SP3- Sd Paraneoplásica (1)

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Sd. Paraneoplásica 
● Leonor, 56 anos; 
● Casada, nunca teve filhos apesar de tentar muito; 
● Tabagista de um maço de cigarro ao dia desde a adolescência; 
● Sempre fez exames preventivos femininos em sua ESF; 
● Estava apresentando sinais inespecíficos, como: cansaço, inapetência e um pouco de 
náuseas nos últimos 3 meses; 
● Duas outras coisas chamaram atenção: emagrecimento e uma sensação de indisposição 
estranha; 
● Há cerca de um mês, apresentou discreto sangramento vaginal fora do período menstrual 
acompanhado de distensão e dor abdominal; 
● Médico de família evidenciou um provável aumento de ovário esquerdo, discretamente 
doloroso e lhe solicitou USG pélvica e exames de sangue para avaliar as condições gerais 
da paciente; 
● Exame confirmou o diagnóstico de neoplasia de ovário, inoperável; 
● A terapêutica indicada foi a quimioterapia paliativa. 
● Apoio de homecare; 
Brainstorming: 
● Não conseguia engravidar → endometriose (?); 
● Dificuldade para engravidar → procurou ajuda? o parceiro foi avaliado? 
● Exame para diagnóstico → biópsia; 
● Síndrome paraneoplásica → anda junto com a neoplasia, mas não é a neoplasia; 
● Tratamento paliativo; 
● Estadiamento da neoplasia de ovário (quando é inoperável); 
● Inoperável → metástase(?); 
● Climatério tem ganho de peso; 
Fluxograma: 
 
Perguntas: 
1. Neoplasia de ovário: 
O câncer de ovário (CA ovário) é o tumor ginecológico de diagnóstico mais difícil e 
menor chance de cura, sendo que a maioria dos casos (75%) é diagnosticada em 
fases avançadas. É relativamente incomum, representando cerca de 3 % de todos 
os cânceres em mulheres no Brasil, mas tem alta letalidade, sendo a oitava causa 
de morte por câncer no sexo feminino. É uma condição mais comum entre 40-65 
anos e a incidência aumenta conforme a idade, sendo mais comum em países 
industrializados e na raça branca. A grande maioria das massas anexiais nas 
mulheres na menacme (90% dos casos) são condições benignas, mas no período 
pré púbere, cerca de 50% dos tumores anexiais são malignos. 
a) Etiologia 
Fatores de risco 
Malignidade relacionada a processos anômalos durante a regeneração epitelial na 
ovulação, por isso, fatores que levam à manutenção da função ovariana por mais 
tempo, ou que a estimulam representam risco. 
- História familiar positiva 
- Genéticas 
A. Câncer ovariano isolado: 
Na maioria das famílias que apresentam mãe, irmã ou filha com câncer 
específico de ovário verificou-se alteração no lócus BRCA 1 do cromossomo 
17q21, nesses casos, há um risco aumentado em 3 a 4 vezes; 
 
B. Síndrome câncer de mama-ovário 
É a relação hereditária mais comumente relacionada aos câncer de ovário, 
correspondendo a cerca de 85-95% destes. O maior risco da relação 
hereditária está em mulheres com a incidência de dois ou mais casos de 
parentes de primeiro grau com câncer de ovário. Também está associada a 
alterações no lócus BRCA 1 do cromossomo 17q21. A mutação do gene 
BRCA 2 também está associada ao CA de ovário. 
 
C. Síndrome câncer de ovário-cólon (síndrome de Lynch II ou câncer 
colorretal não polipóide hereditário) 
Trata-se de uma doença autossômica dominante encontrada associada 
principalmente ao câncer de cólon, e a outros tipos de câncer como o de 
ovário hereditário, de endométrio, urogenital e outros sítios gastrointestinais 
primários. 
 
- Idade 
Incidência aumenta conforme a idade, com incidência máxima entre 60-65 
anos 
- Menarca precoce e menopausa tardia (controverso) 
 
- Maior incidência em nulíparas (risco aumentado de cerca de 30-60%). 
 
- Mais comum na raça branca 
 
- Usuárias de indutores ou estimulantes de ovulação, como citrato de 
clomifeno ou gonadotrofinas. 
 
