Aula 04 - Pneumonia no adulto

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1 Aula 04 – Radiologia Médica Básica – Camila Carneiro Leão Cavalcanti 2021.1 
Avaliação radiológica das Pneumonias no adulto 
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM 
 Descrever as indicações, importância e limitações dos exames de imagens, 
aplicando de forma correta nos vários contextos clínicos 
 Citar os padrões radiológicos das pneumonias reconhecendo-os nos exames de 
imagens 
 Nomear os principais agentes etiológicos das pneumonias reconhecendo suas 
características 
 Citar as complicações das pneumonias reconhecendo-as nos exames de imagem 
PNEUMONIA 
 Processo inflamatório agudo do parênquima pulmonar 
 A infecção pode ser por bactérias, fungos, micobactérias e vírus 
 Ocupação alveolar por infiltrado necroinflamatório → Todo processo que causa 
inflamação, edema e conteúdo (no caso, o infiltrado inflamatório) vai se 
apresentar como uma área mais densa quando comparada com o parênquima 
pulmonar → Pneumonia = Consolidação, radiopacidade, área de aumento de 
densidade → Área de ocupação do espaço aéreo 
 
 A resposta dos pulmões a qualquer tipo de inflamação ou infecção é limitada 
 A maioria se apresenta como opacidades alveolares 
 Patologias não infecciosas podem ter aspecto radiológico de pneumonia – 
exemplo: aspiração de algum corpo estranho que vai levar a um processo 
inflamatório pulmonar 
 
INDICAÇÕES DA RADIOGRAFIA 
 Diagnóstico 
 Extensão da doença, avaliação da gravidade (maior acometimento do 
parênquima, maior gravidade) 
 Definir local de tratamento 
 Detectar complicações 
 Avaliar resposta ao tratamento 
 Sugerir outras etiologias 
 
 
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POR QUE FAZER A RADIOGRAFIA? 
Definição do local de tratamento. 
Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida da comunidade em adultos 
imunocompetentes – 2009* 
 
DIAGNÓSTICO 
Clínica e exame físico + Exame de imagem → Diagnóstico de pneumonia 
 
PADRÃO RADIOLÓGICO X AGENTE 
Microrganosmos diferentes podem produzir achados radiológicos semelhantes → 
PADRÃO RADIOLÓGICO NÃO DEFINE AGENTE 
Entretanto, alguns achados radiológicos são sugestivos de determinados microrganismos 
Aspecto radiológico: 
 Microrganismo 
 Estágio da infecção 
 Status imune do hospedeiro 
 
O padrão alveolar é mais associado a PNEUMONIAS BACTERIANAS. 
O padrão intersticial difuso é mais associado a PNEUMONIAS VIRAIS E ATÍPICAS. 
RADIOGRAFIA X TOMOGRAFIA 
A RADIOGRAFIA é um exame amplamente utilizado e pode ser o ÚNICO NECESSÁRIO. Logo, 
para abordagem inicial da pneumonia, deve-se solicitar RX de tórax. E, para pacientes de 
baixo risco ambulatoriais, deve ser o único solicitado. 
Entretanto, também pode-se solicitar a TOMOGRAFIA. 
A tomografia é indicada para: 
 Idosos 
 Imunocompetentes 
Padrão alveolar 
clássico 
Padrão 
intersticial 
difuso clássico 
difusa viral 
 
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 Patologia pulmonar de base 
 Pós-transplante 
 Infecções por organismos atípicos 
 Pneumonias sem resolução, pacientes muito graves 
 Complicações pulmonares e não pulmonares 
 Guia para intervenção (biópsia ou drenagem) 
[pacientes de moderado a alto risco] 
 
 
CLASSIFICAÇÃO 
Existem basicamente três formas da pneumonia com fatores do hospedeiro e organismos 
etiológicos diferentes, que mudam o curso da doença e o manejo do paciente. 
1) Pneumonia adquirida na comunidade 
2) Pneumonia adquirida em hospital 
3) Pneumonia aspirativa 
 
Padrões radiológicos: 
1) Lobar 
2) Lobular ou broncopneumonia 
3) Intersticial 
Podem ser divididas em dois grupos: 
1) Doença do Espaço Aéreo – Padrão Alveolar 
a) Pneumonia lobar 
b) Pneumonia lobular ou broncopneumonia 
c) Geralmente pneumonias bacterianas (mas não pode afirmar que não existem 
outros agentes) 
2) Doenças Intersticiais – Padrão Intersticial 
a) Pneumonia Intersticial 
b) Geralmente pneumonias atípicas e virais 
 
PNEUMONIA LOBAR 
Microrganismos provocam lesão alveolar, que causam aumento da secreção de líquido 
que se espalha para envolver todo um segmento ou lobo 
Inicialmente opacidade periférica, com comprometimento de segmentos adjacentes e 
rapidamente confluente 
→ Consolidação homogênea, causada por líquido, infiltração celular e exsudatos 
fibrinosos 
Escanograma – RX que se faz antes de iniciar 
a TC 
Evidencia áreas radiopacas e imagens 
císticas como se fossem bronquiectasias 
difusas; e o paciente está apresentando 
tosse e febre. 
Após a TC, é possível enxergar 
separadamente as: 
- Áreas de bronquiectasias (VERDE) → 
Imagens císticas distribuídas difusamente no 
parênquima 
- Áreas de consolidações (VERMELHO) 
PADRÃO 
ALVEOLAR em 
Pneumonia Lobar 
Doença do espaço 
aéreo 
PADÃO 
INTERSTICIAL – 
reticular difuso de 
acentuação da 
trama – e áreas 
de consolidação 
 
