6 - Sínd do Intestino Irritável e Intolerância a Lactose

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<p>Síndrome do Intestino Irritável e Intolerância à Lactose</p><p>Síndrome do Intestino Irritável (SII)</p><p>Definição e Epidemiologia</p><p>Distúrbio funcional crônico e recorrente do trato</p><p>digestivo para o qual não se demonstrou, até́́́́ o momento,</p><p>qualquer alteração metabólica, bioquímica ou estrutural da(s)</p><p>víscera(s) envolvida(s), expressando-se através da acentuação,</p><p>inibição ou simplesmente modificação da função intestinal.</p><p>Logo, é caracterizada por inflamação das vilosidades</p><p>intestinais, causando dor abdominal crônica e alteração do</p><p>hábito intestinal, na ausência de qualquer causa orgânica</p><p>Muitos pacientes com SII alternam diarreia com</p><p>constipação, podendo haver muco junto às fezes.</p><p>• Tem predomínio no sexo feminino (2:1);</p><p>• Mais comumente nos grupos etários mais jovens (14-44 anos);</p><p>• Índices de prevalência subestimados,</p><p>Fisiopatologia</p><p>Acredita-se que seja multifatorial, mas não é bem</p><p>elucidada.</p><p>• Comorbidades psiquiátricas</p><p>• Acredita-se que haja papel da microbiota intestinal –</p><p>importante para manutenção da imunidade inata e adquirida,</p><p>barreira integra, produção de muco</p><p>• Novos estudos reconheceram a relação entre os fenômenos</p><p>biológicos que ocorrem no sistema nervoso central (SNC) e</p><p>sistema nervoso entérico (SNE)</p><p>▪ Acredita-se que o SNC varia a percepção visceral de acordo</p><p>com o estado emocional e cognitivo→ ansiedade e o estresse</p><p>podem aumentar a percepção da dor ➔ Na SII há uma</p><p>percepção aumentada em todo o TGI</p><p>• Os fatores psicossociais, ambientais e genéticos também</p><p>parecem contribuir de maneira determinante para a expressão</p><p>dos sintomas</p><p>1) Movimentos do cólon↑ → bolo fecal impulsionado muito</p><p>rapidamente → absorção de fluido inadequada → fezes com</p><p>excesso de água → DIARREIA</p><p>2) Movimentos do cólon↓ → fezes em contato prolongado</p><p>com a parede intestinal → maior absorção de água → fezes</p><p>endurecidas e secas → CONSTIPAÇÃO INTESTINA</p><p>Classificação</p><p>• SII com constipação intestinal</p><p>• SII com diarreia</p><p>• SII mista</p><p>• SII de forma indeterminada</p><p>Quadro Clínico</p><p> Dor e desconforto abdominal, associados com alterações nas</p><p>fezes (PRINCIPAIS)</p><p> Constipação intestinal, diarreia ou alternância.</p><p> Sensação de estufamento e distensão abdominal</p><p>(fermentação de gases no cólon)</p><p> Sensação de evacuação incompleta</p><p> Evacuações noturnas</p><p> Urgência defecatória</p><p> Piora da dor após evacuação</p><p> Melhora da dor após eliminação dos gases</p><p> Mais de 2 evacuações entre as refeições</p><p>Diagnóstico</p><p>A) DIAGNÓSTICO CLÍNICO</p><p>❖ O diagnóstico da SII é essencialmente clínico devido a</p><p>inexistência de anormalidades físicas, laboratoriais,</p><p>radiológicas e endoscópicas</p><p>❖ Diagnóstico baseado nos Critérios de Roma III</p><p> Itens que reforçam o diagnóstico:</p><p>o Frequência alterada (>3x/dia ou</p><p>lopramida)</p><p>✓ Derivados da papaverina (cloridrato de mebeverina)</p><p>IV. Antidepressivos tricíclicos – São importantes</p><p>miorrelaxantes. NÃO devem ser prescritos para a</p><p>forma constipada da SII, podendo agravar o</p><p>quadro.