotireoidismo: obesidade? síndrome metabólica? - A obesidade, a hipertensão, a 
diabetes que vou falar no próximo slide, a anovulação crônica, em conjunto são designados síndrome 
metabólica, mas cada um desses fatores mas principalmente a diabetes são considerados fatores de 
risco reativos independentes;
Diabetes: RR=1,3-2,8;-
- Tumores funcionantes dos ovários - ainda vamos ter aula de ca de ovário e vamos ver que tem 
alguns que produzem estrogênio, então estimulam o endométrio;
- Insuficiência hepática - a fisiologia da metabolização do estrogênio, a conjugação para excreção é 
hepática, então por exemplos, até homens que tem IH, na cirrose, eles tem manifestação de 
hipestrogenismo, pode dar por exemplo ginecomastia. Nas mulheres, esse aumento da circulação de 
estrogênio livrem, porque o hepatócito não esta conjugando adequadamente, nas formas de 
excreção, de glicuronideos, de sulfatos, então eu vou ter um acúmulo de estrogênio e isso pode 
estimular o endométrio também, então uma coexistência de formas avançadas de hepatite e cirrose 
hepática, até de esteatose, em tese, olha como as coisas vão se fechando né, a esteatose, o fígado 
gorduroso, hipertensão, DM, dislipidemia, obesidade e no final das contas ca de endométrio, então 
está tudo correlacionado com esse estímulo prolongado de estrogênio sobre o endométrio;
- Tabagismo: 
• Diminui? Obesidade? - há dados controversos, tem até trabalhos mostrando de diminui a 
ocorrência, mas não tem uma explicação fisiopatológico clara e não vamos gastar muito com 
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ocorrência, mas não tem uma explicação fisiopatológico clara e não vamos gastar muito com 
isso não que ninguém vai fumar pra proteger de ca de endométrio.
- Hiperplasia endometrial (seguimento de 13,4 anos) - evolução para câncer: lesão histopatologia que 
tem uma associação importantíssima com o ca de endométrio. Não é raro que pacientes mais 
jovens, que tenham sangramentos genitais anormais e que tenham esse endométrio investigado, 
com estudo anatomopatológico, foi la fez um US, identificou um espessamento no endométrio, foi 
submetida a uma histeroscopia, fez uma curetagem uterina para a remoção de fragmentos do 
endométrio para estudo anatomopatológico e encontra um desses achados: hiperplasia endometrial 
simples ou complexa, sem ou com atipia. Estas lesões precisam ser vigiadas, precisam ser 
monitorizadas, particularmente a forma hiperplasia complexa com atipia ela tem um risco bastante 
elevado de ca de endométrio
Simples sem atipia: 1%;•
Complexa sem atipia: 3%;•
Simples com atipia: 8%;•
• Complexa com atipia: até 29% dessas pacientes poderão desenvolver ca de endométrio no 
seguimento ao longo dos anos. Então são pacientes também que temos que monitorizar e 
acompanhar. Agora se tratamos essas pacientes medicamentosamente, com progesterona, mas 
é necessário manter o acompanhamento desse endométrio, tanto é que tem autores que 
defendem que a hiperplasia endometrial complexo com atipia ja é uma lesão pre maligna e é 
indicação para histerectomia. 
Obs.: Padrão ouro é para investigação histopatológica.
Lynch síndrome:
• Doença de herança autossômica dominante, existe uma associação de tumores, inclusive câncer 
colorretal da forma não-polipóide hereditário
• 2 a 3% de todos cânceres de endométrio (é mais importante em pacientes que tenham idade 
mais jovem, até 9% dos ca de endométrio antes dos 50 anos, são portadoras da Síndrome de 
Lynch);
• Taxa acumulativa para os portadores da síndrome aos 70 anos: correspondendo a 60% em 
relação a 1,3% na população geral.
-
Patologia: Do ponto de vista histopatológico eu divido em 2 possibilidades, quase o tempo todo 
vamos falar do adenocarcinoma de endométrio, mas ele tem variantes anatomopatológicas e aí 
vamos classificar dentro das variantes anatomopatológicas 2 tipos principais de evolução
Tipo I: 
• O que acomete a maioria das pessoas, 60-70%, que se deve a essa exposição prolongada aos 
estrogênios, ele pega pacientes mais jovens, assim ao redor da menopausa (perimenopausa), 
paciente com 50 e poucos anos de idade. Ele tem uma “vantagem”de ser melhor 
diferenciado, pro estadiamento do ca de endométrio, além da classificação do estadio I, II, III, 
IV, a,b e c tem que ser levado em consideração também o grau histológico que o patologista 
classifica que é o G1, G2 e G3, baseado no grau de atipia celular, na perda de polaridade 
celular, identificação de figuras de mitose aberrantes, atipia e hipercromasia nuclear, 
duplicação de nucleólos, vários critérios histopatológicos de malignidade, que permitem ao 
patologista classificar para o endométrio o grau histológico G1, G2 ou G3, faz parte do 
estancamento. O tipo I geralmente tem grau histológico de diferenciação que é o G1 e G2, 
diferentemente do tipo II que é G3. Ele é um arranjo histopatológico que simula o próprio 
-
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diferentemente do tipo II que é G3. Ele é um arranjo histopatológico que simula o próprio 
endométrio normal, por isso é chamado endometrioide (Tipo endometrioide), ele tem menor
capacidade de invasão miometrial, que geralmente é o primeiro lugar invadido, e 
consequentemente ele tem um melhor prognóstico. 
