Neoplasias pulmonares

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Victória Portela Pereira
Neoplasias pulmonares
	Geral 
	Histologia 
	Clínica 
	Exames complementares 
	Estadiamento 
	Tratamento 
	CA pulmão = carcinoma broncogênico 
Se originam na VA ou parênquima pulmonar 
95% enquadram-se em CPPC ou CPNPC 
Alta letalidade, principalmente em homens (Brasil) 
Mais comum em homens (perdendo somente para o de próstata). Em mulheres fica atrás do CA mama, cólon e reto, e colo uterino, apesar dos óbitos por CA pulmonar terem duplicado em mulheres nos últimos anos.
Somente 25% dos pacientes apresentam doença localizada apenas 
12-14% de sobrevida global 
Fatores de risco: tabagismo (90% dos fumantes ou ex-fumantes), radioterapia, toxinas ambientais, fatores genéticos, fibrose pulmonar, infecção pelo HIV, aspectos dietéticos (álcool em excesso e dieta rica em betacaroteno)
· O maior poder carcinogênico do tabaco é decorrente dos hidrocarbonetos policíclicos aromáticos e nitrosaminas 
· Relação dose e tempo dependente (reduz risco após 10-15 anos de cessação) 
· Tabagismo passivo tem risco de 45% de desenvolver 
Obs: o espinocelular e o CPPC são os mais relacionados ao tabagismo 
	 CPNPC (80-85%) 
· Adenocarcinoma – mais frequente (50%)
· Menor associação com tabagismo, sendo mais comum em mulheres e jovens 
· Desenvolvimento de terapia alvo, por isso importante sua diferenciação histológica
· Drive mutations: EGFR, ALK, ROS-1 (QT oral, com melhor sobrevida)
· Estágios avançados: anti-PDL-1 (inibe checkpoints – promove o reconhecimento de céls cancerígenas) 
· Periférico, potencial elevado de metástase, achado mais comum de NPS, muito associação com DP 
· Imunohistoquímica: TTS-1 + 
· Espinocelular/epidermoide (25-35%) 
· Massas volumosas, centrais, com escavação
· Sindrome da VCS, síndrome de Pancoast
· Imunohistoquímica: p63, CK5/6, p40
· De grandes células: nódulo periférico (maioria) com invasão mediastinal precoce com linfonodomegalia mediastinal grosseira 
· Adenoescamoso 
CPPC (oat cells - 15%) 
· Mais agressivo 
· Massas volumosas centrais, invasão mediastinal precoce, com metástase
· Síndrome paraneoplásica (são lesões neuroendócrinas) 
· Imunohistoquímica: cromogranina, sinaptofisina, Ki-67
	Assintomático (doença localizada – achado ao exame de imagem) 
Tosse – mais comum
Perda de peso 
Dispneia 
Dor torácica 
Hemoptise 
Relacionado a localização e metástase 
Síndromes paraneoplásicas (10-30%) 
SVCS, Sd Pancoast, Sd Horner 
Sítios principais de metástase
· SNC (40-60%): cefaleia, náuseas, vomitos, crise convulsiva, queda do nível da consciência (80% frontal e 15% cerebelar)
· Osso (25%): principalmente o axial. Dor, fratura patologica, hipercalcemia, déficit neurológico e imobilidade
· Fígado: anorexia, dor epigástrica, icterícia e ascite 
· Adrenal (20%)
Obs: acometimento de linfonodos – primeiro hilares e depois mediastinais 
	 RX tórax – não usada como diagnóstico, seguimento e estadiamento, mas serve como triagem para investigação 
TC tórax – fundamental 
· Avalia melhor a lesão, mediastino 
· Avalia abdome superior (sítios prováveis de metástase – fígado e suprarrenal) 
PET/PET-TC
· Usa glicose radiomarcada (18-fluorodeoxiglicose – FDG) 
· É o melhor para diagnóstico 
· SUV ≥ 2,5 – merece investigação (biópsia)
· Serve para estadiamento linfonodal, seguimento de tratamento, metástase à distância
· FP: doenças infecciosas
Diagnóstico histológico 
· Broncoscopia transbrônquica: mais central 
· Aspiração por agulha: periférico (pneumotórax é principal complicação) 
· Broncoscopia endobrônquica: dentro do brônquio 
· Biópsia transparietal: lesões maiores (> 2,0 cm) periféricas 
· EBUS/EUS: linfonodos (EBA ou Bc com USG na ponta) 
· Toraconcentese e bx: DP 
· Cirurgia: última análise, de preferência videotoracoscopia/mediastino
	CPNPC
· Solicitar: PET-TC, cintilografia óssea, RNM encefálica (estádio III ou IV e/ou com sintomas de SNC) 
· Classificar pelo TNM 
CPPC
· Tumor com crescimento rápido 
· Ao dx,, 70% já tem metástase 
· Exames: PET-TC e RNM encefálica em TODOS 
· Limitada: 1HTX e 1 campo de RT 
· Extensa (70%): ultrapassa os limites 
Outros exames a ser solicitados para auxílio: HC, eletrólitos, Ca sérico, FA, TGO/TGP, bilirrubinas totais e frações e Cr.
