SINDROME DO INTESTINO IRRITAVEL - Gastroenterologia, Clínica médica I

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FACULDADE DE MEDICINA DE BARBACENA 
GASTROENTEROLOGIA, CLÍNICA MÉDICA I 
AULA 5 – Prof. José Eugênio 
 
SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL 
 Definição 
o É uma doença funcional de diagnóstico de exclusão, com distúrbio da 
motilidade intestinal, que preencha os seguintes critérios: 
 Dor abdominal iniciada há 6 meses com piora há 3 meses, 
associadas há 2 ou mais dos seguintes sintomas: 
 Relação da dor com a evacuação (melhora depois da 
evacuação); 
 Mudança na frequência das evacuações (demais - diarreia ou de 
menos - constipação); 
 Mudança na forma/aparência das fezes: ressecadas ou líquidas. 
o Sintomas que auxiliam no diagnóstico: 
 Frequência das evacuações: 3 ou menos evacuações 
(constipação) por semana ou mais que 3 evacuações por dia 
(diarreia); 
 Fezes endurecidas ou encaroçadas  constipação; 
 Fezes amolecidas ou aquosas  diarreia; 
 Esforço na evacuação, chamado de TENESMO; 
 Sensação de esvaziamento incompleto, chamado de PUXO 
(comum no paciente constipado); 
 Urgência para evacuação, no caso da diarreia; 
 Muco nas fezes ou CATARRO, comum na diarreia; 
 Flatulência e/ou distensão abdominal  GASES (diarreia e 
constipação). 
o Sinonímia 
 Colite 
 Colite nervosa: + usado 
 Cólon espástico 
 Diarreia nervosa 
 Síndrome do Cólon Irritável (SCI) 
 
 Fisiopatologia 
o Envolve alterações funcionais, porém sem 
alterações anatômicas ou bioquímicas, 
portanto sem marcadores evidentes 
(exames de imagem e laboratorial); 
o Principais alterações funcionais: 
1. Alteração da sensibilidade visceral: 
– O paciente sente muito mais dor 
que o normal; 
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– A hipersensibilidade visceral provoca estímulo de dor durante a 
digestão e labilidade emocional 
– Individuo saudável: possui mecanismo de filtragem, o estimulo 
fisiológico não provoca dor nem sintomas, apenas o estimulo 
nocivo (infecção intestinal, parasita); 
– Individuo com SII: tanto o estimulo fisiológico quanto o nocivo 
provoca sintomas. Acredita-se que o “filtro” deste estímulo não 
funciona nos portadores. 
2. Alteração da motilidade intestinal: 
– A serotonina (5HT) é quem modula os reflexos peristálticos 
através dos seus receptores na parede intestinal. Os 
medicamentos mais modernos são esses: 
 
 
 
 
3. Redução da tolerância à distensão: 
– Experiência de distensão do reto com balão mostra que a mínima 
distensão ocasiona vontade de evacuar, principalmente nos 
pacientes com diarreia; 
– Há um > da sensibilidade à dor/ 
– Mesma quantidade de gases no paciente com SII e em outro sem 
SII, o 1º terá dor e o 2º não terá dor. 
 
 
 Labilidade emocional 
 Epidemiologia: dados do Consenso Latino Americano (muito prevalente) 
 
5 HT3 – antagonista 
5 HT4 - agonista 
A doença começa 
na adolescência, 
mas o paciente 
procura o médico 
em idade mais 
avançada. 
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 Classificação antiga: 3 subgrupos 
 SII – C: predominância de constipação 
 SII – D: predominância de diarreia 
 SII – A: alternância de sintomas 
 
 Classificação atual – Roma IV: 4 subgrupos 
o SII – C (SII com constipação): 
 Fezes endurecidas/encaroçadas em 25% ou mais das evacuações 
e fezes amolecidas/aquosas em menos de 25%. 
o SII – D (SII com diarréia): 
 Fezes amolecidas/aquosas em 25% ou mais das evacuações e 
fezes endurecidas/encaroçadas em menos de 25%. 
o SII – M (SII mista): 
 Fezes endurecidas/encaroçadas em 25% ou mais das evacuações 
e amolecidas/aquosas em 25% ou mais. 
o SII – U (SII não subtipada): 
 Sem alterações na consistência das fezes para classificá-las como 
C, D ou M; 
 O paciente tem o quadro clinico, mas não tem alteração nas fezes. 
 
