PANCITOPENIA E NEUTROPENIA

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Hematologia 
Bruna Argolo 
PANCITOPENIA E NEUTROPENIA: 
1. Sobre os elementos do sangue: 
 
• Glóbulos vermelhos (eritrócitos, hemácias): 
-> Os glóbulos vermelhos (hemácias – vida média de 120 dias) contêm a hemoglobina, uma proteína que confere cor vermelha 
ao sangue e que permite o transporte de oxigênio a todos os tecidos corporais. Os glóbulos vermelhos transportam também 
o dióxido de carbono dos tecidos de volta para os pulmões. Quando o número de glóbulos vermelhos é demasiadamente baixo 
(anemia), o sangue transporta menos oxigênio, provocando fadiga e fraqueza. 
• A hemoglobina, medida em g/dl, varia de 13 a 17 g/dl nos homens e de 12 a 16 g/dl nas mulheres. 
• O hematócrito corresponde à percentagem do volume total do sangue que é composta por hemácias. Varia de 40 a 52% nos 
homens e de 36 a 48% nas mulheres. Regra prática: em geral, hematócrito corresponde +/- a 3 vezes o valor da hemoglobina. 
• Os reticulócitos são hemácias jovens, recém-lançadas na circulação. Em condições normais, correspondem a até 100.000 
células/mm³, ou então até 2% do total de hemácias. 
 
• Glóbulos brancos (leucócitos): 
-> Os glóbulos brancos são responsáveis, sobretudo, pela defesa do corpo contra infecções. Alguns glóbulos brancos fluem 
livremente pela corrente sanguínea, mas muitos outros aderem às paredes dos vasos sanguíneos ou até as atravessam para 
entrar em outros tecidos. Quando os glóbulos brancos chegam ao local de uma infecção ou quando detectam outro problema, 
liberam substâncias que atraem mais glóbulos brancos. Quando o número de glóbulos brancos é demasiadamente baixo 
(leucopenia), infecções se tornam mais prováveis. 
• Os leucócitos se dividem em granulócitos (neutrófilos, eosinófilos e basófilos) e agranulócitos (linfócitos e monócitos). Os 
granulócitos e os monócitos são derivados da linhagem mieloide, enquanto os linfócitos provêm da linhagem linfoide. 
• Os bastões são os últimos precursores dos neutrófilos maduros (chamados de segmentados ou polimorfonucleares). Quando 
o organismo reage a um estímulo infeccioso, aumentam a produção e a liberação de neutrófilos, podendo haver aumento da 
representatividade dos precursores no sangue – por isso a neutrofilia com aumento do número de formas jovens, principalmente 
bastões (também chamada de “neutrofilia com desvio à esquerda”) é um indicativo comum de infecção bacteriana. 
 
• Plaquetas: 
-> As plaquetas existem em menor número do que os glóbulos vermelhos, numa proporção de cerca de uma plaqueta para cada 
vinte glóbulos vermelhos. As plaquetas atuam no processo de coagulação reunindo-se no local da hemorragia e se aglutinando, 
de maneira a formar um tampão que ajuda a vedar o vaso sanguíneo. Ao mesmo tempo, elas liberam substâncias que favorecem 
a coagulação. Quando a quantidade de plaquetas é demasiadamente baixa (trombocitopenia), hematomas e hemorragias 
anormais se tornam mais prováveis. 
• As plaquetas são formadas a partir de uma célula grande com núcleo polilobulado, denominada megacariócito. Cada 
megacariócito pode formar milhares de plaquetas, que permanecem de 7 a 10 dias no sangue. 
2. O que é pancitopenia? 
Consideramos “citopenia” a diminuição no número circulante de uma das 
três séries de elementos celulares sanguíneos: a plaquetopenia (ou 
trombocitopenia) consiste na diminuição do número de plaquetas; a anemia 
refere-se à menor quantidade de eritrócitos; e a leucopenia ao menor número 
de leucócitos totais (embora a existência de neutropenia ou linfopenia nem 
sempre correspondam a leucopenia, e vice-versa). 
Bicitopenia ocorre com diminuição de duas séries, e a temida 
pancitopenia refere-se à insuficiência de todas as séries. Ou seja, a 
pancitopenia é uma condição caracterizada pela redução da contagem dos 3 
elementos celulares do sangue - hemácias, leucócitos e plaquetas. 
• Trombocitopenia: Plaquetas < 150.000/mm³. 
• > 100.000/mm³: Paciente geralmente assintomático, com tempo de 
sangramento normal. 
• 50.000 a 100.000/mm³: Discreto aumento do tempo de sangramento. 
Pode haver hemorragia importante após trauma grave ou situações de 
estresse. 
• < 50.000/mm³: Equimoses são facilmente desencadeadas. Púrpura 
cutânea após traumas leves. Pode haver sangramento abundante 
durante cirurgias ou outros procedimentos invasivos, além de 
hemorragias mucosas. 
