DERMATOLOGIA NA ATENÇÃO BÁSICA

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Dermatologi� n� atençã� básic�
Emanuel Simplício de Barros
Pele: maior orgao do corpo; barreira importante entre meio interno exterior
é o local de manifestação de doenças da própria pele ou sistêmicas.
exame da pele: luz do dia ou fluorescente; espessura (pela queratina); cor
(melanina→ hiper, hipo ou acromia); eritema.
Apresentação da queixa dermatológica
saber realizar um bom diagnóstico dermatológico que permita reconhecer as
manifestações sistêmicas com alterações cutâneas ou simplesmente tratar as
alterações,exclusivamente cutâneas, oportuniza construção de vínculo e ações de
promoção, prevenção e recuperação da saúde, que estão além da queixa, podendo
abrir, portanto, caminho para o cuidado integral, cerne da Atenção Básica ou mesmo
salvaguardar a vida de pessoas..
As queixas dermatológicas na Atenção Primária à Saúde (APS), geralmente vêm
mal formuladas, pelo reconhecimento do surgimento de uma lesão, mancha ou
nódulo cutâneo, que muitas vezes são nomeadas como “caroço”, “mancha”,
“bereba” ou alguma outra nomenclatura popular. Não raramente vem acompanhada
de outras queixas como prurido, dor, perda de sensibilidade.
Enquanto em uma consulta tradicional há explanação da anamnese e
posteriormente o exame físico, na queixa dermatológica, é recomendado que o
exame físico seja realizado logo após a queixa e duração. A caracterização do
restante da anamnese deve ocorrer de maneira concomitante ao exame físico ou
após sua realização. Se por um lado, tal alteração torna mais dinâmica e resolutiva
a consulta dermatológica, é natural pelo próprio hábito do método clínico, surgir
hipóteses diagnósticas imediatamente após o exame físico, o que aumenta o risco
de definição precipitada de condutas.
Importante ressaltar que diversas patologias dermatológicas apresentam forte
componente emocional, tais como as dermatites atópicas, seborreicas, alopecia e
eflúvio, psoríase, hiperidrose entre outros. Portanto, nesse acolhimento do paciente
é importante a Abordagem Centrada na Pessoa ou Método Clínico Centrado na
Pessoa, buscando avaliar não somente a doença de pele em si, mas a pessoa que
apresenta a doença, como ela experiência a doença, seu contexto de vida
individual, familiar e social.
exame físico
Consideram-se as seguintes questões ambientais adequadas para o diagnóstico
correto do padrão da lesão: iluminação; temperatura e, distância do observador.
Dessa forma, o exame da pele deve ser realizado em ambiente iluminado, de
preferência com luz natural ou fluorescente (as luzes amarelas podem alterar a
coloração da pele). Outra preocupação importante é evitar temperaturas extremas
que alterem o aspecto do local da lesão, uma vez que temperaturas altas tendem a
ruborizar a pele, enquanto temperaturas baixas tendem a empalidecê-la.
Anamnese
Tipos de lesões e suas apresentações
1. Lesões com conteúdo líquido
→ ABCESSO: Coleção purulenta da pele ou tecidos subjacentes, causada por
infecção, inflamação ou degeneração de tecidos. Podem coexistir sinais flogísticos
como dor, calor, rubor e edema.
→ BOLHA: Elevação da pele, circunscrita, com pelo menos 0,5 cm de diâmetro. O
conteúdo é seroso (claro), podendo ser seguido por um hemático ou purulento.
Pode ser flácida e fugaz ou tensa e duradoura. A bolha causada por queimadura
tem o nome de flictena.
→ CISTO EPIDERMOIDE: Cavidade revestida por epitélio glandular ou
queratinizado, com conteúdo variando de liquido a pastoso. Tumores benignos,
derivados de anexos cutâneos. Geralmente únicos ou em pequeno número,
podendo ser múltiplos associados a acne ou quando no escroto. Normalmente
móvel, exceto próximo ao orifício central por onde podem penetrar bactérias ou
ocorrer extravasamento de conteúdo gorduroso, p.ex. cisto epidermóide.
