Sopros

Prévia do material em texto

Sopros Cardiovasculares – 29.04.21
Sopro geralmente está associado à patologia.
Fluxo normal dentro do sistema vascular é um fluxo laminar – composto de camadas que tem por objetivo reduzir ao máximo o atrito entre as estruturas sólidas do sangue.
Fluxo suave e linear.
Sopros são dependentes de volume!
Quando acontece o sopro, existe mudança no perfil do fluxo laminar para fluxo turbilhonar – aumento do atrito entre as partículas sólidas do sangue, que passa a gerar um ruído (sopro) que será captado pelo estetoscópio.
Mecanismos de origem do sopro.
Pode ocorrer por causa de uma estenose de válvula – quase toda estenose gera sopro.
O sangue vem num fluxo laminar e, quando passa pelo ponto de estenosa o fluxo turbilhona.
O jovem tem excesso de sangue circulante – fisiológico.
A menor válvula que temos é a aórtica e, em um jovem com esse excesso fisiológico de volume circulante, o sangue turbilhona – nas crianças é chamado sopro inocente.
Pode ocorrer, também, na comunicação entre câmaras de alta e baixa pressão.
Fístula arteriovenosa – comunicação de artéria com veia.
Doenças congênitas do tipo CIA (comunicação interatrial) e CIV (comunicação interventricular).
Acontece em pacientes que vão fazer diálise.
Sangue em fluxo organizado em alta pressão dentro da artéria e passa repentinamente para um sistema de baixa pressão por uma comunicação, tornando-se um fluxo turbilhonado, gerando aumento do atrito e o sopro.
Um momento fisiológico em que todas as pessoas sem doença cardíaca fazem sopro e B3 (terceira bulha) é durante o esforço – o aumento do DC turbilhona na válvula aórtica e o enchimento rápido é tão grande que gera B3.
CIA – furo no septo interatrial.
Doença congênita.
Como a pressão no átrio esquerdo é maior do que no átrio direito, o sangue sai organizado da câmara de alta pressão (átrio esquerdo), passa pelo furo e turbilhona em direção à câmara de baixa pressão (átrio direito), gerando o sopro.
Furo no septo interventricular.
O ventrículo esquerdo tem pressão maior do que a pressão do ventrículo direito, então o sangue vai turbilhonar quando passar do ventrículo esquerdo em direção ao ventrículo direito.
A regurgitação das válvulas também gera sopro.
Uma válvula que não é competente, ou seja, no momento em que essa válvula deveria estar fechada, ela permite um refluxo de sangue. 
Quando o sangue vaza, as insuficiências valvares geram turbilhão e sopro.
Insuficiência aórtica, mitral, tricúspide, pulmonar.
Outra condição é a dilatação arterial, que acontece principalmente na aorta.
No hipertenso, a aorta fica dilatada.
O fluxo laminar turbilhona ao passar pela dilatação e gera o sopro.
Hipertensão arterial, aneurisma.
Qualquer condição de aumento de débito cardíaco pode levar a um sopro.
Paciente pode apresentar sopro em condições em que a quantidade de sangue passando por uma válvula é muito grande.
Acontece geralmente na válvula aórtica – menor válvula do corpo – superfície de abertura muito pequena, então, qualquer aumento de volume passando por ela pode gerar represamento e sopro.
Jovens podem apresentar sopro com coração normal – comum na pediatria – que desaparece com a idade.
Epicentro é a origem – onde é mais intenso.
O epicentro nos dá pista de onde se origina o sopro.
O pulso carotídeo permite saber a fase do ciclo cardíaco.
Sopro entre B1 e B2 é sistólico.
Sopro entre B2 e B1 é diastólico.
Sopros geralmente encontrados na sístole:
Na sístole a válvula aórtica e a válvula pulmonar devem estar totalmente abertas e o fluxo por ela é laminar.
Se a válvula estiver estenótica, ela não está tão aberta quanto deveria, então, quando o fluxo sanguíneo passa pela válvula, ele turbilhona e gera o sopro.
Diferenciamos o sopro aórtico e pulmonar pelo epicentro (foco).