- Fatores ambientais 
Há maior incidência em países desenvolvidos e industrializados, não se sabe 
ao certo qual a relação 
 
- Fatores nutricionais 
Dietas ricas em gorduras saturadas têm risco aumentado de cerca de 1,5% 
para o câncer de ovário 
 
- Endometriose 
O endometrioma tem risco de cerca de 2,5% de transformação maligna 
(estando relacionado ao carcinoma ovariano mucinoso, seroso, 
endometrióide e, principalmente ao de células claras). 
 
- Tabagismo 
Aumenta risco para o carcinoma mucinoso 
 
- Obesidade com IMC>30 kg/m² 2) 
 
Fatores de proteção 
Malignidade ovariana está relacionada a processos anômalos durante a 
regeneração epitelial na ovulação, por isso, fatores que levam à inibição da função 
ovariana representam proteção. 
 
- Amamentação 
Lactação inibe a função ovariana reduzindo risco para o CA ovário. 
 
- Paridade aumentada 
 
- Uso de anticoncepcionais orais, representa redução de risco em 50%, 
sendo o único método de quimioprevenção. 
 
- Ooforectomia profilática 
 
- Laqueadura tubária 
Reduz em cerca de 30% risco para câncer de ovário epitelial, teoricamente 
por interferir no fluxo sanguíneo e migração de fatores carcinogênicos. 
 
b) Fisiopatologia; 
A causa exata do desenvolvimento do câncer de ovário permanece incerta, mas 
sabe-se que o histórico reprodutivo e fatores relacionados à ovulação exercem 
papel importante. Mulheres com múltiplas gestações e primeira gestação antes dos 
25 anos têm risco menor que as nuliparas ou com gestações após os 35 anos de 
idade. Menarca precoce e menopausa tardia aumentam o risco. Já o uso de 
contraceptivos orais, a ligadura tubária e a amamentação são considerados fatores 
protetores.3-5 O histórico familiar, principalmente pacientes com dois ou mais 
parentes de primeiro grau com câncer de ovário e famílias com genótipo BRCA1 e 
BRCA2 e síndrome de Lynch, está associado ao surgimento mais precoce da 
doença. No entanto, esses casos correspondem a aproximadamente 15% dos 
casos 
 
1) Vias de disseminação 
1.1. Transcelômica 
É a forma mais comum de metástases, consiste na esfoliação de células 
neoplásicas ovarianas que caem para o líquido peritoneal com posterior implantação 
no peritônio. 
 
1.2. Continuidade ou extensão direta 
É também comum e se caracteriza pela disseminação direta para tecidos vizinhos 
como trompas, ovário contralateral e peritônio pélvico. 
 
1.3. Linfática 
É uma forma mais tardia de disseminação, que se inicia no ligamento infundíbulo 
pélvico e compromete os linfonodos para aórticos e veia cava ou ainda podem 
seguir a drenagem a partir do ligamento largo e canais parametriais, atingindo os 
linfonodos pélvicos e seguindo para a cadeia linfonodal obturadora e das ilíacas 
internas e externas. 
 
1.4. Hematogênica 
É mais raro e acontece em casos mais avançados. 
 
2) Principais sítios de metástases à distância: fígado, pulmões e cérebro 
 
c) Quadro clínico; 
O câncer ovariano precoce é geralmente assintomático; uma massa anexial, com 
frequência sólida, irregular, fixa, e pode ser descoberta casualmente. Os exames 
pélvico e retovaginal normalmente detectam nodularidade difusa. Poucas mulheres 
apresentam forte dor abdominal secundária à torção da massa ovariana . 
A maioria das mulheres com câncer em estágio avançado apresenta sintomas 
inespecíficos (p. ex., dispepsia, distensão abdominal, saciedade precoce, dor 
causada por gases e/ou dor lombar). Posteriormente, geralmente ocorrem dor 
pélvica, anemia, caquexia e distensão abdominal por aumento do ovário ou ascite. 
Os tumores de células germinativas ou estromais podem apresentar efeitos 
funcionais (p. ex: hipertireoidismo, feminização, virilização). 
d) Diagnóstico e estadiamento; 
A ultrassonografia transvaginal costuma ser o primeiro exame diagnóstico para 
avaliação inicial de pacientes com massa pélvica. A tomografia de abdome e pelve é 
o exame padrão para avaliação pré-operatória e que auxilia na distinção entre 
pacientes candidatos à cirurgia citorredutora primária ou pacientes que são 
candidatos à quimioterapia neoadjuvante antes da cirurgia.6 A ressonância 
magnética deve ser utilizada para a caracterização de massaspélvicas que não 
foram bem caracterizadas pela ultrassonografia 
 
