Gravidez ectópica -Louise Candiotto

Prévia do material em texto

GRAVIDEZ ECTÓPICA 
REZENDE + MEDCURSO 
LOUISE CANDIOTTO 1 
 
INTRODUÇÃO 
GRAVIDEZ ECTÓPICA (ECTOCIESE)  Ocorre quando 
o ovo se implanta fora do útero (tubas, ovário, abdome). 
O blastocisto normalmente implanta-se na superfície 
endometrial da cavidade uterina, qualquer implantação 
fora desse local é denominada prenhez ectópica. 
Pode ser denominada também de gravidez extrauterina. 
Incidência de 1,5-2% das gestações. 
Sendo a incidência maior em mulheres que já tenham 
concebido. 
É uma patologia que ameaça a vida da paciente. 
Entre os possíveis locais da gravidez ectópica, a gravidez 
tubária é a mais frequente (>95%). 
Aproximadamente 60% das mulheres que tiveram gravidez 
ectópica são capazes de apresentar gravidez uterina. 
FATORES DE RISCO 
SÃO ELES: 
 Cirurgia tubária prévia 
 Gravidez tubária anterior 
 10% em única tubária anterior 
 25% naquelas com dois ou mais acidentes 
 Exposição in útero ao dietilestilbestrol (DES) 
 História de DIP 
 História de infertilidade 
 História de cervite por clamídia ou gonococo 
 Anormalidade tubária documentada 
 Endometriose 
 Ligadura tubária 
 Uso atual de dispositivo intrauterino 
 Em caso de falha, a chance da gravidez 
instalar-se fora da cavidade uterina é 
maior do que nas pacientes usuárias de 
outros métodos ou não usuárias de 
qualquer método 
 O DIU altera a função tubária, do muco 
cervical e do endométrio, não interferindo 
na ovulação 
OBS: A concepção com o DIU ou após a ligadura tubária é 
rara, mas estima-se que 25-50% dessas gestações sejam 
ectópicas. 
OBS2: A fertilização in vitro também eleva o risco de 
ectopia, mesmo em mulheres sem lesão tubária. 
OBS3: Mulheres com uma das tubas uterinas removida, 
apresentam risco aumentado para a gravidez ectópica na 
tuba remanescente. 
OBS4: Outros fatores citados como associados ao risco de 
gravidez ectópica são mulheres acima dos 35 anos, raça 
negra, falha de anticoncepcional a base de progestógenos, 
primeira relação sexual com menos de 18 anos, tabagismo, 
uso frequente de duchas vaginais, etc. 
OBS5: Estima-se que em cerca de 50% dos casos nenhum 
fator de risco pode ser identificado. 
PATOLOGIA 
A gravidez ectópica pode ser: 
 Primitiva: 
 A nidação ocorre e prossegue em zona 
única do aparelho genital 
 Secundária: 
 Após implantar-se em um lugar, o ovo se 
desprende do aparelho genital e continua 
o seu desenvolvimento em outro lugar 
A PRINCIPAIS FORMAS ANATOMOPATOLÓGICAS 
SÃO: 
 Gravidez tubária 
 Gravidez abdominal 
 Gravidez ovariana 
 Gravidez cervical 
 Gravidez em cicatriz de cesárea 
OBS: Na verdade, a gravidez cervical e a gravidez e, 
cicatriz de cesárea constituem tipos de gravidez 
heterotópica, mas o quadro clínico e o tratamento guardam 
alguma analogia com a gravidez ectópica. 
OBS2: Gestação heterotópica  Presença de 
concomitância entre gestação intrauterina e ectópica. 
 
