Dor neuropática

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GT 1 
Dor neuropática 
 
 
 
 
 
 
Definir e classificar dor neuropática 
Dor neuropática é a “dor que ocorre como uma consequência 
direta de uma doença ou lesão que afete o sistema 
somatossensorial” 
Etiologias 
 
Classificações 
Mista: generalizada nas duas instâncias do SN 
 
 
 
 
Tipos 
 
Hiperalgesia: superexpressão de um estímulo que já causa dor 
Alodinia: dor provocada por estímulos que normalmente não 
causam dor 
Dor espontânea: independente de estímulos 
Remetem a facilitação da dor 
 
 
 
 
 
 
Compreender a fisiopatologia da dor neuropática 
Mecanismos periféricas 
 
1- Sensibilização periférica 
Células danificadas por lesões vão liberar produtos 
inflamatórios, algumas dessas substâncias tem a capacidade 
de modular a excitabilidade dos nociceptores tornando essas 
estruturas mais sensíveis aos estímulos térmicos e mecânicos 
(exemplo: prostaglandinas, bradicinina, K-), direta ou 
indiretamente causam dor (excitação neuronal) 
Neurônios por sua ver excitados estimulam a produção de 
várias substâncias de alerta, dentre elas a substância P, que 
também é pro-inflamatória, se liga ao epitélio dos vasos, causa 
vasodilatação e aumento da permeabilidade dos vasos. Causa 
também a degranulação de mastócitos, liberando histamina 
(fazendo mais excitação nociceptiva), substâncias álgicas 
 
2- Descargas ectópicas 
Coto amputado (desaferição) 
 
Como o terminal do axônio foi rompido, ele não acha o resto 
do prolongamento pra se ligar e acaba formando um 
emaranhado de brotamentos (chamado de neuroma), formado 
por vasos sanguíneos, tecido fibroso, grumos de axônios não 
mielinizados e células de schwann 
Como possui capacidade de condução de estímulos nervosos, 
ele passa a ser uma fonte de potencial elétrico espontâneo e 
evocado dando origem as descargas ectópicas (que geram 
estímulo doloroso sem precisar de estimulação) 
 
3- Alterações na expressão dos canais de Na+ e Ca+2 
Junto aos brotamentos, esses canais se acumulam em grande 
quantidade e aumentam a sua expressão, isso gera uma 
redução crônica do limiar de excitabilidade desses neurônios, 
gerado pelo fluxo aumentado de sódio e potássio do meio 
extracelular para o meio intracelular (despolarizando os 
neurônios), gerando dor 
 
4- Transmissão efática 
Neurônios íntegros, que estando próximos de neurônios 
superexcitados, são também excitados (corrente elétrica passa 
lateralmente para os neurônios adjacentes normais) como se 
fosse um curto circuito na região, em que são disparados 
muitos estímulos e eles disparam também 
 
5- Brotamento de fibras pós-ganglionares simpáticas 
Esse brotamento ocorre para local da lesão e para o corpo 
celular da fibra eferente primária no gânglio dorsal, através 
dessa conexão entre o sistema simpático e nociceptivo a 
norepinefrina vai ser causadora de dor, porque outro 
mecanismo de dor é a proliferação dos receptores alfa 
adrenérgicos no local da lesão e no corpo celular do neurônio 
dorsal (dor simpaticamente mantida) 
 
 
 
6- Proliferação dos receptores alfa adrenérgicos 
Outro mecanismo de dor é a proliferação dos receptores alfa 
adrenérgicos no local da lesão e no corpo celular do neurônio 
dorsal (dor simpaticamente mantida) 
 
7- Ativação de macrófagos 
Inflamação e lesão geram recrutamento de macrófagos que 
fazem ativação de TNF-alfa que vai fazer 
superexcitabilidade neuronal, estimulando descargas 
ectópicas 
 
Mecanismos centrais 
 
1- Sensibilização central 
Glutamato (neurotransmissor excitatório pra dor) 
O impulso chegou e despolarizou a porção proximal da fibra 
e isso fez com que ela liberasse glutamato, na fenda sináptica 
ele tem dois receptores esperando por ele (AMPA e NMDA), 
quando ele se acopla ao receptor AMPA esse receptor se abre 
e permite o fluxo iônico (coloca sódio dentro da célula), 
despolarizando o neurônio de segunda ordem, já no receptor 
NMDA, ele é dependente de voltagem (depende do Mg para 
fazer a função) mas como o AMPA despolariza a membrana, 
ele libera o funcionamento do NMDA que coloca cálcio pra 
dentro da célula 
 
