Técnicas e Análise radiográfica do tórax

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Radiografia de tórax: 
• Método diagnóstico mais utilizado 
• Geralmente é o 1º exame de imagem feito 
• Baixo custo 
• Amplamente disponível 
 
✓ Incidência radiológica: 
• Nome da incidência segue direção e sentido dos feixes de raio x; 
• Posições que paciente fica em relação a mesa do raio x 
• Regra geral na radiologia sugere que são necessárias no mínimo 2 incidências feitas o mais 
próximo possível de 90 graus entre si para a maioria dos procedimentos radiológicos 
o A 2ª incidência é para definir a topografia das estruturas 
 
• A realização de 2 incidências permite: 
o Diferenciar estruturas anatômicas sobrepostas 
o Melhor localização de lesões ou corpos estranhos 
o Determinar alinhamento de fraturas 
 
o Na esquerda, não é possível identificar se estrutura radiopaca está no pulmão/ 
mediastino/ pele; mas ao olhar a incidência em perfil é possível visualizar que está na 
topografia do hilo pulmonar 
 
✓ Incidências: 
• Incidência de rotina (básica): 
o São comumente feitas em todos os pacientes que podem cooperar totalmente 
o PA e perfil 
• Incidências complementares: 
o Realizadas para melhor demonstrar partes anatômicas específicas, ou em 
determinadas condições patológicas, ou que podem ser necessárias para pacientes 
que não conseguem cooperar completamente 
 
✓ Distância padrão: 
• Paciente fica a cerca de 180 cm do tubo de raio x; a radiação atravessa o paciente e chega 
ao chassi, queima o filme e forma a imagem 
 
 
✓ Incidência póstero-anterior (PA): 
• O raio entra na superfície posterior e sai na anterior 
• O raio incide perpendicular ao plano coronal do corpo e paralelo ao plano sagital 
 
 
✓ Posicionamento das escápulas: 
• Braços junto ao corpo – escápula sobrepõe tecido pulmonar, prejudicando a visualização do 
pulmão 
• Deve-se pedir para paciente jogar para lateral as escápulas, tirando a sobreposição que 
teria, facilitando a avaliação 
• 
 
✓ Incidência lateral (perfil) 
• Deve incluir termo de qualificação da posição como posição lateral esquerda ou direita 
(direita apenas quando solicitado) 
• A parte lateral esquerda vai estar em contato com o chassi/ filme radiográfico – raio x entra 
pela superfície direita, e sai pelo lado esquerdo 
 
• Perfil direito, quando solicitar? Quando se quer avaliar algo mais específico, lesões a direita 
• Área retroesternal e área retrocardíaca: devem ser mais radiotransparentes, pois não há 
estrutura que normalmente ocupa essas regiões; radiopacidade indica algo anormal 
• Coluna é mais branca no ápice pulmonar e fica mais preto à medida que desce; 
 
✓ Incidência ântero-posterio (AP) 
• O raio entra na superfície anterior e sai na posterior do tórax 
 
• Realizado quando paciente não consegue ficar em pé/ na posição ortostática – se faz com 
paciente em decúbito dorsal ou sentado 
 
✓ PA X AP no leito 
• Qualidade da imagem é superior em PA 
• AP – não há boa definição do parênquima pulmonar e mediastino fica mais alargado 
 
• Hipoexpansão - parece que há infiltrado 
• Na incidência em AP a sombra cardíaca apresenta um aumento em relação a projeção PA 
devido a difusão dos feixes de raio X 
 
 
• Do foco de raio x sai a radiação – e ao fazer radiografia em PA, o coração fica mais próximo 
do chassi; na imagem em AP, no chassi o coração fica de tamanho aumentado 
• Maior sera a sombra quanto mais distante o anteparo está do chassi 
 
✓ AP em decúbito lateral (Laurell) 
• Usar quando se pesquisa derrames pleurais, principalmente em volumes menores 
• Pede para paciente deitar de lado 
• Utilizado para diferenciar derrame pleural de espessamento pleural 
 