 Tríade prática: 
 
 
 Aspectos dos sintomas 
o Diarreia: 
 Geralmente indolor (não é via de regra), porém com tenesmo 
 De 3 a 6 episódios pôr dia, com pouco volume 
 Fezes pastosas ou líquidas, geralmente com muco/catarro (gosma) 
 Geralmente matinal ou até após almoço 
 Não desperta o paciente durante a noite 
 Duração variável, porém de 1 a 5 dias 
o Constipação: 
 Fezes mais endurecidas que o normal 
 Ressecadas, afiladas ou cibalos (depois de 2/3 dentro do intestino 
as fezes perdem água e desidrata); 
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 Às vezes com muco e sem sangue (se apresenta sangue: pensar 
em outro diagnóstico associado ou então deve ser revisto o 
diagnóstico de SII) 
 Dor abdominal difusa, acentuadamente no hemiadome esquerdo 
(cólon descendente/E é mais estreito, e as fezes já estão formadas 
ou quase); 
 Sensação de esvaziamento incompleto (puxo). 
 
 
o Meteorismo: 
 Intenso: excesso de gases, com ou sem eliminação de flatos, 
resultando em importante distensão abdominal (“barriga inchada”); 
 Causado e piorado por alimentos que fermentam – exemplos: que 
contêm sorbitol (suco de pera, maçã, pêssego), lactose (leite), 
rafinoze (feijão). 
o Dor abdominal: 
 Geralmente em cólica, difusa ou localizada no flanco e fossa ilíaca 
esquerda, com ou sem distensão; 
 Melhorada pela evacuação ou eliminação de flatos; 
 Piora com a constipação prolongada e após a alimentação; 
 Às vezes a dor ou distensão predomina sobre as alterações 
intestinais (QP= dor, desconforto, mal estar na barriga). 
ESCALA DE BRISTOL: 
Tipos 1 e 2: Prisão de 
Ventre ou Constipação 
verdadeira 
Tipo 3: Constipação leve 
Tipo 4: Fezes normais 
Tipo 5: Fezes fáceis de 
evacuar 
Tipos 6 e 7: Diarreia 
 
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o Labilidade emocional: 
 Indivíduos que têm tendência a somatizar; 
 Angustia, depressão, ansiedade  predispõe a doenças funcionais 
 Epidemia nos idosos durante a pandemia: muito tempo em casa 
sem ver ninguém. 
o Outros sintomas do TGI: náuseas, pirose, azia, disfagia 
o Outros sintomas sistêmicos: 
 Cansaço, sudorese, polaciúria, palpitação, dispneia, lombalgia, 
cefaleia, dismenorréia,etc. 
 
 Exame Físico 
o Pode ser insignificante; 
o Leve distensão abdominal (perguntar se ocorre durante o dia, se o 
manequim é 38 de manha e 42 de tarde?); 
o Dor na região do sigmoide; 
o RHA aumentado ou reduzido; 
o Toque retal doloroso. 
 
 Diagnóstico 
o Aspectos clínicos favoráveis ao diagnóstico, além dos critérios de Roma 
IV: sempre começando há 6 meses atrás (15 dias  esquece) 
 Dor abdominal baixa 
 Piora com a alimentação, melhora com a evacuação 
 Alterações do hábito intestinal (diarreia e constipação) 
 Sintomas não despertam o paciente de madrugada 
 Distensão abdominal 
 Evacuação com pequeno volume 
 Sintomas crônicos de severidade variável 
o Aspectos clínicos desfavoráveis ao diagnóstico: 
 Aparecimento no idoso 
 Sintomas despertam o paciente 
 Hemorragia (exceto quando há doenças associadas que causam 
hemorragia): não é comum, porém o paciente constipado pode ter 
hemorroida e sangrar 
 Evolução progressiva: neoplasia, doença orgânica 
 Febre e perda de peso: doença funcional não causa isso 
 Esteatorréia 
 Desidratação 
 
 Diagnóstico Diferencial: 
Patologias orgânicas 
 Doença inflamatória Intestinal (DII): doença de chron (dor intensa e 
complicações) e retocolite ulcerativa (sangramento); 
 Colite microscópica: colonoscopia normal, mas biópsia alterada; 
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 Super Crescimento Bacteriano Intestinal: excesso de bactérias comum 
nos diabéticos (doença orgânica, trata com antibiótico); 
 Intolerância às dissacaridases (lactose, frutose, rafinose): afasta a 
causa e o paciente melhora; 
 Doença Celíaca; 
 Sensibilidade ao glúten NÃO celíaco: sensibilidade ao glúten sem ter 
doença celíaca; 
 Parasitoses. 
 
