EXAME DE ABDOME - PD

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Rayssa Oliveira Santos 
1 Módulo III – Habilidades Clínicas 
 
 
 
 
 
A parede anterolateral do abdome e diversos órgãos situados 
adjacentes à parede posterior são recobertos em suas faces 
internas por uma túnica serosa ou peritônio (serosa), que 
se reflete (dobra-se bruscamente e continua) sobre as vísceras 
abdominais, como estômago, intestino, fígado e baço. Assim, 
forma-se uma bolsa ou espaço virtual revestido (cavidade 
peritoneal) entre as paredes e as vísceras, que normalmente 
contém apenas líquido extracelular (parietal) suficiente para 
lubrificar a membrana que reveste a maior parte das 
superfícies das estruturas que formam ou ocupam a cavidade 
abdominal. 
A cavidade abdominal: 
1. Forma a parte superior e principal da cavidade 
abdominopélvica, a cavidade continua que se estende 
entre o diafragma e o diafragma da pelve. 
2. Estende-se superiormente até o 4o espaço intercostal 
da caixa torácica osteocartilagínea. 
Consequentemente, os órgãos abdominais mais altos 
(baço, fígado, parte dos rins e estômago) são 
protegidos pela caixa torácica. 
3. É a localização da maioria dos órgãos do sistema 
digestório, de partes do sistema urinário (rins e a 
maior parte dos ureteres) e do baço. 
 
A parede do abdome, embora contínua, é subdividida 
em paredes anterior, laterais direita e 
 
 
 
 
 
 
 
esquerda e posterior para fins descritivos. A parede é 
musculoaponeurótica, exceto a parede posterior, que inclui a 
região lombar da coluna vertebral. 
O limite entre a parede anterior e as paredes laterais é 
indefinido, portanto, costuma-se usar o termo parede 
anterolateral do abdome. Algumas estruturas, como os 
músculos e os nervos cutâneos, situam-se tanto na parede 
anterior quanto nas paredes laterais. A parede anterolateral do 
abdome estende-se da caixa torácica até a pelve. 
O limite superior da parede anterolateral do abdome é formado 
pelas cartilagens das costelas VII a X e o processo xifoide do 
esterno; o limite inferior é o ligamento inguinal e as margens 
superiores das faces anterolaterais do cíngulo do membro 
inferior (cristas ilíacas, cristas púbicas e sínfise púbica). 
A parede anterolateral do abdome é formada por pele e tela 
subcutânea, composta principalmente por gordura, músculos, 
suas aponeuroses e fáscia muscular, gordura extraperitoneal e 
peritônio parietal. A pele está frouxamente fixada à tela 
subcutânea, exceto no umbigo, onde está firmemente aderida. 
A maior parte da parede anterolateral tem três camadas 
musculotendíneas; as fibras de cada camada seguem em 
direções diferentes. Essa estrutura tripla é semelhante à 
estrutura dos espaços intercostais no tórax. 
d e a b d o m e 
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2 Módulo III – Habilidades Clínicas 
 
 
As camadas superficial, intermediária e profunda da fáscia de 
revestimento recobrem as faces externas das três camadas 
musculares da parede anterolateral do abdome e 
suas aponeuroses (tendões expandidos planos) e não podem ser 
facilmente separadas delas. 
As fáscias de revestimento são extremamente finas nesse 
ponto e são representadas principalmente 
pelo epimísio situado superficialmente aos músculos ou entre 
eles. A face interna da parede do abdome é revestida por 
lâminas membranáceas e areolares de espessura variável 
formando a fáscia parietal do abdome (endoabdominal). 
 A parte que reveste a face profunda do músculo transverso do 
abdome e sua aponeurose é a fáscia transversal. O 
revestimento brilhante da cavidade abdominal, o peritônio 
parietal, é formado por uma única camada de células epiteliais 
e tecido conjuntivo de sustentação. 
A parede anterolateral do abdome tem cinco (pares bilaterais 
de) músculos: três planos e dois verticais. 
 
Os três músculos planos são o oblíquo externo do 
abdome, o oblíquo interno do abdome e o transverso do abdome. 
As fibras musculares dessas três camadas concêntricas de 
músculos têm orientações diferentes; as fibras das duas 
camadas externas são, em sua maior parte, diagonais e 
perpendiculares entre si, e as fibras da camada profunda são 
transversais. Todos os três músculos planos continuam anterior 
e medialmente como aponeuroses fortes, semelhantes a 
lâminas (Figura 5.6A). Entre a linha medioclavicular (LMC) e a 
linha mediana, as aponeuroses formam a bainha do músculo 
reto do abdome, tendínea, aponeurótica e resistente, que 
envolve o músculo reto do abdome (Figura 5.6B). As aponeuroses 
então se entrelaçam com as aponeuroses do lado oposto, 
formando uma rafe mediana (do grego rhaphe, sutura), a linha 
alba, que se estende do processo xifoide até a sínfise púbica. A 
decussação e o entrelaçamento das fibras aponeuróticas não 
ocorrem apenas entre os lados direito e esquerdo, mas também 
entre as camadas superficial e intermediária e entre as 
camadas intermediária e profunda. 
Os dois músculos verticais da parede anterolateral do 
abdome, contidos na bainha do músculo reto do abdome, são o 
grande músculo reto do abdome e o pequeno 
músculo piramidal. 
 
