INTOLERÂNCIA ALIMENTAR - Gastroenterologia, Clínica médica I

Prévia do material em texto

Ana Clara Quirino – 69 
Página | 1 
 
FACULDADE DE MEDICINA DE BARBACENA 
GASTROENTEROLOGIA, CLÍNICA MÉDICA I 
AULA 8 – Prof. José Eugênio 
 
INTOLERÂNCIA ALIMENTAR 
 
 Conceitos: são coisas diferentes 
o Intolerância: 
 Comprovada por exames e prova terapêutica (tratamento leva a 
melhora); 
 Não imunológica 
 Existe uma incapacidade de digerir algumas substâncias 
(principais: lactose, frutose, rafinose); 
 Sintomas: distensão abdominal (inchaço da barriga), flatulência 
(gases) diarreia; 
 Testes cutâneos negativos; 
 Teste H2 expirado positivo. 
o Hipersensibilidade: 
 Relação com mecanismos imunológicos (tipo III mediada IgG, 
tem memória, ou retardada tipo IV); 
 Reação não tóxica 
 Sintomas tardios (1/2 hrs depois de comer); 
 Testes cutâneos negativos; 
 Teste H2 expirado negativo; 
 Quadro + leve que intolerância. 
o Alergia alimentar: 
 Mecanismos imunológicos (tipo I IgE). Uma pequena quantidade 
pode desencadear resposta; 
 Reação não tóxica; 
 Sintomas imediatos (15/20 min): prurido, asma, dermatite atópica 
 Testes cutâneos positivos; 
 Exame de sangue: IgE positivo especifico para trigo, carne de 
porco, gema, camarão e vários outros alimentos. Sensibilidade 
não muito alta (pode dar negativo, mas o teste cutâneo confirma). 
 
Ana Clara Quirino – 69 
Página | 2 
 
 Carboidratos 
SIMPLES: Monossacarídeos: 
 Glicose; 
 Frutose; 
 Galactose. 
COMPLEXOS: 
 Oligossacarídeos: Rafinose; 
 Dissacarídeos: Lactose, Maltose e Sacarose. 
 
Principais intolerâncias: 
 
 
 Quadro clínico: INTOLERANCIA À LACTOSE, FRUTOSE, RAFINOSE 
o Bastante variável na intensidade e sintomas; 
o Por vezes somente gases e distensão  mais comum; 
o Em alguns casos cólica e diarreia; 
o Náuseas e/ou vômitos em crianças e adolescentes; 
o Diagnóstico Diferencial: principalmente com doenças funcionais, 
sobretudo síndrome do intestino irritável (principal, é comum ter os dois) 
e super crescimento bacteriano intestinal (relacionado à intolerância a 
lactose). 
 
 
Ana Clara Quirino – 69 
Página | 3 
 
1. INTOLERÂNCIA À ACÚCARES 
 Lactose, sacarose e maltose são fracionadas pelas enzimas lactase, 
sacarase e maltase, que estão localizados na mucosa do intestino 
delgado; 
 As enzimas clivam em açúcares simples (glicose) que são absorvidos 
pela parede intestinal; 
 Porém na ausência das enzimas os açúcares mantêm-se no intestino 
delgado, aumentando a osmolaridade da luz, levando a exagerada 
secreção de água para o intestino, causando fermentação de bactérias 
e provocando sintomas. 
 As mais conhecidas são: 
 Intolerância a lactose 
 Intolerância a frutose 
 Intolerância ao sorbitol 
 Intolerância a sacarose 
 
2. INTOLERÂNCIA À LACTOSE 
 Deficiência congênita de lactase: 
 Grave, muito semelhante à APL (alergia proteína leite); 
 Rara; 
 Tratada pelo pediatra. 
 Deficiência primária (em adultos): 
 90% asiáticos, 50% sul americanos, 30% USA/Europa 
 Piora com a idade, o idoso quase no tem lactase (acomete 80% dos 
idosos aos 80 anos) produz H+ e tem gases, solta pum. Às vezes é 
oligossintomático, não incomoda. 
 Deficiência secundária: 
 Quando o paciente tem enterovirose, giardia, doença celíaca, 
Crohn, supercrescimento bacteriano intestinal. 
 Papel da microbiota: por isso repõe lactobacilos 
 Intolerância à Lactose: 
 Teste diagnóstico 
POSITIVO 
 Sintomas (distensão, 
gases) durante o teste: 
PRESENTES 
 
 
 
 
 
 Má Absorção à Lactose: 
 Teste diagnóstico 
POSITIVO 
 Sintomas durante o 
teste: AUSENTES 
 