• < 20.000/mm³: Sangramentos espontâneos, petéquias, hemorragia 
interna espontânea. 
https://www.msdmanuals.com/pt/casa/dist%C3%BArbios-do-sangue/anemia/considera%C3%A7%C3%B5es-gerais-sobre-a-anemia
https://www.msdmanuals.com/pt/casa/dist%C3%BArbios-do-sangue/dist%C3%BArbios-dos-gl%C3%B3bulos-brancos/considera%C3%A7%C3%B5es-gerais-sobre-dist%C3%BArbios-dos-gl%C3%B3bulos-brancos
https://www.msdmanuals.com/pt/casa/dist%C3%BArbios-do-sangue/dist%C3%BArbios-das-plaquetas/considera%C3%A7%C3%B5es-gerais-sobre-a-trombocitopenia
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Bruna Argolo 
• Anemia: Hb < 13 g/dl nos homens ou < 12 g/dl nas mulheres. 
(veja as 3 principais situações a seguir) 
• Anemia crônica moderada (Hb > 8 g/dl): pacientes podem apresentar, em maior ou menor grau, sinais e sintomas da 
síndrome anêmica – palidez cutâneo-mucosa, fadiga, perda de disposição, dispneia e taquicardia, principalmente aos esforços. 
O mecanismo de adaptação à instalação lenta da anemia inclui alterações no débito cardíaco e no fluxo sanguíneo regional 
(desviando o sangue circulante de órgãos como rins, intestinos e pele), com volume sanguíneo normal ou aumentado. 
• Anemia hemolítica aguda: acompanha marcadores de hemólise (reticulocitose, hiperbilirrubinemia indireta...). 
Hemólise intravascular pode levar a dor aguda no dorso, hemoglobina livre no plasma ou urina (escurecida) e insuficiência renal. 
• Perda sanguínea aguda: quadro clínico dominado pela hipovolemia, antes mesmo da diminuição da hemoglobina, 
hematócrito e do aumento de reticulócitos. 
• Leucopenia: Leucócitos < 4.500/mm³ (ou 4.000/mm³, dependendo da referência). 
• Neutropenia: Segmentados (neutrófilo maduro) + bastões < 1.500/mm³. 
• < 1.000/mm³: Maior suscetibilidade a infecções. 
• < 500/mm³: Menor controle sobre a flora bacteriana endógena (ex.: boca, intestinos). Neutropenia grave! 
• < 200/mm³: Ausência de processo inflamatório. 
• Linfopenia: Linfócitos < 1.600/mm³ (ou 1.500/mm³). 
• < 750/mm³: Diminuição da imunidade celular (ex.: candidíase, eczema, rash cutâneo). 
• Monocitopenia e Eosinopenia: Em geral sem manifestações específicas. 
Quais os possíveis mecanismos que levam a uma pancitopenia? 
- Pancitopenia + reticulócito alto = medula funcionante -> é uma 
destruição periférica que está levado a pancitopenia, ou uma 
redistribuição do sangue (esplenomegalia -> baço 
hiperfuncionante – não é sequestro esplênico). 
OBS: Doenças auto imunes podem levar a destruição periférica 
que leva a pancitopenia (lupos, anemia hemolítica auto imune...). 
- Pancitopenia + reticulócito baixo = “defeito” medular. 
OBS: a presença de reticulócito indica que está havendo a 
chegada das células da medula para o sangue periférico. 
3. O que é neutropenia? 
É a contagem anormalmente baixa de um tipo de glóbulos brancos, os neutrófilos. Pode ser causado por doenças que 
danificam a medula óssea, infecções ou certos medicamentos. Pode não haver nenhum sintoma além de um aumento da 
vulnerabilidade a infecções. Caso a contagem de neutrófilos caia abaixo de 500/mm³, a ameaça de infecções recorrentes, 
graves, que colocam vida em risco e são difíceis de tratar aumenta enormemente. 
• Neuropenia leve: 1000 a 1500 – Neutropenia moderada: 500 a 1000 – Neutropenia grave: <500 
Um conjunto retido de neutrófilos totalmente desenvolvidos forma o pool neutrofilico da medula óssea. Estas células 
são mantidas em reserva, prontas para a rápida liberação no sangue circulante quando são exigidas pelas condições ambientais. 
Defeitos medulares (falhas na produção e na liberação de neutrófilos em taxas normais) são responsáveis pela maioria das 
neutropeniasobservadas na prática clínica. 
Os neutrófilos e seus precursores respondem a diversos estímulos ambientais de modo altamente regulado. O mais 
frequente desses estímulos evolui em resposta a infecções. Raramente, o aumento da demanda por neutrófilos no 
compartimento extravascular pode levar a neutropenia transitória, especialmente em pacientes com infecções agudas graves. 
Nesses casos, a demanda imediata por neutrófilos na zona de infecção faz com que o pool de armazenamento da medula seja 
usado antes que possa ser restaurado pela atividade proliferativa aumentada das células progenitoras de granulócitos. Sob 
essas condições a contagem de neutrófilos geralmente se eleva bem acima do normal em poucos dias. 