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Obs: Sempre procurar por derrame pleural em pacientes com suspeita de pneumonia. A 
presença de derrame indica necessidade de internamento. 
A pneumonia é uma área de consolidação homogênea, logo, não tem sinais de perda de 
volume ou expansão. 
 Consolidação de todo/quase todo um lobo pulmonar 
 Um ou mais lobos envolvidos 
O pneumococo é o agente etiológico mais comum. 
Principais agentes etiológicos: 
 Streptococcus pneumoniae 
 Klebisiella pneumoniaie 
 Legionella pneumophila 
 Haemophilus influenzae 
 Mycobacterium tuberculosis 
 
LEMBRAR: O tratamento da pneumonia é EMPÍRICO de acordo com o perfil epidemiológico 
do paciente. NÃO precisa colher cultura para iniciar o tratamento. Só se colhe cultura se o 
paciente não apresentar resposta. 
BRONCOPNEUMONIA/PNEUMONIA LOBULAR 
O agente causa lesão direta das vias aéreas periféricas com dano da parede bronquiolar. 
A necrose das paredes leva à BRONQUIOLITE E BRONQUITE. Haverá secreção de líquido e 
células inflamatórias e posterior envolvimento do parênquima. 
Então, pode-se ter áreas de acometimento pequeno, na região centrolobular, e evolução 
para as regiões subsegmentar e segmentar, envolvendo todo o pulmão. 
Padrão radiológico da broncopneumonia: 
 Nódulos centrolobulares ou peribrônquicos irregulares 
 Posterior consolidação densa 
 
A infecção começa nas vias aéreas → Bronquíolos – Lóbulos – Segmentos 
Consolidações segmentares, multifocais, em mais de um lobo, com predomínio das 
regiões peribrônquicas 
Os focos NÃO são delimitados por cisuras → Têm margens mal definidas 
PNEUMONIA LOBAR 
“Respeito à cisura” 
Presença de 
broncogramas aéreos 
(poucos), não tem 
derrame, traqueia 
centrada (ou seja, não 
há sinais de perda de 
volume ou de expansão) 
 
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A broncopneumonia é o tipo mais frequente de apresentação, mesmo quando o agente é 
o pneumococo. É causada por microrganismos mais agressivos que provocam a destruição 
do parênquima e formação de abscessos. 
Outros agentes frequentes: 
 Staphylococcus aureus 
 Streptococcus pyogenes 
 Klebsiella pneumoniae 
 Haemophilus influenzae 
 Pseudomonas aeruginosa 
 Escherichia coli 
 Anaeróbios 
 
PNEUMONIA LOBAR X BRONCOPNEUMONIA 
→ A PNEUMONIA LOBAR respeita os lobos → Respeita as cisuras. 
 
→ A BRONCOPNEUMONIA não respeita segmentação pulmonar e pode ter lesão 
única ou múltiplas. 
 
PNEUMONIA INTERSTICIAL 
Secundária agente infeccioso que danifica as células epiteliais ciliadas e células da mucosa 
brônquica. O dano causa edema e infiltração celular, infiltrados alveolares e 
espessamento do septo intersticial. 
Radiologia: 
 Opacidades em vidro fosco 
OU; 
 Opacidades reticulares, lineares ou reticulonodulares 
OU; 
 Nódulos aleatórios 
BRONCOPNEUMONIA 
Focos de consolidação/de doença do espaço aéreo, geralmente 
multifocais, commargens não definidas 
- NÃO são delimitadas pelas cisuras. 
 
BRONCOPNEUMONIA 
NÃO respeita o lobo – 
doença no lobo inferior 
e superior. 
(VERMELHO) Pequenas 
áreas de cavitações 
Consolidação homogênea 
que respeita os lobos e os 
segmentos pulmonares 
NA IMAGEM: Pneumonia 
lobar de lobo médio 
Focos de consolidação 
dispersos no 
parênquima 
pulmonar. Pode ser 
lesão única ou 
múltipla. 
 