 
 
 
 
LOUISE CANDIOTTO 2 
 
GRAVIDEZ TUBÁRIA 
Representa 95% das gestações ectópicas. 
O ovo fertilizado pode se alocar em qualquer posição da 
tuba uterina: 
 Gravidez tubária ampular 
 A ampola é o local mais frequente(80%) 
 Gravidez tubária ístimica 
 12% 
 Gravidez tubária intersticial/ cornual 
 2-3% 
 Gravidez tubária fimbriaria 
 Implantação na extremidade fimbrial 
 11% 
 
Os sintomas iniciais da gravidez tubária são inespecíficos e 
o diagnóstico pode não ser realizado em um primeiro 
momento. 
Com sua evolução, a prenhez tubária pode se manifestar 
por rotura tubária. 
RUPTURA TUBÁRIA: 
 Usual na gravidez ístmica 
 Ocorre intensa hemorragia interna 
ABORTAMENTO: 
 O abortamento tubário depende, em parte, do 
local de implantação 
 Comum na gravidez tubária ampular 
GRAVIDEZ INTRALIGAMENTAR: 
 Quando a ruptura ocorre no local da tuba uterina 
não coberto pelo peritônio 
 O saco gestacional pode se desenvolver entre os 
folhetos do ligamento largo, constituindo gravidez 
intraligamentar 
GRAVIDEZ INTERSTICIAL: 
 A implantação dentro do segmento tubário que 
penetra a parede uterina em gravide intersticial ou 
cornual 
 A ruptura ocorre com sangramento massivo, e 
muitos casos são fatais 
GRAVIDEZ HETEROTÓPICA: 
 A gravidez tubária quando coexiste com gestação 
intrauterina, é chamada de heterotópica (ou 
combinada) 
 Mais comum com as fertilizações in vitro 
 
 
GRAVIDEZ ABDOMINAL 
Cerca de 1% das ectocieses. 
Representa risco de morte materna 7,7 vezes superior ao 
da gravidez tubária e 90 vezes mais elevado do que o da 
gestação intrauterina. 
Mais frequente de forma secundária a ruptura ou ao 
abortamento tubário  O ovo pode se implantar em 
qualquer ponto do abdome e nos diferentes órgãos 
revestidos pelo peritônio visceral. 
Poucas sobrevivem na cavidade abdominal e avança, além 
do 2° trimestre de gestação. 
A pré-eclampsia pode ocorrer em cerca de 1/3 das 
gestações abdominais. 
A sobrevida perinatal é a exceção, com cerca de 80-90% 
de mortalidade. 
O feto que nasce vivo frequentemente é malformado. 
Os casos de prenhez abdominal se associam a elevados 
riscos de hemorragias maternas, infecções e obstrução 
intestinal ou de vias urinárias, com índices de mortalidade 
materna referidos em até 20% dos casos. 
A retenção prolongada, com conservação de certa 
quantidade de líquido amniótico, é conhecida como “cisto 
fetal”. 
Com o tempo, o feto macera-se pela reabsorção 
progressiva de líquido amniótico, desseca-se por 
desidratação (mumificação), e pode sofrer saponificação, 
isto é, transformação de músculos e partes moles em massa 
constituída por ácidos graxos, sabões (lipocere ou 
adipocere). 
A reabsorção total das partes moles (esqueletização) e a 
deposição calcária no feto (litopédio) e nas membranas 
(litoquélifo) são as etapas finais do processo. 
 
 
LOUISE CANDIOTTO 3 
 
GRAVIDEZ OVARIANA 
Representa 3% das gestações ectópicas. 
Forma primitiva é muito rara. 
Em grande parte dos casos ocorre rotura precoce do órgão. 
Na gravidez ovaria pode ocorrer: 
 Ruptura com reabsorção ovular 
 Evolução mais frequente 
 Ruptura evoluindo para um tipo secundário 
 Abdominal 
A continuação da gravidez até a viabilidade fetal é fato 
extremamente raro. 
Características de uma gravidez ovariana (Critérios de 
Spiegelberg): 
1. Trompa intacta no lado afetado 
2. O saco gestacional deve ocupar a topografia 
ovariana 
3. O útero deve estar conectado a gravidez pelo 
ligamento ovariano 
4. Deve haver tecido ovariano na parede do saco 
gestacional 
O sintoma mais frequente é dor pélvica crônica. 
GRAVIDEZ CERVICAL 
Implantação do ovo no canal cervical. 
Forma pouco usual de ectopia (<1%). 
Quanto mais alta, ou seja, mais perto do istmo, for a 
implantação, maiores as chances do embrião se desenvolver 
e causar hemorragia. 
Geralmente provoca sangramento vaginal indolor. 
Ao exame físico observa-se um colo alargado ou distendido 
de coloração hiperemiada ou cianótica. 
Raramente ultrapassa as 20 semanas, pois quase sempre 
necessita de intervenção cirúrgica devido ao sangramento. 
Os critérios diagnósticos para prenhez cervical incluem: 
1. As glândulas cervicais devem estar presentes no 
lado materno da placenta 
2. A placenta deve estar ligada intimamente à 
cérvice 
3. A não existência de elementos fetais no corpo 
uterino 
4. A placenta deve estar localizada abaixo da 
entrada dos vasos uterinos ou abaixo da reflexão 
peritoneal na superfície anteroposterior do útero 
A ultrassonografia revela útero vazio, canal cervical 
aumentado com imagem de SG exibindo embrião em seu 
interior, com ou sem batimentos cardíacos. 
 