 
✓ Incidências oblíquas 
• Deve incluir um termo de qualificação descrevendo posição do corpo como OAD (oblíquo 
anterior-direita), OAE (oblíquo anterior-esquerdo), OPD (oblíquo posterior direito) e OPE 
(oblíquo posterior esquerdo) 
 
• Boas para avaliar arco costal 
• Incidência realizada para melhor localização ou caracterização de lesões parcialmente 
encobertas por outras estruturas 
 
✓ AP lordótica ou APicolordótica 
• Faz-se quando se quer avaliar ápice pulmonar 
• Não é realizado o PA normal para essa avaliação do ápice pois pode haver sobreposição da 
clavícula nessa região 
• Usada como estudo complementar 
 
 
✓ Considerações técnicas: 
• A aquisição adequada da radiografia de tórax é mais difícil que a de outras partes do corpo 
devido ao contraste produzido pelas diversidades de tecidos existentes: espaço aéreo, 
alvéolos, estruturas ósseas 
• Exposição correta permite visualizar: 
o Vasos periféricos 
o Campos pulmonares 
o Margens paraespinhais – da coluna dorsal 
o Hemidiafragma esquerdo (atrás do coração) 
 
• A superexposição aos raios x produz uma imagem mais penetrada (mais escura), que 
favorece a visualização da coluna dorsal, estruturas do mediastino, área retrocardíaca e 
tubos nasogástricos ou endotraqueais 
• Pequenos nódulos ou estruturas vasculares pulmonares não são visualizados 
• Lesão no pulmão não é visualizável, pois o raio x foi muito queimado 
 
 
• Quando ocorre uma exposição reduzida aos raios x, a imagem torna-se mais clara e dificulta 
a interpretação 
• A vascularização pulmonar fica mais proeminente e pode induzir a uma percepção de 
infiltrados generalizados, quando em realidade não estão presentes 
• Além disso, os detalhes do mediastino, o espaço retrocardíaco ou a coluna dorsal ficam 
prejudicados 
 
 
✓ Hiperpenetrada X hipopenetrada 
 
 
✓ Masculino X feminino 
• A principal diferença nas radiografias é a quantidade de tecido mamário, que pode interferir 
na interpretação da projeção PA ou AP 
• O tecido mamário absorve boa parte da radiação, resultando em um aspecto mais 
esbranquiçado da imagem atrás das mamas, e um padrão vascular pulmonar mais 
proeminente 
• Um problema comum de interpretação radiológica é a ocorrência de mastectomia 
unilateral, que resultará em densidade pulmonar assimétrica 
o Observar margens da mama e procuras história clinica da paciente 
• O campo pulmonar atrás da mastectomia estará mais escuro que o contralateral, o qual 
poderá ser interpretado erroneamente como um infiltrado pulmonar 
 
o Direita: lado esquerdo – parênquima mais penetrado/ mais escuro – lado que 
mastectomia foi realizada 
 
• Os mamilos podem apresentar uma imagem semelhante a um nódulo bem definido nas 
bases pulmonares, na exposição em AP ou PA 
• Contudo, essas imagens não apresentarão correspondência na radiografia em projeção 
lateral (perfil), e serão na maioria das vezes vistas bilateralmente 
• Pode-se pedir para fazer marcação do mamilo, e técnico cola clipe/ algo metálico 
 
 
Qualidade da radiografia: 
• Confirmar a incidência 
• Orientação 
• Alinhamento 
• Exposição 
• Inspiração 
• Centralização 
 