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OU; 
 Consolidações irregulares 
 
→ O vidro fosco é uma opacidade no parênquima pulmonar, mas é possível 
visualizar os vasos. 
Na pneumonia intersticial, pode haver: 
 Envolvimento da parede da via aérea e do septo alveolar 
 Disseminação para o alvéolo, e causar doença do espaço aéreo 
Padrão geralmente bilateral e simétrico e pode ter opacidade em vidro fosco 
Agentes: 
 Vírus 
 M. pneumoniae 
 Pneumocystis jirovecii 
 
PADRÃO NODULAR DOMINANTE 
Nos livros, o padrão nodular dominante pode aparecer como um 4º padrão radiológico das 
pneumonias (entre lobar, broncopneumonia, intersticial e nodular dominante) ou dentro 
da broncopneumonia (na broncopneumonia, quando se tem focos escavados, pode ter um 
aspecto de nódulo). 
 Secundária à disseminação hematogênica de patógenos ou formação de 
granuloma 
 Nódulos secundários a embolia séptica, tuberculose ou infecções fúngicas, e 
raramente infecção viral → Os nódulos podem ser escavados ou não (podem ou 
não ter gás no interior) 
 Nódulos aleatórios que não respeitam limites segmentares ou padrão 
broncovascular 
 Paciente extremamente grave e séptico 
 
ASPECTOS RADIOLÓGICOS DA PNEUMONIA 
AUMENTO DA DENSIDADE 
 O fluido/exsudato inflamatório ocupa o espaço aéreo ou interstício e aparece 
denso na radiografia (“onde deveria ter ar, tem doença) 
 
Opacidades 
em vidro fosco 
PADRÃO RETICULAR DIFUSO 
“Pulmão sujo”, vasos mal 
definidos 
IMAGEM 1: “Padrão 
dominante intersticial, 
porque tem uma área de 
consolidação” 
IMAGEM 2: Consolidação 
 
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 O padrão alveolar possui densidade homogênea 
− Exceção: broncograma aéreo ou cavitação 
 
CONFLUÊNCIA PRECOCE 
 Inversamente proporcional à viscosidade de dentro do alvéolo 
 Grandes opacidades homogêneas 
 
MARGENS MAL DEFINIDAS 
 Grupos de ácinos doentes e outros parcialmente ventilados 
 
MARGENS BEM DEFINIDAS 
 Toca a superfície pleural 
 Diagnóstico diferencial com atelectasia 
 Pneumonia geralmente não apresenta perda de volume 
 
 
 
 
PNEUMONIA X BRONCOGRAMA AÉREO 
 Qualquer líquido ou tecido que ocupe o espaço aéreo pode apresentar o sinal do 
broncograma aéreo 
 Sinal de perviedade da via aérea 
 Não é específico de pneumonia 
 
 
 
IMAGEM 1: Consolidação 
+ derrame pleural + 
broncogramas aéreos 
*Densidade homogênea 
Margem mal 
definida quando 
não toca a cisura 
Margem bem 
definida quando 
toca a cisura 
Não é uma atelectasia porque não há perda de 
volume. A traqueia está desviada porque a 
imagem está rodada. Observar as clavículas. 
O broncograma aéreo é mais comumente achado em pneumonias 
lobares → Isso significa que há perviedade da via aérea 
Na pneumonia há exsudato nas vias aéreas, por isso é um sinal que 
pode ser encontrado, mas não é específico. 
 
 
 
 
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AGENTES ETIOLÓGICOS 
 
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE – PNEUMOCOCO 
Agente mais comum das pneumonias comunitárias, correspondendo a 30-40% dos casos 
Aspectos radiológicos: 
 Broncopneumonia ou pneumonia lobar 
 Pode ser multifocal e bilateral 
 Mais comum: Consolidação com broncograma 
 Tende a ser mais periférica 
 Derrame parapneumônico (20-50%) 
 Empiema também não frequente (5-12%) 
 Cavitação rara 
 
LEMBRAR → NÃO EXISTE ACHADO ESPECÍFICO QUE PERMITA A DIFERENCIAÇÃO DA 
PNEUMONIA BACTERIANA E NÃO BACTERIANA 
Se RX negativo e história clínica convincente para pneumonia, deve-se realizar uma 
segunda radiografia de 24-48 horas. 
 
 
 Padrão alveolar 
 Aumento densidade 
 Broncograma aéreo 
 Margens bem ou mal definidas 
 Confluência precoce 
 Sem perda de volume 
 Lobar ou broncopneumonia 
 
STAPHYLOCOCCUS AUREUS 
Bem menos frequente como agente etiológico das pneumonias comunitárias (2-5%). 
Mais comum em pacientes com influenza, debilitados, hospitalizados, usuário de drogas 
endovenosas com ou sem endocardite, infecções cutâneas ou subcutâneas. 
Os brônquios estão espessados. Esse paciente pode 
ter feito um quadro viral, mas, no momento da 
radiografia, o importante é a PNEUMONIA LOBAR 
NO LOBO SUPERIOR DIREITO 
 
 
 
Consolidação homogênea periférica basal, pulmão 
com volume preservado, pode haver pequeno 
derrame, raramente apresenta cavitações e é o 
agente que mais causa pneumonia redonda em 
crianças 
 
 
 
Lembrar: 
- Pode ser em um lobo ou multilobar 
- Pode ser uma consolidação pequena ou 
consolidação importante, a depender da gravidade 
- Pode ter padrão de vidro fosco e até de franca 
consolidação 
 
 
 
 
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→ Causa mais comum de pneumonia por disseminação hematogênica 
 