ESTADIAMENTO 
O estadiamento do câncer de ovário, assim como os demais cânceres 
ginecológicos, à exceção do câncer de colo uterino, é cirúrgico. Ou seja, ao mesmo 
tempo em que há o estadiamento, há o tratamento. 
1) Exames a serem realizados a fim de buscar metástases: 
1.1. Citologia cervical e endometrial 
1.2. Exames laboratoriais (hemograma, bioquímica e CA 125) 
1.3. Ultrassonografia abdominal total 
1.4. RX de tórax 
1.5. Colonoscopia (se suspeita de invasão intestinal) 
1.6. Laparotomia ou laparoscopia: 
Ainda é o acesso padrão ouro preconizado para estadiamento e tratamento 
do câncer de ovário. O estadiamento é completo somente após a avaliação 
do material retirado no procedimento cirúrgico. 
Deve ser realizado: 
A. Citologia oncótica do líquido ascítico ou lavado peritoneal (diafragma 
direito e esquerdo, abdome e pelve); 
B. Múltiplas biópsias peritoneais; 
C. Avaliar toda a cavidade abdominal à procura de implantes secundários em 
órgãos ressecando os implantes (citorredução) e realizar congelamento e 
análise histopatológica; 
D. Avaliar linfonodos pélvicos e para aórticos no ato cirúrgico (alguns indicam 
linfadenectomia para todas); 
E. Histerectomia total extrafascial com salpingo-ooforectomia bilateral com 
retirada de toda a massa tumoral visível e omentectomia infracólica. 
 
A partir do tecido retirado na peça cirúrgica cabe ainda realizar a classificação 
segundo os graus histológicos do câncer de ovário 
 
e) Tratamento (paliativo, multidisciplinar, home care); 
 Estágios IA ou IB e graus I ou II: 
A. Cirurgia fundamental: 
Histerectomia total + salpingo-ooferectomia bilateral + omentectomia infracólica e 
citorredução tumoral (+apendicectomia se tumor mucinoso) 
 
B. Cirurgia conservadora: 
Salpingoforoplastia unilateral - somente se estágio IA e grau I ou II desejo 
reprodutivo ou tumor borderline. Indicar reoperação após constituir prole. 
 
Estágios IA ou IB e grau III ou estágio IC: 
Cirurgia fundamental + Quimioterapia adjuvante (4-6 semanas após a cirurgia) 
 
Estágio II e III: 
Cirurgia citorredutora + Quimioterapia adjuvante - à cirurgia se presta a retirar a 
maior quantidade de implantes tumorais e o maior volume possível, sabendo-se que 
a doença é irressecável, mas que o procedimento cirúrgico reduz a neoplasia 
facilitando a ação quimioterápica. 
*Estágio II pode ser possível cirurgia fundamental 
 
Estágio IV: 
Avaliar cirurgia citorredutora, em alguns casos ou quimioterapia exclusiva 
 
Seguimento 
Consultas 3-4 meses por 2 anos, posteriormente 4-6 meses, por 3 anos, e 
anualmente em seguida. 
 
Ca 125 - pode ser solicitado para acompanhamento de tratamento e de progressão 
de doença. No entanto, mediante elevação isolada do marcador, na ausência de 
alterações clínicas ou de imagem, sugere-se estreitar o seguimento e repetir 
imagens mais precocemente. 
 
Solicitar tomografias quando clinicamente indicado. 
 
2. Sobre a síndrome paraneoplásica: 
a) Definição; 
b) Exames complementares; 
Alguns indivíduos com câncer desenvolvem sinais e sintomas que não podem ser 
prontamente explicados devido à distribuição anatômica do tumor, ou pela elaboração 
dos hormônios nativos do tecido pelos quais o tumor surgiu; esses são conhecidos 
como síndromes paraneoplásicas. Elas ocorrem em cerca de 10% das pessoas com 
câncer. Apesar de sua relativa infrequência, é importante reconhecer as síndromes 
paraneoplásicas, por diversos motivos: 
• Elas podem representar a manifestação mais precoce de uma neoplasia oculta. 
• Em pacientes afetados, elas podem causar problemas clinicamente 
significativos e podem até ser letais. 
• Elas podem mimetizar a doença metastática e, assim, atrapalhar o tratamento. 
Uma classificação das síndromes paraneoplásicas e de suas presumidas origens 
está representada na Tabela. Alguns comentários sobre as síndromes mais comuns 
e interessantes podem ser encontrados depois dela. 
 
