Características Anatômicas e Fisiológicas do Recém-Nascido

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Características Anatômicas e Fisiológicas do RN
· A obtenção das informações para coleta da história deve idealmente ser feita após a entrada da gestante na maternidade, ainda no início do trabalho de parto, quando a parturiente ainda tem possibilidade de refletir
· Muitos dados podem ser obtidos pelo cartão do acompanhamento pré-natal
· Contudo, muitas vezes a coleta da história e o exame físico ocorrem em situações distantes da ideal
· Exame Físico: características que diferenciam o RN de todas as outras faixas etárias
· Caso o RN se apresente aparentemente saudável na avaliação na sala de parto, o exame físico minucioso deverá ser feito após algumas horas de vida (primeiras 12h)
· Deve ser realizado preferencialmente na presença dos pais
· À simples observação, deve-se analisar presença de fácies sindrômica, angústia respiratória, postura, aspecto geral, atividade, intensidade do choro, hidratação
· Cuidados
· Mãos e instrumentos devem estar em temperatura adequada, RN tem pouca capacidade de tolerar alterações térmicas
· Atentar para as oportunidades para se obter as informações
· Ex: criança dormindo é uma excelente condição para aferir FC e FR (ausculta); e para palpar o abdome
· Choro intenso → interromper o exame e tentar confortar o RN, deixar o exame para depois
· Pele
· Textura: depende da idade gestacional
· RN pré-termo (extremo): pele muito fina e gelatinosa
· RN à termo: pele lisa, brilhante, fina e úmida
· RN pós-termo ou insuficiência placentária: pele seca, enrugada, apergaminhada, descamação acentuada
· Hipotireoidismo congênito: pele seca e áspera
Fenômeno de Arlequim. Linha delimitando um hemicorpo com eritema e outro com coloração normal.
· Cor
· Normal: rosada, mais evidente nas crianças de pele clara. Crianças de pais negros podem nascer com pele clara, mas terão mamilos, unhas, umbigo e genitália escurecidos.
· Pálida: anemia (aguda ou crônica), vasoconstrição periférica, choque → traduz situação grave, sempre investigar
· Pletora: RNs policitêmicos, hiperoxigenados ou com hipertermia
· Cianose: periférica, com extremidades azuladas e frias ao toque, pode ser devido ao ar condicionado da sala de parto; ou central, preocupante e associa-se com doenças cardiorrespiratórias.
· Fenômeno de Arlequim: benigno, causa deseconhecida, sugere instabilidade vasomotora. linha delimitando um hemicorpo com eritema e outro com coloração normal
· A pele pode ter coloração verde característica na presença de líquido amniótico meconiado
· Achados na pele: alguns são comuns e sem repercussão clínica (milium, lanugo, vérnix, mancha mongólica), enquanto outros devem passar por diagnóstico diferencial para melhor avaliação (eritema tóxico, hemangiomas, icterícia).
Ombro de RN com muito lanugo
· Milium sebáceo: presente em 40% dos RN
· Pontos brancos < 1 mm na base do nariz, queixo e fronte
· Ocorre devido à obstrução da glândula sebácea (imatura) por passagem de estrógeno materno
· Desaparecem em poucas semanas
· Lanugo: pelos finos que recobrem ombro e escápula
· Desaparecem em alguns dias
· Vérnix caseoso: mais abundante nos prematuros, entre 34-36 semanasMancha mongólica
· Pode ser retirado após estabelecimento do controle térmico, algumas horas após o nascimento
· Manchas mongólicas: azul-acinzentadas, localizam-se especialmente no dorso, regiões glúteas e lombossacra
· Traduz imaturidade da pele e na migração dos melanócitos
· Mais comum nas raças negra e oriental e significa que o bebê terá pele mais escura que a atual
· Regride nos primeiros 4 anos de idade
· Eritema tóxico: lesões eritematosas multiformes (pápulas, máculas e vesículas) esparsas e confluentes
· Exame microscópico evidencia migração eosinofílica
· Causa desconhecida, mas não tratar, é benigno e regride espontaneamente
· Aspecto semelhante ao impetigo. Se mexer, pode de fato complicar e causar impetigo.
