Radiografia de Tórax

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1 RADIOGRAFIA DE TÓRAX 
Gizelle Felinto 
INDICAÇÕES PARA REALIZAÇÃO DA RADIOGRADIA DE TÓRAX 
 Sintomas ou sinais relativos ao sistema cardiopulmonar 
 Seguimento de doença torácica 
 Estadiamento de neoplasias intra e extratorácicas 
 Avaliação pré-operatória de qualquer cirurgia torácica 
 Avaliação pré-operatória de pacientes com sintomas 
cardiopulmonares 
 Acompanhamento de dispositivos implantados  tubo 
orotraqueal, dreno de tórax, cateter venoso central 
 Situações em que a radiografia é desnecessária: 
 Rastreamento populacional de doenças torácicas 
 Exame de rotina para a admissão hospitalar 
 Exame admissional  a depender da exposição ocupacional 
 Rotina pré-natal a paciente sem estigmas de doença 
torácica 
 Repetição de exame durante internação prolongada, sem 
novos sinais ou sintomas 
DENSIDADES RADIOLÍGICAS 
 Densidade de partes moles (cinza)  tecido conectivo, 
músculos, sangue, cartilagem, pele, cálculos de colesterol (da 
vesícula biliar) e cálculos de ácido úrico (do rim) 
 Opacidade (imagens brancas) 
 Transparência (imagens negras) 
DENSIDADE 
RADIOLÓGICA 
ABSORÇÃO NO 
CORPO 
IMAGEM NO FILME 
Metal Total Branca 
Cálcio (osso) Grande Branca 
Partes moles Média Cinza 
Gordura Pouca Cinza-escura 
Ar ou Gás Nenhuma Escura 
 
INCIDÊNCIAS 
 Mais utilizadas  Posteroanterior (PA) e perfil 
 POSTEROANTERIOR (PA)  é feita com o paciente em pé, raio 
é incidido de trás para frente e o filme fica à frente do paciente 
 O tamanho do coração vai ser o mais real possível 
 
T - Traqueia 
C - Clavícula 
E - Escápula 
Diaf - Diafragma 
Est - Estômago 
AD - Átrio direito 
AE- Átrio esquerdo 
VE- Ventrículo E 
Hd – Hilo direito 
He – Hilo esquerdo 
Ao – Aorta 
APu– Artéria pulmonar 
Pf – pequena fissura 
 
 ANTEROPOSTERIOR (AP)  paciente deitado, raio incide na 
frente e o filme fica atrás 
 Há alteração no tamanho do coração devido à incidência  
coração aparece de tamanho maior sem significar alguma 
patologia (isso ocorre porque o coração e os vasos da base 
têm uma posição mais anterior. Assim, quanto mais 
próximos da fonte de raios X, maior sua sombra no filme, 
bem como sua deformação, ocultando parte do parênquima 
pulmonar e gerando a falsa impressão de aumento do índice 
cardiotorácico) 
 PERFIL  um dos hemitórax – habitualmente o esquerdo – é 
voltado para a fonte dos raios e o lado oposto é direcionado ao 
filme 
 
 
 
Ao – Aorta 
Pf – Pequena Fissura 
Cor – Coração 
Gf – Grande Fissura 
Dd – Diafragma Direito 
De – Diafragma Esquerdo 
 
 
 
 OBLÍQUA  melhor para analisar as costelas (fraturas, 
tumores) 
 ÁPICO-LORDÓTICA  não é mais utilizada. Joga a clavícula para 
fora do campo pulmonar, permitindo melhor visualização do ápice 
do pulmão (era muito utilizada no tempo da Tuberculose, onde os 
ápices pulmonares eram mais acometidos) 
 INCIDENCIA DE LAURELL (DECUBITO LATERAL COM RAIOS 
HORIZONTAIS)  diferenciar derrames pleurais 
 
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INTERPRETAÇÃO 
 CARACTERÍSTICAS DE UMA RADIOGRAFIA BEM REALIZADA: 
 INSPIRAÇÃO ADEQUADA  a imagem deve ser feita com o 
paciente em inspiração para melhor visualização dos 
pulmões 
 BOA PENETRAÇÃO  o examinador deve identificar de 3 a 4 
vértebras torácicas, pois quanto menor o número de 
vértebras visualizadas, menor a penetração 
 SIMETRIA  os 2 hemitórax devem ter posição simétrica 
 As extremidades mediais das clavículas devem estar 
equidistantes em relação à apófise espinhosa vertebral 
 Presença de rotação gera projeções de várias 
estruturas para o lado que está rodado, podendo levar 
à falsa imagem de massa mediastinal ou falso aumento 
do arco aórtico 
 ANÁLISE DE TODOS OS CAMPOS  todas as estruturas são 
visíveis ao filme, dos ápices aos seios costofrênicos 
 AUSÊNCIA DE ARTEFATOS  na radiografia em PA as 
escápulas devem ser retiradas do campo e joias, fios de 
monitorização e eletrodos devem ser deslocados para fora 
do campo torácico 
 REST IN PEACE: 
 