→ CISTO DERMOIDE: Um cisto dermóide é um teratoma cístico que contém pele
madura desenvolvida com folículo piloso e glândulas sudoríparas completas,
algumas vezes com pelos e sebo, sangue, gordura, osso, unha, dentes, cartilagem
e tecido da tireóide. Por conter tecido maduro, um cisto dermóide quase sempre é
benigno.
-->HEMATOMA: Coleção de sangue comumente derivada de traumas, podendo
evoluir com infecção secundária passando a apresentar sinais flogísticos e tornar-se
purulenta. Assemelha-se clinicamente com a equimose, diferenciando-se pela maior
espessura/volume e existência de coleção, enquanto a equimose é uma lesão em
lençol. Não pode ser diferenciada pela extensão, podendo ser inclusive menor que a
equimose.
→ VESÍCULA: Lesão elevada e circunscrita, com conteúdo geralmente claro/seroso,
que pode se tornar turvo/ purulento, menor que 0,5cm.
→ PÚSTULA: Lesão elevada, circunscrita, semelhante à vesícula, se distinguindo
pelo conteúdo que é purulento.
2. LESÕES ELEMENTARES PLANAS
Correspondem às lesões de coloração da pele, sem alteração significativa de
relevo, consistência, também reconhecidas como máculas ou manchas. Para fins
semiológicos, podem ser divididas entre pigmentares e vásculo-sanguíneas.
2.1 PLANAS PIGMENTARES: Tratam-se de lesões também conhecidas como
discromias, resultantes de diminuição ou aumento de melanina e/ou depósitos de
outros pigmentos ou substâncias na pele, ou resultantes de interação entre tais
agentes e o ambiente, sobretudo, a luz solar.
→ PTIRÍASE ALBA: Lesões com surgimento mais comum entre os 3 e 16 anos,
arredondadas ou ovais, podendo manter a cor da pele ou ter base eritematosa,
associada a descamação fina, que costumam regredir espontaneamente, deixando
hipocromia com leve descamação, mais evidente após exposição ao sol. As lesões
são, em geral, múltiplas, podendo variar quanto ao tamanho, tendo sua distribuição
mais usual a face e a porção lateral dos braços e tronco. Possui curso variável
(meses a anos), sendo possível recorrência em surtos.
→ VITILIGO: Dermatose caracterizada por manchas acrômicas, em geral bilaterais
e simétricas, de etiologia desconhecida, que decorrem da diminuição ou inexistência
de melanócitos e que acometem pacientes em geral entre a segunda e terceira
década de vida.
→ HANSENIASE INDETERMINADA: É uma doença crônica, infectocontagiosa, cujo
agente etiológico é o Mycobacterium leprae, que infecta os nervos periféricos,
principalmente os superficiais da pele e troncos nervosos periféricos. Caracteriza-se
por manchas hipocrômicas ou eritemato-hipocrômicas com hipoestesia.
→ FOTOMELANOSE: Manifestação alérgica ocasionada quando da exposição da
pele ao sol, após prévio contato com produtos como perfumes e refrigerantes ou
mais comumente, plantas ou suco de algumas frutas, principalmente limão, laranja e
tangerina (fitofotomelanose).
2.2 LESOES ELEMENTARES PLANAS VASCULO-SANGUÍNEAS: São lesões
decorrentes de vasodilatação, constrição ou extravasamento de sangue na pele,
sem que resulte em coleções líquidas substanciais.
→ ERITEMA: Mancha rubra decorrente de vasodilatação, que desaparece à digito
ou vitropressão. O eritema pode também ter aspecto arroxeado, principalmente em
extremidades, constituindo-se o eritema cianótico.
→ EXANTEMA: Quando as manchas rubras recobrem o corpo, dá-se o nome de
exantema.