 
https://jigsaw.vitalsource.com/books/9788527734608/epub/OEBPS/Text/chapter05.html#fig5-6
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3 Módulo III – Habilidades Clínicas 
Nove regiões da cavidade abdominal são usadas para descrever 
a localização dos órgãos, dores ou doenças. As regiões são 
delimitadas por quatro planos: dois sagitais (verticais) e dois 
transversos (horizontais). Os dois planos sagitais geralmente são 
os planos medioclaviculares, que seguem do ponto médio das 
clavículas (a cerca de 9 cm da linha mediana anterior) até os pontos 
medioinguinais, pontos médios das linhas que unem a espinha ilíaca 
anterossuperior (EIAS) aos tubérculos púbicos de cada lado. 
Os planos transversos são, mais frequentemente, o plano 
subcostal, que atravessa a margem inferior da 10a cartilagem costal 
de cada lado, e o plano intertubercular, que atravessa os tubérculos 
ilíacos (cerca de 5 cm posteriores à EIAS de cada lado) e o corpo da 
vértebra L V. Esses dois planos têm a vantagem de cruzar estruturas 
palpáveis. 
 
´
 
 
 
As vísceras do abdome constituem a maior parte do sistema 
digestório: a parte terminal do esôfago, o estômago, os 
intestinos, o baço, o pâncreas, o fígado, a vesícula biliar, os rins 
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4 Módulo III – Habilidades Clínicas 
e as glândulas suprarrenais. Quando a cavidade abdominal é 
aberta para estudar esses órgãos, torna-se evidente que o 
fígado, o estômago e o baço ocupam quase toda a cúpula do 
diafragma. Como eles são voltados para a cavidade torácica, 
recebem proteção da parte inferior da caixa torácica. 
 
 
 
 
 
 
Pela inspeção, são observadas as alterações da superfície 
cutânea, a forma e o volume do abdome. Dentre as alterações 
superficiais mais comumente encontradas estão as cicatrizes 
operatórias, as estrias, a distribuição anormal de pelos 
pubianos, as anomalias da cicatriz umbilical e a circulação 
colateral. 
O abdome normal é levemente abaulado e simétrico. Em 
condições patológicas, pode apresentar‐se globoso, 
proeminente – como na obesidade, ascite e neoplasias – ou 
retraído, escavado, como nas doenças consuntivas. 
Durante a inspeção, é importante observar a movimentação da 
parede abdominal com a respiração. Nos processos 
inflamatórios agudos, intraperitoneais, pode haver contratura 
muscular, fazendo com que cessem os movimentos respirató‐ 
rios abdominais. 
Os movimentos peristálticos do intestino delgado, que, 
normalmente, não são observados na inspeção, podem tornar‐
se visíveis em pacientes caquéticos, com adelgaçamento da 
parede abdominal, ou em condições patológicas, como nas 
síndromes obstrutivas. 
É possível observar as contrações peristálticas gástricas na 
síndrome de estenose pilórica, e o peristaltismo exacerbado do 
intestino delgado, quando existe um obstáculoao livre trânsito 
em seu lúmen. O peristaltismo patológico é acompanhado, 
quase sempre, de ruídos hidroaéreos e dor em cólica. 
A. Tipo abdominal 
a. atípico, plano ou em tábua – abdome normal 
b. escavado – ocorre achatamento no sentido 
antero-posterior e bem visíveis os rebordos 
costais, a sínfise púbica e as cristas ilíacas 
c. globoso – distensão uniforme do abdome 
ex. obesidade, ascite, meteorismo acentuado 
d. batráquio – paciente em decúbito dorsal, 
observa-se distensão acentuada dos flancos 
ex. pacientes com ascite 
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e. avental ou pendular – tônus muscular 
reduzido no andar inferior do abdome 
ex. obesidade mórbida, puerpério 
B. Alterações cutâneas 
a. cicatrizes cirúrgicas 
 
b. sinal de Cullen e Gray Turner 
i. pancreatite aguda 
ii. equimose nos flancos 
iii. Estes achados se devem à drenagem de líquido ascítico 
hemorrágico ao longo dos planos das fáscias, 
infiltrando o tecido subcutâneo. 
 
c. circulação venosa 
i. colateral tipo porta (pré-sinusoidal, sinusoidal ou 
pós-sinusoidal) 
ii. colateral tipo cava superior – vasos dilatados no 
andar superior do abdome 
C. Abaulamentos 
a. distensão de alças intestinais 
i. meteorismo/megacolon chagásico 
b. hérnias na parede abdominal 
 
c. visceromegalias 
d. tumorações 
i. manobra de Smith Bates 
1. contração abdominal 
2. se a massa sumir, significa que ela se localiza 
abaixo dos músculos abdominais 
3. se a massa não sumir, indica que pertence a 
parede abdominal 
e. aneurisma de aorta 
f. útero gravídico 
D. Movimentos 
a. peristaltismos visíveis 
i. obstrução do TGI 
ii. obstrução no antro gástrico 
1. epigástrio e mesogástrio 
2. movimento obliquo 
3. câncer gástrico 
iii. obstrução no intestino delgado 
1. ondas peristálticas menos calibrosas 
2. movimentos rotatórios na região 
umbilical 
3. aumento dos ruídos hidroaéreos 
iv. obstrução nos cólons 
1. mesmo sentido do trânsito intestinal 
2. câncer, megacolon chagásico 
v. peristaltismo de Kussmaul 
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6 Módulo III – Habilidades Clínicas 
 