</p><p>✓ Amitriptilina</p><p>V. Ansiolíticos: Usados quando houver uma relação</p><p>evidente entre os sintomas digestivos e estados de</p><p>tensão</p><p>VI. Probióticos – São alimentos funcionais que</p><p>recompõem qualitativamente o microbioma</p><p>intestinal e combatem o crescimento bacteriano</p><p>VII. Terapias alternativas como acupuntura e</p><p>homeopatia</p><p>Intolerância à Lactose</p><p>Definição</p><p>Intolerância a lactose: É a incapacidade parcial ou</p><p>total para metabolizar a lactose, que é um carboidrato</p><p>encontrado no leite e derivados. O problema ocorre devido a</p><p>deficiência da enzima lactase que, normalmente, é produzida</p><p>por células intestinais, e tem o papel de auxiliar na quebra da</p><p>lactose em duas formas mais simples, os monossacarídeos</p><p>glicose e galactose, sendo esses facilmente absorvidos.</p><p>Alergia a proteína do leite: APLV pode resultar de</p><p>mecanismos Imunoglobulina E (IgE)-mediados, no IgE-</p><p>mediados ou mistos. As formas mistas podem envolver</p><p>mecanismos IgE-mediados ou celulares, habitualmente tem um</p><p>início retardado ou crônico e incluem a gastroenteropatia e a</p><p>esofagite eosinofílica.</p><p>A APLV IgE-mediada associa-se a maior risco de</p><p>reações graves, maior risco de múltiplas alergias alimentares e</p><p>sensibilização a alérgenos inalantes no futuro.</p><p>Classificação e Epidemiologia</p><p>A) Congênita: forma mais rara de intolerância. Recém-</p><p>nascido não consegue ingerir nenhum tipo de lactose sem</p><p>apresentar sintomas.</p><p>B) Primária: forma mais comum da doença, podendo ocorrer</p><p>em qualquer idade.</p><p>* Diminuição na produção de lactase devido ao</p><p>desligamento do gene (diminuição da expressão do</p><p>gene). Há vários graus de intolerância</p><p>* Questão do quanto usa leite e derivados (proteína boa</p><p>e barata).</p><p>C) Secundária: é reversível se tratada a condição base. +</p><p>Doenças intestinais, infecções ou medicamentos. + Diarreia</p><p>(aguda ou crônica), retirando a lactase presente no</p><p>intestino. Por isso após episódios de diarreia é recomendo</p><p>cortar a lactose. + Reversível (tratar a condição base).</p><p>Cerca de 70-80% da população mundial tem algum grau de</p><p>intolerância, mas nem todos apresentam sintoma</p><p>gastrointestinal. É menos frequente em crianças, sendo que</p><p>elas têm maior expressão do gene. No Brasil maior prevalência</p><p>em negros (80%).</p><p>Fisiopatologia</p><p>No início da vida, a produção de lactase é adequada a</p><p>quantidade de alimentos com lactose ingeridos. Mas ao longo</p><p>do tempo, a quantidade de lactase vai diminuindo e a</p><p>quantidade de alimentos com lactose vai aumentando. Com isso</p><p>a lactose não é digerida, ficando da luz intestinal e tendo efeito</p><p>osmótico (atrai água e eletrólitos).</p><p>Além disso, a lactose no intestino grosso pode participar</p><p>de fermentação bacteriana (produz gás e ácido lático) e da</p><p>lactase bacteriana (produz glucose e galactose, dado mais</p><p>efeito osmótico). Com ocorre uma diarreia ácida e espumosa.</p><p>Nesse decurso, a lactose costuma ficar no nosso</p><p>organismo durante o processo digestivo. Logo, quando tem a</p><p>fabricação normal da enzima lactase ocorre a quebra da enzima</p><p>e a absorção dos açúcares. Quando essa absorção não ocorre</p><p>por deficiência na produção de enzima, a lactose vai para o</p><p>intestino grosso, onde é aproveitada pelas bactérias que dão·</p><p>origem aos desconfortos intestinais.</p><p>Intolerância a outros dissacarídeos</p><p>A lactose é apenas um dos muitos alimentos</p><p>fermentáveis que são mal absorvidos pelo organismo e que</p><p>podem causar desconforto intestinal.</p><p>* Polissacarídeos: intolerância ao amido.