Linfedema: Causas e Sintomas

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LINFEDEMA
● edema por problemas linfáticos
● paciente reclama de inchaço, dor cansada, sensação de peso, pode apresentar
hiperemia
● pode aparecer no braço, porém mais comum em MMII
● edema é duro (fases crônicas)
● fases iniciais de linfedema → edema mole
● acomete um membro ou nos dois membros, dependendo do que causou
● normalmente começa de manhã → paciente amanhece com membro inchado
● Sistema Linfático
○ iniciais e terminais: absorvem a linfa
○ coletores: transporte
○ linfonodos: filtram a linfa
○ importante na reabsorção de líquidos e macromoléculas ultrafiltradas, no
nível dos capilares arteriais e devolvê-las a circulação
○ Importante na apresentação de antígenos, células imunes,
micro-organismos, células mutantes aos linfonodos (1ª barreira do sistema
imune);
○ Transporte e homeostase de lipídeos do tecido periférico → Aumento da
deposição de gordura no linfedema
● Fisiopatologia
○ Acúmulo progressivo de fluido intersticial enriquecido com proteínas
○ Aumento de volume de segmentos corpóreos causados por distúrbios do
sistema linfático (aumenta volume do membro)
○ Síndrome complexa com etiologia variada e manifestações diversas
○ Profundas alterações do membro acometido, graves repercussões
funcionais, estéticas e psicossociais
○ Aumento da carga linfática, o débito linfático cresce paralelamente até que
seja atingido o nível máximo de transporte. A partir desse ponto ocorre o
edema
● Classificação e Etiologia
○ Primário:
■ Mulheres: 10x mais comum que homens
■ Pico de incidência: 12-16 anos
■ Causas congênitas (edemas antes de 1 ano de idade)
● origem familiar ou não familiar
● 1 a cada 6.000 a 10.0000 nascimentos;
● esporádico
● Padrão autossômico dominante (relacionado com pacientes
com Sd. Turner, Sd. Klinefelter, trissomia do 21)
● edema bilateral na perna ou todo o membro inferior
● Doença de Milroy
○ linfedema periférico, congênito e de caráter familiar
○ Aplasia ou hipoplasia do sistema linfático em todos os
seus níveis (capilar, coletor e troncos); → não tem ou
não funciona de maneira adequada
○ edema bilateral
■ Linfedema precoce (edemas com início a partir de 1 ano a 35 anos)
● origem não familiar
● 94% dos casos
● Doença de Meige
○ padrão recessivo
○ tem início na puberdade (pico 12-16 anos)
○ mais comum em mulher
○ normalmente é unilateral (principalmente em pé e
panturrilha)
○ correlação com estrógenos
■ Linfedema tardio (edemas com início após 35 anos)
● incomum
● 10% dos casos de linfedemas
○ Secundário
■ aconteceu algo que causou alteração no linfático
■ Filariose (elefantíase)
● comum nas áreas endêmicas
● Questiona-se se a filária por si só leva a obstrução do vaso
linfático ou se sua presença dentro do linfático leva a crises de
linfangite subaguda ou aguda;
● Lesão gradativa da circulação linfática
■ Excisão de linfonodo → radiação
● Após lesão de linfocentros e coletores;
● Propiciar aparecimento de linfedema ou piora o já existente.
■ Invasão tumoral
● Acometimento ganglionar: melanoma, linfomas, neoplasias de
ovário;
● Pode ser o primeiro sinal de câncer
● melanoma pode acometer gânglios
■ Infecção
● Pós tuberculose
○ Comprometimento tuberculoso ganglionar;
○ Linfedema pós tuberculose ganglionar (TBC);
○ Melhora com o tratamento da TBC.
● Pós infeccioso
○ Associado a maus hábitos de higiene e precariedade
do sistema de saúde
○ erisipelas - pode ser unilateral ou bilateral; infecção de
pele, hiperemia, pele quente, dolorosa;
○ antibioticoterapia
○ combater as portas de entrada
■ Trauma
● Lesão grave de músculo, SC e pele (grandes desluvamentos)
ou fraturas cominutivas, múltiplas e expostas, grandes
queimados
■ Brida Amniótica
● Brida de pele e subcutâneo com constrição das estruturas que
passam no local;
● Terço médio para inferior de uma das pernas;
● Cirurgia: liberação da brida com excisão em Z (zetaplastia) de
imediato para evitar lesão permanente do capilar linfático
■ Pós cirúrgico
● Cirurgias com extensa retirada de gânglios: esvaziamentos
ganglionares, cirurgia de melanoma, do linfoma e do câncer
testicular;
● Cirurgia com lesão dos coletores linfáticos (fleboextração)
■ Pós Flebítico
● Relacionados a parte venosa
● trombose extensa e como sequela (por conta da obstrução) →
dificuldade no retorno venoso → úlceras → infecções → afeta
linfático
● Síndrome pós trombótica com úlceras de membro inferior e
com infecção subaguda;
● Veia inflamada pode comprometer vaso linfático por
contiguidade.