Tipo II: 
• Diferentemente do tipo II que é menos frequente (30-40%), menos associado ao 
hiperestrogenismo e costuma acometer paciente mais velhas, na pós-menopausa, tardia, 60 e 
tantos anos, 70 anos, 80 anos idade ou mais. Geralmente ele é mais indiferenciado, Grau 
histológico 3 e ele tem tipos anatomopatológicos que não é arranjo endometrioide, costuma 
ser essas duas variantes serosopapilar e células claras. Tem um maior potencial de invasão do 
miométrio (invade mais profundamente o miométrio), que é um dos critérios de 
estadiamento e consequentemente ele tem um prognóstico pior comparado ao tipo I. 
-
- Tipos histológicos: 
• Adenocarcinoma endometrióide 70-80% - é o mais frequente deles e de melhor prognóstico, 
menos agressivo e mais indiferenciada. Geralmente vamos achar naquela paciente na pós 
menopausa que sangrou, fui iniciar a investigação com método de imagem e ai esse 
endométrio esta espessado e foi feita investigação histológica através de biopsia, curetagem ou 
histeroscopia e anatomopatológico para identificar as variantes. 
• Adenocarcinoma mucinoso 5%;
• Adenocarcinoma seroso papilífero 3-4%;
• Adenocarcinoma de células claras < 5%;
• Adenoacantomas;
• Carcinoma epidermóide - piométrio;
• Carcinoma misto.
E as outras variantes menos comuns e geralmente mais agressivas, a forma mucinosa e 
particularmente a forma serosa papilífera e a pior de todas é o adenocarcinoma de células claras, 
ele é mais incomum, mas ele geralmente é mais indiferenciado, grau histológico G3 e de pior 
prognóstico. É importante para termos uma noção do prognóstico. Tanto é que os fatores 
prognósticos estão diretamente relacionados a tudo isso, porque que é pior nas mais velhas, porque 
geralmente elas tem tipos mais indiferenciados. 
Fatores prognósticos: 
- Idade – pior nas mais velhas - é o mais comum o papilífero e o de células claras;
Tipo histológico:
Favorável: endometrióide, adenoacantoma, mucinoso;•
Desfavorável: seroso papilífero, céls. claras, epidermóide.•
-
- Grau histológico: porque o grau histológico G1, G2 e G3, ele além de por si só está envolvido na 
questão da diferenciação, mas ele também ta relacionado a disseminação linfática do ca de 
endométrio, quando é G3 até 30% dos casos já tem acometimento linfático em linfonodos pélvicos. 
Grau 1 - 2,8% de linfonodos pélvicos +;•
Grau 3 - 30% de linfonodos pélvicos +.•
- Grau nuclear;
- Outros fatores prognósticos envolvidos, muito relacionados com o estadiamento:
- Invasão miometrial: o primeiro local geralmente acometido é o miométrio, mas ela pode continuarprogredindo, pode invadir o perimétrio, então os graus de avanço local de disseminação local da 
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progredindo, pode invadir o perimétrio, então os graus de avanço local de disseminação local da 
doença vai mudando o estadiamento e consequentemente impactando no prognóstico. 
• Estadio Ib => Ic - Quando invade o miométrio eu já passo para Ic.
- Invasão da serosa uterina: 
• Estadio II => III - quando invade o perímetro passa de II para III.
- Invasão do colo: 
• Estadio I => II - quando pega o colo por adjacência passa de I para II; 
• Então é importante que seja feita uma avaliação intraoperatória ou pós-cirúrgica bem feitinha 
para poder estadiar corretamente, para que façamos o tratamento adequado para aquele 
estadio. Tumores incompletamente estadiados podem ser inadequadamente tratados e isso 
pode impactar no prognóstico. Obviamente que existem controversas para o mesmo estadio, 
posso ter propostas diferentes de condutas, mas sempre considerar o estadiamento correto 
para que o tratamento seja na medida, nem pra menos nem pra mais, para não sermos 
agressivos além do necessário com a paciente. 
Linfonodos pélvicos 8 => 16%;•
Linfonodos paraórticos 4 => 14%.•
O ca de endométrio pode metastatizar por todas as vias que vocês pensarem, das vias de 
disseminação ele pode metastatizar por acometimento local, por contiguidade, por via linfática e 
pode disseminar por via hematogênica também. 
