31. Aula de TÉTANO-UFSM

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA
CURSO DE MEDICINA
DISCIPLINA DE DOENÇAS INFECCIOSAS
TÉTANO
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TÉTANO
“É uma doença infecciosa não contagiosa na qual se manifestam espasmos musculares, localizados ou generalizados, provocados por uma toxina produzida pelo agente causal, Clostridium tetani.”
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TÉTANO
1- Etiologia
Clostridium tetani: - bacilo gram-positivo
 - esporulado (permanece viável por anos)
			 - em tecidos normais, é fagocitado pelos macrófagos, mas os esporos podem sobreviver nos tecidos por períodos variáveis de um a 3,5 meses.
 - anaeróbio estrito	
 - Toxina (Tétanospasmina)
 Presente em: -excrementos humanos/animais
 - Líqs. contaminados e putrefatos
 - Predileção solos § fertilizados
 § contaminados
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TÉTANO
Toxina : TETANOSPASMINA
 Protease sérica
 Rompe ponte Dissulfídica
2 cadeias
Longa : penetração à célula nervosa
Curta: Atividade neurotóxica
http://www.biotox.cz/toxikon/bakterie
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TÉTANO
TETANOSPASMINA
 Junção neuro-muscular Ligação 
						irreversível 
 Sistema Autonômico 						 SYNAPTOBREVINA 
 Neurônios inibitórios SNC
 		Não fusão de vesícula 				(Neurotransmissores)
 Membrana Pré Sináptica
 
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TÉTANO
 Infecção relacionada a contaminação:
	- Feridas penetrantes;
	- Fraturas expostas;
	- Ferimentos por arma branca;
	- Ferimentos por fogos de artifício;
	- Feridas cirúrgicas;
	- Queimaduras;
	- Infecções parenterais (viciados);
	- Cordão Umbilical (Recém-nascido).
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TÉTANO
 “Para o crescimento do germe e a produção de toxina, são necessários tecidos necróticos e infecção piogênica associada.”
<Atenção!>
	 A mera exposição aos esporos do germe não é suficiente para causar a infecção.
 Toxina  músculos + terminações nervosas motoras + M. Espinhal  sintomas.
 P. de Incubação: 5-10dias (pode ser de hs).
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TÉTANO
2- Incidência
	- Cosmopolita;
	- Dentre 1000 casos tétano / ano:
		§ 30-60% de infectados morrem;
		§ 60-70% das cças c/ Mal de 7 dias falecem.
3- Patologia
	“Não existem alterações patológicas no SNC e também no SNP.”
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Tétano – Epidemiologia
 Distribuição universal:
países desenvolvidos: 
pouco freqüente 
população sistematicamente vacinada com o toxóide tetânico;
países não desenvolvidos:
ocorre com altos índices de morbidade e mortalidade;
qualquer raça;
qualquer sexo;
qualquer idade.
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Tétano – Epidemiologia
 Mais freqüente:
no sexo masculino, em qualquer idade 
RS: mulheres acima de 60 anos;
zona rural: peões de fazendas, tratadores de animais;
Jardineiros, soldados;
baixo nível sócio-cultural;
drogaditos injetáveis (principalmente nas injeções subcutâneas de heroína), associados a quadros mais graves.
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Tétano – Epidemiologia
 Idade: 
países em desenvolvimento: 
crianças e adultos jovens,
países desenvolvidos: 
idosos 
Brasil: 
Em 1999 inicia campanha de vacinação de idosos.
 Sazonalidade:
nos países tropicais: 
qualquer época;
regiões com climas frios ou temperados:
maior freqüência na primavera e verão, maior exposição a traumas.
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Tétano – Epidemiologia
 Dados atuais: 
países em desenvolvimento: letalidade
Idosos e menores de cinco anos:  30%,
países desenvolvidos: letalidade
Idosos: 17% e menores de 5 anos: 10%,
Evolução: Brasil
Em 1982, 2.226/100.000  1,8/100.000 em 2000;
Região Norte: de 3,2 para 0,57/100.000
Região Sudeste: de 1,0 para 0,01/100.000
Idades: Brasil
Atualmente: dos 20 – 49 anos: 46,2%,  50 anos: 35,3%
Região Norte e Nordeste: principalmente  15 anos
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TÉTANO
4- Quadro Clínico
	4.1) Tétano Local
		-Rigidez ou espasmos dos mm da região do ferimento;
		- Raras vezes percebido pelo paciente.