○
■ ferida em linfedema não é muito comum
○ Estágio Clínico
■ Fase latente
● começa a ter um excesso de fluidos que acumulam → fibrose
ao redor dos vasos linfaticos → apciente nao tem tanto edema
■ Grau I
● Edema depressível sob pressão;
● Edema amplamente ou totalmente reduzido com elevação do
membro;
● Sem evidências clínicas de fibrose;
■ Grau II
● Edema não depressível sob pressão;
● Edema não é reduzido com elevação do membro;
● Fibrose moderada a grave;
○ Grau III
■ Edema irreversível;
■ Desenvolve-se por ataques inflamatórios repetidos;
■ Fibrose;
■ Esclerose de tecidos cutâneo e subcutâneo
● Quadro Clínico
○ Diagnóstico eminentemente clínico;
○ Membro com consistência firme e endurecida;
○ Perda da forma maleolar normal: aspecto de tronco de árvore
○ Dedos grossos e retangulares;
○ Dorso do pé aumenta de volume: aspecto de corcunda de búfalo
○ pele em “casca de laranja”
○
○ Pele com coloração vermelho rosada;
○ Temperatura ligeiramente elevada (↑ vascularização);
○ Pele grossa, áreas de hiperceratose: reação inflamatória crônica
○
○ Edema não regride com repouso de 24h, história de infecção prévia,
praticamente indolor e sem lesões de pele nas fases iniciais.
○ Apresenta sinal de Stemmer (pregueamento do 2º podo; Se não consegue
fazer pregueamento → sinal positivo para linfedema)
○
○
● Exame Diagnósticos
○ suspeita clínica e exame físico
○ não consegue ver o vaso linfático no USG Doppler
○ Tomografia → não é tão boa (restrita ao tecido subcutâneo - só se vê o
edema e não o vaso linfático)
○ Linfocintilografia
■ melhor exame a se pedir
■ Melhor exame para diagnóstico e prognóstico;
■ Injeção de contraste com substância radioativa no subcutâneo dos 2
espaços interdigitais de mãos ou pés;
■ Imagens captadas em gamacâmara e processadas desde injeção e
depois repetidas com 30 minutos, 1 hora e 2 horas.
■
○ Linfografia
● Tratamento Clínico
○ Derivado Cumarínicos
■ 5,6 alfabenzopirona: Melhora a circulação linfática ordenando a
abertura e fechamento das junções nos capilares linfáticos;
■ Redução das medidas dos linfedemas quando comparado a
fisioterapia isoladamente;
■ Hepatotóxica: não administrar em doença hepática grave, crianças <
8 anos e adultos > 70 anos;
■ Uso prolongado: avaliar função hepática a cada 6 meses.
○ Derivados Esperidínicos
■ Diosmina: utilizados em crianças, idosos e alérgicos a benzopirona;
medicamento também usado para varizes
○ Alimentos Linfogênicos
■ Crustáceos, chocolate, carne suína, aumentam a linfa intestinal
(quilo), porém não a linfa periférica
■ Talvez evitar alimentos com ácidos graxos de cadeia longa e
promover um emagrecimento geral do paciente tenha uma redução
das medidas do membro linfadematoso.
○ Terapia Física Complexa - TFC
■ Melhor tratamento
■ Drenagem linfática manual
■ Contenção (inelástica e elástica);
■ Melhora das condições da pele, bem como exercícios
linfomiocinéticos
○
○ Compressão Pneumática Intermitente – CPI
■ CPI isolada só desloca a parte líquida de edema linfático
concentrando no subcutâneo que poderia ocasionar fibrose e
fibroedema;
■ Pressões elevadas (> 60mmHg) por períodos prolongados (> 30 min)
podem lesar o sistema linfático.
■ pode lesionar o linfático
■ pode ser usado como início da terapia
■ Prática: CPI baixa pressão (< 60mmHg) por até 20 minutos
conjuntamente com a drenagem linfática manual ou como início de
sessão de TFC
○
● Tratamento Cirúrgico
○ raramente se trata cirurgicamente
○ Reduzir peso e melhorar a forma do membro comprometido
○ diminuir a incidência de processos inflamatórios
○ tornar possívelaos portadores de elefantíase vestir roupas normais e usar
calçados
○ Cirurgias Reconstrutivas
■ Pacientes com obstrução da circulação linfática proximal, com
linfáticos e preservados e dilatados periféricos à obstrução;
■ Linfedema secundário a linfadenectomia axilar, inguinal ou pélvica;
■ Anastomoses linfovenosas, bypass linfovenoso ou bypass linfático
linfático;
○ Cirurgia Excisional
■ Descolamento de tecido subcutâneo linfedematoso e da pele
sobrejacente;
■ “Excisão subcutânea estagiada por retalhos”: procedimento de
Kondoleon ou de Homan.
■
■ Procedimento de Charles:
● Lindefema muito pronunciado, pele acometida e infectada;
● Excisão completa e circunferencial da pele e subcutâneo e da
fáscia profunda da perna e dorso do pé;
● Enxerto
●