- Invasão vascular:
Linfonodos pélvicos + 7 => 27%•
Linfonodos paraórticos + 9 => 19%•
- Citologia peritoneal: tratar o câncer com oncologista faz diferença, as vezes o ginecologista geral ou 
cirurgião geral trata câncer, mas o tratamento com um especialista, um cirurgião oncológico ou 
ginecologista oncológico, faz diferença. Então, por exemplo, quando eu vou fazer o tratamento 
cirúrgico do câncer de endométrio, quase sempre o tratamento primário é cirúrgico, eu preciso 
fazer antes de botar a mão no útero uma citologia peritoneal, se já houver ascite (que nem 
sempre tem, ovário da muita ascite, endométrio da menos) eu já colho aquele material 
independente pra pesquisar célula maligna nele, se não houver ascite eu faço um lavado peritoneal 
com soro fisiológico, aspiro e mando pra citologia, se ela for positiva, olha como o risco de 
recorrência aumenta mais de 3x (10 => 34%), eu vou ter que fazer um tratamento mais 
agressivo, por isso tenho que insistir com vocês que faz diferença um centro de referencia em 
cirurgia oncológica.
- Tamanho e volume do tumor;
Disseminação intra-peritoneal:
• Linfonodos pélvicos + 7 => 51% - se há a possibilidade de acometimento de linfáticos 
concomitantes aumenta muito, linfonodos pélvicos positivos aumenta de 7 para 51 % a chance 
de disseminação intraperitoneal;
• Linfonodos paraórticos + 4 => 23% - e os paralíticos aumenta de 4 para 23%, é muita coisa 
e muda o estadio completamente. 
-
- Envolvimento anexial: ainda por contiguidade, se há envolvimento dos anexos, se pegou ovário, se 
pegou tuba uterina
Linfonodos pélvicos + 8 => 32%.•
Estado do receptor hormonal (E e P) - a imunohistoquímica entra aqui no status do receptor 
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- Estado do receptor hormonal (E e P) - a imunohistoquímica entra aqui no status do receptor 
hormonal, os tumores que expressam receptores para estrogênio e progesterona, eles tem melhor 
prognostico, melhor resposta ao tratamento, do que os tumores que não tem o status positivo 
para receptor hormonal;
- Comprometimento linfonodal/linfático: é um tumor que se dissemina por qualquer via, 
contiguidade, hematogênica e linfática
• Então ele é considerado o fator isolado mais importante, se presente ele aumenta o risco 
relativo de recorrência em mais de 6x (RR 6,0) e consequentemente diminui a sobrevida de
5 anos de 90 para 54% para 54% se houver acometimento linfático. 
- Outros fatores prognósticos: Ainda outros fatores que vou só passar, vou citar de passagem para 
vocês, mas hoje são cada vez mais incorporados na avaliação (oncogenética).
• Ploidia: aneuplóde pior que diplóide - é possível avaliar nas próprias células tumorais;
Índice proliferativo;•
• Mutações nos códons 12 ou 13 do oncogene K-ras - pesquisas de oncogenes, que identificam 
mutações, vocês ja devem ter ouvido falar do K-ras, que é muito pesquisado em ca de 
intestino, mas também tem expressão no endométrio então quando existe mutação nele o 
prognóstico é pior;
• Hiperexpressão do oncogen Her-2/neu - outro oncogene o HER-2/neu quando existe uma 
hiperexpressão dele;
• Mutação no gen supressor p53 - uma mutação do gene supressor do gene p53;
• Expressão de MIB-1 (Ki-67) - quando existe expressão do MIB-1, muito pesquisado no ca de 
mama;
• Mutações e deleções no gen PTEN – Tem até um mais específico para o endométrio que é o 
PTEN, esse ao contrário dos demais, quando existem mutações e deleções desse gene é 
melhor prognóstico.
Quadro clínico: 
- Sangramento uterino anormal; Sangramento da pós-menopausa 10% - chama a atenção da gente 
sangramento uterino anormal e principalmente sangramento da pós-menopausa, isso jamais pode 
deixar de ser investigado, ou pode ser interpretado como normal. Então toda paciente menopausa, 
a gente define menopausa como um ano sem menstruar e que depois desse período volta a sangrar, 
ela deve ter o seu endométrio avaliada. E um ponto de partida é a ultrassonografia e ai tem um 
dado importante que eu acho que aluno do 8º período tem que saber, o valor para mulheres na 
pós menopausa que não façam uso de hormônio e manifestem sangramento, em uma investigação 
em ultrassonografia, o valor máximo de espessura do endométrio que é admissível como normal é 
de 5-4mm, quem trabalha com o valor de corte de 5 vai investigar um pouco menos, quem 
trabalha com o valor de corte de 4, vai ser mais rigoroso, vai investigar um pouco mais, mas não 
tem diferença significativa entre eles não. Seja 4 ou seja 5 esse é o valor máximo de espessura do 
endométrio detectado na US em mulheres na pós menopausa que não façam uso de hormônio, 
todo valor acima desse necessita investigação adicional. Isso para mulheres que não usem hormônio, 
se elas fizerem uso de hormônio, tamoxifeno inclusive, ai podemos considerar o dobro desse valor, 
de 8 a 10 mm. Eu não posso ver uma mulher na pós menopausa com endométrio acima de 5 mm 
e deixar sem investigação. Se tiver acima destes valores eu vou ter que prosseguir a investigação 
desse endométrio obtendo uma amostra dele para anatomopatológico, abaixo desses valores 
provavelmente não ha câncer associado a valores de espessura menor que 4-5 mm;
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provavelmente não ha câncer associado a valores de espessura menor que 4-5 mm;
- Outros sintomas são os de doença avançada que são:
- Dor;
- Corrimento;
- Sinusorragia - que é o sangramento nas relações sexuais;
- Aumento do volume abdominal;
- Emagrecimento.