ÊMBOLOS SÉPTICOS 
 
Sempre lembrar em: 
 Pacientes usuários de drogas EV 
 Alcoolistas 
 Imunodeficientes 
 CHD 
 Infecções de pele (celulite, carbúnculo) 
E: 
 Pacientes com cateter EV 
 Paciente com tromboflebite pélvica 
 Fístula arteriovenosa 
 Osteomielite 
 Abscesso peritonsilar 
 
Aspectos radiológicos: 
 Broncopneumonia ou consolidação lobar 
 Geralmente multifocal, bilateral, disseminação rápida 
 Caráter destrutivo, podendo haver cavitações e abscessos 
 Derrame pleural, pode locular 
 Derrame: adultos (40%), crianças (70%), complicado (80%) e piopneumonia (25%) 
 Formação de pneumatocele 
 Associação com atelectasia se a via aérea estiver obstruída 
 
 
 
 
Área de consolidação intensa com presença de 
cavitações 
Observar: Contorno cardíaco → 
CONSOLIDAÇÕES RETROCARDÍACAS – 
PNEUMONIA RETROCARDÍACA 
Padrão de EMBOLIA SÉPTICA 
Imagens nodulares com presença de gás 
(VERMELHO). 
Área de consolidação (VERDE) 
ÊMBOLOS SÉPTICOS 
Na TC: 
Imagens arredondadas com densidade de 
partes moles + Presença de gás no interior 
Opacidades arredondadas, múltiplas, pode ter 
broncograma 
RX do mesmo paciente com um dia de diferença → Doença de rápida disseminação, 
muito agressivo 
O pulmão não está expandindo bem (aumento da silhueta cardíaca e mediastino 
alargado). 
 
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KLEBISIELLA PNEUMONIAE 
Mais frequente em idosos alcoólatras, diabéticos e DPOC 
Pneumonia com grande processo exsudativo 
Aspectos radiológicos: 
 Pneumonias graves, extenso infiltrado pulmonar 
 Pneumonia lobar ou broncopneumonia 
 SINAL DE ABAULAMENTO DA FISSURA → “Pneumonia do lobo pesado” – 
Consolidação volumosa com expansão lobar e abaulamento fissural 
 Consolidação lobar 
 Cavitação 30-50%; podem ser múltiplas 
 Empiema 
 
ABAULAMENTO DE FISSURA + CAVITAÇÃO = KLEBISIELLA 
 
PSEUDOMONAS AERUGINOSA 
Pacientes com doença pulmonar crônica, em respirador, hospitalizados, em UTI, 
imunodeprimidos, uso prolongado de antibióticos 
Aspecto radiológico: 
 Padrão broncopneumônico 
 Vidro fosco, espessamento de paredes brônquicas, opacidades reticulares, 
consolidações 
 Derrame pleural em 40% 
 Cavitações 
 
PNEUMONIA ATÍPICA 
Dissociação clínico-radiológica → Radiologia bem importante e clínica “discreta” 
 Infiltrado maior do que esperado 
 Geralmente broncopneumonia (Mycoplasma ou Chlamydia) 
 Intersticial reticular ou reticulonodular nas viroses 
 
IMAGEM 2: Cavitação de 
parede espessada sem nível 
hidroaéreo (só tem gás) + 
Derrame de aspecto 
loculado + Padrão alveolar 
ao lado do derrame(ocupação do espaço aéreo) 
PNEUMONIA LOBAR 
Consolidação do lobo superior com 
presença de broncogramas aéreos 
Com ABAULAMENTO DA CISURA – 
“Bulging” 
 
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MYCOPLASMA PNEUMONIAE 
Causa comum de pneumonia comunitária em jovens, entre familiares, militares e grupos 
isolados 
→ Similar às bactérias, mas não tem parede celular 
→ Pico no outono e inverno 
→ Precedida por ITR alta 
Achados radiológicos: Muito variado 
 Infiltrado broncopneumônico 
 Infiltrado intersticial 
 Consolidações uni ou bilaterais 
 Vidro fosco 
 Predomina lobos inferiores 
 Derrame pequeno em 5-20% 
 
 
 
 
 
CHLAMYDIA PNEUMONIAE 
Microrganismo intracelular. 
C. pneumoniae é causa comum de pneumonia comunitária 
→ Faringite, febre, tosse não produtiva 
→ Geralmente autolimitada 
→ Aspecto radiológico não é específico 
Achados radiológicos: 
 Espessamento peribroncovascular 
 Derrame pleural 
 Opacidades reticulares, lineares 
 Consolidações 
 
 
Associado a febre e tosse 
seca. 
Infiltrado difuso, 
micronodular; pode ter 
doença do espaço aéreo 
(consolidações) 
 
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PNEUMONIAS VIRAIS 
Causam ITR superior – podem causar bronquite, bronquiolite e pneumonia 
Geralmente no inverno, e mais comum em diabéticos, idosos, cardiopatas, pneumopatas, 
fumantes e imunocomprometidos 
 