→ TELANGIECTASIAS: Dilatação de capilares sanguíneos com luz menor que 2mm
cuja expressão clínica se dá por lesões indeléveis, estelares, sinuosas ou lineares.
→ PETÉQUIAS: Em geral puntiformes e múltiplas, menores que 0,5cm, é uma das
classificações de Púrpuras (manchas que correspondem a depósito por
extravasamento hemático que não desaparece à digito ou vitropressão).
→ EQUIMOSES: Púrpuras que em geral, apresentam-se sob forma de lençol,
maiores que 0,5cm.
→ MANCHA ANGIOMATOSA: Relacionada a existência de neovasos na derme,
muito associado ao hemangioma plano.
3. LESOES ELEMENTARES SÓLIDAS
São lesões que surgem a partir de processo inflamatório e/ou neoplásico, podendo
atingir todas as camadas da pele, resultando em processo expansivo palpável, com
crescimento interno ou externo.
→ PÁPULA: Lesão sólida circunscrita, sobrelevada em relação a planos adjacentes,
menor que 1cm.
→ PLACA: Lesão sólida circunscrita, sobrelevada emrelação a planos adjacentes,
porém maior que 1cm. Geralmente plana, mas pode apresentar superfície com
crostas, descamação ou queratinização. Pode ser também formada pela confluência
de máculas ou de pápulas.
→ NÓDULO: Lesão sólida, decorrente de infiltrado celular persistente, não
necessariamente saliente, circunscrita, entre 1 e 3 cm de tamanho. Quando esse
tamanho excede 3 cm é mais adequadamente denominada tumoração
(preferencialmente associado a neoplasias) ou nodosidade.
→ GOMA: Nódulo ou tumoração que se liquefaz no centro, tendo como resultante
de drenagem, por ulceração ou fistulização, o liquido que a gerou.
→ VEGETAÇÃO: Pápula elevada, superfície endurecida, irregular, eventualmente
sangrante, podendo ser pedunculada ou não. Pode apresentar superfície
queratinizada, inelástica, amarelada, e não raramente peduculada, sendo então
também denominada verrucosidade.
→ URTICÁRIA: Elevação circunscrita da pele, ocasionada por edema de derme,
efêmera, irregular, com cor variando desde o branco porcelana/róseo ao vermelho
pruriginoso, com halo eritematoso ou anêmico.
→ ANGIOEDEMA: Área edemaciada, com origem subcutânea, delimitada,
tumefada.
Fundamentos da terapêutica dermatológica
A pele é a principal barreira ativa entre o meio ambiente e as estruturas internas do
corpo, exercendo papel importante no controle em uma série de processos
fisiológicos fundamentais ao corpo. Desde questões relacionadas à homeostase,
como trocas de fluidos e a regulação térmica, quanto questões neurossensoriais,
como a transmissão de estímulos, a percepção sensorial de temperatura e pressão
do ambiente, passando por aspectos fisiológicos sistêmicos, como a formação de
vitamina D. É um espelho do corpo, um reflexo visível do ser biológico e social que o
indivíduo é.
Partindo desse pressuposto e, considerando-se a importância e extensão da pele, é
natural que diferentes condições possam acometer, desde segmentos específicos
ou a pele como um todo. Por isso, qualquer proposição terapêutica deve considerar
a estratégia mais efetiva para determinado indivíduo, naquela determinada condição
e situação. Nesse sentido, a primeira pergunta a ser respondida é se há
necessidade de um tratamento sistêmico ou o cuidado tópico é suficiente.