GRAVIDEZ DE CICATRIZ DE CESÁREA 
Forma mais rara de ectopia (<1%). 
Critérios sonográficos transvaginais para caracterizar a 
gravidez em cicatriz de cesárea: 
 Cavidade uterina e canal cervical vazios 
 Visualização do SG embebido na cicatriz da 
cesárea 
 Presença de embrião e/ou vesículaviterlina (VV), 
com ou sem batimentos 
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO 
Prenhez ectópica deve ser suspeitada em toda paciente que 
se apresente com dor pélvica aguda com atraso ou 
irregularidade menstrual. 
 A história de atraso menstrual sempre deve ser 
investigada, embora esteja ausente em 1/3 dos 
casos 
Pacientes com gravidez tubária rota exibem quadro clínico 
de choque, incluindo hipotensão, taquicardia e dor à 
palpação e devem ser tratadas em bases emergenciais. 
Antes da ruptura, a maioria das pacientes apresenta-se com 
manifestações inespecíficas que podem mimetizar quadro 
de abortamento. 
O quadro clínico pode ser bastante variável. 
SINAIS E SINTOMAS: 
 Hemorragia de 1° trimestre 
 De sangue escuro ou claro, que raramente 
excede o fluxo menstrual normal 
 Dor abdominal ou pélvica 
 Pode ser leve a debilitante 
Muitas vezes, o sangramento vaginal que ocorre associado 
à prenhez ectópica é confundido com o período menstrual 
normal. 
OBS: Mulheres com esse quadro clínico devem ser 
consideradas altamente suspeitas de gravidez ectópica, 
sendo necessário o diagnóstico definitivo. 
O diagnóstico de pacientes com gravidez ectópica deve ser 
rapidamente confirmado por USG transvaginal e dosagem 
de hCG. 
O diagnóstico diferencial que se impõe é entre gestação 
intrauterina viável, abortamento e gravidez ectópica. 
O desfecho depende, principalmente, da sua localização. 
 