 Rotação  vê-se através da traqueia, no meio da traqueia 
se vê os processos espinhosos das vértebras, clavículas 
alinhadas 
 Desvio de traqueia 
 Assimetria de tecidos moles 
 Falsas imagens de composição 
 Dimensões cardíacas 
 Inspiração  vê-se mais os espaços intercostais e bases 
pulmonares 
 Expiração  diafragma sobe e vê-se poucos espaços 
intercostais, atrapalhando a interpretação 
 Penetração  se eu consigo ver em PA as vértebras é 
porque houve muita penetração, o que atrapalha a 
interpretação do raio x. já se eu consigo apenas ver a 
silhueta cardíaca é porque houve pouca penetração 
 
 DETALHES ANATÔMICOS: 
 
 O Hilo Esquerdo é mais alto que o direito  artéria 
pulmonar esquerda está sobre o brônquio principal 
esquerdo 
 
 
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 Hemidiafragma Esquerdo (Cúpula frênica esquerda) é 
mais baixo que o direito  devido ao peso do coração 
 O arco da artéria pulmonar é habitualmente côncavo 
 O índice cardiotorácico é o quociente da maior largura da 
sombra do coração pela largura do hemitórax  quando > 
1, representa aumento da área cardíaca (CARDIOMEGALIAS e 
DERRAME PERICÁRDICO) 
 CARDIOMEGALIA  se a distância de um lado a outro 
do coração for maior que 50% da distância de um seio 
costofrênico a outro 
 Na radiografia em perfil 
 O hemidiafragma esquerdo é interrompido pela sombra 
do coração 
 A coluna torácica é mais opaca superiormente, 
tornando-se mais transparente inferiormente (sinal do 
dégradé)  a persistência de transparência opaca em 
regiões inferiores indica lesão no segmento posterior 
do lobo inferior de um dos pulmões 
 Vasos (imagens lineares hipotransparentes) e Brônquios 
(visíveis quando existe patologia) 
VISUALIZAÇÃO DOS PULMÕES 
 PULMÃO DIREITO 
 
 PULMÃO ESQUERDO 
 
ESQUEMA DE INTERPRETAÇÃO 
 EM PA: 
 Abdômen 
 Avaliação bidirecional 
 Densidades de ar  estômago e cólon 
 Densidades de partes moles  fígado e baço 
 Tórax 
 Base direita  clavícula direita  clavícula esquerda 
 base esquerda 
 Observar estruturas ósseas, musculares e tecidos 
moles  diafragma, costelas, mamas, músculos, 
clavículas, omoplatas, úmero 
 Mediastino 
 Avaliação global e contornos 
 Avaliação da traqueia e da carina  estenose, desvio, 
lesões 
 Avaliação da aorta e do coração  índice 
cardiotorácico, arco aórtico, derrame pericárdico, 
massas 
 Avaliação dos hilos pulmonares  hilo esquerdo em 
topografia superior 
 Pulmão e Pulmão a pulmão 
 Avaliação da anatomia pulmonar 
 Comparação bilateral 
 Comparação com exames anteriores 
 EM PERFIL: 
 Abdômen 
 Tórax 
 Mediastino 
 pulmão 
SINAIS RADIOGRÁFICOS 
 HIPERINSUFLAÇÃO: 
 Redução das impressões vasculares pelo parênquima 
pulmonar 
 Aumento dos espaços intercostais 
 Aumento do diâmetro anteroposterior do tórax e aumento do 
espaço retroesternal 
 Enfisema pulmonar é a principal causa 
 
 
 