</p><p>* Dissacarídeos</p><p>- Intolerância à sacarose-isomaltose:</p><p>segunda deficiência primária de dissacarídeos</p><p>mais frequente na espécie humana. Ocorre por</p><p>deficiência congênita de sacarase-isomaltase</p><p>- Intolerância à sacarose: deficiência</p><p>secundária de sacarase.</p><p>* Monossacarídeos: má absorção primária de glicose-</p><p>galactose; má absorção secundária de monossacarídeos.</p><p>Fermentable, Oligosaccharides, Disaccharides,</p><p>Monosaccharides e Polyols (FODMAP’s):</p><p>São oligossacarídeos, dissacarídeos,</p><p>monossacarídeos e polióis que podem ser de difícil digestão. O</p><p>tratamento com uma dieta de baixo teor de FODMAP’s tem</p><p>demonstrado redução significativa dos sintomas.</p><p>Quadro Clínico</p><p>Os sintomas variam de indivíduo para indivíduo, de</p><p>acordo com a quantidade de lactose ingerida e a capacidade</p><p>própria de digestão. Os sintomas começam logo após o</p><p>consumo de leite e derivados.</p><p>- Sintomas gastrointestinais (1/3): diarreia, dor</p><p>abdominal (desconforto), distensão abdominal, flatulência,</p><p>náuseas, vômitos e constipação.</p><p>- Outros sintomas (20%): cefaleia, vertigem, diminuição</p><p>da memória, letargia e arritmia.</p><p>Diagnóstico</p><p>Anamnese (quadro clínico); pH baixo e alto teor de</p><p>substâncias redutoras nas fezes; provas diagnósticas.</p><p> Teste de exclusão da lactose da dieta (2-4 semanas).</p><p> Testes bioquímicos de sangue.</p><p> Teste respiratório: paciente fica uma semana com dieta</p><p>baixa em carboidratos e jejum 12h antes do teste. Ele não</p><p>pode fumar ou realizar atividade física antes. O teste é feito</p><p>com consumo de 50g de lactose dissolvida em 150-200 ml</p><p>de água. O teste é positivo quando o paciente apresenta</p><p>um aumento mínimo de 20ppm na concentração de H2</p><p>acima da linha de base em pelo menos duas medições</p><p>consecutivas.</p><p> Teste da tolerância à lactose: tem como principal objetivo</p><p>verificar a concentração de glicose no sangue do indivíduo</p><p>em jejum no período de oito a dez horas antes de realizar o</p><p>teste. Ocorre a coleta de sangue do paciente em jejum de 8</p><p>horas (glicose basal). Após isso é feita a administração de</p><p>solução de lactose 20% via oral (2g/kg), sendo a dose</p><p>máxima 50g. O sangue é coletado depois d 30, 60, 90 e 120</p><p>minutos. O resultado é dado pelo aumento (tabela ao lado).</p><p> Quick test na biópsia intestinal (teste colorimétrico);</p><p>marcadores genéticos.</p><p> Alergia a proteína do leite: Para o diagnóstico correto são</p><p>necessários: uma história clínica sugestiva, retirada de PLV</p><p>da dieta, seguida por uma prova de provocação (PPO)</p><p>positiva.</p><p>Os testes imunológicos como a prova cutânea e o</p><p>doseamento das IgE específicas para as principais PLV tem</p><p>alta sensibilidade, mas baixa especificidade, permitindo</p><p>apenas detectar a sensibilização nas alergias IgE</p><p>mediadas, não devem, portanto, ser utilizados como critério</p><p>de diagnóstico.</p><p>Tratamento</p><p>O objetivo é a melhora dos sintomas digestivos.</p><p>A) Restringir a quantidade de lactose ingerida.</p><p>B) Terapia medicamentosa: - Reposição de lactase junto com</p><p>as refeições. Podem alterar o gosto da comida.</p><p>C) Probióticos com atividade de galactosidase (em estudo).</p><p>- Intolerância primária: proibição de lactose por 2-4 semanas</p><p>até remissão dos sintomas; introdução gradual até encontrar</p><p>dose limite de tolerância individual.</p><p>- Efeito adverso: Privação de cálcio da dieta. Por isso avaliar</p><p>necessidade de reposição de cálcio e fazer ingestão de</p><p>alimentos ricos em cálcio, sem lactose.</p>