As vezes a paciente não valorizou o sangramento e deixou passar, ela pode mais tarde apresentar 
outras manifestações de doença mais avançada. 
Diagnóstico: 
Ultrassonografia endovaginal (espessura endometrial pós-menopausa até 4-5 mm);-
técnica ultrassonografia que é a chamada histerossonografia.
- Histerossonografia:
- Colpocitologia: 
40-75% de sensibilidade;•
24,6% de especificidade.•
Citologia endometrial;-
Obs.: as vezes na aula de colo eu falei cuidado quando for identificado em mulheres mais velhas 
celulas glandulares na amostra de citologia de colo, na colpocitologia oncótica. A identificação de 
células glandulares principalmente da atipia de células glandulares de significado indeterminado 
(AGUS), identificado em citologia de mulheres mais idosas, as vezes aquilo não é da glândula do 
colo é da glândula endometrial. Cuidado, não é um método de rastreio, mas se isso acontecer, 
aqui é o miométrio (vermelho) e aqui o 
endométrio (verde), que está espessado, se 
tiver mais de 4-5 mm eu tenho que obter 
umaamostra desse endométrio para estudos 
histopatológicos, eu posso fazer isso de várias 
maneiras, a maneira mais simples e mais 
barata é a biópsia á cegas. Aqui eu tenho um 
endométrio espesso, mas homogêneo, se eu 
colocar um líquido de distensão aqui, um soro 
fisiológico ou água destilada, um líquido 
anecóico eu vou estar dando luz a minha 
quando eu distendi as paredes uterinas, eu vou 
identificar essas lesões polipoides, essas projeções 
ecogênicas para dentro da cavidade endometrial, 
então a histerossonografia é um plus na técnica 
de ultrassonografia e é um importante meio de 
investigação da cavidade uterina. 
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colo é da glândula endometrial. Cuidado, não é um método de rastreio, mas se isso acontecer, 
chama a nossa atenção, embora a sensibilidade e especificidade sejam baixas, chama atenção.
E como eu disse eu tenho que fazer uma investigação desse endométrio se ele estiver acima de 
4-5 mm de espessura, essa investigação pode ser feita de várias maneiras:
Biópsia endometrial:-
- Histeroscopia (endoscopia ginecológica): ela é o padrão ouro para investigação da cavidade 
endometrial, em ambulatório sempre temos uma limitação, só conseguimos fazer a histeroscopia em 
clínica privada, não consigo fazer no SUS, mas temos que oferecer o melhor para paciente. 
Sensibilidade 93,1%;•
Especificidade 99,96%.•
Então paciente idosa, pós menopausa, sangrou, fiz a ultrassonografia, o endométrio ta mais 
espesso 15-20mm de espessura, obtive amostra desse endométrio para histopatológico por meio de 
uma dessas formas que eu falei, ai eu vou ter o diagnóstico de câncer.
- Curetagem uterina semiótica - também invasiva, semiótica na verdade é propedêutica, é investigar 
o endométrio. Tanto a histeroscopia quanto a curetagem requerem a internação, requerem 
ambiente hospitalar, requerem anestesia, ainda que internação de curto prazo, sai de tarde, ainda 
que há anestesia com sedação breve ou até por raquianestesia, mas requer ambiente hospitalar 
para a realização de ambas, então a curetagem uterina perde pelo fato de também ser as cegas, a 
histeroscopia como ela é sempre visão direta então ela facilita para enxergar o endométrio. 
Observação: Cerca de 25% das pacientes com biópsia endometrial ou curetagem mostrando 
hiperplasia atípica têm um adenocarcinoma associado, em geral bem diferenciado, à histerectomia. 
Não existe para endométrio aquele conceito que falei que tem pra colo, que NIC III já seria ca in 
Esse procedimento é ambulatorial, pode fazer no consultório, 
é mais barata, mais fácil de ser realizada, com anestesia 
local, não é muito invasiva, mas tem a desvantagem de as 
vezes não biopsiar a área mais acometida do endométrio, 
então se ela vier positiva, tudo bem fecha o diagnóstico, 
mas a biópsia negativa não exclui a possibilidade de câncer. 