 
As endocrinopatias são síndromes paraneoplásicas frequentemente encontradas. 
Os cânceres responsáveis não são de origem endócrina e a atividade secretória de 
tais tumores é referida como produção ectópica de hormônio. A síndrome de Cushing 
é a endocrinopatia mais comum. Aproximadamente 50% dos indivíduos com essa 
endocrinopatia apresentam carcinoma de pulmão, principalmente do tipo de células 
pequenas. Ele é causado por uma produção excessiva de corticotrofina, ou de 
peptídeos semelhantes à corticotrofina. O precursor da corticotrofina é uma molécula 
grande conhecida como pró-opiomelanocortina. Pacientes com câncer de pulmão e 
síndrome de Cushing possuem níveis séricos aumentados de pró-opiomelanocortina 
e corticotrofina. A primeira não é encontrada no soro de pacientes com corticotrofina 
em excesso produzida pela hipófise. 
A hipercalcemia é provavelmente a síndrome paraneoplásica mais comum; de fato, 
a hipercalcemia sintomática é mais frequentemente relacionada a algumas formas de 
câncer do que ao hiperparatireoidismo. Dois processos gerais estão envolvidos na 
hipercalcemia associada ao câncer: (1) a osteólise induzida por câncer, quer seja no 
osso primário, tal como no mieloma múltiplo, ou metastática para o osso advinda de 
qualquer lesão primária e (2) a produção de substâncias humorais calcêmicas por 
neoplasias extraósseas. Apenas o segundo mecanismo é considerado 
paraneoplásico; a hipercalcemia devido ao envolvimento primário ou secundário do 
esqueleto através do tumor não é uma síndrome paraneoplásica. 
Diversos fatores humorais foram associados à hipercalcemia paraneoplásica da 
malignidade. O mais importante, a proteína relacionada ao hormônio da paratireoide 
(PTHRP), é uma molécula associada ao hormônio da paratireoide (PTH), mas distinta 
dele. A PTHRP lembra o hormônio nativo somente em sua extremidade N-terminal. 
Ela possui algumas ações biológicas similares às do PTH, e ambos os hormônios 
compartilham um receptor ligado à proteína G, conhecido como receptor PTH/PTHRP 
(frequentemente denominado PTH-R ou PTHRP-R). Diferentemente do PTH, o 
PTHRP é produzido em pequenas quantidades por muitos tecidos normais, incluindo 
ceratinócitos, músculos, ossos e ovários. Ele regula o transporte de cálcio na mama 
lactante e através da placenta, e aparenta modular o desenvolvimento e remodelação 
pulmonar. Os tumores mais frequentemente associados à hipercalcemia 
paraneoplásica são os carcinomas da mama, do pulmão, dos rins e do ovário. Em 
casos de câncer de mama, a hipercalcemia devido à produção de PTHRP é 
frequentemente exacerbada por metástases ósseas osteolíticas. A neoplasia 
pulmonar geralmente associada à hipercalcemia é o carcinoma de células 
escamosas. Além da PTHRP, diversos outros fatores, tais como IL-1, TGF-α, TNF e 
diidroxivitamina D, também foram casualmente envolvidos na hipercalcemia da 
doença maligna. 
As síndromes paraneoplásicas neuromiopáticas tomam diversas formas, tais como 
neuropatias periféricas, degeneração cerebelar cortical, uma polimiopatia lembrando 
a polimiosite é uma síndrome miastênica similar à miastenia gravis. A causa dessas 
síndromes é pouco compreendida. Em alguns casos, anticorpos, presumivelmente 
induzidos contra os antígenos das células tumorais que fazem reação cruzada com 
antígenos dos neurônios, foram detectados. Postula-se que alguns cânceres viscerais 
são expressos ectopicamente por certos antígenos neuronais. Por alguma razão 
desconhecida, o sistema imune reconhece esses antígenos como estranhos e monta 
uma resposta imunológica. 
A acantose nigricans é uma alteração caracterizada por placas negro-acinzentadas 
com pele hiperceratótica espessa, de aparência avermelhada. Ela ocorre raramente 
como uma doença determinada geneticamente em jovens e adultos . Além disso, em 
cerca de 50% dos casos, principalmente naqueles acima de 40 anos, o aparecimento 
dessas lesões estáassociado a alguma forma de câncer. Algumas alterações 
cutâneas aparecem antes de o câncer ser descoberto. 
A osteoartropatia hipertrófica é encontrada em 1% a 10% dos pacientes com 
carcinomas de pulmão. Raramente, outras formas de câncer estão envolvidas. Essa 
desordem é caracterizada por: (1) formação de osso novo periosteal, primariamente 
nas extremidades distais dos ossos longos, nos metatarsos, nos metacarpos e nas 
falanges proximais; (2) artrite das articulações adjacentes e (3) baqueteamento dos 
dedos. Apesar de a osteoartropatia raramente ser vista em pacientes não cancerosos, 
o baqueteamento das pontas dos dedos pode ser encontrado em doenças do fígado, 
na doença pulmonar difusa, na doença cardíaca cianótica congênita, na colite 
ulcerativa e em outras doenças. A causa da osteoartropatia hipetrófica é 
desconhecida. 
Diversas manifestações vasculares e hematológicas podem surgir em associação 
a uma variedade de tipos de câncer. Como mencionado na discussão sobre a 
trombose , a tromboflebite migratória (síndrome de Trousseau) pode ser encontrada 
associada aos cânceres de localização profunda, mais frequentemente nos 
carcinomas do pâncreas ou de pulmão. A coagulação intravascular disseminada pode 
complicar diversas desordens clínicas; entre os cânceres, ela está geralmente 
associada à leucemia pró-mielocítica aguda e ao adenocarcinoma prostático. 
Vegetações fibrinosas não bacterianas, suaves e pequenas, algumas vezes se 
formam nos folhetos das valvas cardíacas (mais frequentemente nas válvulas do lado 
esquerdo), principalmente em indivíduos com adenocarcinomas secretores de 
mucina. 
 