Se for foco pulmonar – estenose pulmonar.
Se for foco aórtico – estenose aórtica.
Na sístole, a válvula mitral e a válvula tricúspide devem estar totalmente fechadas.
Se a válvula não está tão fechada quanto deveria, parte do sangue retorna para o átrio em vez de ir em direção à aorta e à pulmonar.
Mais uma vez a diferença entre os sopros será dada pelo epicentro do sopro (foco).
Foco mitral – insuficiência mitral.
Foco tricúspide – insuficiência tricúspide.
Sopros geralmente encontrados na diástole:
Na diástole o volume de sangue do átrio tá indo pro ventrículo.
Na diástole, a válvula pulmonar e a válvula aórtica deveriam estar fechadas.
Se a válvula não está totalmente fechada, o sangue volta para o ventrículo, turbilhona e gera sopro.
O sopro de insuficiência aórtica é bem audível no foco aórtico.
O sopro de insuficiência pulmonar é bem audível no foco pulmonar.
Na diástole, as válvulas mitral e tricúspide devem estar totalmente abertas - fluxo laminar.
Se a válvula não se abre totalmente, estão estenóticas, quando o sangue sai do átrio pra ir pro ventrículo, ele passa pela válvula entreaberta e turbilhona, gerando sopro.
O sopro de estenose mitral acontece no foco mitral.
O sopro de estenose tricúspide acontece no foco tricúspide.
Os focos podem ser muito próximos um do outro.
Como saber em qual cavidade se origina o sopro?
Posicionar o diafragma do estetoscópio onde melhor se ouve o som do sopro e pedir para o paciente inspirar lentamente.
Toda vez que inspiramos, a chegada de sangue na cavidade direita vindo das cavas aumenta. Com mais sangue chegando, mais sangue passando pelas válvulas tricúspide e pulmonar. Com mais sangue passando, mais forte o sopro, principalmente no pico da inspiração.
Sopro de cavidade direita aumenta na inspiração.
Toda vez que fazemos a inspiração, retemos sangue no pulmão pra hematose – sangue momentaneamente represado no lado direito pra fazer a troca no pulmão.
Consequentemente, menos sangue chega à cavidade esquerda. 
Se o sopro for de cavidade esquerda, a tendência é que o sopro diminua ou desapareça, principalmente no pico da inspiração.
Na expiração, o sopro de cavidade esquerda tende a aumentar.
Alguns sopros possuem irradiação típica.
Estenose aórtica é um sopro sistólico bem audível no foco aórtico e no foco aórtico acessório.
O sopro de estenose aórtica irradia pra fúrcula.
O sopro de insuficiência mitral é um sopro sistólico bem audível no foco mitral.
O sopro de insuficiência mitral irradia para axila e dorso.
A persistência do canal arterial (PCA) acontece em crianças neonatas.
O canal arterial liga a aorta com a pulmonar na vida intrauterina e deve fechar assim que a criança nasce.
Se esse canal permanecer, a comunicação entre a artéria aorta (alta pressão) e a artéria pulmonar (baixa pressão) vai gerar sopro que será bem audível na clavícula esquerda.
A – paciente deitado, senta e fica em pé – aumenta a resistência periférica e diminui o retorno venoso.
B – Hand Grip test – manobra do aperto de mão – aumenta a resistência periférica.
Na Hand grip test posicionar o estetoscópio onde se ouve o sopro e pedir ao paciente pra apertar a mão com força por alguns segundos.
C – cócoras ou pernas para cima – aumenta o retorno venoso.
Aumentando o retorno venoso, aumenta a chegada de sangue pela válvula possivelmente doente.
Existem sopros na mesma fase do ciclo cardíaco com focos em zona de conflito.
Zonas de conflito: entre os focos mitral e tricúspide e entre os focos aórtico e pulmonar. 
Os sopros podem irradiar para as zonas de confluência.
A manobra ideal pra diferenciar dois sopros sistólicos de cavidade esquerda é a Hand grip test.
O ventrículo esquerdo ejeta sangue pra raiz da aorta. 
O fator de contrário à ejeção de sangue do ventrículo esquerdo na aorta é a resistência vascular periférica (RVP).