 Exames Complementares 
o EPF: 3 amostras, muitas vezes há “falso negativo” (tem parasita e não 
mostra); 
o Pesquisa de sangue ocultocom técnica de anticorpo monoclonal 
específico para hemácia humana  se positivo: doença orgânica; 
o Enema opaco: pouco esclarecedor; 
o Reto-sigmoidoscopia: pouco esclarecedor; 
o Diagnóstico sempre de exclusão: padrão ouro para exclusão de doença 
orgânica: colonoscopia com biópsia (descartar colite microscópica); 
o Lembrando que pode ter doença funcional + orgânica associadas; 
o Maioria dos casos o diagnóstico é clínico. 
 
 Tratamento 
o Objetivos: 
 Melhorar os sintomas; 
 Modificar os fatores que agravam a doença, sobretudo alimentares 
e emocionais; 
 Orientar ao paciente para se adequar à síndrome (não tem cura, 
doença crônica). 
o Tratar quanto à predominância dos sintomas: 
 Diarreia ou Constipação. 
 
a) Tratamento - dietético 
 Eliminar as “bombas intestinais” 
 Pois reduz o meteorismo, a flatulência e a diarreia 
 Leite: devido à lactose 
 Pêssego, uva, ameixa, maçã, pêra, chocolate e doce: devido a 
frutose e sorbitol; 
 Feijão, cerveja, repolho, batata dôce, ervilha, grão de bico, lentilha, 
milho: devido à rafinose; 
 Alho, pimenta do reino, refrigerantes; 
 Fibras: 
 Essenciais na melhora da constipação, porém com cuidado 
devido ao aumento do meteorismo, caso não melhore a 
constipação. 
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 Consumo médio de fibra: 17 grs/dia (baixo) 
 National Cancer Institute recomenda 30 grs/dia 
 Deve associar o uso de 1 a 2 litros de água/dia 
 Fibras em medicamentos: solúveis, insolúveis, sintéticas e pré-
bióticas 
b) Tratamento - medicamentoso 
– Relaxantes da musculatura lisa seletivo do trato gastrointestinal: 
Indicados para dor e distensão 
 Trimebutina: 200mg tid 
 Pinavério: 100mg bid 
 Octilônio: 40mg tid 
 Mebeverina: 200mg bid. 
– Agonista 5HT – 4 (serotonina) 
 Prucaloprida: 2mg, somente para mulheres entre 18 e 65 anos 
(para SII-Constipativa severa) 
– Agonista 5HT – 3 (serotonina) 
 Ondansetrona: 8mg (para SII-Diarréica) - também usado como 
importante anti-emético 
– Enzimas p/ pcts. q/ pioram ao uso do leite: 
 Lactase: 1 cp. mastigável sempre que ingerir leite 
 
 
 
 
 
 
c) Tratamento: (ainda não lançados no BR) 
– Bloqueador de canal de CLORO 
 Lubiprostone (para SII-C) 
– Antibióticos para SII pós infecciosa: 
 Rifamixina (para SII-D) 
 
d) Outros tratamentos medicamentosos: atuam na labilidade emocional 
e podem melhorar o quadro 
– Antidepressivos: 
 Depressão e ansiedade (incidência alta na SII): mesmo nos não 
deprimidos, em baixa dose atua modulando a sensibilidade 
visceral, reduzindo e ajudando na tolerância da dor 
(principalmente os tricíclicos); 
 Aumenta levemente o trânsito: paroxetina, fluoxetina e 
escitalopran (Inibidores da recaptação da serotonina) – Indicados 
na SII-C 
 Diminui o trânsito: Amitriptilina, Nortriptilina, e Imipramina 
(triciclicos) – Indicados na SII-D 
Sempre associar probióticos nas formas diarreicas 
Sempre associar simbióticos (associação probiotico + prebiotico/laxativo) nas formas constipativas 
O objetivo é melhorar a disbiose, que é o desequilíbrio da microbiota (flora intestinal)  A disbiose, 
hoje considerada o grande detalhe da SII. 
 
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e) Psicoterapia 
– Quase todo quadro de SII tem com “pano de fundo” uma labilidade 
emocional, sendo que em alguns casos, há necessidade de apoio 
psicoterápico; 
– É fundamental a relação médico-paciente (confiança entre ambos). 
 