E. Cicatriz umbilical 
a. tipos de cicatriz umbilical 
i. protusa 
ii. intrusa 
iii. sinal da irmã Mary Joseph 
1. tumor gástrico 
Em condições normais, ouvem‐se alguns ruídos hidroaéreos no 
abdome, produzidos pelo deslocamento de líquidos e gases no 
lúmen intestinal. Nos casos de diarreia e oclusão intestinal 
mecânica, os ruídos tornam‐se mais intensos. No íleo paralítico, 
os ruídos desaparecem por completo, o que constitui o chamado 
silêncio abdominal. 
A ausculta abdominal é particularmente útil no pós‐operatório 
de intervenções cirúrgicas intraperitoneais, quando ocorre o 
chamado íleo funcional ou paralítico. Habitualmente, os 
movimentos peristálticos cessam ou se atenuam por um tempo 
variável, entre 24 e 72 h, dependendo do tipo de cirurgia 
realizado. Nos casos de infecção peritoneal ou desequilíbrio 
hidroeletrolítico, esse tempo é mais prolongado. 
A ausculta abdominal permite ainda detectar sopros sistólicos 
– hepático, mesentérico, renal, aórtico periumbilical - em casos 
de aneurisma, fistulas arteriovenosas ou compressões 
arteriais. 
 
Na ausculta abdominal se faz a pesquisa da motilidade 
intestinal, deve-se observar os ruídos hidroaéreos – 
 
 
 
aumentado, diminuído, abolido ou normal – e caracterizar a 
peristalse. Além disse, ainda pode se pesquisar alguma 
obstrução intestinal. 
Em casos com obstrução intestinal, em suas fases iniciais, 
podem‐se perceber ruídos mais intensos e agudos, com timbre 
especial, denominado metálico. 
Tipos de peristalse 
1. Normal 
2. Peristalse de luta 
3. Silêncio abdominal – íleo 
 
A percussão digital do abdome deve ser feita com o paciente em 
decúbito dorsal. As vísceras maciças, como o fígado e o baço, 
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7 Módulo III – Habilidades Clínicas 
produzem som maciço, enquanto as vísceras que contêm ar 
produzem som timpânico. A percussão do hipocôndrio direito é 
utilizada para determinar os limites superior e inferior do fígado 
(hepatometria). A obtenção de som timpânico no hipocôndrio 
direito indica pneumoperitônio ou interposição do cólon entre a 
parede abdominal e o fígado. 
O som maciço na topografia do estômago e do cólon indica a 
presença de conteúdo liquido ou sólido nessas vísceras. A 
macicez circunscrita é encontrada em massas de natureza 
inflamatória ou neoplásica. 
Em presença de ascite, estando o paciente em decúbito dorsal, 
obtém-se som timpânico, na região mesogástrica, e maciço nas 
demais regiões. Com a mudança de posição, alteram‐se os 
limites das zonas de timpanismo e macicez. Nos cistos de 
ovário, a zona de macicez não se modifica com os diferentes 
decúbitos. 
A percussão permite avaliar a intensidade e distribuição dos 
gases produzindo sons maciços ou timpânicos. Além disso, 
também é possível perceber, através da alteração dos sons, a 
presenças de massas viscerais, indicando inflamação ou 
neoplasias. 
 
A. Hepatimetria 
a. delimitação do tamanho do fígado 
b. percutindo até o som se alterar – chegou o 
fígado 
c. bordo superior – de cima pra baixo 
d. bordo inferior – de baixo pra cima 
e. linha externa media – 4 a 8 cm 
f. linha hemiclavicular direita – 6 a 12 cm 
B. Ascite 
a. como saber se é ascite? Presença de 
macicez móvel 
i. pedi pro paciente deitar pro lado 
direito e você percutir desse lado o 
som será maciço 
ii. já ao percutir o lado oposto, o som 
será timpânico pois ainda há ar. 
 