3. Relacione com a perda de peso: 
a) Neoplasia de ovário; 
A perda de peso significativa tem associação com a anorexia. A anorexia - perda 
espontânea e não intencional de apetite - é um dos sintomas mais comuns do 
câncer avançado. Resulta de alterações do paladar e olfato ou mudanças na 
regulação hipotalâmica. A desnutrição grave acompanhada de anorexia e astenia é 
denominada Caquexia. 
Síndrome da anorexia-caquexia (SAC): A anorexia é um sintoma comum nos 
pacientes oncológicos, associada inicialmente ao processo natural da doença ou, 
mais tardiamente, ao crescimento tumoral e presença de metástases. Pode estar 
relacionada à náusea e vômito, à própria doença, ou ser resultante de 
medicamentos utilizados durante o tratamento. Consiste na perda de apetite, 
saciedade precoce, combinação de ambas ou alteração das preferências 
alimentares. Esses sintomas não são verificados em todos os tipos de tumor. A 
diferença mais importante entre desnutrição e caquexia do câncer tem a preferência 
pela mobilização de gordura poupando o músculo esquelético na desnutrição, 
enquanto na caquexia há igual mobilização de gordura e tecido muscular. 
A decisão de comer ou não comer é um processo complexo. Está geralmente 
associada à fome, seja ela por deficiência de alimentos ou mesmo por falta de 
nutrientes específicos. A fome é o conjunto de sensações despertadas pela 
necessidade de alimento, que leva o indivíduo à procura captação e ingestão desse 
alimento. O termo apetite refere-se à sensação de prazer de uma necessidade 
fisiológica. A regulação do apetite é um mecanismo complexo, mediado pelos níveis 
séricos dos nutrientes circulantes, função hepática, capacidade GI, sensações de 
paladar e olfato, todos esses processos mediados pelo cérebro. A saciedade é a 
sensação consciente de cessação de fome de plenitude. 
A etiologia da anorexia é desconhecida, pois muitos fatores intervêm em sua 
aparição, além de substâncias liberadas tanto pelo tumor como pelo hospedeiro, em 
resposta à presença do tumor. A anorexia ocorre em cerca de 40% dos pacientes 
com câncer, no momento do diagnóstico, e em mais de dois terços dos doentes 
terminais. Tumores sólidos constituem a principal causa de ingestão alimentar 
deficiente, por efeitos do tumor ou por causas não mecânicas, conduzindo à 
progressiva inanição, com comprometimento do EN, do perfil imunológico, podendo 
levar à caquexia. 
Caquexia cancerosa é uma síndrome complexa e multifatorial caracterizada por um 
intenso consumo generalizado dos tecidos corporais, muscular e adiposo, com uma 
perda progressiva e involuntária de peso, anemia, astenia, balanço nitrogenado 
negativo, disfunção imune e alterações metabólicas, geralmente associadas à 
anorexia. Por ter intensa relação com a anorexia, utiliza-se o termo SAC. 
Fisiopatologia da caquexia: A origem da SAC é multifatorial. O aumento do 
consumo energético pelo tumor, a liberação de fatores que agem no centro da 
saciedade diminuindo o consumo alimentar e as citocinas produzidas pelo 
hospedeiro e pelo tumor levam às anormalidades metabólicas características da 
síndrome. 
A caquexia pode ser classificada em: primária ou secundária. 1) primária: 
relacionada às consequências metabólicas da presença do tumor associada a 
alterações inflamatórias resulta em consumo progressivo e freqüentemente 
irreversível de proteína visceral, musculatura esquelética e tecido adiposo. 2) 
secundária: resultante da diminuição na ingestão e absorção de nutrientes por 
obstruções tumorais do TGI, anorexia por efeito do tratamento e ressecções 
intestinais maciças. As duas condições aparecem concomitantemente em um só 