 
 
 
 
Ana Clara Quirino – 69 
Página | 4 
 
 TESTE DO HIDROGENIO EXPIRADO (Gastrolyser): o paciente ingere o 
substrato (lactose) e o aparelho mede a quantidade de hidrogênio que 
sai pela expiração. 
 
 
a) Faz a medida do basal, antes de oferecer a lactose (em jejum) 
b) Oferece 25/50g de lactose diluído em 250 ml de água 
c) Realiza medidas de 30 em 30 minutos (com 1 hr já esta no 
duodeno, com 1:30 hr já esta no jejuno) 
d) Positivo: valores 20 ppm acima do valor basal (ex: basal 2  
negativo se der menos de 22) 
e) Sintomas podem ocorrer até 8 horas após o teste 
 
 
 
 
TESTE POSITIVO 
1. INTOLERÂNCIA A LACTOSE: TESTE POSITIVO + 
 SINTOMAS PRESENTES DURANTE O TESTE 
2. MÁ-DIGESTÃO DA LACTOSE: TESTE POSITIVO + 
 SEM SINTOMAS DURANTE O TESTE 
 
 TESTE DE TOLERÂNCIA À LACTOSE POR EXAME DE SANGUE 
 Exame falho. Funciona pela medida de glicemia, após ingestão de 
lactose; 
 Paciente toma leite  lactose chega ao delgado  lactase absorve 
a lactose e trás de dentro da luz intestinal para o sangue  se 
quebra em glicose e galactose  glicemia sobe; 
 Laboratório: deve subir 20mg/dl da glicemia jejum; 
Na ausência de lactase a lactose é degradada pelas bactérias e formam 
muito H+ 
 
Ana Clara Quirino – 69 
Página | 5 
 
 Se passar do basal de 80 p 100mg/dl: ótimo, tinha lactase que 
degradou lactose e jogou glicose p sangue; 
 Sugere intolerância a lactose quando a glicemia não sobe (não 
houve absorção). 
 Falso positivo: 
 Quando faz medida de 30 e 60 minutos apenas. 
 O momento certo seria 2h após ingestão (a lactose chega ao 
delgado) 
 Falso negativo: 
 Reserva natural de glicose: a glicose pode subir p mecanismo 
 DM: começa a abaixar a glicemia 
 Usa quando o paciente não pode pagar pelo outro, esse de sangue o 
SUS dá; 
 Usado mais para rastreio (se vier positivo, pede o teste do H+ expirado) 
 
3. INTOLERÂNCIA À FRUTOSE 
o Intolerância a frutose ou má absorção a frutose é uma condição benigna 
que ocorre quando a quantidade de frutose ingerida ultrapassa a 
capacidade de metabolização e absorção do intestino; 
o A prevalência e de 50% em indivíduos adultos normais; 
o Depende da quantidade que é ingerida (presente em fruta, cereal, mel); 
o A frutose não absorvida pode levar a sobrecarga osmótica (diarreia) ou 
fermentação bacteriana (flatulência, distensão abdominal e náuseas); 
o Corresponsável por sintomas da SII e na doença celíaca – às vezes 
ajuda a piorar a SII; 
o A má absorção de frutose pode associar-se a baixas concentrações de 
triptofano (aminoácido precursor da serotonina) com consequente 
depressão em crianças e adolescentes; 
o Diagnóstico: teste de tolerância à frutose 
 
 
4. INTOLERÂNCIA À RAFINOSE 
o Ser humano não possui a enzima alfa-galactosidase que fragmenta a 
rafinose e no colón é fermentada por bactérias; 
o Depende da quantidade e da susceptibilidade individual; 
o Ex: come feijoada  grande quantidade de rafinose  distensão, gases 
Ana Clara Quirino – 69 
Página | 6 
 
o Geralmente gases e distensão devido à eliminação de mercaptano; 
o Raramente diarrea; 
o Diagnóstico clínico; 
o Presente em feijão, cereais, vegetais. Feijoada, batata doce, repolho. 
 