 
Geralmente as infecções virais têm início com traqueíte (inflamação da mucosa da traqueia) 
ou bronquite (inflamação da mucosa dos brônquios), e habitualmente não causam tantas 
manifestações radiológicas. O que se pode ver são as paredes dos brônquios espessadas, 
por exemplo. 
No caso da bronquiolite no adulto (infecção das pequenas vias aéreas), pode-se ter 
radiografia normal, acentuação da trama ou padrão reticulonodular (bronquiolite e 
inflamação peribronquiolar) – mais comumente; e espessamento das paredes brônquicas 
e atelectasia. Quando a bronquiolite evolui para broncopneumonia, observa-se 
consolidações. 
Na criança, devido ao menor calibre as vias aéreas, a bronquiolite pode cursar com 
aprisionamento aéreo, mas esses aspectos são menos comuns no adulto. No adulto é mais 
comum a ocorrência de atelectasias e o aspecto de espessamento da parede brônquica. 
BRONCOPNEUMONIA E PNEUMONIA VIRAL 
A broncopneumonia progride da região centrolobular para todo o lóbulo seguido por 
envolvimento da maior parte ou de todo o segmento pulmonar. 
 
PADRÃO ALVEOLAR 
Consolidação no terço 
médio do pulmão esquerdo 
PADRÃO 
INTERSTICIAL 
Acentuação de 
trama ou padrão 
reticulonodular e 
espessamento da 
parede brônquica 
 
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Os achados da broncopneumonia na radiografia incluem áreas de consolidação esparsas 
ou confluentes com bordas mal definidas. 
 Podem ser unilaterais ou bilaterais 
 Geralmente afetam mais de um lobo pulmonar 
 
 
 
 
 
 
 
 
Na tomografia é possível observar: 
 Nódulos centrolobulares e padrão de árvore em brotamento, pequenos focos de 
consolidação com atenuação em vidro fosco e consolidação 
 Espessamento parietal brônquico é comum 
 Incomum: Pneumotórax, derrame pleural e linfoadenomegalia 
As opacidades com atenuação em vidro fosco podem se tornar difusas em síndrome de 
angústia respiratória aguda 
 
 
O QUE NÃO SE OBSERVA DE ROTINA EM INFEÇÕES VIRAIS? 
→ DERRAME PLEURAL 
→ CAVITAÇÃO 
→ PNEUMOTÓRAX 
→ LINFOADENOMEGALIA 
→ PNEUMATOCELE 
Se presentes, SEMPRE pensar em infecção bacteriana 
INFLUENZA 
Vírus de RNA 
 A 
− Doença mais grave 
− Epidemias e pandemias 
Existem pequenas áreas de consolidações porque a doença é a nível bronquiolar, 
mas o patógeno pode chegar ao espaço aéreo e na imagem serão evidenciados 
nódulos (padrão reticulonodular). Esses nódulos podem evoluir e formar as 
consolidações → Então, a BRONCOPNEUMONIA progride da região centrolobular 
para todo o lóbulo, seguido por envolvimento da maior parte ou de todo o 
segmento pulmonar. 
PADRÃO DE ACENTUAÇÃO DE TRAMA, mas com focos consolidativos nos lobos 
inferiores 
Espessamento brônquico 
Pequenos focos consolidativos periféricos 
que vão confluindo (SETA VERMELHA) 
Observar: A diferença entre o 
parênquima pulmonar normal (SETA 
VERDE) e o doente (SETA LARANJA) → 
Paredes brônquicas bem espessadas 
 
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− Vários subtipos – H1N1 
 B 
− Mais ITR superior 
 C 
INFLUENZA A: H1N1 
Infecção: Tosse seca, cefaleia, mialgia, febre baixa, conjuntivite 
*OMA em crianças 
Pneumonia: Cianose, hipoxemia e dor torácica 
→ Maior mortalidade em > 65 anos 
Aspectos radiológicos: 
 Inespecíficos 
 Vidro fosco 
 Consolidações multifocais uni ou bilaterais 
 Predominância peribroncovascular e subpleural 
 Derrame pleural é incomum 
 
 
 
SARS-COV-2: CORONAVIRUS 
Achados radiológicos inespecíficos + contexto clínico → Os achados radiográficos podem 
ser sutis. 
→ Dano alveolar difuso → SARA 
Achados radiográficos: 
 Anormal: 86,2% 
 Vidro fosco dominante: 56,4% 
 Bilateral: 51,8% 
 Opacidades arredondadas 
 Pode ter reticulação e consolidação 
 Todos os lobos podem ser envolvidos 
 Mais de dois lobos comprometidos 
 Mais periférico 
 Não é comum: derrame pleural, linfonodomegalia e lesões escavadas 
 
 
 
PADRÃO DOMINANTE CONSOLIDATIVO 
Pneumonia por H1N1 
OPACIDADE COM PADRÃO DE VIDRO FOSCO 
Opacidade que permite a visualização dos 
vasos (VERMELHO) 
Doença 
PERIFÉRICA 
 
 
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Padrão radiológico clássico da COVID: 
→ Opacidades arredondadas com padrão de vidro fosco 
→ Pode ter consolidação 
→ Mais de dois lobos comprometidos 
→ Mais periférico 
O Colégio Americano de Radiologia padronizou a conclusão do laudo da seguinte forma: 
1) PADRÃO NEGATIVO PARA PNEUMONIA DE ETIOLOGIA VIRAL → Imagem 
completamente normal 
2) PADRÃO SUGESTIVO DE PNEUMONIA DE ETIOLOGIA VIRAL → Típico de 
pneumonia viral 
3) PADRÃO INDETERMINADO → Quando existe uma ou duas opacidades em vidro 
fosco (segundo a professora, o que ela mais vê) 
4) PADRÃO ATÍPICO → Paciente com consolidação e derrame pleural – parece 
pneumonia bacteriana 
 