Quanto maior a RVP, menor o volume de sangue que sairá do ventrículo para a aorta.
Ao fazer a manobra de hand grip test, a RVP aumenta, então o ventrículo terá dificuldade de ejetar e o volume ejetado será menor.
Caso de insuficiência mitral;
Na sístole a válvula mitral deveria estar fechada e o sangue iria para a aorta.
Com o aumento da RVP pelo hand grip test, haverá outro caminho para o sangue pelo retorno ao átrio esquerdoatravés da válvula mitral que não fechou direito (condição patológica), então o sangue irá retornar e o sopro irá aumentar.
Além disso, o paciente com insuficiência mitral irá apresentar dispneia e palpitação (história clínica).
Caso de estenose aórtica:
Com o hand grip test, o aumento da RVP diminui o fluxo de sangue pela válvula aórtica e o sopro irá diminuir.
Além disso, o paciente com estenose aórtica irá apresentar síncope e angina (história clínica).
A intensidade do sopro não repercute a gravidade do som (um sopro forte não significa que é um problema grave).
Frêmito é a percepção tátil do vibrar.
Sopro grau VI+/+6 – sopro da fistulo arteriovenoso da diálise (caixa de abelha).
Válvula aórtica pequena e criança tem muito sangue circulante.
Essa quantidade de sangue passando pela válvula aórtica, mesmo que ela esteja normal, gera turbilhão e sopro.
Normalmente diferenciar pela história clínica: atividades do dia a dia normais – não retrata patologia.
Exame físico com duas características comuns nesse caso:
Quando coloca a criança em pé, o retorno venoso cai e o sopro diminuirá.
Auscultar a criança sentada/deitada e depois em pé.
Sopro cujo epicentro está no foco mitral (som mais forte) – problema é na válvula mitral.
Como o sopro aparece depois de B1 (fechamento das válvulas mitral e tricúspide), o sopro acontece na sístole.
B1 é simultânea com o pulso carotídeo. 
A válvula mitral deveria estar fechada na sístole, mas ela está permitindo uma passagem de fluxo, que turbilhona e gera sopro – insuficiência mitral.
O músculo papilar tem uma cordoalha que sustenta a cúspide da válvula mitral.
Quando o músculo papilar contrai, ele puxa a válvula mitral pra baixo pra deixar as cúspides da válvula fechadas e impedir que a válvula abra ao contrário e o sangue volte ao átrio - isso acontece na sístole.
Pode ocorrer infarto do músculo que faz essa sustentação que não conseguirá mais sustentar a válvula na posição fechada durante a sístole.
Isso é o que provavelmente aconteceu com o paciente do caso clínico.
Descrição da ausculta do paciente do caso clínico.
Podemos colocar também que o sopro aumenta com o hand grip test.
A válvula mitral fica inserida na parede. Num coração dilatado, as cúspides podem ficar separadas porque o músculo cresceu e levou uma cúspide pra posição longe da outra – mudança da geometria do coração. 
Momentos da ausculta cardíaca:
1 – ausculta fisiológica com diafragma do estetoscópio nos focos mitral, tricúspide, aórtico, aórtico acessório e pulmonar na busca de B1 e B2
2 – ausculta com campânula do estetoscópio nos focos mitral e tricúspide na busca de bulhas acessórias – B3 e B4
3 – ausculta com diafragma do estetoscópio nos focos mitral, tricúspide, aórtico, aórtico acessório e pulmonar na busca de sopros.
O normal da coluna do pulso venoso é até 4,5 cm – 10 cm significa represamento de sangue na jugular interna direita.
B3 auscultada no foco tricúspide.
O epicentro do sopro é no foco pulmonar – problema na válvula pulmonar.
Após B2 (fechamento de válvulas pulmonar e aórtica) – sopro ocorre na diástole.
Na diástole as válvulas aórtica e pulmonar deveriam estar fechadas.
A presença do sopro no foco pulmonar na diástole significa que a válvula pulmonar está insuficiente. 
Descrição da ausculta do paciente do caso clínico com insuficiência pulmonar.