	CPNPC 
· Estádio 0-IIB: cirúrgico (cura). Pode fazer QT adjuvante para melhorar sobrevida, principalmente II e até Ib
· Sem condições cirúrgicas: radiocirurgia 
· IIIA: individualizar 
· IIIB-IVB: não cirúrgico – terapia alvo, imunoterapia, radio/QT, cuidados paliativos 
CPPC 
· Limitada: QT (cisplatina e etoposídeo) + RT 
· Extensa: QT e terapia alvo/imunoterapia, cuidados paliativos 
obs: adenocarcinoma e epidermoide são de crescimento lento e muitas vezes são acompanhados de SPN do tipo osteoconjuntivo (hipocratismo ou osteoartropatia hipertrófica, enquanto CPPC são mais relacionados as hormonais e neuromusculares Síndrome da VCS 
· Decorre da compressão da VCS com obstrução do fluxo; 
· Geralmente no CPPC ou CPNPC espinocelular 
· Clínica: aumento de veias colaterais, edema/pletora de face ou MMSS, dor torácica e dispneia, sintomas neurológicos, cianose, ortopneia, disfagia, cefaleia, tosse 
· Tratamento: stent na VCS ou radioterapia (não infundir volume nos MMSS) 
Síndrome de Claude-Bernard-Horner 
· Compressão do sulco superior que leva À paralisia simpática dos gânglios estrelado 
· Clínica: ptose, miose, enoftalmia, anidrose ipsilateral 
Síndrome de Pancoast (tumor do sulco superior) 
· Compressão do plexo braquial (8º nervo cervical e 1-2º nervos torácicos) 
· Mais comum nos tumores mais centrais, principalmente espinocelular
· Muito associado com sd Horner 
· Clínica: dor no ombro com irradiação ulnar 
· Tratamento: QT e RT, eventualmente cirurgia 
· Fatores de mau prognóstico: idade, estágio avançado, PS, intensidade dos sintomas, síndrome paraneoplásica Síndrome de Déjeérine-Kumple 
· Envolvimento de ramos inferiores do plexo braquial (T1) 
· Clínica: dor na face medial e impotência funcional do membro superior homolateral 
Rastreamento CA pulmão 
· Idade: 55-74 anos 
· CT 30 maços/ano OU < 15 anos de cessação OU tabagismo atual 
· Exame: TC tórax baixa dosagem anual 
· Houve redução de 20% na mortalidade de CA pulmonar 
· A mediastinoscopia videoassistida é o PO no estadiamento mediastinal pré-op, devendo ser realizada quando exames de imagem deixam dúvidas quanto ao acometimento N1 
· Secreção ectópica de ACTH está muito relacionada com CPPC, assim como SIADH e Eaton-Lambert
· Suspeita de SIADH: hiponatremia, hiposmolalidade e Osm ur > 100 mosml/kg, Na ur > 40 mEq/l, Ac Ur sérico baixo 
· Pulmão são os principais sítios de metástase de todos os tumores sólidos, exceto colorretal