LOUISE CANDIOTTO 4 
 
ULTRASSONOGRAFIA 
A ultrassonografia deve visualizar imagem intrauterina de 
gravidez quando o beta-hCG é positivo; caso isso não 
ocorra, suspeita-se de gravidez ectópica. 
O diagnóstico é reforçado pela presença anexial de anel 
tubário e massa complexa anexial com líquido livre na 
cavidade peritoneal ou pelo sinal do halo. 
 O anel tubário pode ser percebido em cerca de 
70% dos casos de prenhez ectópica e consiste em 
um anel apresentando centro anecoico e periferia 
com ecogenicidade aumentada. Em seu interior, em 
raras situações pode ser visualizado o embrião 
 O sinal do halo consiste em halo anecoico ao redor 
do anel tubário, que representa edema da 
subserosa da tuba uterina 
OBS: A ultrassonografia na investigação de prenhez 
ectópica (PE) é um exame que deve ser sempre realizado 
com cautela e por examinador experiente, uma vez que um 
pseudossaco gestacional em pacientes com PE pode ser 
confundido com uma gestação tópica. 
DOSAGEM DE GONADOTROFINA CORIÔNICA 
HUMANA 
Este hormônio é uma glicoproteína produzida pelo 
sinciciotrofoblasto que previne a involução do corpo lúteo, 
principal sítio de produção da progesterona durante as 
primeiras 6-7 semanas. 
A produção do hCG cresce exponencialmente após o início 
da gestação, sendo um marcador preciso de atividade 
trofoblástica. 
Um beta-hCG negativo afasta a possibilidade de PE, uma 
vez que não há, por definição, prenhez sem elevação do 
beta-hCG. 
Níveis de beta-hCG acima de 1.000 UI/L asseguram a 
presença de gestação em 95% dos casos. 
LIMITE DISCRIMINATÓRIO: 
 Alguns pesquisadores descreveram os níveis 
discriminativos de B-hCG acima dos quais a 
incapacidade de visualizar uma gestação 
intrauterina indica que o concepto não está vivo ou 
tem localização ectópica 
 Limite no qual pode-se diferenciar uma gravidez 
ectópica e uma gravidez normal 
 Há divergências na literatura 
 USG transvaginal 
 1500 mUI/mℓ  Barnhart e 
colaboradores (1994)  MEDCURSO 
 >3000 mUI/mℓ  Limite discriminatório 
mais fidedigno para diagnosticar a 
ectopia em gravidez de localização 
desconhecida  REZENDE 
 USG abdominal 
 6.500 mUI/mℓ 
 Valores acima desses níveis, tornam obrigatórias a 
visualização de imagem de saco gestacional na 
USG  Caso não visualizada, duspeita-se de 
gestação ectópica 
OBS: Esses valores da USG transvaginal possuem muitas 
divergências na literatura. Basicamente, o valor acima de 
1500 já assegura uma grande chance de ser uma gravidez 
ectópica, porém, valores acima de 3000 são mais 
fidedignos segundo pesquisas mais recentes. 
OBS2: Devido a conclusão de valores acima de 3000 para 
USG vaginal, torna-se imprudente, por exemplo, indicar o 
tratamento médico com MTX se o valor do hCG for de 2.000 
a 3.000 mUI/mℓ. 
Quando não há imagem característica a USG, deve-se 
repetir o beta-hCG de forma seriada para diferenciar de 
quadro de abortamento. 
Se houver diminuição progressiva do beta-hCG, 
provavelmente é um quadro de abortamento. 
Se a elevação persistir, mesmo que lentamente, um novo 
exame de imagem deverá ser realizado após alguns dias. 
Em 85% das gravidezes intrauterinas viáveis, o beta-hCG 
cresce no mínimo 66% em 48h. 
Um aumento de menos de 50% em 48h é quase que 
invariavelmente associado à gravidez não viável, embora 
um crescimento normal de beta-hCG não descarte uma 
prenhez ectópica. 
LAPAROSCOPIA 
Está indicada em todos os casos onde não foi possível 
esclarecer o diagnóstico através de outros meios 
complementares como, por exemplo, quando a 
ultrassonografia foi inconclusiva. 
É, em geral, reservada para o tratamento da gestação 
ectópica, e não apenas para fins diagnósticos. 
FORMAS CLÍNICAS 
Podem ser bastante variadas. 
PRINCIPAIS: 
 Subaguda 
 Aguda 
 Abdominal 
Formas da 
gravidez tubária 
 