 Evolução 
o Doença crônica benigna, às vezes o paciente melhora quando acostuma 
com a doença ou toma real conhecimento da pouca gravidade da 
mesma, porém sempre agravada pela labilidade emocional; 
o Pode nos casos da constipação, com o tempo, formar doenças 
hemorroidária ou doença diverticular dos cólons, ou seja, doenças 
orgânicas. 
 
 Dieta anti-constipativa: (indicado para SII-C) 
 Aumente o consumo de alimentos ricos em fibras: 
 Cereais integrais: Pão integral - Arroz integral - Centeio (Pão preto) 
- Farinha integral de trigo Farelo e Germe de trigo - Bolachas com 
fibra - Granola - Aveia 
 Frutas cruas: mamão (diariamente), laranja com bagaço, maracujá 
com semente 
 Frutas secas: Ameixa seca - Uva passa - Figo - Tâmara - Damasco 
 Legumes e verduras (mas sem exagero, pois possibilita a formação 
de gases) 
 Semente de linhaça: Pura ou em pó, com água ou suco. 
 Habitue a ingerir a 2 litros de água por dia; 
 Não abuse nos refrigerantes e cerveja. 
 Tome chá todo dia: carqueja, babosa e de ameixa (meio litro de água 
com 6 ameixas pretas). 
 Caso fique 3 dias sem evacuar, bata no liquidificador: 1 copo de leite 
gelado, meio mamão papaia e 4 ameixas secas e tome à vontade OU 1 
copo de leite gelado, germe de trigo, semente de linhaça, maçã e tome 
à vontade. 
 Respeite a vontade de evacuar (evitar contração retrograda que 
endureça mais ainda as fezes). Não fique segurando. Evite o uso 
abusivo de laxantes. 
 Pratique exercícios físicos (caminhada, corrida, natação, etc.). Tome 
Activia e Yakult à vontade. 
 Troque o leite comum (mesmo que desnatado) pelo leite com baixo teor 
de lactose ou de soja 
 Lembre-se que qualquer labilidade emocional (estresse, ansiedade, 
depressão, irritabilidade, impaciência, preocupações excessivas) pode 
agravar seu caso. 
 
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 Dieta anti-diarréica (indicado para SII-D): 
 Evite o uso excessivo do leite. 
 Substitua-o por ricota, leite com baixo teor de lactose ou sem lactose ou 
leite de soja, iogurte desnatado, Yakult e Activia, que podem ser usados. 
 Evite café, refrigerantes, chocolates, chá mate e chá preto, pois estes 
alimentos contêm substâncias “irritantes” ao intestino. 
 Evite bebidas alcoólicas, principalmente cerveja. 
 Evite o uso excessivo de repolho, ervilha, grão de bico e principalmente 
feijão. 
 Prefira as verduras e legumes cozidos, mesmo assim sem excessos. 
 Evite carnes gordurosas. Substitua a carne vermelha pela carne branca 
(frango e peixe) 
 Prefira as fibras solúveis (farinha de milho, trigo, aveia, fécula de arroz, 
batata e maçã) e evite as fibras insolúveis (farelo de trigo, legumes e 
verduras cruas), pois as fibras solúveis auxiliam na formação de fezes, 
dando-lhes mais consistência, mesmo podendo aumentar um pouco os 
gases intestinais. 
 Lembre-se que qualquer labilidade emocional (estresse, ansiedade, 
depressão, irritabilidade, impaciência, preocupações excessivas) pode 
agravar seu caso. 
OBS: ESTA DIETA NÃO É PARA DIARREIA AGUDA 
 
 Dieta para redução de gases intestinais 
 Evite o uso excessivo de: 
 Leite natural, integral, desnatado ou em pó, que são as principais 
causas de gases (porém leite com baixo teor de lactose ou sem 
lactose ou de soja, podem ser usados). 
 Derivados do leite (porém Yakult e Activia podem ser usados 
livremente) 
 Vitamina de leite com fruta 
 Alimentos com trigo, centeio, aveia e cevada (ou seja, com 
GLUTEN) 
 Cerveja e refrigerantes 
 Pêra, maçã, pêssego, laranja e mexerica. 
 Feijão, Aveia e Milho 
 Repolho, batata doce, couve-flor, couve, brócolis, grão de bico, 
lentilha, 
 Alho, cebola e pimenta. 
 Principais causadores de gases: LEITE, GLUTEN, CERVEJA E 
REFRIGERANTE 
 Nada disso acima está proibido, mas deve ser evitado o excesso; 
 Use à vontade, para ajudar a reduzir os gases: chá de sálvia, erva-
cidreira, espinheira santa e hortelã.