IMPORTANTE: Deve-se procurar com muito cuidado por infecções em pacientes neutropênicos, pois os sinais e 
sintomas comuns de infecção muitas vezes estão diminuídos ou ausentes, devendo-se à redução nas células que medeiam boa 
parte das respostas inflamatórias à infecção. Além disso, no paciente neutropênico, infecções que em outros indivíduos 
poderiam permanecer bem localizadas, rapidamente são disseminadas. Logo, não apenas o paciente neutropênico representa um 
problema de diagnóstico, mas, também é provável que qualquer infecção determinada se espalhe. 
OBS: Alguns pacientes com neutropenia grave congênita podem apresentar uma monócitos compensatória tão 
substancial que o curso clínico é bastante suave. Em decorrência da capacidade de os monócitos extras "cobrirem" as 
deficiências de neutrófilos, esses raros pacientes possuem poucas infecções bacterianas. 
• Antibióticos na Profilaxia e no Tratamento: 
Os pacientes com neutropenia devem compreender a função dos neutrófilos e as consequências da deficiência deles. 
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Bruna Argolo 
Se um paciente neutropênico não apresenta febre nem sinais de sepse, a avaliação diagnóstica da neutropenia deve se 
dar fora do ambiente hospitalar, para evitar a exposição desnecessária a patógenos nosocomiais. Os pacientes com neutropenia 
grave e febre, porém, geralmente devem ser internados. Culturas de urina, sangue e outros sítios relevantes devem ser obtidas, 
mas antibióticos de amplo espectro devem ser receitados sem que se aguarde o resultado destes exames. 
Uma das três respostas a seguir será observada: 
1. Será identificado um organismo causador, caso em que o espectro dos agentes antimicrobianos pode ser estreitado de modo 
imediato e adequado. 
2. Não será encontrado um organismo candidato, mas o paciente ainda melhorará com a terapia empírica. Nessa situação, deve 
ser aplicado um curso completo de antibióticos de amplo espectro. 
3. Nenhum organismo é encontrado, e o quadro não se altera para melhor após 3 dias de tratamento empírico. O tratamento 
nesse ponto depende da gravidade da infecção. Para o paciente que possui uma doença localizada e que não esteja criticamente 
doente, às vezes é útil que a terapia empírica seja descontinuada e que sejam obtidas culturas repetidas. Caso o paciente 
esteja criticamente doente, entretanto, os antibióticos devem ser descontinuados apenas se forem substituídos por outros. 
Devem ser considerados sob essas circunstâncias antivirais e antifúngicos. 
• Neutropenia febril: 
A neutropenia febril é uma condição definida pela presença 
de neutropenia grave associada a febre, comumente ocorrendo no 
nadir de um ciclo de quimioterapia (momento de máximo efeito 
mielossupressor), geralmente 1 a 2 semanas após a QT. Também pode 
ocorrer devido à falência de medula óssea causada por invasão 
tumoral, o que não é raro nas neoplasias hematológicas, 
principalmente na leucemia. 
É válido lembrar que a neutropenia febril, embora 
comumente associada a pacientes em QT, pode ocorrer em qualquer 
paciente, seja qual for a causa da neutropenia. 
A maioria dos autores usa este critério para diagnóstico de 
neutropenia febril: 
- Contagem de neutrófilos < 500/mm³ ou, segundo algumas 
referências, < 1000/mm³ com previsão de queda para níveis 
< 500/mm³; 
- 1 pico febril > 38,3ºC ou temperatura > 38ºC 
durante uma hora. 
Na maioria das vezes esses pacientes não têm um foco 
infeccioso definido, nem sintomas que possam nos guiar até um foco: 
assim, devemos sempre realizar anamnese e exame físico minucioso, 
incluindo inspeção da pele, mucosas, região perianal e sítios de 
inserção de cateteres. 
Lembre que a reação inflamatória pode estar diminuída ou 
ausente, assim, por exemplo, podemos ter pneumonia sem imagem ao 
RX de tórax ou piodermite sem resposta inflamatória exuberante 
local, dentre outras. 
A conduta diante de um paciente com neutropenia febril, ou 
seja, sem foco infeccioso definido, inclui a coleta de hemoculturas, 
RX de tórax e exames laboratoriais básicos, além de outros exames 
pertinentes ao caso, de acordo 
com a clínica do paciente (urinocultura, cultura de escarro, etc.). 
O ponto fundamental do manejo desses pacientes é o 
pronto início de antibioticoterapia empírica, após coleta de culturas, que deve ter amplo espectro e cobrir Pseudomonas! 
Embora o antibiótico empírico clássico para neutropenia febril no nosso meio seja o Cefepime, outros betalactâmicos 
com cobertura antipseudomonas podem ser utilizados (ceftazidime, imipenem, meropenem, piperacilina/tazobactam...). Além 
disso, existem algumas situações especificas nas quais um segundo antibiótico deve ser associado ao betalactâmico.