 
 
 
 
 
 
 
Múltiplas 
consolidações 
distribuídas 
difusamente 
pelos pulmões 
Consolidações 
com 
predomínio 
periférico 
EM COMUM: 
Consolidações bilaterais/infiltrações; Sem 
derrame pleural 
Múltiplas 
consolidações 
Poucas 
consolidações 
Padrão mais 
reticular com 
alguns focos 
consolidativos 
INÍCIO DA COVID: Múltiplas opacidades arredondadas com padrão de vidro fosco 
Laudo: Aspecto radiológico sugestivo de pneumonia de etiologia viral 
 
16 Aula 04 – Radiologia Médica Básica – Camila Carneiro Leão Cavalcanti 2021.1 
 
 
 
 
 
 
 
PNEUMONIA ASPIRATIVA 
Entrada de materiais sólidos ou líquidos nas vias aéreas e pulmões 
Pode ser causada por microrganismos ou por produtos químicos 
→ Microrganismos que colonizam orofaringe e estômago, anaeróbios e gram-
negativos são os mais comuns (precisa de antibioticoterapia de amplo espectro) 
DOENÇA CONSOLIDATIVA DE OCUPAÇÃO DO ESPAÇO AÉREO – COM CORPO ESTRANHO 
Padrão consolidativo com posterior colonização bacteriana. 
 
Aspectos Radiológicos: 
 MUITO IMPORTANTE → Habitualmente em segmento posterior dos lobos 
superiores e segmentos posterior e superior dos lobos inferiores 
− Localização das consolidações em paciente que aspirou o corpo estranho 
deitado: lobos superiores em segmento posterior ou segmento mais superior 
e posterior do lobo inferior 
 Acometimento mais comum do pulmão direito → Anatomia – angulação mais 
reta em relação à carina (“caminho mais fácil”) 
 Dependem do volume aspirado, pH e tempo de infecção 
 Pode seruni ou bilateral 
 Focal ou multifocal 
 Pneumonia típica, broncopneumonia 
 Pode apresentar empiema, abscesso pulmonar (e cavitação), atelectasia – 
Depende do patógeno que vai colonizar o pulmão/tempo de início do tratamento/ 
utilização de antibiótico adequado, se o corpo estranho obstruiu algum local e qual 
foi este local, entre outros. É muito variado. 
 Evolução crônica, pneumonia necrosante 
 
O mais importante para o diagnóstico radiológico é a HISTÓRIA CLÍNICA DO PACIENTE. 
Mais comum em pacientes internados em UTI, mas também pode acontecer em idosos com 
problemas de deglutição, por exemplo. 
As opacidades confluíram, mas ainda é possível perceber o 
maior acometimento periférico 
PADRÃO DOMINANTE DE VIDRO FOSCO 
A paciente tem 73 anos e ainda está na 1ª semana da doença. 
Ainda não tem consolidações. 
 
17 Aula 04 – Radiologia Médica Básica – Camila Carneiro Leão Cavalcanti 2021.1 
 
PNEUMONIA COM RADIOGRAFIA NORMAL? 
Poder até pode, mas NÃO EXISTE PNEUMONIA SEM ALTERAÇÃO RADIOLÓGICA. 
Pode ser: 
 Infiltrado tênue não visualizado na radiografia, mas visualizado na TC 
 Infecção muito precoce (< 24h) 
 Imunodeprimidos 
− Infiltrado com ativação local de macrófagos com liberação de mediadores 
inflamatórios. O paciente imunodeprimido não consegue ter uma resposta 
imune adequada, que acaba não fazendo o aspecto de consolidação (fazem 
mais vidro fosco, sem evolução). 
− Pode clínico apresentar sem quadro expressão radiológica 
− A TOMO EM PACIENTES IMUNODEPRIMIDOS TEM INDICAÇÃO MUITO 
PRECOCE 
 Erro técnico (radiografia muito penetrada/pouco penetrada) 
 Possibilidade de pneumonia retrocardíaca → SEMPRE SOLICITAR PERFIL 
 