· Não se usa anti-histamínico em RN, oral ou tópico
· Impetigo: infecção piogênica, mais comumente causada por Staphylococcus aureus
· Lesões eritematosas puntiformes com pus → vesículas → bolhas → rompimento → crostas amarelo-acastanhadas (parece queimadura de cigarro)
· O tratamento é inicialmente com cremes antibióticos, mas nos casos mais graves pode haver necessidade de antibioticoterapia sistêmica
· Manchas Vasculares: manchas cor de salmão, desaparecem à pressão, não tem importância clínica
· Hemangioma: geralmente em crianças mais brancas
· Formas vasculares mais extensas e elevadas que podem ter significado patológico
· Pode regredir (50% regride até os 5 anos e 70% regride até os 7 anos)
· Caso não regrida, realizar tratamento
· Icterícia
· Achado comum nas crianças entre 48 e 120 horas de vida
· Exame deve ser feito sob luz natural
· Deve ser investigada se precoce (<24h) ou intensa
· Equimose: manchas comuns nos RNs, sobretudo nos prematuros
· Localização depende da apresentação fetal e de tocotraumatismos
· Pode regredir sem problemas
· Equimose na face tem aspecto de cianose: máscara cianótica/equimótica
· Petéquias: não são motivo de preocupação, especialmente se restritas ao rosto
· Se generalizadas, investigar
· A reabsorção do sangue extravasado pode contribuir para aumento dos níveis de bilirrubina
· Subcutâneo
· Quantidade de tecido subcutâneo é aferida por prega cutânea, costuma ter 1 cm nos RN à termo e uniformemente distribuída pelo corpo
· Indica deposição de gordura da criança (assim como o turgor da pele)
· Turgor firme → bom estado nutricional
· Turgor frouxo → crianças emagrecidas
· Turgor pastoso → lento retorno do tecido subcutâneo após pinçamento. No RN, associa-se à desnutrição ao final da gestação (insuficiência placentária)
· Edema: pode ser observado em locais relacionados à apresentação fetal, principalmente pálpebras
· Gânglios
· Habitualmente, o RN apresenta raros pequenos gânglios de aprox. 3mm
· Hipertrofia ganglionar: pensar em infecção congênita
· Mucosas: cor, umidade, presença de lesões
· Conjuntival: geralmente prejudicada pela solução de nitrato de prata (prevenção da conjuntivite gonocócica), não confundir com icterícia
· Oral: é mais apropriado avaliar durante o choro da criança, verificar presença de fenda labial/palatina
· Musculatura: tônus e trofismo
· Normal: membros superiores fletidos; inferiores semifletidos
· O tônus depende da IG (quanto mais próximo do termo, mais flexor)
· O trofismo é avaliado pela palpação do músculo peitoral (espessura adequada: 1cm)
· Esqueleto e Articulações: sempre ver mão e pé, pedir para tirar luvas/meias
· Avaliar presença de deformidades ósseas, inadequações de mobilidade e dor à palpação de todos os ossos e articulações do RN
· Polidactilia (dedo extra), sindactilia (unidos), aracnodactilia (dedos muito longos), clinodactilia (dedos desviados do eixo), agenesias
· Avaliar pregas palmares, prega palmar única em ambas as mãos associada à ausência de prega falangiana no dedo mínimo pode indicar Síndrome de Down
· A movimentação dos membros superiores pode estar comprometida por tocotraumatismos (ex: estiramento exagerado do plexo braquial, fratura de clavícula)
· Avaliar articulação coxo-femural para afastar possibilidade de displasia do quadril (instabilidade da articulação), que pode ser tratada de forma simples no período neonatal
· Manobra de Ortolani: criança em decúbito dorsal, segurar membros inferiores com joelhos dobrados e quadris fletidos e aduzidos. 
· Provocar uma abdução das coxas com leve pressão nos joelhos, tentando encaixar a articulação. 