 
b. Semicírculo de Skoda 
 
c. Teste de Piparoti 
 
A palpação do abdome, salvo em casos especiais, deve ser feita 
com o paciente em decúbito dorsal, com a cabeça apoiada em 
travesseiro baixo, com os braços e as pernas estendidos e os 
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8 Módulo III – Habilidades Clínicas 
músculos abdominais relaxados. A flexão das coxas só́ deve ser 
adotada em situações particulares de afecções dolorosas, 
acompanhadas de contratura muscular – manobra de Smith 
Bates . A palpação abdominal é a melhor maneira de avaliar o 
estado da parede abdominal, reconhecer as condições físicas 
das vísceras abdominais e explorar a sensibilidade abdominal. 
A palpação abdominal divide‐se em superficial e profunda, e 
pode ser feita com uma só́ mão ou com ambas as mãos 
(palpação bimanual). A mão espalmada será́ colocada sobre a 
parede anterior do abdome, com os dedos em ligeira flexão, os 
quais se movimentam à medida que se aprofunda a palpação. O 
paciente deverá respirar calmamente, aproveitando‐se a fase 
expiratória, em que se reduz a tensão abdominal, para a 
palpação profunda. 
A palpação superficial inclui o exame das estruturas da parede 
e, eventualmente, das vísceras em contato com a mesma. Além 
das alterações próprias da pele e do tecido celular subcutâneo, 
a palpação superficial destina‐se a avaliar a sensibilidade, a 
temperatura, a espessura e a continuidade da parede 
abdominal. 
A. Resistencia ou tonicidade da parede abdominal 
a. normal 
b. flacidez 
c. hipertonia ou abdome de defesa 
i. localizada 
ii. generalizada 
iii. voluntaria 
iv. involuntária 
Inicia‐se a palpação pela avaliação da tensão da parede 
abdominal. Com as pontas dos dedos, produzem‐se dois a três 
abalos em cada local, percorrendo‐se todas as regiões da 
parede abdominal de maneira ordenada. Em condições normais, 
a tensão abdominal é ligeiramente maior no centro do que nos 
flancos, em razão dos músculos retos abdominais, e, no andar 
inferior, em relação à região epigástrica. A tensão aumenta com 
a inspiração e diminui com a expiração. É maior nos jovens que 
praticam esporte, nos obesos, e reduzida nas crianças, nos 
idosos, nas multíparas e nos pacientes desnutri‐ dos. 
O aumento patológico da tensão abdominal pode ter um 
significado semiológico importante, quando produzido porum 
reflexo víscero‐motor, que leva a um estado de contração 
tônica dos músculos parietais, denominado defesa abdominal. A 
contratura pode ser generalizada ou localizada. 
A contratura generalizada, conhecida como abdome em tábua, 
é encontrada nas perfurações das vísceras ocas, sobretudo na 
úlcera péptica, perfurada em peritônio livre, e nas peritonites 
agudas difusas. 
A contratura localizada acompanha os processos infla‐ 
matórios viscerais, que comprometem o peritônio parietal. 
Situa‐se na área de projeção topográfica do órgão sede da 
lesão, tais como fossa ilíaca direita na apendicite aguda, fossa 
ilíaca esquerda na peridiverticulite, flanco direito na colecistite 
aguda. 
É preciso distinguir a contração produzida pelo reflexo víscero-
motor da contração psicomotora, frequente em pessoas que 
ficam nervosas por medo da sensação dolorosa provocada pela 
palpação. Esse tipo de contração desaparece facilmente quando 
se tranquiliza ou se distrai o paciente, fazendo‐o respirar 
profundamente, ou realizando manobras especiais, como a 
manobra de Galambos, a qual consiste em comprimir outra 
região do abdome, enquanto se palpa o local desejado. 
O aumento da tensão pode ser independente do tônus muscular 
e resultar de aumento da pressão intra‐abdominal, como na 
ascite, distensão gasosa de alças intestinais, ou crescimento de 
órgãos ou neoplasias intra‐abdominais. 
B. Sensibilidade referida ou provocada 
a. pontos dolorosos 
b. pontos de dor referida 
c. ponto de McBurney 
 
d. Sinal de Murphy – compressão do ponto 
cístico 
i. colecistite 
ii. palpar na hora da inspiração e 
verificar se sente dor 
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9 Módulo III – Habilidades Clínicas 
 
 
 
e. manobra de Blumberg 
 
f. Sinal de Rovsing 
i. palpação próximo da crista ilíaca 
esquerda, provocando cum 
distensão do ceco 
 