LOUISE CANDIOTTO 5 
 
SUBAGUDA 
É a forma clínica mais comum 70% dos casos. 
O ovo é habitualmente localizado na ampola tubária. 
Nestes casos, não ocorre rotura tubária, e a separação 
parcial do trofoblasto e da placenta decorrente da 
distensão da trompa ocasiona perda sanguínea para a 
cavidade abdominal. 
O crescimento do saco gestacional ectópico e distensão da 
trompa provocarão o desconforto abdominal. 
São os casos de abortamento tubário, onde geralmente a 
gravidez se situa na porção ampular da trompa. 
O hematoma formado na ampola tubária pode determinar 
abortamento completo, com eliminação do ovo. 
Porém, em geral, a separação é incompleta, pois o 
trofoblasto fica aderido à camada muscular da trompa 
provocando hemorragia intraperitoneal persistente, a qual 
é menos intensa que nos casos de rotura. 
Ao se coagular o sangue intraperitoneal, uma substância 
irritante, possivelmente a serotonina, é liberada e provoca 
dor abdominal baixa (hipogástrio). 
Constituem outros sinais de irritação peritoneal: 
 Náuseas e vômitos 
 Estado subfebril 
 Distensão do ventre 
 Leucocitose moderada (10 a 12 mil/mm3) 
 Abdome doloroso à palpação 
A paciente exibe quadro clínico compatível com discreta 
hemorragia interna  Lipotimia, taquisfigmia moderada 
(até 90 bpm), mucosas descoradas, pressão arterial ainda 
normal. 
Em 1/3 das histórias de pacientes com gravidez ectópica 
não existe referência à amenorreia. 
O atraso menstrual é encoberto por hemorragia vaginal, 
concomitante com morte ovular e início de separação da 
decídua. 
O EXAME GINECOLÓGICO (toque combinado)  
Revela ocupação (sangue coletado) e dor à pressão do 
fundo de saco posterior (grito do Douglas), além da moléstia 
e desconforto decorrentes da manipulação da cérvice. 
USG 
 A gravidez tubária pode apresentar diversos 
aspectos na USG 
 Massa complexa (60%) 
 Anel tubário (20%) 
 Anel tubário com embrião, com ou sem 
BFC (13%) 
 O SG é o primeiro sinal ultrassonográfico de uma 
gravidez intrauterina, inicialmente ele não contém 
nenhum eco em seu interior, e portanto, é difícil 
diferencia-lo do pseudossaco, que é uma coleção 
de líquido em 15% das gestações ectópicas 
 A visualização na USG transvaginal de SG 
intrauterino praticamente afasta a gravidez 
ectópica, exceto em pacientes com ovulação 
induzida e concepção assistida 
AGUDA 
Geralmente, a forma aguda corresponde à ruptura tubária 
(30% dos casos). 
A ruptura pode ocorrer em qualquer porção da trompa. 
Em geral, quando a ruptura ocorre nas primeiras semanas 
de gestação, a prenhez se localiza na porção ístmica da 
trompa, local mais comum das roturas. 
Com a localização habitual do ovo noistmo da tuba uterina, 
a ruptura ocorre com intensa hemorragia intraperitoneal. 
A paciente refere dor violenta, em punhalada, na fossa 
ilíaca ou no hipogástrio. 
Ao deitar-se, o sangue intra-abdominal pode ascender ao 
diafragma, irritar o nervo frênico e determinar dor 
escapular (Sinal de Laffon), sinal expressivo e constante, 
geralmente no lado direito. 
A paciente, nesse caso, apresenta-se em estado de choque 
 Palidez, sudorese, extremidades frias, pulso fino e 
rápido, hipotensão. 
A palpação do abdome é dolorosa com Blumberg positivo. 
O sangramento vaginal está presente em grande parte dos 
casos e deriva da interrupção do suporte hormonal ao 
endométrio após a rotura da tuba. 
A hemorragia é em geral escassa e escurecida, podendo ser 
intermitente ou contínua. 
Ao exame ginecológico, existe dor à mobilização do colo 
uterino e abaulamento e dor no fundo de saco de Douglas 
(sinal de Proust). 
Esse abaulamento é resultado do acúmulo de sangue intra-
abdominal no fundo de saco posterior (hematocele de 
Douglas), causando sensação de peso no reto e na bexiga 
e dor à defecação e à micção. 
OBS: As alterações hemodinâmicas encontradas geralmente 
são mais graves do que o sangramento exteriorizado, ou 
seja, a paciente pode apresentar sinais de choque sem 
apresentar sangramento externo importante. 
ABDOMINAL 
Como a gravidez tubária pode ser um antecedente comum 
da gravidez abdominal, deve-se tentar identificar história 
sugestiva de retrospecto. 
O diagnóstico de gravidez abdominal é difícil. 
A paciente queixa-se de: 
 Dor abdominal 
 Náuseas 
 Vômitos 
Palpação  Revela apresentação transversa, 
oligodrâmnia, colo deslocado. 
O diagnóstico é confirmado pelo exame de imagem. 
 
