RESUMO - FISIOTERAPIA PNEUMOFUNCIONAL E UTI - Desmame ventilat¢rio

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Fisioterapia – Desmame Ventilatório
FISIOTERAPIA PNEUMOFUNCIONAL E UTI
DESMAME VENTILATÓRIO
Figura 1.0 - Fonte: www.google.com/imagens
INTRODUÇÃO
 A ventilação mecânica é fundamental na manutenção das trocas gasosas e 
da vida em pacientes com insuficiência respiratória aguda, entretanto a sua duração 
está diretamente associada ao aumento da incidência de complicações, tais como: 
pneumonia associada ao ventilador, lesão pulmonar induzida pela ventilação, 
trauma de vias aéreas, uso excessivo de sedativos, complicações hemodinâmicas 
e fraqueza muscular, que levam ao aumento da morbidade e mortalidade, do 
tempo de internação e, como consequência, dos custos hospitalares. A retirada 
prematura do suporte ventilatória invasivo também é prejudicial, aumentando o 
risco de reintubação, com simultâneo aumento da morbidade e mortalidade.
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Fisioterapia – Desmame Ventilatório
CRITÉRIOS PARA O INÍCIO DO DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA 
 Para o sucesso do desmame da ventilação mecânica, é fundamental que haja 
a recuperação total ou parcial do evento que levou à falência respiratória, sendo 
importante uma avaliação clínica cuidadosa e frequente para a determinação 
exata do momento no qual o paciente estará apto para iniciar a retirada do suporte 
ventilatório e, posteriormente, ser extubado.
 Os critérios usados para decidir se um paciente está recuperado o suficiente 
para tolerar a retirado do suporte ventilatório não estão claramente definidos 
e variam entre os estudos. Geralmente, são usados combinações de critérios 
subjetivos e objetivos para avaliação dos sistemas respiratório, cardiovascular, 
neurológico, equilíbrio acidobásico, presença de distúrbios eletrolíticos e, algumas 
situações, a força muscular. é importante salientar que, eventualmente, alguns 
pacientes que não apresentam todos os critérios sugeridos são extubados com 
sucesso.
Parâmetros Critérios
Nível de consciência Glasgow ≥I2 e drive respiratório estável
Oxigenação
PaO2/FiO2 ≥ I 50-200 com PEEP ≤ 5-8 
cmH2O
Ventilação
pH 7,30 e VC 5 mL/KG E FR ≤ 35 (ou 
FR/VC ≤ 105) com CPAP = 5-8 cmH2O 
ou PS + PEEP (5-8/5-8 cmH2O)
Estabilidade hemodinâmica
PA sistólica 90 mmHg, mesmo com uso 
de baixas doses de drogas vasoativas 
(dopamina ou dobutamina ≤ 5 ug/kg/
min), ausência de arritmias complexas 
ou anginas instáveis.
Equilíbrio acidobásico 7,3 ≥ pH ≤ 7,6
Equilíbrio hidreletrolítico
Potássio, magnésio, cálcio e fósforo 
normais.
Tabela 1.0 - Critérios para avaliar o início do desmame da ventilação 
mecânica
Pao2: pressão parcial de oxigênio arterial; FiO2: fração inspirada de oxigênio; 
PEEP: pressão expiratória final positiva; FR: frequência respiratória; VC: volume 
corrente; CPAP: pressão positiva contínua nas vias aéreas; PS: pressão de suporte.
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 Deve-se realizar diariamente uma busca ativa de pacientes que preencham 
os critérios acima, pois são candidatos potenciais para iniciar o processo de retirada 
da ventilação mecânica. A presença de todos os critérios não é suficiente para a 
extubação, mas sugere uma estabilidade clínica, sendo o primeiro passo para o 
início do desmame. Posteriormente, é necessária uma avaliação mais específica 
antes de se decidir pela descontinuação da ventilação mecânica e pela extubação.
TESTE DE VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA
 Avaliações mais específicas feita com o paciente recebendo suporte 
ventilatório mínimo ou em respiração espontânea em tubo T durante determinado 
período de tempo fornecem informações importantes a respeito do potencial de 
descontinuação do suporte ventilatório. Os referidos exames são denominados 
testes de ventilação espontânea e mostram-se eficazes, seguros e geralmente 
abreviam o tempo de desmame, como tem sido demonstrado em vários estudos a 
serem descritos.
 Os testes de ventilação espontânea podem ser realizados em tubo T, com níveis 
baixos de pressão positiva contínua ou expiratória (CPAP/PEEP de 5 a 8 cmH2O) ou com 
níveis baixos de pressão suporte (5 a 8 cmH2O) e apresentam resultados semelhantes. 
Devem ter duração de 30 a 120 minutos a ser cuidadosamente monitorados, sendo 
precedidos de um curto período de screening, durante o qual uma relação FR/VC 
> 105 prediz a falência do teste. Os pacientes com auto-PEEP significativo podem 
ter seu trabalho respiratório reduzido com a adição de PEEP externo ou CPAP, que 
apresenta melhor desempenho do que em testes com tubo T.
Critérios para falência do teste de ventilação espontânea
FR / VC > 105
SaO2 < 90%
FR < 35
FC 20% de +/- em relação ao basal
PAS > 180 ou < 90
Alteração do nível de consciência Agitação ou sonolência
Sinais de aumento excessivo do 
trabalho respiratório
Ansiedade, sudorese, uso de 
musculatura acessória
Tabela 1.1 
FR: frequência respiratória; SaO2: saturação arterial de oxigênio; FC: frequência 
cardíaca; PAS: pressão arterial sistólica; VC: volume corrente.