O aumento da sensibilidade pode manifestar‐se sob a forma de 
dor ou hiperestesia cutânea, a qual é pesquisada deslizando‐se 
suavemente as pontas dos dedos ou um objeto pontiagudo sobre 
a pele. A hiperestesia pode expressar uma irritação do próprio 
neurônio, como ocorre nas radiculoneuropatias, ou ocorrer em 
razão de um reflexo víscero‐sensorial. Nesse caso, a 
inflamação de uma víscera dá origem a estímulos aferentes que 
caminham até a medula, estimulando os neurônios somáticos, 
os quais inervam a parede abdominal no metâmero 
correspondente. 
Há determinados pontos na parede abdominal que têm a 
particularidade de se tornar hipersensíveis, quando há com‐ 
prometimento dos órgãos a eles correspondentes, e que devem 
ser pesquisados. Os principais pontos dolorosos são o ponto 
epigástrico, o ponto cístico, o ponto apendicular e os pontos 
ureterais. 
O epigástrico localiza‐se na metade da linha xifoumbilical e 
mostra‐se muito sensível na úlcera péptica em atividade. 
O cístico situa‐se no ângulo formado pela reborda costal direita, 
com a borda externa do músculo reto abdominal. A compressão 
desse ponto desperta dor nos processos inflamatórios da 
vesícula biliar. 
O apendicular localiza‐se na união do terço externo, com os dois 
terços internos da linha que une a espinha ilíaca 
anterossuperior à cicatriz umbilical. A dor nesse ponto sugere 
apendicite aguda, especialmente quando há sinais de reação 
peritoneal. A compressão lenta da parede abdominal no ponto 
apendicular, seguida de descompressão brusca, produz dor no 
momento da descompressão quando há inflamação do peritô‐ 
nio (sinal de Blumberg). 
Os ureterais localizam‐se na borda externa dos músculos retos 
abdominais em dois níveis: na interseção com uma linha 
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10 Módulo III – Habilidades Clínicas 
horizontal, que passa pela cicatriz umbilical, e outra que liga as 
duas espinhas ilíacas anterossuperiores. A maior sensibilidade 
nesses pontos é encontrada na cólica nefrética durante a 
migração de um cálculo renal. 
C. Continuidade da parede 
a. hérnias 
b. diástases dos retos 
c. manobras: 
i. Vasalva 
ii. Smith-Bates 
A continuidade da parede abdominal é avaliada deslocando‐se 
a mão por toda a superfície da parede. Desse modo, é possível 
reconhecer diástases e hérnias. A diástase geralmente 
encontrada é a dos músculos retos abdominais e consiste na 
separação desses músculos, ao se criar, na linha mediana, uma 
brecha por onde os dedos podem aprofundar‐se. 
A diástase dos retos abdominais é mais frequente acima da 
cicatriz umbilical, porém pode ocorrer no abdome inferior. 
Quando o paciente procura erguer o tronco, estando em 
decúbito dorsal, forma‐se uma proeminência de fácil 
identificação no local da diástase, a qual difere das hérnias por 
não ter saco herniário nem anel, por meio do qual se insinuam 
as alças intestinais. 
A espessura do tegumento cutâneo encontra‐se aumentada na 
obesidade, pelo aumento do panículo adiposo, e quando há 
edema, nos casos de anasarca. O edema restrito a uma deter‐ 
minada região é observado nos abscessos profundos e, nesse 
caso, acompanhado de aumento da temperatura local. 
A diminuição da espessura pode ocorrer por perda do tecido 
adiposo, nos pacientes emagrecidos, ou por desidra‐ tação. 
Nesse caso, além do adelgaçamento do tecido celular 
subcutâneo, observa‐se perda da elasticidade e do turgor da 
pele. Quando se faz uma pequena prega com o polegar e o 
indicador, há persistência da dobra cutânea por tempo 
anormalmente longo quando se solta a pele. 
Passando‐se da palpação superficial à profunda, investigam‐se 
os órgãos contidos na cavidade abdominal e eventuais massas 
palpáveis. Em condições normais, não se consegue identificar 
pela palpação o corpo e antro gástricos, o duodeno, a vesícula 
biliar, o baço, as alças jejunoileais, o cólon ascendente, o cólon 
descendente, a bexiga e, na mulher, o útero, as trompas e os 
ovários. 
A. tumorações palpáveis 
a. localização 
b. forma 
c. volume 
d. sensibilidade 
e. consistência 
f. mobilidade 
g. pulsação 
B. pulsação das vísceras 
a. fígado 
i. manobras de Lemos Torres e Mathieu 
 
 
ii. durante inspiração profunda 
iii. borda arredonda 
iv. contorno arredondado 
v. superfície regular 
vi. tamanho – hepatimetria 
vii. sensibilidade 
b. baço 
i. manobra de Schuster 
ii. processo inflamatório ou neoplásico 
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11 Módulo III – Habilidades Clínicas 
 
c. rins 
i. sinal de Giordano 
 
Em condições favoráveis, são palpáveis a borda inferior do 
fígado, o piloro, o ceco, o cólon transverso e o cólon sigmoide. 
Dos órgãos retroperitoneais, somente o rim direito tem o seu 
polo inferior alcançável pela palpação, sobretudo no sexo 
feminino. 
Alterações anatômicas ou patológicas tornam reconhecíveis 
órgãos antes inacessíveis à palpação, como no caso das 
esplenomegalias, em que o baço se projeta para fora de sua loja. 
Em certas situações, o médico poderá interpretar como 
neoplasia estruturas sem qualquer significado patológico. São 
os chamados tumores‐fantasmas, dentre os quais, podemos 
citar o rim direito ptótico em grandes multíparas; o rim ectópico; 
o promontório de pacientes com maior encurvamento da coluna 
lombar; o cólon sigmoide com fezes endurecidas, e bexiga com 
retenção de urina, simulando cisto ovariano. 
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12 Módulo III – Habilidades Clínicas 
do abdome
 
localização anatômica dos órgãos 
 
 
1. Varizes esofágicas 
Como drenam para os sistemas venosos porta e sistêmico, as 
veias submucosas da parte inferior do esôfago constituem uma 
anastomose portossistêmica. Na hipertensão portal (aumento 
anormal da pressão sanguínea no sistema venoso porta), o 
sangue não consegue atravessar o fígado pela veia porta, 
causando inversão do fluxo na tributária esofágica. O grande 
volume de sanguecausa aumento acentuado das veias 
submucosas, com formação de varizes esofágicas (Figura B5.7). 
Esses canais colaterais distendidos podem se romper e causar 
hemorragia grave, com risco à vida e difícil controle cirúrgico. 
As varizes esofágicas são frequentes em portadores de cirrose 
alcoólica do fígado 
 