Então biópsia de endométrio só tem valor se o resultado 
vier positivo
Nessa imagem é possível ver lesões polipoides, que poderão 
ser biopsiadas, com certeza meu índice de positividade 
aumenta. Esse endométrio está espesso, com projeções 
polipoides, ele ta hipervascularizado, por ser de visão 
direta a histeroscopia nos permite fazer diagnóstica, e 
muitas vezes também terapêutica já que nos permite 
remover toda essa área do endométrio aqui, se for câncer 
provavelmente não vai estar tratado, mas se for uma 
hiperplasia por exemplo, pode ser que ja esteja tratado.
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Não existe para endométrio aquele conceito que falei que tem pra colo, que NIC III já seria ca in 
situ para patologia em colo, não tem isso em endométrio, adenocarcinoma é diferente de 
hiperplasia, mas são lesões limítrofes, fronteiriças uma da outra. Tanto que alguns autores 
defendem que quando o diagnóstico é hiperplasia endometrial complexa atípica, já estaria indicada a 
histerectomia e não apenas o tratamento medicamentoso. 
Estadiamento FIGO 1971 - Clínico: Então fizemos o diagnóstico, seguimos todos esses passos e 
confirmou que tratava-se de adenocarcinoma endometrial em quaisquer daquelas variantes que falei, 
endometrioide, mucinosa, serosa papilífera, células claras… Eu já tenho o diagnóstico firmado, resta 
agora estadiar para poder tratar. O estadiamento proposto pela FIGO, hoje não é mais utilizado, 
na maioria dos casos. Ele só é recomendado para pacientes que não tenham condição cirúrgica, 
paciente velhinhas com comorbidades, DM, com sequelas cardiovasculares, que já tiveram cardiopatia 
isquêmica, já tiveram lesões cérebro vascular, lesão renal, qualquer coisa que contraindique o 
tratamento cirúrgico.
Estadiamento FIGO 2009 - Cirúrgico: Hoje utilizamos o estadiamento proposto pela FIGO, que é 
um estadiamento cirúrgico, consta de um tempo pré-operatório e depois o estadiamento cirúrgico 
propriamente dito. 
- Avaliação pré-tratamento: no pré-operatório 
• Risco cirúrgico - estamos falando de pacientes idosos e com comorbidades, elas tem que ser 
adequadamente compensadas clinicamente, compensar a hipertensão, o diabetes, a insuficiência 
renal ou outra complicação clínica;
• Sintomas intestinais e vesicais devem ser valorizados, eventualmente retosigmoidoscopia ou 
colonoscopia, cistoscopia pra investigação se ela tiver uma queixa nesse sentido; 
• Avaliação ginecológica (paramétrio e acometimento cervical macroscópico) - um exame 
ginecológico bem feitinho;
Raio X de tórax;•
Pesquisa de sangue oculto nas fezes;•
• Hemograma, função renal e hepática, urina, glicemia, toda a avaliação pré-operatória de 
rotina. 
- Estudos adicionais pré-operatórios: poderão ser solicitados se houver sinais, sintomas ou avaliação 
complementar inicial.
• Cistoscopia se houver hematúria, colonoscopia se tiver sangramento nas fezes ou enema opaco 
que é uma maneira mais barata de avaliar, urografia excretora, TC do abdome e pelve - é 
aquilo que eu falei estadiar a doença o mais completamente possível;
Ultrassom e RNM podem ajudar na avaliação da invasão miometrial - a US e, principalmente, 
a RNM nos da uma informação pré-operatória muito boa que é a questão da invasão do 
miométrio, que muda o estadio. Embora eu vá avaliar isso no momento da cirurgia, avaliar a 
peça cirúrgica sem essa informação também, mas o método de imagem, em pré-operatório, já 
me da a noção de que estadio que eu estou operando. Hoje é um método altamente 
empregado, as indicações de RNM tem ampliado, o exame ainda é um pouco mais caro, menos 
disponível, menos acessível, mas é aquilo que eu falei, faz diferença no complemento. A 
ressonância é muito boa para avaliar invasão miometrial, a invasão do miométrio muda o 
estadio.;
•
• CA 125 elevado pode indicar doença extra uterina - alguns autores preconizam, embora vamos 
falar mais dele em ca de ovário.
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falar mais dele em ca de ovário.
Vamos estadiar então esse tumor, já falei que não vou cobrar decorar estadio de ninguém, os 
cirurgiões oncológicos, oncologistas clínicos e ginecológicos estão ali para isso. Coloquei aqui para 
vocês conhecerem a evolução da doença. Se em prova eu colocar algo como estadio eu dou a 
referência para vocês.