	4.2) Sintomas Prodrômicos
		- Irritabilidade;
		- Dores nas costas e membros;
 - Dor ou parestesia (formigamento) do local da lesão;
Trismo (contratura do m. masseter) e/ou
Disfagia pelo aumento da tonicidade da musculatura estriada do faringe,
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TÉTANO
4.3) Contratura Permanente (Rigidez Muscular)
	- Trismo – Riso Sardônico;
	- Abdome em tábua;
	- Opistótono;
	- Rigidez de Nuca.
OBS: Acomete grupos musculares isolados (localizado) ou se manifesta com hipertonia generalizada (Formas altas ou baixas)
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Tétano – Quadro Clínico
Trismo e riso sardônico:
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TÉTANO
4.4) Espasmos Paroxísticos (convulsões)
	Quadro que se manifesta por exacerbações paroxísticas da hipertonia, determinado por
 estímulos sonoros, luminosos, manejo do paciente, micção, etc.
OBS: Atentar p/ um possível quadro de asfixia c/ parada respiratória.
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TÉTANO
Acme (sintomas do período de estado):
progressiva hipertonia da musculatura estriada:
rigidez de nuca, paravertebral (opistótono), torácica, abdominal, membros e face,
contratura da mímica facial: 
riso sardônico por repuxamento da comissura labial,
acentuação das dobras naturais e 
diminuição da fenda palpebral,
contratura dos músculos estriados do faringe:
disfagia ou até espasmo de glote levando à asfixia,
hipertonias paroxísticas localizadas ou generalizadas,
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TÉTANO NEONATAL
5- Tétano Umbilical ou Mal dos Sete dias
	Causado pela contaminação do coto umbilical por esporos do bacilo, presentes em:
		* Instrumentos contaminados 
 secção do cordão umbilical
		* Substâncias usadas p/ cobrir o C.Umb.:
			 Teia de Aranha;
			 Pó de café;
			 Fumo;
			 Esterco.
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TÉTANO NEONATAL
Classificação 
quanto ao foco:
tétano umbilical ou neonatal: 
ligadura do cordão umbilical em condições sépticas.
tétano não-umbilical ou acidental: 
traumático, 
dentário, 
ginecológico, etc.
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TÉTANO NEONATAL
OBSERVAÇÃO
	Esta variante de tétano está praticamente eliminada em países ricos, todavia, nos países em desenvolvimento é um importante problema de saúde pública. Atenta-se p/ o fato de que: 
		- 50% mortes neonatais;
		- 25% da mortalidade infantil.
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TÉTANO NEONATAL
 Quadro Clínico
	- Início: 5-13 dias (após contaminação do c.umbilical);
	- Dificuldade do RN em pegar o seio, c/ prejuízo no Reflexo de Sucção;
	- Trismo;
	- Disfagia;
	- MMII em hiperextensão e MMSS em hiperflexão;
	- Mãos em flexão forçada;
	- Opistótono intenso;
	- Pode desenvolver riso sardônico.
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TÉTANO– Quadro Clínico
Classificação 
Localização da hipertonia:
Localizado: 
atinge alguns músculos ou grupamentos musculares: 
ex.: Tétano monoplégico ou paraplégico,
Generalizado: 
mais freqüente,
Cefálico: 
ocorre quando a lesão é na cabeça ou pescoço, 
forma muito grave, com mau prognóstico, 
usualmente comprometendo o sétimo par craniano.
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TÉTANO
6- Tétano Localizado
Hipertonia determinado grupo muscular; ou
		  pequenos grupos musc. vizinhos.
6.1) Forma Monoplégica ou Paraplégica
	- Restrita à musculatura lombo-sacra.
6.2) Formas Cefálicas
	 Bulboparalítico ou Oftalmoplégico de Worms (1905) – variante do Cefálico de Rose mais oftalmoplegia.
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TÉTANO
 Cefálico de Rose (1872)
	- Conseqüência de um ferimento no segmento cefálico, caracterizado por:
• Paralisia Facial do mesmo lado do foco e às vezes bilateral;
• Trismo;
• Disfagia;
• Hipertonia da Mímica;
• Espasmos da glote e faringe  asfixia;
• Morte.
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TÉTANO– Quadro Clínico
Classificação 
Gravidade:
Benigno: 
leve
grupo I
Grave: 
grupo II
Gravíssimo: 
Altíssima letalidade.