 
LOUISE CANDIOTTO 6 
 
TRATAMENTO 
A conduta na gravidez ectópica depende de algumas 
variáveis: 
 Estabilidade hemodinâmica 
 Integridade da trompa 
 Desejo de nova gravidez 
 Características do saco gestacional 
 Acesso a diferentes terapias 
GRAVIDEZ TUBÁRIA 
O tratamento da gravidez tubária pode ser: 
 Cirúrgico 
 Médico 
 Expectante 
CIRÚRGICO 
Laparotomia: 
 Reservada para os casos agudos, pacientes 
hemodinamicamente instáveis e com hemoperitônio 
 Além do tratamento do choque, a cirurgia tubária 
radical por meio da salpingectomia é indicada 
Laparoscopia: 
 Padrão ouro na maioria dos casos 
 O tratamento cirúrgico da trompa pode ser 
conservador (salpingostomia) ou radical 
(salpingoectomia) 
Salpingostomia: 
 Tratamento cirúrgico conservador 
 Consiste na enucleação do ovo com conservação 
da trompa que é deixada aberta para que a 
cicatrização ocorra por segunda intenção 
 A salpingostomia está indicada: 
 Primeira opção para a paciente que 
apresentar trompa contralateral doente 
 Paciente que quiser ter filhos futuramente 
 Na ectopia tubária de pequenas 
dimensões, em geral localizada na 
porção ampolar da trompa e que se 
apresenta íntegra 
 Uma das principais desvantagens do tratamento 
conservador é o risco de tubária persistente, em 
face da permanência de tecido trofoblástico após 
a salpingostomia 
 Nesses casos estaria indicado o uso 
profilático de metotrexato (MTX) 
 Após a salpingostomia, quase 10% das pacientes 
apresentam o quadro de gravidez ectópica 
persistente, e, por isso, devem ser seguidas até o 
valor do β-hCG atingir 5 mUI/mℓ 
 
Salpingectomia: 
 Tratamento cirúrgico radical 
 Retirada da trompa acometida 
 Pode ser necessária em mulheres: 
 Com sangramento incontrolável 
 Com gravidez ectópica recorrente na 
mesma tuba 
 Com tuba uterina muito lesada ou 
SG>5cm 
 A salpingectomia é a melhor indicação para 
mulheres nas quais a trompa contralateral é 
normal, pois determina menos complicações que a 
salpingostomia e a fertilidade futura é a mesma 
em ambos os procedimentos cirúrgicos 
 
TRATAMENTO MÉDICO 
Tratamento com metotrexate (MTX): 
 A droga de escolha é o metotrexate, um 
antagonista do ácido fólico que interfere na 
produção de purinas e pirimidinas, interferindo na 
síntese do DNA e RNA, e, consequentemente, na 
multiplicação celular 
 A atividade do trofoblasto é altamente vulnerável 
ao metotrexate 
 
LOUISE CANDIOTTO 7 
 
 Indicações: 
 Quadro clinico estável 
 Diagnóstico definitivo 
 Hcg <5000 Mui/ML 
 Aumento de hCG< 50% em 48h 
 Saco gestacional <3,5cm 
 Atividade cardíaca fetal ausente 
 Liquido livre no peritônio 
ausente/moderado 
 Protocolo para utilização do MTX em dose única: 
 Dose única de MTX 50 mg/m2 IM (dia 1) 
 Mensuração do β-hCG nos dias 4 e 7 
pós-tratamento 
 Verificação da queda do β-hCG ≥ 15% 
entre os dias 4 e 7 
 Mensuração semanal do β -hCG até 
atingir o nível não gravídico (< 5 mUI/mℓ) 
 Se a queda do β-hCG for < 15%, deve-
se administrar a 2a dose de MTX (50 
mg/m2 IM) e realizar o β-hCG nos dias 
4 e 7 após a repetição do MTX. Isso pode 
ser repetido se necessário 
 Se durante o seguimento semanal com o 
β-hCG o nível se elevar ou estacionar, 
deve-se considerar a repetição do MTX 
 Em geral, uma segunda dose de MTX é necessária 
em 15-20% das pacientes 
 Contraindicações: 
 Aleitamento, 
 Imunodeficiência 
 Alcoolismo 
 Doença renal ou hepática 
 Discrasias sanguíneas 
 Doenças pulmonares ativas 
 Úlcera péptica 
 Hemorragia intra-abdominal ativa 
 Hipersensibilidade à droga 
 Pacientes com indicação de conduta 
expectante 
 Efeitos colaterais: 
 Náuseas, vômitos, diarreia, estomatite, 
elevação transitória das transaminases, 
supressão de medula óssea, 
hepatotoxicidade, nefrotoxicidade, 
neurotoxicidade, dermatite, fibrose 
pulmonar, alopecia e dor abdominal 
 Deve-se acompanhar a paciente incluindo a 
solicitação e avaliação de hemograma completo, 
coagulograma e funções renais e hepáticas 
TRATAMENTO EXPECTANTE 
 Reservado para um grupo seleto de pacientes (10-
15%) com quadro clínico estável, B-hCG declinante 
e com nível inicial <1000 a15000 Mui/ML 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LOUISE CANDIOTTO 8 
 