Estadiamento FIGO 2009: 
- Estadio I: o tumor está limitado ao corpo do útero
IA: tumor limitado ao endométrio;•
• IB: invasão de menos da metade da espessura do miométrio - quando já invade o miométrio, 
ou seja não saiu do útero, mas saiu para o miométrio, porém menos da metade da sua 
espessura;
IC: invasão de mais da metade da espessura do miométrio.•
- Estadio II: o tumor já saiu do corpo do útero, ele ta invadindo o colo do útero, seja invasão 
glandular ou do estroma
IIA: invasão glandular endocervical;•
IIB: invasão do estroma cervical.•
Obs.: Obviamente que essa precisão vai ser dada depois da cirurgia no anatomopatológico, mas 
durante a cirurgia se eu abrir o útero, o especialista já sabe ali mais ou menos se é uma invasão 
do útero ou do colo. 
- Estadio III:
• IIIA: invade serosa e/ou anexose/ou citologia peritoneal positiva - tumor de muito pior 
prognóstico que nas formas anteriores; 
IIIB: metástases vaginais;•
• IIIC: metástases para linfonodos pélvicos e/ou paraórticos - existe metástase linfática
IIIC1 – linfonodos pélvicos positivos;○
IIIC2 – linfonodos paraórticos positivos.○
- Estadio IV:
IVa: invasão de bexiga e/ou mucosa intestinal;•
IVb: metástases à distância.•
Obs.: Importante conhecermos o estadiamento correto, ele é pré-operatório, mas também é 
intraoperatório, estadiamento cirúrgico. Algumas coisas eu vejo no pré-operatório, se eu fiz um Rx 
RNM - invasão miometrial: Essa imagem é 
uma ressonância mais antiga, aqui é a visão 
anterior do útero a cavidade endometrial 
estaria aqui e a seta mostrando que o 
miométrio está acometido, invadido, pela 
lesão, usa-se contraste para determinar a 
lesão. 
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intraoperatório, estadiamento cirúrgico. Algumas coisas eu vejo no pré-operatório, se eu fiz um Rx 
de tórax e vi que tinha um ponto secundário, uma metástase, ele é IVb. 
Estadiamento cirúrgico/tratamento: 
- Laparotomia -> Aspirado lavado peritoneal -> Inventário do abdome e pelve (biópsia de lesões 
extra-uterinas suspeitas) -> Pan-histerectomia (análise macroscópica ou congelação para invasão 
miometrial e extensão cervical) -> Remoção de linfonodos pélvicos e paraórticos suspeitos; A 
cirurgia para o tratamento primário do ca de endométrio, cirurgia oncológica, é uma cirurgia 
ampla né, então é uma generosa laparotomia, desde o apêndice xifóide até o pubis, uma 
laparotomia única. E aqui não tem cirurgião conservador, infelizmente, aqui tem pouca 
aplicabilidade, embora até possa ser feito em alguns estadios iniciais, a histerectomia laparoscópica, 
mas na maioria das vezes é laparotômica mesmo. Aquela laparotomia única que me permita o 
inventário da cavidade abdominal, antes de mais nada, antes de colocar a mão no útero, vejo se 
tem ascite, mas não é comum que tenha ascite no endométrio não, ovário da muito mais ascite, 
que endométrio. Se não tem, geralmente não tem ascite eu faço um lavado peritoneal também 
que ai vão ser feito estudos citopatológicos, aspiro porque se a citologia peritoneal for positiva 
aqui já muda o estadio, se for encontrada uma célula neoplásica já muda prognóstico. Em seguida 
tem que fazer o inventário da cavidade abdominal, tem que correr os olhos e mãos por toda a 
cavidade do abdome, qualquer lesão fora do útero suspeita, viu um nódulo la no peritônio, viu uma 
lesão ali no ovário, viu uma lesão nas tubas, em qualquer lugar uma lesão suspeita essa lesão deve-
ser removida, deve ser feita biópsia e se possível excisional dessa lesão. Ai então que vamos 
proceder para o tratamento, propriamente dito né, de remoção do tumor que é a chamada pan-
histerectomia, os oncologistas gostam muito dessa expressão. A pan-histerectomia na verdade é a 
histerectomia total, corpo, colo com anexectomia, com salpingo ooforectomia, bilateral, esse é o 
tratamento cirúrgico padrão. Se tiver patologia e congelação local, centro de cirurgia local, os 
centros de cirurgia local devem ter, é bom que já da uma prévia da invasão miometrial, se for 
macroscopicamente visível é uma coisa, agora microscopicamente visível, a patologia de congelação, 
durante o ato cirúrgico me permite identificar se já existe invasão ou do miométrio ou do colo. Se 
tiver invasão do miométrio pode ser Ib, menos da metade ou Ic mais da metade, se tiver invasão 
de colo é II. Se então existir a invasão ou do miométrio ou do colo eu prossigo com a 
linfadenectomia dos linfonodos pélvicos e paraórticos.