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TÉTANO– Quadro Clínico
Benigno: 
período de incubação: 
maior que sete dias (habitualmente maior que 14 dias), 
período de progressão: 
maior que 48 h se houver (em geral superior a 6 dias), 
sem disfagia, ingesta dificultada pelo trismo;
hipertonia muscular:
pequena, com dinâmica respiratória conservada,
geralmente localizada em face, nuca e parte superior do tronco, 
espasmos: quando presentes, são rápidos, escassos e geralmente tônicos, 
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TÉTANO– Quadro Clínico
Benigno: 
resposta ótima à medicação:
sedativos e 
relaxantes musculares. 
mortalidade: 
ausente ou 
por intercorrências: 
Infarto do miocárdio, 
AVC, 
etc,
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TÉTANO– Quadro Clínico
Grave: 
período de incubação inferior a sete dias,
período de progressão inferior a 48 h,
hipertonia muscular 
comprometimento da mecânica respiratória,
disfagia, convulsões intensas e freqüentes,
acúmulo se secreções em vias respiratórias, 
crises de apnéia, sudorese,
resposta adequada à terapia miorrelaxante e sedativa,
mortalidade: em torno de 10%. 
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TÉTANO– Quadro Clínico
Gravíssimo: 
período de incubação curto, 
período de progressão pode estar ausente:
o primeiro sinal clínico pode ser convulsão, 
mesmo quadro do tétano grave, acrescido de: 
rigidez muscular acentuada 
dificuldade respiratória, 
diminuição contínua da capacidade vital e 
sinais de insuficiência respiratória;
convulsões tônicas intensas mantidas 
episódios de espasmo de laringe e apnéia. 
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Tétano – Quadro Clínico
Gravíssimo: 
freqüente:
hipertermia, 
retenção urinária, 
hemorragia digestiva por úlcera de stress,
hiperexcitabilidade simpática:
taquicardia, 
hipertensão ou hipotensão arterial sistêmica alternadas,
diaforese, 
insuficiência cardiopulmonar, 
paralisias de músculos lisos 
o fragmento B da toxina parece ser o responsável.
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Tétano – Quadro Clínico
Gravíssimo: 
resposta à medicação:
sedativos e miorrelaxantes:
inadequada,
torna-se necessário:
curarização, 
traqueostomia e 
ventilação artificial prolongada. 
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Tétano – Quadro Clínico
Complicações: 
pneumonias (principalmente de aspiração);
infecção urinária, septicemias;
flebites, trombose, embolia pulmonar;
atelectasia pulmonar;
asfixia, constipação, retenção urinária;
fraturas de vértebras, principalmente dorsais (cisalhamento); fraturas de costelas (deformidade torácica), dentes e mandíbula;
hemorragia digestiva e traqueal; 
Crise hipertensiva (hipertoniaadrenalina).
exaustão pela contratura mantida e morte.
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TÉTANO
8- Evolução e Prognóstico
	- Prognóstico grave em todos casos;
	- Taxa de Mortalidade > 50%;
	- Fatores que influenciam no prognóstico:
		• Período de Incubação longo;
		• Qndo ñ há crises convulsivas ou são tardias;
	- Em neonatais – óbito em 3-10 dias, tendo como principal causa a Paralisia Respiratória;
	- Pior prognóstico – RN e idosos (extremos).
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TÉTANO
9- Diagnóstico Diferencial
	 Meningites;
	 Intoxicação por Estricnina;
	 Raiva;
	 Histeria;
	 Processos Inflamatórios (exemplo – região bucoamigdalofaríngea e trismo).
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Tétano – Laboratório
Laboratório: 
Hemograma: 
normal
leucocitose neutrófila e linfopenia:
infecções secundárias
Alfa-2 e Gamaglobulinas elevadas,
Alfa-1 e Beta diminuídas,
Creatinofosfoquinase e aldolase: elevadas.
Atividade da Colinesterase sérica diminuída.
Catecolaminas séricas elevadas.
Transaminases elevadas nos quadros graves.
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Tétano – Laboratório
Laboratório: 
Hemocultura: bacteriemias e septicemias.
EQU: 
albuminúria e hematúria eventualmente,
Uréia e Creatinina séricas elevadas:
 insuficiência renal por anóxia (mau prognóstico).
Hipercalemia no início e hipocalemia no final,
Eletrólitos normais:
controle para avaliação da hidratação parenteral.