indivíduo. 
A caquexia secundária ao câncer é decorrente de uma complexa interação entre o 
indivíduo, seu status social e psicológico, e a resposta endócrino-metabólica 
desencadeada pela doença e pelas múltiplas opções de tratamento. 
Alterações hormonais: O controle da ingestão alimentar tem regulação cerebral, a 
nível de hipotálamo, eixo hipotálamo hipofisário e sistema autonômico (simpático e 
parassimpático). Essa regulação / controle é feita por mecanismos de ordem 
comportamental, como ingestão de alimentos, padrões de atividade e de sono ou 
fisiológicos, como ajuste da temperatura corporal, gasto energético basal e ativação 
da resposta aguda ao estresse. 
Vários neuropeptídeos centrais e GI - leptina, neuropeptídeo Y, melanocortina, 
grelina, insulina, galamina, colecistoquinina, endorfina - interferem na regulação da 
ingestão dos alimentos, como também no gasto energético. Alterações nos níveis 
dessas substâncias contribuem para a SAC. 
Leptina: Hormônio produzido e secretado pelo tecido adiposo, sendo um 
componente da alça de homeostase que rege o controle do peso corpóreo. 
Uma das ações da leptina é a regulação das taxas de gordura corpórea. 
Níveis elevados de gordura são acompanhados de aumento proporcional dos 
níveis circulatórios de leptina. Quando há restrição calórica ou inanição, com 
consequente perda de peso, os níveis de leptina como os de insulina 
decaem, voltando a elevar-se com a realimentação. Assim, quando há perda 
de peso, ocorre diminuição dos níveis de leptina proporcionais à perda de 
gordura corporal. Baixos níveis de leptina cerebral aumentam a atividade de 
sinais orexígenos hipotalâmicos, que estimulam o apetite, suprimem o gasto 
energético e diminuem a atividade de sinais anorexígenos, os quais 
suprimem o apetite e aumentam o gasto energético, ou seja, leptina reduz o 
apetite e aumenta o gasto energético, ativando circuitos catabólicos e 
prevenindo circuitos anabólicos. Altos níveis de leptina bloqueiam a ação do 
neuropeptídeo Y. 
A anorexia associada ao câncer parece resultar de fatores circulantes 
produzidos pelo hospedeiro em resposta ao tumor -as citocinas - substâncias 
consideradas mediadores do processo da caquexia. Os níveis aumentados 
de citocinas reduzem a ingestão alimentar e produzem diversas 
características da SAC, tendo, ainda, correlação com a progressão de 
tumores. As citocinas podem produzir longa inibição do apetite por 
estimularem a expressão e liberação de leptina e/ou mimetizam os efeitos 
hipotalâmicos de um feedback negativo excessivo, sinalizado pela leptina, 
impedindo a execução normal e mecanismos compensatórios,diante da 
diminuição da ingestão alimentar e aumento da perda de peso. Por esta 
razão, a perda de peso observada em um paciente com câncer, difere muito 
daquela observada em uma desnutrição simples com ausência de tumores. 
Neuropeptídeo Y (NPY): O hormônio também associado à caquexia, 
abundantemente distribuído no cérebro, incluindo o hipotálamo, situado 
abaixo da leptina na via metabólica, é o mais potente peptídeo orexígeno 
(estimulante do apetite ativado pela diminuição de leptina, fazendo parte de 
uma rede interconectada de substâncias anorexígenas, como a galanina, 
insulina, peptídios opióides, hormônio concentrador de melanina (MCH), 
orexina e AGRP (Peptídeo Agouti Associado). O NPY pode estimular o 
apetite por si só ou mediante a liberação de outros peptídeos orexígenos 
acima citados. O NPY tem como ação aumentar a ingestão de alimentos, 
diminuir o gasto energético e aumentar a lipogênese, promovendo o balanço 
energético positivo e o aumento da reserva de gordura. 
 