✓ Confirmar a incidência: 
• PA ou AP? 
• Se for feita em AP, hipoexpansão pulmonar é esperada, hemicúpulas mais elevadas, coração 
maior 
• Quando há aumento da sombra cardíaca: quanto mais próximo do feixe de raio x, maior a 
sombra na imagem 
• PA – feita em ortostatismo, com maior nitidez dos campos pulmonares/ margens do 
mediastino e menor magnificação de estruturas, como do coração; feito com inspiração 
mais profunda 
• AP – feita em pacientes debilitados/ em decúbito dorsal ou sentado, onde há inspiração 
insuficiente com pior avaliação do parênquima pulmonar, magnificação do coração e 
diafragma mais elevado 
 
 
✓ Orientação: 
• Identificação: dados; siglas; sempre vai estar na região supero-lateral direita do paciente; 
orienta posicionamento no negatoscópio 
 
 
✓ Alinhamento 
• Extremidades mediais das clavículas devem estar equidistantes em relação ao processo 
espinhoso vertebral 
 
 
 
 
✓ Exposição: 
• Hiperexposição: muita dosagem de radiação 
• Hipoexposição: utiliza dose menor de radiação do que a necessária para o paciente – 
definição ruim; coluna branca, mal visualizadae vasos pulmonares muito evidentes 
 
• Raio x adequado: exposição adequada – coluna visualizável, arco aórtico, margens 
cardíacas, hilos pulmonares, vasos saindo do parênquima pulmonar, arcabouço ósseo, 
costelas, clavículas 
• 
 
✓ Inspiração: 
• Avalia-se a partir dos arcos costais 
 
• Deve contar a quantidade de arcos costais acima do diafragma 
• 10 arcos costais posteriores devem estar acima do diafragma – inspiração adequada 
• Porção mais anterior dos arcos costais – pelo menos 6 ou 7 arcos costais terminando acima 
do diafragma – inspiração adequada 
• Posterior é mais horizontal e anterior mais verticalizado 
• Ao seguir arco costal vê-se que faz articulação com coluna vertebral na parte posterior – 
como saber se é posterior 
• Hipoexpandido: menos de 10 arcos costais posteriores acima do diafragma 
• Má inspiração: área cardíaca aumentada que prejudica avaliação do parênquima 
pulmonar 
 
 
✓ Centralização: 
• Numa radiografia centralizada, há simetria das clavículas, escápulas, seios costofrênicos com 
angulação aguda 
• Região cervical mais baixa 
• Deve conter na imagem abdômen superior e cabeça do úmero 
 
Avaliação da radiografia: 
• Avaliação de partes moles e abdômen superior 
• Avaliação do arcabouço ósseo 
• Avaliação das hemicúpulas diafragmáticas, seios costofrênicos e cardiofrenicos 
• Avaliação do mediastino 
• Avaliação da traqueia e hilos pulmonares 
• Avaliação da pleura e fissuras 
• Avaliação do parênquima pulmonar 
 
• Avaliação de partes moles e abdômen superior: 
o Alteração 1: foco radiotransparente; enfisema subcutâneo – tem ar no tecido 
subcutâneo do paciente; paciente foi submetido a punção venosa profunda e entrou 
ar 
 
o Alteração 2: entre o fígado e o diafragma há acumulo de gás = pneumoperitônio = 
rotura de víscera oca – indicação cirúrgica; a bulha gástrica faz nível e 
pneumoperitonio não 
 
o Alteração 3: Pneumoperitonio; acima do diafragma é tórax e abaixo abdômen 
 
 
• Avaliação do arcabouço ósseo: 
o Avaliação dos arcos costais deve ser feita 1 a 1 
o Avaliar corpos vertebrais da coluna torácica 
o Setas azuis: mancha mal delimitada em cima dos arcos costais – fratura de arco costal 
que está formando calo ósseo 
 
 
• Avaliação das hemicúpulas diafragmáticas, seios costofrênicos 
o Derrame pleural no pulmão esquerdo – apagamento do seio costofrenico esquerdo 
o Ângulo do seio costofrênico deve ser agudo 
 