5. INTOLERÂNCIA AO GLÚTEN 
o Sensibilidade ao glúten NÃO celíaco: provas diagnósticas não são 
claras, sintomas somente digestivos, sem relação com autoimunidade. 
o Doença Celíaca: doença com provas diagnósticas claras, sintomas 
digestivos e sistêmicos, é autoimune; 
 É uma enteropatia autoimune mediada por intolerância ao glúten 
(proteína constante no trigo, centeio, cevada e aveia  cerveja 
também, café barato), com lesão de mucosa em pacientes 
geneticamente suscetíveis; 
 Epidemiologia: Mulher 2:1 Homem. 1,5% pop.mundial; 0,5% pop. 
BR; 
 Sintomas digestivos: flatulência, distensão, diarreia crônica, 
cólica, perda de peso; 
 Sint. NÃO digestivos: anemia ferropriva, fadiga, osteopenia, 
cosntipação, enxaqueca (também causada por chocolate, vinho e 
queijo amarelo), AST/ALT elevadas, dermatite herpetiforme 
(dermato encaminha pro gastro), infertilidade, aborto, DM tipo I. 
o Diagnósticos: 
 Sangue 
► Anti tTG (anti transglutaminase) IgA 
► Anti endomisio IgA 
► Anti gliadina IgA e IgG (quando somente IgG reagente possível 
sensibilidade a glútenNÃO celíaco) 
 EGD com biópsia duodeno (bulbo duodenal e duodeno 
descendentes) – fecha diag 
► Normal 
► Linfocitose intraepitelial 
Atrofia de mucosa (classificação histopatológica de Marsh 
(0,1,2,3,4) 
 Exames genéticos: HLA DQ2 e DQ8 
► Caro, pedir em dúvida (sangue – e endoscopia + ou o contrário) 
► Se tiver 1 dos exames de sangue (IgA) + e endoscopia +  
fecha diag 
► Não pede direto o genético, não é especifico p doença celíaca. 
Tem vários pacientes DQ2 e DQ8 + que não tem doença 
celíaca (não tem IgA nem endoscopia +) 
 
Conclusão: Doença celíaca? Sensibilidade ao glúten NÃO celíaco? Alergia a trigo? 
Ana Clara Quirino – 69 
Página | 7 
 
 
 
 
 
Dieta restrita de FODMAPs como opção terapêutica na Síndrome do Intestino Irritável 
 
Biópsia do 
duodeno na 
doença celíaca. 
Ana Clara Quirino – 69 
Página | 8 
 
Quais são os tipos de FODMAP e em que alimentos posso encontrá-los? 
 
 
 
 TRATAMENTO Intolerância à lactose 
o Avaliar o consumo e a quantidade e derivados que ocasionam sintomas 
o Restrição dos lácteos, sobretudo leite em pó e substituir por leite e 
derivados sem lactose (queijo, creme de leite, sorvete); 
o Lactase (por ex se o paciente não tira o leite): 9000 U, para adultos, 
sachê ou comprimido, ao ingerir leite. 
 Resposta satisfatória após 2 semanas do uso 
o Probióticos: de preferência Lactobacillus, que o uso em longo prazo 
estimula a produção da lactase. 
o Tratar supercrescimento bacteriano intestinal, principal causa de IL 
secundária. 
Ana Clara Quirino – 69 
Página | 9 
 
 TRATAMENTO Intolerância à Frutose 
o Retirar gradativamente as frutas e observar melhora dos sintomas; 
o Suspeitando de alguma, reintroduzir e observar retorno dos sintomas, 
para confirmação; 
o Frutas com baixo teor de frutose, que podem ser usadas: lima, limão, e 
abacate. 
o Complementação com vitamina C; 
o Não existe enzima, nem fruta sem frutose. 
 
 TRATAMENTO Intolerância à Rafinose 
o Enzima digestiva que quebra carboidratos complexos, ajudando a 
digestão da rafinose: Alfa Galactosidase  tomar a enzima em pó; 
o 1 a 2 sachês (2g) nas refeições, sobretudo que contenham arroz, aveia, 
milho, brócolis, banana, laranja, ervilha, castanhas, nozes, alho-poró, 
batata, grão de bico, cogumelo, pimentão, etc. 
o Não tem exame, mas tem tratamento  faz teste terapêutico, se houver 
melhora, confirma diagnóstico. 
 
 TRATAMENTO Glúten 
o Evitar alimentos que contenha trigo, centeio, aveia e cevada; 
o Substituir por alimentos que contenha fubá, amido de milho, creme de 
arroz, polvilho, farinha de mandioca e de milho; 
o Bebidas alcoólicas evitar: cerveja, whisky, vodca; 
o Café pode ter cevada no seu preparo comercial; 
o Cuidado com alimentos sem glúten produzidos em padaria que podem 
conter glúten por contaminação de bandejas e vasilhas. 
 
 
 “Pulo do Gato” 
o Excluída a possibilidade de patologias orgânicas, e antes de rotular 
como patologia funcional clássica (SII), considerar estas intolerâncias 
alimentares; 
o Alergia X Intolerância X Hipersensibilidade; 
o Diagnóstico complementar com exames.