- Indicação para dissecção seletiva de linfonodos pélvicos e paraórticos: A linfadenectomia é um 
processo adicional, que tem uma maior morbidade cirúrgica, então discute-se uma indicação para 
dissecção seletiva de linfonodos pélvicos e paraórticos. Nesses casos abaixo é obrigatório
• Se a variante histopatológica for de pior prognóstico, como adenocarcinoma de células claras, 
seroso, escamoso ou ou se for endometrióide grau 2 ou 3. Mesmo que seja a variante mais 
favorável que é a endometrioide, se ela for definida la no inicio do meu diagnostico como G2 
ou G3, tem que fazer, que é a maioria dos casos;
• Se a Invasão miometrial for maior que 50%, ou seja Ic, tem que fazer também;
• Extensão istmo-cervical - Se estiver pegando colo, tem que fazer também;
• Se independentemente disso tudo for um Tumor > 2 cm, não é raro que seja, tem que 
fazer;
• Se existir Doença extra-uterina, estadio III, tem que fazer também.
Obs.: Ou seja, a linfadenectomia é comum que ela seja no tratamento cirúrgico. Onde eu não vou 
fazer linfadenectomia seletiva? Numa variante endometrioide, G1, tumor pequeno e que não invadiu 
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Aline Tavares
fazer linfadenectomia seletiva? Numa variante endometrioide, G1, tumor pequeno e que não invadiu 
miométrio nem colo, ou seja, Ia e Ib. 
Obs.: A omentectomia infra-cólica deve ser incluída em tumores papilíferos e müllerianos mistos. 
Costuma ser incluída no tratamento cirúrgico, embora seja mais comum em câncer de ovário, 
costuma ser incluindo a omentectomia infra-cólica, nas formas mais raras como a serosa papilífera, 
mas é mais realizada no ca de ovário, o omento é fonte de metástase muito mais no ca de ovário 
que de endométrio.
Tratamento: Só vou chamar a atenção de vocês nos pontos que devem ser lembrados, que todo 
médico deve dominar, não pode desprezar nenhum sangramento na pós menopausa, tem o valor de 
corte da espessura endometrial para mulheres pós menopausadas de 5 mm medida pelo ultrassom, 
tem uns conceitos em oncologia aqui que eu acho que é importante que a gente tenha na nossa 
formação, para orientar as pacientes adequadamente. Eu vou chamar a atenção pra vocês aonde 
que termina o tratamento cirúrgico do câncer de endométrio, que é o tratamento primário e 
aonde que entra a adjuvância e a radioterapia. 
- Estadios IA grau 1 ou 2 e IB grau 1, tipo histológico favorável, tumor < 2 cm:
Encerra-se com a pan-histerectomia;•
• Se IB grau 2 complementar com braquiterapia - Aonde eu posso parar o tratamento 
cirúrgico, no Ib eu falei isso para ca de colo de útero, mas que a partir de um certo estadio 
para o ca de colo, eu comentei com vocês que encerra o tratamento cirúrgico, no endométrio 
não é que encerra mais além do tratamento cirúrgico eu tenho que adicionar a adjuvância e a 
radioterapia. A radioterapia quase nunca é tratamento primário para câncer de endométrio, 
ele pode ser para colo em estadios mais avançados e ela pode ser para vulva como nós vimos 
em aulas passadas, mas para endométrio ela quase nunca é tratamento primário, mas é 
adjuvante em muitos casos. Ela vai entrar a partir de Ib G2. Então se for Ia G1 ou 2 e Ib 
GI, tipo histológico favorável, ou seja, endometrioide, e tumor menor que 2 cu posso dizer 
que essa paciente esta tratada só com a pan-histerectomia. Se não, se já é Ib G2, ou até Ia 
mas G3 ai eu preciso já iniciar a radioterapia. No Ib G2 é feita a braquiterapia, cilindros, 
anéis, dispositivos emissores de radiação são colocados próximos ao leito tumoral para emitir a 
fonte de radiação. 
- Estadios IA grau 3, IB grau 3 e IC qualquer grau, > 2cm, tipo histológico desfavorável
Histerectomia total + anexectomia bilateral + linfadenectomia pélvica sistemática e paraórtica 
seletiva;
•
Se linfonodos positivos, radioterapia adjuvante (externa e braquiterapia).•
Já no Ib G3 ou Ia G3, já existe indicação. Daí pra frente IC e todas essas condições tem indicação 
também de fazer além da histerectomia total + anexectomia bilateral + linfadenectomia pélvica 
sistemática e paraórtica seletiva, se os linfonodos forem positivos, já terá indicação de radioterapia 
externa e braquiterapia. 
Nos outros estadios já é mais complexo um pouco, só pra citar para vocês: 
- Estadio IIA: que pegou colo
• O tratamento é idêntico ao estadio I de alto risco, isso é umachado de peça cirúrgica -
volta lá pro estadio I.