A opção pelo cuidado sistêmico deve ser feita, via de regra, quando a condição que
afeta a pele é igualmente sistêmica ou sua extensão é de tal monta, que o
tratamento tópico pode não garantir a melhor resposta. Nessa opção, é necessário
considerar se os mecanismos naturais de recuperação e manutenção da pele, como
hidratação e oleosidade, estão preservados e se o benefício do cuidado sistêmico é
maior que eventuais eventos adversos. Sempre que possível, a opção por cuidados
tópicos deve ser considerada, tendo em vista os menores efeitos sistêmicos que
normalmente acarretam. Além disso, certos tratamentos tópicos podem interferir na
recuperação dos mecanismos naturais da pele, contribuindo para o
restabelecimento de integridade e, consequentemente, recuperação do adequado
funcionamento.
O tratamento tópico depende de diversos fatores, sendo um dos mais importantes a
capacidade de penetração na pele. Há tratamentos que pretendem apoiar o papel
de barreira, logo, a menor absorção é desejada. Outros, ao contrário, visam
potencializar o contato e proximidade sendo, portanto, desejável a máxima
absorção. A capacidade de penetração de uma substância é inerente à interação
entre a mesma e as características da pele onde será aplicada. Certos produtos,
como hormônios e outros ativos biológicos são extremamente capazes de penetrar
a pele enquanto outros agentes, como os de origem mineral, permanecem na sua
superfície, com efeito apenas local. Didaticamente, podemos separar as substâncias
em três níveis quanto à sua capacidade de penetrar a pele:
1. Contactação – produto atinge apenas a camada emulsionada.
2. Permeação – quando o faz até o estrato lúcido.
3. Absorção – quando atravessa, tendo acesso às demais camadas
epidérmicas, podendo inclusive atingir a derme e a corrente sanguínea.
Ressalta-se que, além da substância, outros fatores influenciam a absorção, como a
forma farmacêutica (adesivo transdérmico permite maior tempo de contato, portanto
maior possibilidade de absorção), integridade da pele e, a maneira de aplicação
(massagear aumenta a circulação local e, consequentemente, a absorção).
● ESCOLHA DA FORMULAÇÃO ADEQUADA
a definição diagnóstica completa, isto é, além da doença em si, seus caracteres
adicionais como a idade da pessoa, hábitos, costumes, comorbidades e histórico de
saúde são fundamentais para definição dos objetivos e estratégias terapêuticas.
Uma fórmula farmacêutica é composta por:
● Princípio ativo: substância designada a exercer atividade terapêutica.
● Veículo: excipiente em maior quantidade, responsável pela incorporação dos
demais componentes, sem efeito específico, mas que pode exercer papel de
potencializar um efeito ou uma característica de absorção.
● Excipientes: substâncias em sua maioria inertes que, acrescidas em menor
quantidade, tem foco na estabilidade da formulação, aparência ou segurança.
→ SOLUÇÕES E SUSPENSÕES:
-Soluções são compostas por dispersante (líquido) e dispersos (sólido, líquido ou
gás), estabelecendo uma mistura homogênea. Quando se pretende, por exemplo,
descongestionar ou desinflamar um tecido, a escolha por um dispersante volátil
retira o calor do tecido, evaporando os dispersos e concentrando o produto residual
na pele, exacerbando seus efeitos terapêuticos. Ao contrário, dispersantes oleosos
permanecem mais tempo sobre a pele, ampliando os efeitos dessa substância pelo
aumento do tempo de contato. As soluções são muito empregadas em fase aguda
de dermatoses, na forma de banhos e compressas, como permanganato de
potássio ou na forma de pincelações, como as soluções antissépticas - clorexidine
(Merthiolate®, p.ex).
Um tipo especial de solução são os chamados vernizes, cuja característica
particular da presença de uma fase volátil, resulta na constituição de um filme da
fase remanescente, proporcionando maior tempo de contato dos ativos com a pele.
Seu uso é comum em certos produtos antissépticos e para uso nas unhas.
-as suspensões se diferenciam basicamente pelo fato de não haver solubilização
completa do disperso no dispersante, havendo precipitação em repouso. Portanto,
na prescrição de uma suspensão, deve-se orientar a necessidade imperativa de
agitar adequadamente o produto.