Melanocortina (MC): Constituem uma família de peptídeos regulatórios, que 
incluem a adrenocorticotrofina (ACTH) e o hormônio melanócito estimulante 
(MSH), também associados à SAC. Esse grupo de peptídeos e seus 
receptores ajudam a regular o apetite e a temperatura corporal como também 
são importantes para memória, bem-estar e imunidade. Apesar da acentuada 
perda de peso, em que normalmente se esperaria uma regulação negativa 
dos sistemas anorexígenos relacionados à melanocortina, o sistema 
permanece ativo, durante a caquexia neoplásica, aumentando ainda mais a 
taxa metabólica, a anorexia e a perda de peso. Mas, se o receptor central de 
melanocortina for bloqueado, os processos de anorexia e caquexia são 
revertidos. 
Grelina: É um hormônio peptídico, predominantemente, secretado por células 
epiteliais do fundo gástrico. É um importante regulador do apetite e do peso 
corporal, por mecanismos centrais envolvendo NPY E O ARGP, ambos 
potentes estimulantes do apetite a nível hipotalâmico. Tem-se atribuído à 
grelina a causa do balanço energético positivo, pela diminuição da gordura, 
por mecanismo independente do GH. Os níveis plasmáticos de grelina 
podem estar diminuídos em pacientes com SAC devido um bloqueio na 
resposta adaptada ao jejum, por diminuição da expressão do RNAm da 
grelina no estômago, diminuindo assim o apetite. Mas, existem controvérsias 
a respeito dos níveis de grelina na circulação e sua ação. Um experimento 
realizado com pacientes com câncer de pulmão e em QT, indicou níveis 
elevados de grelina, com diminuição da ingestão alimentar pós-QT por esses 
pacientes. 
Alterações sensoriais: 
A saciedade precoce também é comum no paciente oncológico, presente em 
aproximadamente 50% dos pacientes, por alterações na motilidade Gl e redução da 
capacidade gástrica. O declínio da capacidade gástrica pode ser causado por uma 
neuropatia autonômica paraneoplásica, em virtude do tratamento quimioterápico 
que altera o feedback autonômico do SNC. Neoplasias malignas também podem 
produzir saciedade precoce. 
b) Quimioterapia; 
Alterações no apetite são comuns em pessoas com câncer ou em tratamento da 
doença. Pessoas com falta de apetite ou perda de apetite podem comer menos que 
o habitual, não sentirem fome ou se sentirem saciados após comer apenas uma 
pequena quantidade. A perda de apetite progressiva pode levar à perda de peso, 
desnutrição e perda da massa muscular. 
Causas: Certos tipos de câncer, como de ovário, pâncreas e estômago, geralmente 
podem causar perda de apetite, por afetarem o metabolismo. A perda de peso 
relacionada ao câncer pode ser grave porque a pessoa também perde massa 
muscular 
A perda de apetite também ocorre em 80% a 90% das pessoas com câncer 
avançado. As razões para a perda de apetite incluem: Alterações no metabolismo, 
saciedade precoce, Outros sintomas de câncer, por exemplo, dor, quimioterapia. 
Imunoterapia e Sedativos. 
Além disso, o tratamento radioterápico ou cirúrgico dos órgãos GI, como estômago 
ou intestino, também podem causar perda de apetite. Os efeitos colaterais 
relacionados à quimioterapia e radioterapia que podem causar perda de apetite 
incluem: Náuseas e vômitos, Úlceras e dor na boca, Boca seca, Dificuldade para 
deglutir, Dificuldade para mastigar, Alterações no paladar e olfato, Dor, Fadiga e 
Depressão. 
Os principais efeitos colaterais da quimioterapia são a toxicidade hematológica, GI, 
a cardiotoxicidade, hepatotoxicidade, toxicidade pulmonar, neurotoxicidade, a 
disfunção reprodutiva, toxicidade vesical e renal, alterações metabólicas, toxicidade 
dermatológica, reações alérgicas e anafilaxia. 
A toxicidade gastrintestinal dos quimioterápicos manifesta-se como náuseas e 
vômitos, mucosite, anorexia, diarréia e constipação intestinal. Estas variam de 