SEMPRE SOLICITAR RX EM PA E PERFIL PARA ADULTO EM TODO PACIENTE COM 
SUSPEITA DE PNEUMONIA 
Para criança não é solicitado por causa da maior exposição ao raio-X. Só é solicitado se 
clínica muito favorável para pneumonia e radiografia normal – pode ser pneumonia 
retrocardíaca. 
RESOLUÇÃO DA PNEUMONIA COMUNITÁRIA 
Cura sem sequela 
ENTÃO, 
NÃO é necessário solicitar radiografia para confirmar a cura. 
 A pneumonia tem MELHORA RADIOLÓGICA MAIS LENTA DO QUE A MELHORA 
CLÍNICA → RADIOLOGIA NÃO É CRITÉRIO DE CURA 
− 50% resolução completa 2 semanas após início dos sintomas 
− 2/3 com 6 semanas 
POR CAUSA DESSAS 6 SEMANAS, 
A radiografia só deve ser repetida após 06 semanas do início dos sintomas em: 
 Fumantes com mais de 50 anos (o fumante pode ter CA de pulmão, então é 
necessário ter certeza de que não existia um tumor por trás da opacidade da 
pneumonia) 
 Persistência dos sintomas ou achados anormais no exame físico 
− A persistência de achados radiológicos após 06 semanas requer investigação 
adicional 
(Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos 
imunocompetentes) 
Pacientes com resolução mais lenta: 
 Idade avançada 
 DPOC 
 Imunossupressão 
 Alcoolismo 
 Diabetes 
 Pneumonia multilobar 
RESUMO: SÓ É NECESSÁRIO SOLICITAR RADIOGRAFIA PARA CONTROLE APÓS 
TRATAMENTO EM PACIENTES COM RISCO DE CA DE PULMÃO E NOS QUE PERSISTEM COM 
SINTOMAS. 
 
18 Aula 04 – Radiologia Médica Básica – Camila Carneiro Leão Cavalcanti 2021.1 
COMPLICAÇÕES 
As mesmas da pneumonia na criança. 
 Radiografia 
− Escolha para início de investigação 
 USG 
− Avaliação de derrame 
− Guia procedimentos 
 TC 
− Resolução de dúvidas diagnósticas e na radiografia 
− Alteração clínica com radiografia normal 
− Diagnóstico com outras patologias (paciente que está fazendo o tratamento, 
mas não melhora – pode encontrar um TEP, por exemplo) 
− Não resposta ao tratamento 
− Paciente grave 
− Paciente imunodeprimido (1ª escolha) 
− Complicações 
 
ABSCESSO PULMONAR 
 Área de necrose pulmonar causada por infecção microbiana 
 Progride para formação de cavidade com gás, com ou sem nível líquido 
 Cavidades isoladas ou sobrepostas à consolidação 
 Margens internas geralmente lisas e *parede mais espessada do que a 
pneumatocele 
 70% com nível hidroaéreo 
Agentes mais comuns: Anaeróbios, S. aureus e Pseudomonas aeruginosa 
 
 
 
 
 
 
 
PNEUMONIA NECROTIZANTE 
Gangrena pulmonar → Pulmão necrosado dentro da cavidade de um abscesso 
 Desenvolve-se geralmente em uma CONSOLIDAÇÃO LOBAR 
 Inicialmente são observadas pequenas transparências/hipodensidades no 
pulmão consolidado, que coalescem e formam uma cavidade contendo líquido e 
tecido pulmonar desvitalizado 
Causas mais comuns: Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus 
aureus e anaeróbios 
Mesmo paciente 
Observar a imagem arredondada com densidade de partes moles e a parede do 
abscesso com bordas lisas. 
No Rx não é possível ver a parede inferior porque tanto a parede quanto o líquido 
têm densidade de partes moles, então se misturam (isso também aconteceria na TC). 
O abscesso não borra o contorno cardíaco → O abscesso está no LOBO INFERIOR. 
*Se estivesse no lobo médio, teria borrado o contorno cardíaco e estaria na parte 
anterior na tomografia. 
 
19 Aula 04 – Radiologia Médica Básica – Camila Carneiro Leão Cavalcanti 2021.1 
 
TC em janelas de partes moles. 
Fase contrastada. 
 
PNEUMATOCELE 
 Espaço gasoso formado por espaços aéreos distendidos durante a resolução da 
pneumonia 
 Arredondada 
 Paredes finas contida em área de pneumonia 
 Pode persistir após a resolução da pneumonia como imagem de aspecto cístico 
Associada a Staphylococcus em crianças e Pneumocystis em adultos 
 Não confundir com cavitação 
 
 
O quadro clínico é muito importante na avaliação da pneumatocele. 
Obs: A pneumatocele também pode ser gerada por trauma. 
DERRAME PLEURAL COMPLICADO → EMPIEMA 
Radiografias em perfil e em decúbito lateral com raios horizontais 
 USG → Derrames pequenos, suspeitos de loculação/empiema, facilitação da 
coleta de líquido 
 TC → Pequenos derrames e loculações 
SEMPRE COM CONTRASTE INTRAVENOSO 
Porque é preciso ver a superfície pleural espessada e impregnando para confirmar o 
diagnóstico de empiema loculado. 
DERRAME 
(VERMELHO) 
PARÊNQUIMA 
NORMAL (VERDE) 
↓ 
O PULMÃO ESTÁ 
ATELECTASIADO 
ÁREAS DE NECROSE 
COM FOCOS DE GÁS 
(AMARELO) 
Derrame 
pericárdico 
Observar que a 
densidade do 
derrame pericárdico e 
do derrame pleural é 
a mesma. 
O pulmão 
atelectasiado permite 
a visualização dos 
vasos pulmonares. 
Fase contrastada → 
Coração 
(SETA BRANCA) Área 
de atelectasia 
resolvida 
(VERMELHO) 
Pneumatocele em 
área de pneumonia 
Obs: Se fosse dito 
que o paciente tem 
esse Rx e não 
estivesse 
melhorando + com 
febre, poderia se 
pensar em cavitação. 
 