2. Deslocamento do estomago 
Os pseudocistos pancreáticos e abscessos na bolsa omental 
podem empurrar o estômago anteriormente. Esse deslocamento 
geralmente é visível em incidências laterais do estômago e 
outras imagens diagnósticas, como a tomografia 
computadorizada (TC). Após pancreatite (inflamação do 
pâncreas), a parede posterior do estômago pode aderir à parte 
da parede posterior da bolsa omental que cobre o pâncreas. 
Essa aderência se deve à proximidade entre a parede posterior 
do estômago e o pâncreas. 
3. Hérnia de hiato 
A hérnia de hiato é a protrusão de uma parte do estômago para 
o mediastino através do hiato esofágico do diafragma. As 
hérnias são mais frequentes após a meia-idade, possivelmente 
devido ao enfraquecimento da parte muscular do diafragma e 
alargamento do hiato esofágico. Embora clinicamente haja 
vários tipos de hérnias de hiato, os dois tipos principais são a 
hérnia de hiato paraesofágica e a hérnia de hiato por 
deslizamento (Skandalakis et al., 1996). 
Na hérnia de hiato paraesofágica, menos comum, o cárdia 
permanece em sua posição normal (Figura B5.8A). Entretanto, 
uma bolsa de peritônio, frequentemente contendo parte do 
fundo gástrico, estende-se através do hiato esofágico 
anteriormente ao esôfago. Nesses casos, geralmente não há 
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13 Módulo III – Habilidades Clínicas 
regurgitação do conteúdo gástrico porque o óstio cárdico está 
em sua posição normal. 
Na hérnia de hiato por deslizamento, mais comum, a parte 
abdominal do esôfago, o cárdia e partes do fundo gástrico 
deslizam superiormente através do hiato esofágico para o 
tórax, sobretudo quando a pessoa se deita ou se curva para a 
frente (Figura B5.8B). É possível que haja alguma regurgitação 
do conteúdo gástrico para o esôfago, pois a ação de 
clampeamento do pilar direito do diafragma na extremidade 
inferior do esôfago (“esfíncter inferior do esôfago”) é fraca. 
 
 
4. Estenose pilórica hipertrófica congênita 
A estenose pilórica hipertrófica congênita é um espessamento 
acentuado do músculo liso (hipertrofia) no piloro que afeta 
aproximadamente 1 em cada 150 recém-nascidos do sexo masculino 
e 1 em cada 750 recém-nascidos do sexo feminino (Moore, Persaud e 
Torchia, 2016). Normalmente, a peristalse gástrica empurra o quimo 
através do canal e do óstio pilórico até o intestino delgado, a 
intervalos irregulares. Nos neonatos com estenose pilórica, o piloro 
superdesenvolvido e alongado é endurecido e o canal pilórico é 
estreito, causando resistência ao esvaziamento gástrico. Pode haver 
dilatação da parte proximal do estômago secundária à estenose 
(estreitamento) pilórica. Embora a causa de estenose pilórica 
hipertrófica congênita seja desconhecida, parece haver participação 
de fatores genéticos devido à alta incidência desse distúrbio em 
gêmeos monozigóticos. 
A estenose pilórica pode ser tratada por uma cirurgia 
simples, piloromiotomia, na qual o cirurgião secciona a camada 
muscular circular hipertrofiada do piloro, possibilitando passagem 
livre. 
 