- Estadio IIB: quando pegou o estroma de colo
• Histerectomia radical + linfadenectomia pélvica e paraórtica seguida de radioterapia externa -
além do tratamento, cirúrgico padrão é obrigatória a radioterapia externa. 
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Aline Tavares
além do tratamento, cirúrgico padrão é obrigatória a radioterapia externa. 
- Estadio III: doença que saiu do útero, pegou ovário, tuba, peritônio, linfonodos.. Então o III além 
do tratamento cirúrgico pode ser realizada quimioterapia e irradiação de áreas específicas, marcada 
com clipes metálicos durante a cirurgia.
• Além do tratamento cirúrgico, pode ser realizada quimioterapia (doxorrubicina) e irradiação de 
áreas específicas marcadas com clipes metálicos durante a cirurgia. Neo-adjuvância tem sido 
discutida. Se discute se a neoadjuvância com quimio e radioterapia pode ser vantajosa, o III é 
doença avançada, a neoadjuvância que é o tratamento quimio e radioterápico pré-operatório 
tem sido discutida hoje para o estadio III.
- Estadio IV: não há tratamento mais curativo, então Iva, quando pega bexiga e reto, e IVb, 
metástase a distância, pegou fígado e osso, qualquer lugar, o IV é tratamento paliativo
• A cirurgia é considerada uma cirurgia só citorredutora para alívio dos sintomas, não vai deixar 
a paciente sangrando, não vai deixar ela com dor, então vai fazer a cirurgia sintoredutora, 
remover o máximo possível de tecido acometido pra alívio de sintomas e radioterapia 
paliativa, para melhorar a dor e sangramento
Acetato de medroxiprogesterona para metástases pulmonares (15-30% êxito) - Tem autores 
que defendem o uso de acetato de medroxiprogesterona, uma progesterona barata mas em 
doses bem mais elevadas, autores defendem que IVb com metástase pulmonar, tem que usar 
o acetato de medroxiprogesterona, um resultado pobre. Ou seja, no IV o tratamento é 
paliativo, pode ser cirúrgico, pode ser radioterápico, pode ser medicamentoso. 
•
- Recorrência:
• Radio + quimioterapia - há possibilidade de recorrência nos estadios mais avançados, o 
tratamento vai ser de associação de radioterapia com quimioterapia, com um pequeno papel 
ainda que paliativo;
Recidiva central sem fixação de paramétrios => exenteração pélvica.•
Seguimento: 
- Fazer o adequado acompanhamento dessas pacientes principalmente nos primeiros 5 anos, o 
segmento deve ser trimestral (3/3 meses) no primeiro ano, quadrimestral (4/4 meses) no 
segundo ano, semestral a partir do terceiro ano até 5 anos e anual após 5 anos. A recorrência é 
maior nos primeiros 5 anos.
- Estamos falando de uma paciente com idade mais avançada, ela é hipertensa, diabética, já complica, 
pode acontecer recorrência depois de 5 anos, mas é menos comum. Tem que ter uma anamnese
bem feita, um exame físico bem feito, tem que fazer toque, uma citologia vaginal e os exames 
laboratoriais, provas de função hepática, hemograma e Rx tórax, e um método de imagem do 
abdome e pelve, que pode ser USG, TC ou RNM. 
Sobrevida em 5 anos:
- Em pacientes adequadamente estadiadas e adequadamente tratadas com cirurgia e radioterapia, no 
Estadio I tratado com cirurgia e radioterapia chega a 90% a sobrevida em 5 anos;
- Estadio II com cirurgia e radio também chega a 60-70%;
- Estadio III que tem aquela controversa já cai para 30%;
Estadio IV 3-9% - só de 3% infelizmente.-
Sarcomas uterinos: 
- Existe uma variante de câncer de corpo uterino muito grave que é o leiomiossarcomas, eles se 
Originam de elementos epiteliais müllerianos e mesenquimais do estroma e do miométrio, então nas 
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Aline Tavares
Originam de elementos epiteliais müllerianos e mesenquimais do estroma e do miométrio, então nas 
células miometriais ou conjuntivas que compõe o miométrio, é uma doença de evolução muito 
grave, tem uma progressão biológica e clínica rápida, é uma doença que tem a evolução desfavorável 
em curto prazo, em que a paciente as vezes não tem 01 ano de sobrevida, no momento do 
diagnóstico. Porque tem um pior prognóstico, uma maior capacidade de invasão local e a distancia 
e, ainda que adequadamente estadeadas e tratadas tem um índice de recorrência ainda muito maior
que o ca de endométrio. O tratamento é eminentemente cirúrgico, mesmo principio da laparotomia 
com inventário a cavidade abdominal, com pan-histerectomia, com linfadenectomia associada e 
possibilidade de associação de radioterapia como tratamento complementar. Só que a resposta é 
pior, a progressão e a evolução da doença, dos leiomiossarcomas uterinos tem sobrevida curta, a 
maioria não passa de 5 anos, mesmo que o tratamento tenha sido adequadamente realizado. 
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