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Tétano – Laboratório
Laboratório e Radiologia: 
Gasometria: 
hipoxemia, 
acidose metabólica e 
hipercapnia: 
pneumonia, bloqueio torácico e asfixia. 
Radiografias:
investigar fraturas, 
ferimento:
para evidenciar possível corpo estranho radiopaco.
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TÉTANO
10- Tratamento
(A) Inespecífico:
		 • Sedação
 • Medidas Gerais
(B) Específico: 
		• Desbridamento do Foco
		• Antibióticos
		• Imunização (passiva e ativa)
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TÉTANO
11- Desbridamento de Foco
	 Desbridamento amplo
Eliminação do C. tetani e das condições de anaerobiose;
	 Infiltração perifocal de Soro Antitetânico (1.500-10.000 UI)
		 Apenas em alguns serviços;
		 Objetivo: neutralizar a toxina nos tecidos circunvizinhos.
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TÉTANO
12- Antibióticos (ação bacteriostática e lítica)
Adultos:
§ Penicilina G Cristalina 500.000-2.000.000 UI/4-4h ou 6-6h/IM ou EV;
§ Tetraciclina 2-4 g/dia/IM ou EV.
Crianças:
§ PG Cristalina 150.000 UI/Kg/dia/4-4h/EV
Atenção!
	1- SAT – doses > 60.000 UI são desnecessárias
	2- Gama-globulina antitetânica
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TÉTANO
13- Tratamento Inespecífico
	Sedação:
		• Diazepínicos - VALIUM®
		• Fenotiazínicos - AMPLICTIL®
					 NEOZINE®
		• Barbitúricos/Fenobarbital - GARDENAL®
		• Relaxamento Muscular
		• Medidas Gerais em UTI
		• Conforto e segurança ao pcte
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Tétano – Tratamento
Relaxamento muscular e inibição das convulsões: 
Diazepan: 
Lorazepan ou midazolan podem ser úteis por VO.
Prometazina (nos casos muito graves): 
1 amp de 12/12 h ou de 8/8 h.
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Tétano – Tratamento
Disautonomia neurovegetativa: 
Clonidina: 300 g VO de 8/8 h.
Hibernação artificial:
clorpromazina, prometazina, meperidina (uma ampola de cada): em 500 ml de soro glicosado, endovenoso, 8 a 12 gts/min (em Y com hidratação).
fenobarbital: 200 mg IM de 12/12 h.
clorpromazina: 100 a 300 mg/dia EV ou IM
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Tétano – Tratamento
Curarização:
brometo de pancurônio (Pancuron ou Pavulon - curare de ação rápida):
galamina (trietiodeto de) - Flaxedil: 
cloreto de alcurônio, dialiltoxiferina - Alloferine: 
cloreto de mivacúrio - Mivacron: 
besilato de antracúrio - Tracrium
brometo de vecurônio - Norcuron:
A curarização pode ser mantida até 10 dias quando se inicia a retirada (em cinco dias), mantendo a respiração assistida por 2 ou 3 dias após retirada total. 
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Tétano – Tratamento
Traqueostomia:
se retenção de secreções, apnéias, asfixia, infecção pulmonar, atelectasia, coma - tétano cefálico. 
Hiperatividade simpática:
propranolol (80 a 120 mg/dia) ou 
labetalol (melhor opção por ser bloqueador alfa e beta-adrenérgico: 50 a 100 mg de 6/6 h VO, ou 0,25 1 mg/min EV, por 3 a 5 dias). 
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Tétano – Tratamento
Analgesia:
morfina, 
sulfato de magnésio, 
bloqueio epidural.
Cuidados Gerais: 
higiene, 
diurese, 
função intestinal (manter fezes pastosas, dieta líquida ou pastosa (hiperproteica e hipercalórica), 
fisioterapia.
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Tétano – Seguimento
Prognóstico:
Internação: 
tempo médio é de 15 a 30 dias.
Alta: 
quando não houver hipertonia e o 
paciente puder deambular
Sem fraturas ou processos infecciosos:
evolução sem seqüelas.
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TÉTANO
14- Prevenção
	“A prevenção está na vacinação. Não existe nenhum outro tipo conhecido. A vacina é obtida da própria toxina tetânica, atenuada em sua virulência por processos artificiais.”
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OBRIGADO !!
THAT’S ALL FOLKS !!
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