5. Carcinoma de estômago 
Quando o corpo ou a parte pilórica do estômago contém um 
tumor maligno, a massa pode ser palpável. Usando um 
gastroscópio, os médicos podem examinar a túnica mucosa do 
estômago insuflado com ar, permitindo a observação de lesões 
gástricas e a realização de biopsias. A extensa drenagem 
linfática do estômago e a impossibilidade de remover todos os 
linfonodos criam um problema cirúrgico. Os linfonodos ao longo 
dos vasos esplênicos podem ser excisados por remoção do baço, 
dos ligamentos gastroesplênico e esplenorrenal, e do corpo e 
da cauda do pâncreas. Os linfonodos acometidos ao longo dos 
vasos gastromentais podem ser removidos por ressecção do 
omento maior; entretanto, a retirada dos linfonodos aórticos e 
celíacos, e daqueles ao redor da cabeça do pâncreas, é difícil. A 
maioria dos cânceres gástricos é descoberta tarde demais para 
um bom controle cirúrgico. 
6. Úlceras, H. pylori e vagotomia 
A maioria das úlceras do estômago e do duodeno está associada à 
infecção por uma bactéria específica, Helicobacter pylori (H. pylori). 
As pessoas com ansiedade crônica grave são mais propensas a 
desenvolverem úlceras pépticas. Com frequência têm taxas de 
secreção de ácido gástrico muito acima do normal entre as refeições. 
Acredita-se que o elevado conteúdo de ácido no estômago e no 
duodeno supere o bicarbonato normalmente produzido pelo duodeno 
e reduza a eficácia do revestimento mucoso, deixando-o vulnerável 
ao H. pylori. As bactérias causam erosão do muco protetor que 
reveste o estômago, inflamando a túnica mucosa e tornando-a 
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14 Módulo III – Habilidades Clínicas 
vulnerável aos efeitos do ácido gástrico e das enzimas digestivas 
(pepsina) produzidas pelo estômago. 
Se a úlcera causar erosão das artérias gástricas, pode haver 
sangramento com risco à vida. Como a secreção de ácido pelas 
células parietais do estômago é controlada principalmente pelo nervo 
vago, tem sido realizada historicamente a vagotomia (secção 
cirúrgica dos nervos vagos) para reduzir a produção de ácido em 
algumas pessoas com úlceras crônicas ou recorrentes. O 
procedimento se tornou relativamente raro em decorrência da 
pesquisa e do tratamento do H. pylori. A vagotomia também pode ser 
associada à ressecção da área ulcerada para reduzir a secreção de 
ácido. A vagotomia troncular (secção cirúrgica dos troncos vagais) 
raramente é realizada, porque a inervação de outras estruturas 
abdominais também é sacrificada. Na vagotomia gástrica proximal, o 
estômago é desnervado, mas são preservados os ramos vagais para 
o piloro, fígado e ductos biliares, intestino e plexo celíaco. 
A vagotomia proximal seletiva tenta desnervar ainda mais 
especificamente a área em que estão localizadas as células parietais, 
esperando afetar as células produtoras de ácido e ao mesmo tempo 
poupar outra função gástrica (motilidade) estimulada pelo nervo 
vago. 
Uma úlcera gástrica posterior pode causar erosão da parede do 
estômago para o pâncreas, resultando em dor referida para o dorso. 
Nesses casos, a erosão da artéria esplênica pode resultar em 
hemorragia grave para a cavidade peritoneal. Os impulsos álgicos do 
estômago são conduzidos por fibras aferentes viscerais que 
acompanham os nervos simpáticos. Esse fato é evidente porque a dor 
de uma úlcera péptica recorrente pode persistir após vagotomia 
completa, enquanto pacientes submetidos à simpatectomia bilateral 
podem ter uma úlcera péptica perfurada e não sentir dor. 
 
7. Dor visceral referida 
A dor referida visceral de uma úlcera gástrica, por exemplo, é 
referida na região epigástrica porque o estômago é suprido por 
fibras aferentes de dor que chegam aos gânglios sensitivos dos 
nervos espinais T7 e T8 e a segmentos da medula espinal via 
nervo esplâncnico maior. O encéfalo interpreta a dor como se a 
irritação tivesse ocorrido na pele da região epigástrica, que 
também é suprida pelos mesmos gânglios sensitivos e 
segmentos da medula espinal. 
A dor originada no peritônio parietal é do tipo somático e 
geralmente é intensa. O local de sua origem pode ser 
identificado. A base anatômica para essa localização da dor é 
que o peritônio parietal é inervado por fibras sensitivas 
somáticas por intermédio dos nervos torácicos, ao passo que 
uma víscera como o apêndice vermiforme é inervada por fibras 
aferentes visceraisno nervo esplâncnico menor. O peritônio 
parietal inflamado é extremamente sensível ao estiramento. 
Quando se aplica pressão com os dedos da mão à parede 
anterolateral do abdome sobre o local da inflamação, há 
estiramento do peritônio parietal. Quando os dedos da mão do 
examinador são subitamente retirados, geralmente há dor 
localizada extrema, conhecida como dor à descompressão 
súbita. 
Rayssa Oliveira Santos 
15 Módulo III – Habilidades Clínicas 
 