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 SINAL DA SILHUETA: 
 Radiografia normal  bordas do coração são bem definidas 
e as cúpulas diafragmáticas são visualizadas, pois a borda 
adjacente do pulmão promove essa interface. Quando ocorre 
a perda da interface tem-se um borramento das imagens 
dessas estruturas 
 Sinal da Silhueta  borramento da borda do coração, de 
vasos mediastinais ou do diafragma por opacidade adjacente 
 A presença auxilia na localização da lesão, se anterior ou 
posterior 
 Pneumonia é a principal causa, mas qualquer lesão com 
densidade de água em contato com o mediastino ou o 
diafragma pode levar a presença desse sinal (Atelectasia 
lobar, tumor pulmonar, massa mediastinal) 
 Os lobos MÉDIO (pulmão direito) e SUPERIORES são 
responsáveis pelo contorno do coração 
 
 SINAL DO BRONCOGRAMA AÉREO OU AEROBRONCOGRAMA: 
 Substituição do ar por líquido (sangue, exsudato, água, 
conteúdo gástrico) 
 Imagem hipertransparente tubular localizada dentro da área 
de hipotransparênciae representa a passagem de ar de por 
um brônquio segmentar com edema ao seu redor 
 Significa que a lesão se localiza no parênquima pulmonar, 
e não no espaço pleural ou mediastino 
 Não é útil para diferenciar atelectasias não obstrutivas, 
neoplasias e infecções 
 Principal causa  Pneumonia 
 Se for negativo, trata-se de uma patologia pleural 
 Radiografia de tórax em PA mostrando opacidade 
heterogênea no pulmão esquerdo com broncograma aéreo 
(observar o desenho da segmentação brônquica): 
 
 SINAL DO CRESCENTE: 
 Achado clássico do Aspergiloma 
 Imagem arredondada, obliterando quase completamente 
uma cavitação 
 A imagem pode modificar sua conformação de acordo com o 
decúbito adotado pelo paciente 
 Cavitação com limites precisos preenchida por imagem 
opaca em seu interior: 
 
 SINAL DE HAMPTON: 
 Achado clássico da Embolia Pulmonar, assim como o sinal 
de Westermark 
 Trata-se de uma imagem triangular periférica, com base 
voltada para as costelas e o ápice para o hilo 
 Representa infarto pulmonar ou pequena área de 
hemorragia 
 RX em PA com imagem triangular periférica, com base 
voltada para a parede torácica e o ápice para o hilo 
(obeservar proeminência dos hilos pulmonares): 
 
 
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 SINAL DE WESTERMARK: 
 Achado clássico de Embolia Pulmonar 
 Representa uma área de hipovascularização segmentar no 
parênquima pulmonar, denominada oligoemia focal 
 
 CENTRO DA LESÃO: 
 Determinação virtual do centro da lesão  útil para 
estabelecer a localização de massas, como as 
parenquimatosas ou mediastinais 
 Se o centro estiver projetado sobre o parênquima  maior 
possibilidade de ser DOENÇA NO PULMÃO 
 Sobre o mediastino  lesão mediastinal 
 Opacidade em conformação de massa projetada sobre o 
terço superior do pulmão esquerdo, com o centro virtual 
(ponto) projetado no parênquima pulmonar, indicando ser a 
imagem localizada no pulmão, e não no mediastino, o que 
sugere neoplasia: 
 
ALTERAÇÕES RADIOLÓGICAS 
IMAGEM RADIOGRÁFICA 
 OPACIDADES: 
 CONDENSAÇÃO 
 
 
 
 
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 ATELECTASIA 
 
 NÓDULO E MASSA 
 
 DERRAME PLEURAL 
 
DOENÇA ALVEOLAR x DOENÇA INTERSTICIAL 
 Podem apresentar-se com o mesmo padrão radiológico 
 Diagnósticos diferenciais 
 DOENÇA ALVEOLAR: 
 Padrão usual  algodonoso, margens mal definidas, 
lobar/segmentar, coalescente 
 Menos comum  Broncograma aéreo 
 Causas: 
 PNEUMONIA: 
 PAC em 90% dos casos 
 Evolução clínica antecede a resolução radiológica 
 EDEMA AGUDO DE PULMÃO: 
 Edema alveolar bilateral e peri-hilar, com 
derrame pleural 
 Sem broncograma aéreo  edema alveolar e 
brônquico 
 Evolui rapidamente com o tratamento adequado 
 ASPIRAÇÃO: 
 Envolve os segmentos posteriores dos lobos 
superiores e os lobos inferiores 
 Mais frequente à direita 
 DOENÇA INTERSTICIAL: 
 Padrão usual 
 Linear e reticular 
 Nodular difuso 
 Reticulonodular 
 Distribuição heterogênea 
 Menos comuns 
 Diminuição de volume 
 Favo de mel 
 Vários padrões 
 Padrão reticular 
 PNEUMONIA INTERSTICIAL 
 EDEMA PULMONAR INTERSTICIAL  linhas B de Kerley 
DOENÇA ALVEOLAR 
PNEUMONIA 
 Consolidação pulmonar devido a exsudato inflamatório, 
habitualmente decorrente de agente infeccioso 
 Maioria com padrão de doença alveolar 
 Quando há exsudato inflamatório endobrônquico  pode surgir 
componente atelectásico (Broncopneumonia) 
 