GRAVIDEZ CERVICAL 
QUADRO CLÍNICO INSTÁVEL: 
 Quadro clínico for instável, hemorrágico, 
 É valido tamponar a vagina ou colocar um cateter 
de Foley de 30 ml insuflando para 100ml, 
enquanto aguar histerectomia, único tratamento 
possível 
QUADRO CLÍNICO ESTÁVEL: 
 Existem duas possibilidades: 
 MTX sistêmico IM, 1mg/Kg caso não 
houve bcf 
 MTX intraovular, na mesma dose, quando 
houver bcf 
 O acompanhamento será feito com a dosagem do 
bhCG no 4° e no 7° dia, depois semanalmente até 
a negativação 
 
GRAVIDEZ EM CICATRIZ DE CESÁREA 
As opções terapêuticas dependem odo quadro clínico. 
 Injeção de MTX local guiada pelo USG 
transvaginal, seguida pela administração de MTX 
sistêmica, Ou, 
 Tratamneto não invasivo com o ultrassom focado 
de alta-intensidade 
A laparotomia com histerotomia ou histerectomia está 
indicada nas pacientes com hemorragia ativa. 
Alternativa endoscópica, laparoscópica ou histeroscópica, 
pode ser utilizada na paciente estável. 
 
 
GRAVIDEZ ABDOMINAL 
Como a sobrevida fetal é a exceção, muitos desaconselham 
a conduta expectante hospitalar para aguardar a 
viabilidade do feto. 
Além disso, o risco de hemorragia que ameace a vida da 
paciente é elevado. 
Em gestações iniciais, o tratamento medicamentoso é 
preferível. 
Após esta idade gestacional, a laparotomia é o 
procedimento de escolha, devendo-se manter intacta a 
placenta para retirada em um segundo momento, após a 
utilização de metotrexate, visando sua involução. 
Tentativas intempestivas de extração placentária se 
associam a hemorragias profusas. 
O ideal é o diagnóstico antenatal da gravidez abdominal, 
com localização precisa da placenta pela ressonância 
magnética (RM), e cuidados pré-operatórios de valia, como 
inserção de cateteres ureterais, preparação do intestino, 
reserva de sangue para transfusão e equipe 
multiprofissional. 
Em contrapartida,se o diagnóstico tiver sido feito por 
ocasião da cesárea, muitos aconselham que o concepto seja 
extraído, que o abdome com a placenta deixada no lugar, 
se não houver hemorragia, seja fechado e que a paciente 
seja transferida para centro terciário. 
Se o sangramento puder ser dominado, deve-se optar pela 
dequitação completa. 
A placenta retida no abdome é fonte de supuração, 
especialmente se o MTX tiver sido administrado no 
pósoperatório, procedimento que contraindicamos, pois 
predispõe ao acúmulo de material necrosado e à infecção. 
GRAVIDEZ OVARIANA 
O tratamento inicial da gravidez ovariana integra deve ser 
medicamentoso. 
Em casos de rotura a ooforectomia parcial está indicada. 
Quando ocorrer sangramentos incontroláveis, uma 
ooforectomia total pode ser necessária. 
PROGNÓSTICO 
A fertilidade subsequente é idêntica se compararmos os 
tratamentos médico versus cirúrgico conservador, ou 
cirúrgico conservador versus cirúrgico radical. 
Não há diferença significativa com a permeabilidade da 
tuba uterina homolateral em casos de MTX sistêmico ou 
salpingostomia por laparoscopia. 
Na gravidez abdominal, a mortalidade perinatal varia de 
85 a 95% e a materna gira em torno de 3%. 
Há malformação em cerca de 1/3 a 1/4 dos fetos cuja 
viabilidade é possível.