intensidade entre leve, moderada e severa, podendo ainda sobrepor-se ou seguir se 
umas às outras. 
As náuseas e vômitos, frequentemente, constituem o efeito colateral mais incômodo 
e estressante referido pelos pacientes submetidos à quimioterapia antineoplásica. 
Sua ocorrência é atribuída à estimulação do centro controlador do vômito (centro 
emético) localizado no SNC e sua intensidade guarda relação com o potencial 
emético da droga utilizada, bem como, com fatores adicionais como dose, via de 
administração, velocidade de aplicação, combinação de drogas e ainda por reflexo 
condicionado. 
Náusea e vômito induzido por quimioterapia 
- fisiopatologia: provavelmente resulta de fármacos quimioterápicos que atuam em 
dois locais: diretamente no trato gastrointestinal e no centro do vômito do cérebro. 
Em ambas as áreas, a náusea e o vômito são mediados pelas ações de certos 
neurotransmissores, sendo a serotonina, a dopamina e a neurocinina-1 as mais 
importantes. 
A mucosite pós-quimioterapia deve-se à destruição das células de revestimento de 
todo o TGI pela ação dos QT, uma vez que, essas células também apresentam um 
ciclo de vida curto e rápida proliferação com alta taxa de atividade mitótica. Esta 
agressão pode manifestar-se como ulcerações da mucosa oral, retal e anal, 
podendo ser leve, moderada ou severa; aparece entre dois a dez dias após a 
aplicação do quimioterápico e torna o paciente suscetível a infecções, necrose e 
sangramento. 
A anorexia apresentada pelos pacientes submetidos à quimioterapia deve-se a 
vários fatores associados a esta e entre si. Mudanças na musculatura e mucosa do 
estômago e intestino delgado retardam o processo digestivo, promovendo uma 
sensação de plenitude gástrica que interfere no apetite. Somados a este fato, estão 
a presença de náuseas e vômitos, frequentemente de mucosite oral, alterações do 
paladar relacionadas a alguns QT específicos, e ainda alterações psicológicas como 
medo, ansiedade, depressão e estresse. 
Todas estas alterações, presentes em maior ou menor grau levam o paciente à 
anorexia que, quando não bem avaliada e tratada, é responsável pela debilitação 
nutricional chegando à caquexia. Quadros assim predispõem o paciente a diversas 
complicações, reduzindo a qualidade de vida e mesmo a sobrevida. 
A diarreia frequentemente aparece como manifestação de toxicidade GI, porque a 
ação dos QT sobre as células deste trato provoca uma descamação da mucosa sem 
reposição adequada, fazendo com que a irritação, inflamação e alterações 
funcionais levem à diarréia. 
Quando intensa e associada aos demais efeitos colaterais dos QT sobre o TGI, a 
diarréia pode agravar de forma significativa o estado geral do paciente predispondo-
o a complicações como desidratação, desequilíbrio hidroeletrolítico, diminuição da 
absorção calórica, perda de peso e fraqueza. 
Ainda a constipação intestinal pode manifestar-se como toxicidade Gl dos QT. 
Normalmente não é ligada apenas ao uso dessas drogas, mas sim à associação de 
todas as manifestações relacionadas. Especificamente relacionada à quimioterapia, 
a constipação intestinalé antes uma neurotoxicidade, em que há diminuição da 
motilidade Gl devida à ação das drogas sobre o sistema nervoso do aparelho 
digestivo, levando mesmo a quadros de íleo paralítico. 
A constipação intestinal frequentemente provoca anorexia, desconforto, dor e 
distensão abdominal. Quando prolongado, este quadro pode ainda provocar 
náuseas, vômitos e desequilíbrio eletrolítico. 
Manejo: O primeiro passo no tratamento da perda de apetite é tratar a causa 
subjacente. O tratamento de feridas na boca, boca seca, dor ou depressão ajudam a 
melhorar o apetite. O tratamento adicional para perda de apetite associada à perda 
de peso pode incluir medicamentos estimulantes do apetite, suplementos 
nutricionais e alimentação por sonda. 
 
 
4. Minti.