O cálcio dentro do neurônio causa excitabilidade de longa 
duração (envolve memória dolorosa), o cálcio dentro do 
neurônio ativa proteinocinases (como a C e a 2 dependente de 
cálcio e calmodulina), essas cinases promovem a fosforilação 
de receptores AMPA (aumentando sua efetividade, aumento 
do fluxo iônico, despolarização ainda maior do neurônio) e 
inserem novos receptores AMPA na membrana (amplificação 
do sinal, muitos receptores e muitos neurotransmissores) 
 
2- Proliferação da micróglia 
A lesão estimula a proliferação dessas células na medula 
espinhal, elas são responsáveis por ativar o sistema imune no 
local, envolvendo a liberação de substâncias pró-
inflamatórias e citotóxicas 
 
3- Brotamento de fibras AB na medula espinhal 
Essas fibras Abeta chegam ao corno dorsal e inervam as 
regiões mais profundas do corno dorsal, responsáveis pela 
sensação tátil, já as fibras dolorosas Adelta e C inervam as 
regiões mais superficiais do corno dorsal 
A lesão das fibras nervosas periféricas pode induzir o 
brotamento das fibras Abeta para regiões mais superficiais do 
corno dorsal e essa indução se dá através da produção de 
fatores de crescimento como NGF, ou pelas próprias células do 
SN 
Os estímulos táteis vão ser, portanto, interpretador como 
estímulos dolorosos na medula espinhal 
 
4- Inibição da modulação da dor 
Isso acontece quando interneurônios inibitórios segmentares 
mediados por GABA, glicina e opioides endógenos como a 
encefalina e também as vias inibitórias descendentes mediada 
por serotonina e norepinefrina tem as suas funções deprimidas, 
então tanto as vias descendentes inibitórias quanto o circuito 
intramedular de modulação da dor podem estar sujeitas a 
disparar estímulos espontâneos ou exacerbar pequenos 
estímulos 
 
5- Hiperexcitabilidade e alterações neuroplásticas dos 
neurônios do tálamo e do córtex cerebral 
Tudo o que acontece com os neurônios do SNP, também podem 
acontecer no SNC 
 
Compreender a fisiopatologia da neuropatia na DM 
Dano neurológico causado pelo diabetes, pode ser focal ou 
difusa (apenas um local ou vários), sensitiva, motora ou 
autonômica 
 
Classificação 
Neuropatia difusa 
Polineuropatia somática diabética: acomete fibras finas, fibras 
grossas e mistas 
Autonômica: acomete sistema nervoso simpático ou 
parassimpático, cardiovascular, gastrointestinal e urogenital, 
disfunção sudomotora, hipoglicemia sem sintomas, função 
pupilar anormal 
 
 
Fisiopatologia 
Principal fator é a hiperglicemia (gera um aumento do 
estresse oxidativo e dos produtos de glicação avançada) 
crônica, estimulando cascatas inflamatórias e morte celular 
(neuronal) 
Insulina tem efeitos neuroprotetores (promove crescimento e 
maior sobrevida dos neurônios), como o diabético tem defeito 
parcial ou completo (tipo 2 ou tipo 1) de insulina, isso 
promove um risco maior a lesão celular 
 
Polineuropatia difusa simétrica 
Pode ser causada tanto por hiperglicemia crônica como 
aguda, ou até por uma redução abrupta da glicemia 
Costuma melhorar com o controle da glicemia 
 
Neuropatia autonômica 
Pode acometer vários sistemas: cardiovascular, geniturinário..., 
geralmente tem evolução crônica e insidiosa, pode causar 
comprometimento simpático e parassimpático em vários 
sistemas, de forma isolada ou associada (só de um sistema ou 
de vários) 
 
 
 
Quadro clínico da dor neuropática 
Atrofia da musculatura interóssea, dedos em garra, 
sobreposição dos dedos, encurtamento do tendão de aquiles 
 
80% polineuropatia difusa simétrica 
Dor, queimação, formigamento, ardor, choques e câimbras, 
alterações da sensibilidade, alodínea 
Piora a noite e melhora com exercício 
Geralmente em MMII (neuropatia em bota, do joelho pra baixo) 
 
50% assintomáticos 
 
Fazer o diagnósticodiferencial com outras causas de 
polineuropatia periférica sensitiva simétrica e crônica, através 
do quadro clínico: álcool, drogas, HIV, deficiência de 
vitamina B12 e amiloidose 
Amiloidose 
Mieloma múltiplo 
Insuficiência renal 
Hipotireoidismo 
Herpes zoster 
HIV 
Hanseníase 
Deficiência de vitamina B12 
Alcoolismo 
Uso de medicações (hidralazina, isoniazida, nitrofurantoína) 
Doenças reumáticas 
Quimioterápicos 
 
Indicar racionalmente métodos gráficos (ENMG), 
imaginológicos (TC, RM) e histológicos (biópsia de nervo) no 
diagnóstico das neuropatias 
Eletroneuromiografia 
Não confirma a etiologia, mas dá o diagnóstico e serve para 
ver a progressão da doença