 
• Avaliação do mediastino: 
o Avaliação das câmaras cardíacas, da aorta e vasos pulmonares 
o Margem lateral esquerda do coração é composta pelo VE na radiografia; a borda 
lateral a direita é o AD 
o VD é a câmara mais anterior, ficando em maior contato com parede torácica, sendo 
melhor avaliada em incidência em perfil 
o Primeiro arco – artéria pulmonar 
o Saindo do AD há linha que sobe junto a coluna vertebral, que é a VCS 
o Perfil: região mais posterior do coração é VE, e mais anterior é VD 
o Aorta sai e da a volta para região posterior e desce junto a coluna vertebral 
o AE é uma câmara mais posterior, que fica escondida atrás do hilo pulmonar – ruim de 
ser avaliada no raio x 
o Região retrocardíaca e região retroesternal: pretas; não deve haver área branca 
nessa região; mas se tiver, pode indicar aumento do VE ou pneumonia por ex 
 
 
o Índice cardio-torácico: A + B/ C < 0,5 
▪ Maior diâmetro que ocupa hemitórax direito e maior que ocupa hemitórax 
esquerdo e somar, depois dividir soma pelo tamanho do tórax, e isso deve ser 
menor que 0,5, para coração ter tamanho normal; maior que 0,5 = 
cardiomegalia 
 
o Crianças: mancha branca do lado direito – timo (delimitado por tracejado amarelo) – 
sinal da vela de barco; timo pode ser uni/ bilateral; timo involui com o tempo; persiste 
até 2/3 anos de idade, e depois começa a involuir 
 
 
• Avaliação da traqueia e hilos: 
o Geralmente hilo pulmonar a esquerda é um pouco mais alto 
o Região que bifurca: região da carina 
o Bronquio fonte direito é mais vertical, mais curto e mais largo 
o Intubação orotraqueal seletiva geralmente ocorre a direita 
 
 
• Avaliação da pleura e fissuras: 
o Lado direito: fissura horizontal e obliqua; e esquerdo – fissura obliqua 
o Fissura – melhor avaliada no perfil 
o Na tomografia é possível delimitar bem as fissuras 
 
 
• Avaliação do parênquima pulmonar: 
o Ápices pulmonares: ter atenção a sobreposição 
o Hilo pulmonar: tem lifonodo? Massa? Tumor? 
o Avaliar imagem retrocardíaca 
o Avaliar bases pulmonares (verificar simetria das cúpulas diafragmáticas) 
 
 
✓ Avaliação sistemática: 
• 1 – Identificação 
• 2 – História clinica 
• 3 – Qualidade da radiografia (incidência, orientação, alinhamento, exposição, inspiração e 
centralização) 
• 4 – analisar partes moles e abdômen superior 
• 5 – analisar arcabouço ósseo 
• 6 – analisar hemicúpulas diafragmáticas e seios costofrênicos e cardiofrênicos 
• 7 - Analisar mediastino 
• 8 - analisar traqueia e hilos pulmonares 
• 9 - analisar pleura e fissuras 
• 10 - analisar parênquima pulmonar 
 
• ABCDE 
o A – Airways: 
▪ Traqueia (centrada? Desvio contra/ipsilateral?) 
▪ Pulmões (nódulos, opacidades, hipertransparencia) 
▪ Bronquios (posição/ orientação) 
▪ Pleura (seios costofrênicos, cardiofrenicos, simetria) 
o B – Bones 
▪ Fraturas 
▪ Tumores 
o C – circulation 
▪ Coração (índice cardiotorácico) 
▪ Mediastino (alargamento de mediastino) 
▪ Vasos (olhar aorta e tronco pulmonar) 
o D – Diafragma 
▪ Hérnia 
▪ Elevação do diafragma: unilateral (atelectasia) 
▪ Olhar andar superior do abdômen (abaixo do diafragma) – avaliar 
pneumoperitonio 
o E – externo 
▪ Cateter 
▪ Marcapasso 
▪ Tubo orotraqueal e posição do tubo 
▪ Corpo estranho