 
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 PADRÕES DE PNEUMONIA: 
 Pneumonia Lobar  respeita as fissuras e trata-se de 
uma consolidação homogênea de um lobo com 
aerobroncograma 
 
 Pneumonia segmentar  condensação heterogênea. 
Têm-se várias condensações que estão em vários lobos 
 
 Pneumonia intersticial  Heterogênea, irregular, em rede 
 
 
 Pneumonia Redonda  opacificação redonda. Parece um 
tumor, mas o que diferencia é o resultado terapêutico. Faz-
se o tratamento para pneumonia, se resolver era uma 
pneumonia 
 
 Pneumonia Cavitária  cavitada com opacificação no 
centro. Sinal de lua crescente está relacionado às infecções 
fúngicas (Aspergilomas). Em tuberculose, tumores onde há 
necrose, doença fúngica 
 
 BOLA FÚNGICA (ASPERGILOMA): 
 
 Pneumonia de aspiração  são mais comuns do lado 
direito devido à anatomia 
 
DOENÇA INTERSTICIAL 
 
 
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PADRÃO RETICULAR 
 EDEMA PULMONAR INTERSTICIAL 
 
 CAUSAS: 
 Aumento da pressão capilar  ICC 
 Aumento da permeabilidade capilar  Reação Alérgica 
 Diminuição da absorção linfática  metástase com 
envolvimento linfático 
 PERCURSORES DE ENVOLVIMENTO ALVEOLAR (EAP): 
 Líquido nas cissuras 
 Edema parietal brônquico 
 Derrame pleural 
 Linhas B de Kerley 
 
 ICC: 
 
 
 
 
 
 
 PNEUMONIA INTERSTICIAL: 
 Manifestações precoces  padrão reticular basal, perda 
de volume, favo de mel (avaliação por TC de tórax) 
 
PADRÃO NODULAR 
 NEOPLASIA 
 Diferentes tipos de carcinoma 
 Adenocarcinoma pode apresentar-se como nódulo pulmonar 
solitário 
 Avaliação por TC de tórax 
 
 METASTATIZAÇÃO PULMONAR 
 
 Disseminação hematogênica: 
 Vários nódulos e apresentação difusa 
 Cannon Ball  grandes dimensões 
 
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 Disseminação linfática: 
 Padrão de edema intersticial localizado a um 
segmento/pulmão 
 Direta: 
 Pleura como importante barreira 
 Normalmente  massa subpleural e destruição 
óssea costal 
OPACIDADE PULMONAR 
CARACTERÍSTICAS 
 Opacidade homogênea da totalidade ou quase totalidade de um 
campo pulmonar 
 Dados que se deve considerar: 
 Informação clínica 
 Antecedentes pessoais 
 Localização do mediastino 
 Localização da traqueia 
 Topografia costal 
 Corpos estranhos 
CAUSAS 
 COMUNS: 
 Derrame pleural com ou sem atelectasia lobar 
 Atelectasia lobar 
 Pneumectomia 
 INCOMUNS: 
 Extensa Pneumonia, atingindo todo o pulmão 
 EXTREMAMENTE INCOMUNS: 
 Infiltração tumoral extensa, atingindo todo o pulmão 
 RARAS: 
 Agenesia pulmonar  ausência congênita do pulmão 
EXEMPLOS 
 DERRAME PLEURAL SEM ATELECTASIA 
 Mediastino desviado para o lado oposto 
 Traqueia centrada ou desviada para o lado oposto 
 DERRAME PLEURAL E COLAPSO ASSOCIADO 
 Mediastino centrado 
 Traqueia não desviada 
 Causa  obstrução brônquica por rolhar 
 ENTUBAÇÃO SELETIVA: 
 
 COLAPSO PULMONAR SEM SIGNFICATIVO DERRAME ASSOCIADO 
 Mediastino e traqueia desviados para o mesmo lado 
 Causa  sequela de Tuberculose (pulmão destruído) 
 AMPUTAÇÃO BRÔNQUICA: 
 
 PNEUMECTOMIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Alterações da grelha costa, com clips cirúrgicas 
 Mediastino e traqueia desviados para o mesmo lado 
 
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DERRAME PLEURAL 
LATERALIDADE 
 DERRAME BILATERAL: 
 ICC 
 Lúpus  normalmente é bilateral, mas quando é unilateral 
é mais do lado esquerdo 
 DERRAME ESQUERDO: 
 Pancreatite 
 Obstrução distal do ducto torácico 
 DERRAME DIREITO: 
 Patologia abdominal  hepática ou anexial 
 Síndrome de Meigs 
 Artrite Reumatóide 
 Obstrução proximal do ducto torácico 
 DERRAME UNILATERAL: 
 Tuberculose 
 Derrame Exsudativo 
 Tromboembolismo Pulmonar 
 Trauma 
TRADUÇÃO RADIOLÓGICA 
 Visualização no seio costofrênico posterior de 75mL (em perfil) 
e com 300mL (em PA) 
 Sinal do menisco 
 Efeito do posicionamento do doente 
 
DERRAME PLEURAL SUBPULMONAR 
 
 Entre o lobo inferior e o hemidiafrágma  elevação da 
hemicúpula 
 O diagnóstico pode ser confirmado com a solicitação do exame 
em decúbito lateral 
 Causam alteração na morfologia do contorno pulmonar inferior, 
sendo útil a realização de radiografias em decúbito lateral 
 Incidência de Laurell  para uma melhor visualização do líquido 
 
 
LOCULAÇÃO 
 
 Adesões fibróticas no espaço pleural 
 Forma ou localização atípica 
 Papel da TC e da Ecografia: 
 Diagnósticodiferencial com o Empiema 
 Relevância terapêutica 
 Colecções não comunicantes e dificuldade na drenagem 
pleural 
DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO COMPLICADO 
 
 
 
 
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PSEUDOTUMOR 
 
 Colecção entre as camadas das cissuras interlobares ou 
topografia subpleural inferior a cissura 
 Larga percentagem – Transudado em doente com insuficiência 
cardíaca congestiva 
 Forma lenticular, de limites definidos 
 Resolução com o tratamento da condição subjacente  a causa 
mais comum é ICC, tratando-se a ICC trata-se o tumor fantasma 
 Tendência para a recorrência na mesma localização 
ATELECTASIA 
 
 
 
 
 Opacidade de aspecto retrátil 
 O aspecto mais relevante na identificação de um segmento 
pulmonar atelectasiado é a retração que causa em estruturas 
adjacentes, pela redução volumétrica dos pulmões 
 ATELECTASIA TOTAL DO HEMITÓRAX  quando se tem o 
hemitórax opaco 
 Desvio do mediastino é para o mesmo lado, o que diferencia 
a atelectasia do derrame pleural (o derrame desvia as 
estruturas para o lado oposto) 
PNEUMOTÓRAX 
 Ausência de marcações vasculares e linha da pleura visceral bem 
visível observada paralelamente à parede torácica 
 Em pneumotórax pequenos, para melhor visualização pode-se 
fazer uma radiografia em EXPIRAÇÃO, que amplifica a 
hipertransparência da lesão, tornando-a mais visível 
 
 
 
 
12 RADIOGRAFIA DE TÓRAX 
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 PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO 
 Cúpula diafragmática rebaixada ou invertida 
 Deslocamento do mediastino para o lado oposto 
 Não se desse aguardar o RX para realizar a conduta de 
colocação do dreno torácico, pois muitas vezes não há 
tempo e nem condição hemodinâmica para essa espera 
 
DIFERENÇAS ENTRE PATOLOGIAS 
 PNEUMECTOMIA, AGENESIA PULMONAR OU ATELECTASIA  
Há o desvio do mediastino para o mesmo lado da opacidade 
 DERRAME PLEURAL  desvio do mediastino para o lado oposto 
à opacidade 
 NÓDULO PULMONAR CALCIFICADO E ISOLADO  BENIGNO 
 NÓDULO OU MASSA PULMONAR NÃO CALCIFICADO  MALIGNO 
 NÓDULOS PULMONARES MÚLTIPLOS  MALIGNO (METÁSTASE) 
 PNEUMOTÓRAX  ar livre na cavidade pleural. Faixa de ar 
(hiperlúcida) entre a pleura visceral e a parede torácica e/ou o 
diafragma. Há o desvio do mediastino contralateralmente. É 
acentuado na expiração forçada