20 Aula 04 – Radiologia Médica Básica – Camila Carneiro Leão Cavalcanti 2021.1 
 
 
OPACIDADE COM NÍVEL LÍQUIDO 
ABSCESSO INTRAPULMONAR 
 Tipicamente esférico 
 Nível líquido com mesma extensão nas duas incidências (mesma extensão de 
líquido tanto em PA quanto em perfil → Lesão esférica) 
 Geralmente circundada por parênquima → Menor probabilidade de atingir a 
parede torácica 
 
EMPIEMA 
 Forma geralmente lentiforme/lenticular 
 Nível líquido tem maior comprimento em uma das incidências (e seu maior eixo 
está relacionado com o maior eixo da pleura) 
 O nível líquido pode atingir a parede torácica 
 
 
PNEUMONIA X ATELECTASIA 
Comparar imagens de atelectasia e pneumonia nos mesmos lobos. 
 
PNEUMONIA ATELECTASIA 
Não tem perda de volume Tem perda de volume 
Os dois pacientes podem chegar na emergência com febre e tosse 
Ambos os pacientes com apenas um lobo comprometido 
 
Derrame pleural/ 
Empiema loculado 
*Poderia trazer a 
suspeita de uma 
massa, por exemplo 
Derrame pleural/Empiema loculado 
Observar o espessamento da pleura 
próxima ao empiema e comparar com o 
pulmão direito. 
Ao olhar a imagem: 
- Não é uma pneumonia lobar porque 
não respeita a cisura (apesar de ser “bem 
desenhado”) 
- Não é uma lesão esférica, então não é 
abscesso 
EMPIEMA COM GÁS NO INTERIORMorfologia “clássica” 
do empiema 
 
21 Aula 04 – Radiologia Médica Básica – Camila Carneiro Leão Cavalcanti 2021.1 
O paciente pode ter um tumor que provocou uma atelectasia no lobo superior pulmonar 
(por exemplo), e uma bactéria entrou na via aérea e provocou a pneumonia → 
PNEUMONIA DISTAL AO TUMOR 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PNEUMONIA X TUBERCULOSE 
 
PNEUMONIA X CÂNCER 
A pneumonia pode ser distal ao câncer → PNEUMONIA DISTAL AO TUMOR 
 Tumor escavado periférico simulando um abscesso (o CA pode cavitar, mas é 
possível diferenciar pela borda escavada) 
 Opacidade e sintomas que não desaparecem após tratamento 
 TC é indicada na suspeita de neoplasia 
 
 
 
 
A TB pode se apresentar 
com aspecto de 
consolidação 
Os contextos clínicos 
são diferentes 
TB = lobo superior 
TB tem acometimento 
hilar 
Pneumonia Atelectasia 
(repuxamento da 
cisura) 
Pneumonia Atelectasia 
(repuxamento da 
traqueia e de 
todas as estruturas 
mediastinais) 
Câncer 
Consolidação com áreas de cavitação. As margens do câncer são escavadas, 
irregulares. 
O que levantou a suspeita de neoplasia nessas imagens? ALARGAMENTO DO 
MEDIASTINO (linfonodo) 
 
22 Aula 04 – Radiologia Médica Básica – Camila Carneiro Leão Cavalcanti 2021.1 
 
 
 
RESUMO 
 Diagnóstico pneumonia: CLÍNICA + EXAME FÍSICO + RX ALTERADO 
 Exames de imagens confirmam se existem ALTERAÇÕES PARENQUIMATOSAS 
consistentes com o diagnóstico clínico 
RADIOGRAFIA 
 RX SIMPLES DE TÓRAX é o EXAME DE ESCOLHA na AVALIAÇÃO INICIAL das 
pneumonias comunitárias e das suas complicações 
 Alteração radiológica é utilizada como UM DOS CRITÉRIOS PARA 
INTERNAMENTO HOSPITALAR OU EM UTI e GUIA PARA A INVESTIGAÇÃO 
MICROBIOLÓGICA (mas NÃO CONFIRMA A ETIOLOGIA. PRECISA DE CULTURA.) 
A RADIOGRAFIA E A TC TÊM VALOR LIMITADO NO DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DAS 
PNEUMONIAS BACTERIANAS. 
USG 
 Indicada para AVALIAR DERRAME PLEURAL e GUIAR PROCEDIMENTOS 
TC 
 Utilizado para DÚVIDAS DIAGNÓSTICAS 
 DISSOCIAÇÃO CLÍNICO-RADIOLÓGICA (radiologia não condizente com a clínica) 
 Avaliação de COMPLICAÇÕES 
 ESCOLHA PARA PACIENTES GRAVES E IMUNODEPRIMIDOS 
 POUCA OU NENHUMA RESPOSTA AO TRATAMENTO 
 SUSPEITA DE NEOPLASIA 
 PROGRAMAR PROCEDIMENTOS