· Quando há instabilidade, a cabeça do fêmur se encaixa no fundo do acetábulo, fazendo um “click” → Ortolani positivo → tratamento: imobilização com aparelhos ortopédicos
· Avaliar posicionamento dos pés: diferenciar pé torto posicional, que pode ser corrigido com manobra delicada; do pé torto congênito, não redutível
· Avaliar a linha média da coluna vertebral à procura de espinha bífida, meningocele e outros defeitos. Em alguns casos, há manifestação cutânea de alterações ocultas (ex: pilosidades locais, hemangiomas, fossetas)
· Crânio: avaliar assimetrias, frequentementetransitórias devido à apresentação fetal
· O parto normal pode causar: aumento do diâmetro anteroposterior (dolicocefálico), sobreposição de bordas do crânio (cavalgamentos), disjunções de suturas, sendo de resolução espontânea e sem expressar patologias
· No parto cesáreo, o crânio é comumente mais arredondado
· Fusão intrauterina de suturas (craniossinostose) é corrigido cirurgicamente
· Palpar fontanelas, atentar tamanho, tensão, abaulamentos, depressões e pulsações (fontanela lambdoide nasce fechada ou se fecha 1 mês depois)
· À pressão suave no osso parietal, pode-se detectar área depressível de palpação semelhante à de uma bola de pingue-pongue chamada de craniotabes¸ que geralmente desaparece no 1º mês
· O perímetro craniano deve ser medido até os 2 anos (fita métrica inextensível, passando pela glabela e pela proeminência occipital). No RN à termo varia de 33 a 37 cm.
· Couro cabeludo
· Bossa serossanguínea: edema de partes moles, não respeita o limite dos ossos do crânio, é depressível e reabsorvido nos primeiros dias pós-parto/1º mês
· Cefalohematoma: rompimento de vaso subperiosteal devido ao traumatismo do parto, respeita o limite do crânio. O tamanho deve ser acompanhado, mas é raro precisar de alguma intervenção. Se for grande, a hemólise pode causar icterícia.
· Olhos: fechados, na maior parte do tempo
· Pálpebras comumente edemaciadas e conjuntivas irritadas, por vezes hemorrágicas, devido à instilação de nitrato de prata
· Observar: distância entre olhos, distância intercantal interna, presença de sobrancelhas, cílios e epicanto
· Fenda palpebral: transversal → normal; oblíqua → anomalias congênitas (pra cima, Down; pra baixo: Apert)
· Esclera branca ou levemente azulada, se azul mais intensa, associada à osteogênese imperfeita
· Teste do olhinho: oftalmoscópio a 40-50 cm de distância, pesquisar reflexo vermelho do fundo do olho (retinoblastoma dá leucocoria, sua maior incidência é em crianças de 6 meses a 2 anos). Realizar esse teste 2x/ano até os 3 anos.
· Ouvidos: forma, consistência, implantação dos pavilhões auriculares e presença de condutos auditivos externos
· A implantação normal é na altura dos supercílios (traçar linha imaginária da fenda palpebral até as orelhas, a borda superior da orelha deve estar um pouco acima da linha)
· Nariz: observar permeabilidade nasal ao ar inspirado e expirado quando RN estiver calmo, dormindo e com a boca fechada
· Obstrução nasal e espirros são comuns devido ao trauma pela aspiração das vias aéreas superiores ao nascimento
· Atresia de coanas → acúmulo de secreção na boca (passar sonda nasal pra verificar se via é pérvia)
· Boca: exame pode ser feito durante o choro e geralmente não precisa usar abaixador de língua
· Sialorreia pode indicar atresia de esôfago; saliva espessa indica desidratação
· Avaliar palato, se normal ou em ogiva, se íntegro ou com fenda (associada ou não a lábio leporino)
· Pérolas de Epstein: pequenas formações esbranquiçadas junto à rafe mediana, são restos celulares sem repercussões clínicas
· Avaliar gengiva (cistos, dentes supranumerários), língua, mandíbula
· Pescoço: curto, difícil de examinar, facilita com discreta extensão da cabeça
· Palpar tireoide, jugular, esternocleidomastoideo, pescoço alado
· Tórax: o normal é ser cilíndrico
· No RN à termo, o perímetro torácico (passando pela linha intermamilar) é 2 cm menor que o cefálico
· Glândulas mamárias podem estar hipertrofiadas devido ao estrogênio materno
· Pode haver secreção de leite, mas evitar realizar expressão das glândulas, porque isso causa risco de contaminação e desenvolvimento de mastite, que é grave. 
· Se região já estiver hiperemiada, possivelmente já houve infecção por Staphylococcus.