1. Úlceras duodenais 
As úlceras duodenais (úlceras pépticas) são erosões 
inflamatórias da túnica mucosa duodenal. A maioria (65%) das 
úlceras duodenais ocorre na parede posterior da parte superior 
do duodeno, a 3 cm do piloro. Às vezes, uma úlcera 
(principalmente se localizada anteriormente) perfura a parede 
duodenal, permitindo a entrada do conteúdo na cavidade 
peritoneal e causando peritonite. Como a parte superior do 
duodeno está intimamente relacionada ao fígado, vesícula biliar 
e pâncreas, qualquer uma dessas estruturas pode aderir ao 
duodeno inflamado. Elas podem também sofrer ulceração 
quando a lesão causa erosão do tecido adjacente. Embora seja 
comum a ocorrência de sangramento intraluminal de úlceras 
duodenais, provocando eventualmente hemorragia digestiva 
alta maciça, a erosão da artéria gastroduodenal (localizada 
posteriormente à parte superior do duodeno) por uma úlcera 
duodenal perfurante resulta em sangramento substancial para 
a cavidade peritoneal (hemoperitônio). 
2. Isquemia do intestino 
A oclusão dos vasos retos por êmbolos (p. ex., coágulos 
sanguíneos formados em outros locais), trombos (coágulos 
organizados formados localmente) ou oclusão aterosclerótica 
(placa) resulta em isquemia da parte do intestino acometida. Se 
a isquemia for grave, há necrose do segmento acometido e 
desenvolvimento de íleo paralítico. O íleo paralítico é 
acompanhado por dor intensa de cólica, juntamente com 
distensão abdominal, vômito e muitas vezes febre e 
desidratação. Êmbolos oriundos do coração e enviados 
inferiormente via parte descendente da aorta tendem a se 
alojar na artéria mesentérica superior ou em seus ramos em 
vez de se alojar em outros ramos abdominais (p. ex., tronco 
celíaco e artérias céliaca renal ou mesentérica inferior) porque 
a AMS se origina da aorta em um ângulo menos agudo. O 
diagnóstico precoce do distúrbio (p. ex., por meio de 
arteriografia mesentérica superior) permite desobstruir 
cirurgicamente o vaso. 
3. Diverticulo ileal 
O divertículo ileal (de Meckel) é uma anomalia congênita que 
ocorre em 1 a 2% da população. Um remanescente da parte 
proximal do ducto onfalomesentérico embrionário (pedículo 
vitelino), o divertículo geralmente apresenta-se como uma 
bolsa digitiforme. Está sempre no local de inserção do ducto 
onfalomesentérico na margem antimesentérica (margem 
oposta à inserção mesentérica) do íleo. O divertículo 
geralmente está localizado a 30 a 60 cm da junção ileocecal em 
lactentes e a 50 cm em adultos. Pode estar livre (74%) ou fixado 
ao umbigo (26%). Embora sua túnica mucosa seja 
principalmente do tipo ileal, também pode incluir áreas de 
tecido gástrico produtor de ácido, tecido pancreático, ou mucosa 
jejunal ou colônica. Um divertículo ileal pode inflamar e causar 
dor semelhante àquela provocada pela apendicite. 
 
4. Posição do apêndice vermiforme 
O apêndice retrocecal estende-se superiormente em direção à 
flexura direita do colo e em greal é livremente móvel. Quando 
está situado sob o revestimento peritoneal do ceco, pode fundir-
Rayssa Oliveira Santos 
16 Módulo III – Habilidades Clínicas 
se ao ceco ou à parede posterior do abdome. Um apêndice 
vermiforme inflamado nessa posição é mais difícil de retirar, 
especialmente por via laparoscópica. O apêndice vermiforme 
pode projetar-se inferiormente em direção à margem da pelve 
ou através dela. Sua posição anatômica determina os sintomas 
e o local de espasmo muscular e dor à palpação em caso de 
inflamação. A base do apêndice vermiforme costuma situar-se 
no QID, profundamente a um ponto que está a um terço do 
trajeto ao longo da linha oblíqua que une a EIAS direita ao 
umbigo (ponto de McBurney na linha espinoumbilical). Todavia, 
ver ceco sub-hepático em “Apendicectomia” neste boxe 
Anatomia Clínica. 
5. Apendicite 
A inflamação aguda do apêndice vermiforme, apendicite, é uma 
causa comum de abdome agudo (dor abdominal intensa e 
súbita). Em geral, a compressão digital sobre o ponto de 
McBurney provoca dor abdominal máxima. A apendicite em 
jovens geralmente é causada por hiperplasia dos folículos 
linfáticos no apêndice vermiforme, o que oclui o lúmen. Em 
pessoas idosas, a obstrução geralmente é causada por um 
fecálito (coprólito), uma concreção que se forma ao redor de um 
núcleo de material fecal. Quando as secreções do apêndice 
vermiforme não conseguem sair, há edema do apêndice 
vermiforme, que distende o peritônio visceral. No início, a 
apendicite geralmente causa dor vaga na região periumbilical, 
porque as fibras álgicas aferentes entram na medula espinal no 
nível de T10. Mais tarde, a dor intensa no quadrante inferior 
direito do abdome é provocada pela irritação do peritônio 
parietal que reveste a parede posterior do abdome (formada 
habitualmente pelos músculos psoas e ilíaco na região do 
apêndice vermiforme). Assim, a extensão da coxa na 
articulação do quadril pode causar dor. 
A infecção aguda do apêndice vermiforme pode resultar em 
trombose na artéria apendicular, o que costuma resultar em 
isquemia, gangrena (morte do tecido) e perfuração de um 
apêndice vermiforme com inflamação aguda. A ruptura do 
apêndice vermiforme provoca infecção do peritônio (peritonite), 
aumento da dor abdominal, náuseas e/ou vômito, e rigidez 
abdominal (enrijecimento dos músculos abdominais). A posição 
da coxa direita fletida alivia a dor porque causa relaxamento do 
músculo psoas, um flexor da coxa. 
 
6. Volvulos do colo sigmoide 
A rotação e a torção da alça móvel do colo sigmoide e do 
mesocolo – o vólvulo do colo sigmoide – resultam em obstrução 
do lúmen do colo descendente e de qualquer parte do colo 
sigmoide proximal ao segmento torcido. As consequências do 
vólvulo são obstipação (incapacidade de eliminar fezes ou 
flatos) e isquemia (ausência de fluxo sanguíneo) do circuito em 
alça do colo sigmoide. O vólvulo é uma emergência aguda e, a 
menos que se reverta espontaneamente, pode ocorrer necrose 
(morte tecidual) do segmento afetado se não for instituído 
tratamento.