→ COLA E COLÓDIOS
-são produtos que apresentam, após a evaporação de sua porção volátil, um filme
flexível que retém os ativos em contato com a pele por mais tempo. São utilizadas
em regiões articulares ou de movimentação da pele, como por exemplo, nas
confecções de Botas de Unna para o tratamento de úlceras de estase.
→ PÓS
-São substâncias compostas por pequenos particulados de natureza inorgânica,
cuja função principal é adsorção de água do local de aplicação. Possui, no entanto,
um efeito paradoxal quando aplicado em locais exsudativos, pois no contato com
líquidos, pode formar uma pasta que exerce exatamente o efeito contrário. Suas
aplicações são mais comuns em antipruriginosos, antifúngicos e antissépticos.
→ POMADAS
-Misturas de óleos, ceras e graxas cuja principal indicação consiste em reduzir
perda de água pela pele.
-costuma persistir tempo considerável na pele, sendo, portanto, potente meio de
transporte de fármacos de liberação lenta. As hidrofílicas são usadas em
substâncias umectantes e são removíveis por água, o que as torna mais
apropriadas quando estão em áreas que necessitam de higienização mais
frequente, p.ex. Já as graxas ou gordurosas, são pouco laváveis e melhoram a
untuosidade, mas não são boas indicações em áreas que necessitam limpeza
frequente, pois a retirada mecânica pode agredir a pele pela abrasão.
→ EMULSÕES
-Trata-se de uma das formas farmacêuticas mais prescritas devido à sua
versatilidade, ser cosmeticamente agradável e compatível com incorporação de
substâncias lipo e hidrossolúveis.São compostas por uma fase oleosa e outra
aquosa, homogeneizadas pela ação de um agente emulsionante que garante a
estabilidade do produto. Podem ser líquidas ou pastosas; ácidas, alcalinas ou
neutras ou pelo predomínio da proporção de fases aquosa e oleosa. As emulsões
óleo em água tem maior efeito refrescante e facilmente laváveis com água,
enquanto as água em óleo, com maior percentual de óleo, aumentam a untuosidade
por "engraxarem" a pele, e assim, repelirem a água, protegendo-a contra umidade e
frio.
-TIPOS: emulsões trifásicas, com propriedades específicas a partir do mecanismo
de dupla emulsão, além das microemulsões, que se diferenciam das emulsões
verdadeiras pela espessura do seu particulado de água e óleo, e as emulsões
poliméricas, cuja diferença é a existência de um gel em torno das gotículas de óleo.
-oferecem condições favoráveis para a liberação dos princípios ativos, sobretudo,
em relação às substâncias lipofílicas. Na sua composição básica, estão as
substâncias graxas (que dão corpo e consistência à emulsão), emolientes (reduzem
a perda de água pela formação de uma película), os emulgentes ou emulsificantes
(que exercem papel fundamental sendo responsáveis pela formação e estabilidade
do produto), umectantes (que atuam no corpo da emulsão, impedindo ou retardando
a evaporação da água), espessantes (que possuem função estética, impedindo a
aproximação das gotículas e, consequentemente, mobilidade e coalescência), água,
estabilizantes ou excipientes (cuja função é promover a estabilidade e preservação
da fórmula), fragrâncias e corantes.
→ GEIS
-são veículos compostos por uma fase líquida, comumente água e outra sólida,
representada por agentes gelificantes. São veículos indicados para pessoas com
pele oleosa e acneica, além de possuírem melhor aceitação por ser de fácil
aplicação e limpeza, especialmente em locais com uso de fraldas, por exemplo.
Outros pontos de destaque são a rápida secagem, possuem, de forma geral,
aparência agradável, sendo mais suaves e elásticos. Uma variação desse produto é
o gel creme, que se diferencia do gel pela presença de agentes oleosos e
emulsificantes, cujo uso está voltado aos produtos cosméticos, protetores solares e
hidratantes.