· Aparelho Respiratório: exame deve ser feito com o RN calmo, pois choro altera os parâmetros
· Respiração tipo costoabdominal, é comum verificar variação de frequência e de ritmo respiratório
· Nos prematuros, pode-se observar pausas respiratórias curtas (aprox. 5 seg)
· Apneia: parada respiratória > 20 segundos ou < 20 segundos, mas associada à cianose ou bradicardia
· A frequência respiratória média é de 40-60 irpm, sempre contar em 1 minuto. Taquipneia: > 60 irpm
· Presença de tiragens é anormal, mesmo em prematuros
· Estertores finos/crepitantes são comuns logo após ao nascimento devido à obstrução nasal
· Aparelho Cardiocirculatório
· O ictus cordis (pulsação do coração) geralmente não é visível, palpação do precórdio é pouco perceptível
· O ictus, quando palpável no RN, está no 4º EIC esquerdo, lateralmente à LHC esquerda
· A detecção de frêmito é sempre sugestiva de cardiopatia, principalmente associado a sopro
· O sopro sistólico como achado isolado (sem taquicardia/taquipneia/cianose) geralmente desaparece nos primeiros 3 meses
· FC: 120-140 bpm; Taquicardia: > 160 bpm (causa mais frequente é cardiopatia congênita)
· A ausculta deve acontecer repetidas vezes e a criança deve estar calma
· Palpação cuidadosa dos pulsos periféricos
· É difícil de se aferir a PA, mas pode ser aferida por equipamentos com Doppler
· Abdome
· Semigloboso, perímetro abdominal 2 a 3 cm menor que o cefálico
· Habitualmente, não se visualizam ondas peristálticas (globoso, com ondas → pensar em obstrução)
· Diástase dos retos abdominais é frequente, sem significado clínico, pode fechar até 2 anos
· O coto umbilical mumifica no 3º ou 4º dia e desprende do 6º ao 15º dia
· Hipotireoidismo congênito: coto umbilical que mumifica lentamente, não cai
· Hérnia umbilical: conduta expectante até os 2 anos na raça branca; até os 5 na raça negra
· Hérnia inguinal: cirurgia de emergência
· Onfalite: secreção purulenta na base do coto, com edema e hiperemia ao redor
· Onfalocele: herniação na linha média, recoberta por saco peritoneal, cordão umbilical inserido na massa
· Gastrosquise: defeito à direita do umbigo, com alças e outros órgãos exteriorizados sem membrana recobrindo
· Percussão: determinar tamanho do fígado (acompanhar som submaciço), som timpânico no resto do abdome
· Palpação: partir da fossa ilíaca ao rebordo costal, borda do fígado (RN: mais arredondada) é palpável a cerca de 2 cm abaixo do RCD. Os rins podem estar aumentados na doença policística e na hidronefrose.
· A eliminação do mecônio ocorre nas primeiras 24-36h de vida
· Aparelho Geniturinário
· 1ª diurese: na sala de parto ou nas primeiras 48h
· Eventualmente, há manchas avermelhadas nas fraldas devido à presença de uratos na urina e não tem repercussão clínica
· O exame da genitália deve ser detalhado e sempre na presença dos pais
· Sexo masculino
· O pênis normal de um RN mede 2-3 cm, glande não costuma ser exposta, nem tentando retrair o prepúcio
· Hipospádia: orifício de saída na face ventral do pênis
· Epispádia: orifício de saída na face dorsal do pênis
· RN pré-termo: maior risco de desenvolver criptorquidia, porque os testículos migram durante o final da gestação. Avaliar se consegue se palpar os testículos na bolsa escrotal.
· Sexo feminino
· Tamanho dos grandes lábios depende da IG (na pré-termo são quase inexistentes)
· Pequenos lábios podem ter aderências
· Avaliar hímen, que deve possuir perfuração, pela qual é comum saída de secreção esbranquiçada/translúcida devido ao estrógeno materno ou discreto sangramento vaginal
· Imperfuração do hímen: hidrocolpos, necessita de cirurgia
· Ânus
· Exame obrigatório, verificar se é pérvio, perguntar se há evacuação
· Não se recomenda, de rotina, toque/introdução de sonda retal para verificar permeabilidade
· Sistema Nervoso
· Evitar exame neurológico nas primeiras 12h de vida devido ao estresse do parto, que pode mascarar respostas normais
· Atentar para o estado de alerta da criança, sono/vigília
· Reflexos primitivos: devem estar presentes até cerca de 6 meses de vida (sucção, voracidade, preensão, marcha, fuga à asfixia, cutâneo-plantar em extensão, Moro)
OBS: voracidade/procura: manifesta-se quando toca a bochecha perto da boca e a criança desloca a face para o lado do estímulo.