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 Os pacientes que toleram um teste de ventilação espontânea podem ser 
considerados aptos para retirada do suporte ventilatório e para a extubação, 
entretanto a falência da extubação pode ocorrer não só por incapacidade do 
paciente de satisfazer suas demandas ventilatórias (falta do suporte ventilatório), 
mas também por incapacidade de proteger as vias aéreas superiores e manipular 
adequadamente as secreções ou, ainda, por obstrução de vias aéreas superiores 
e manipular adequadamente as secreções ou, ainda, por obstrução de vias aéreas 
superiores (falta da prótese ventilatória), o que tornou necessária uma avaliação 
cuidadosa antes da extubação, mesmo após o paciente tolerar o teste de ventilação 
espontânea.
USO DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA NA RETIRADA DA VENTILAÇÃO 
MECÂNICA
 Uso da ventilação não invasiva para facilitar a retirada da ventilação 
mecânica - desmame precoce (ventilação não invasiva facilitadora). Recomenda-
se o uso da VNI como facilitadora de retirada da VM de forma precoce em pacientes 
portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), mesmo naqueles 
que não passaram no teste de ventilação espontânea desde que sob adequada 
condição clínica. O paciente deve ser conduzido em centros com experiência no 
uso de VNI (Fig. 1.1).
Figura 1.1 - Fonte: art
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 Deve-se fazer uso de VNI imediatamente após a extubação, de forma 
preventiva, em pacientes selecionados como de maior risco, especialmente nos 
hipercápnicos.
 O uso da VNI em pacientes que desenvolve insuficiência respiratória pós-
extubação é controverso, sendo que os dois estudos realizados até o momento não 
mostraram vantagens do uso da VNI nesta situação. Há um aumento do tempo 
médio para reintubação e da mortalidade no grupo que usou a VNI, comprovando 
que o uso da VNI na insuficiência respiratória pós-extubação pode ser deletério 
se levar a um retardo na reintubação. Nessa situação a VNI só deve ser utilizada 
com muita cautela e sob intensa vigilância, por um período de tempo inferior a 
duas horas, devendo ser interrompido e o paciente intubado, se não houve uma 
melhora substancial nesse período.
A FALÊNCIA DO DESMAME OU ‘’DESMAME DIFÍCIL’’
 O desmame da ventilação mecânica depende da força dos músculos 
respiratórios, da carga aplicada a eles e da sua ativação pelo drive respiratório. 
O desequilíbrio entre essas três partes leva ao insucesso do desmame. O mais 
provável é que o aumento da carga ventilatória e a fraqueza muscular ocorram 
juntos na maioria dos casos, podendo ser agravada por uma depressão ou ativação 
exagerada do drive respiratória.
Fatores determinantes da falência do desmame
Drive respiratório Sedação e analgesia
Hipercapinia
Rebaixamento do nível de consciência
Hipertensão intracraniana
Forças dos músculos 
respiratórios
Distúrbios hidreletrolíticos (hipotassemia, 
hipomagnesemia, hipofosfatemia, hipocalcemia)
Polineuropatia/miopatia
Sepse
Atrofia muscular
Carga imposta aos 
músculos respiratórios
Hiperinsuflação
Broncoespasmo
Congestão pulmonar/hipervolemia
Fibrosepulmonar
Tabela 1.2
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 Na grande maioria dos casos, a falência do desmame é causada por vários 
fatores concomitantes, visto que todos os esforços devem ser feitos para se 
identificar e corrigir as possíveis causas que levam à dependência do ventilador. 
Adiante, demonstram-se os passos a serem seguidos na abordagem de pacientes 
com sucessivas falhas no desmame da ventilação mecânica:
• Determinar e corrigir as possíveis causas da dependência ventilatória;
• Garantir períodos de repouso muscular adequado;
• Garantir ajustes adequados do ventilador;
• Corrigir distúrbios eletrolíticos e acidobásicos;
• Corrigir hipervolemia;
• Remoção adequada de secreções;
• Uso de broncodilatadores, se necessário;
• Tamanho adequado do tubo traqueal;
• Garantir suporte nutricional adequado;
• Desenvolver um plano de desmame e informar ao paciente do seu progresso;
• Motivar o paciente e promover estímulos ambientais;
• Garantir sono adequado;
• Considerar traqueostomia;
• Apoio familiar.
 A fisioterapia precoce e a mobilização passiva devem ser realizadas nos 
pacientes em ventilação mecânica e também durante o processo de retirada. Essas 
atividades são consideradas seguras e estão associadas a melhores resultados 
funcionais e menor tempo de ventilação mecânica. O treinamento muscular 
inspiratório pode ser considerado em pacientes que falharam no desmame, com o 
objetivo de elevar a PImax e facilitar a retirada do suporte ventilatório.
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REFERÊNCIAS
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Manole, 2013
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wean patients: a randomized trial. Crit Care. 2011.
3. Gosselink R, Bott J, Johnson M, Dean E, Nava S, Norrenberg M, et., al. 
Physiotherapy for adult patients with critical illness: recommendations of the 
European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine 
Task Force on Physiotherapy for Critically Ill Patients. Intensive Care Med. 2008
4. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, 
Tomlanovich M; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. et., al. Early 
goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl 
J Med. 2001.
5. BARBAS, Carmen Sílvia Valente et., al. Recomendações brasileiras de ventilação 
mecânica 2013. Parte 2. Rev. bras. ter. intensiva, São Paulo, v.26, n.3, p.215-
239, Sept. 2014.