déficit neurologico funcional

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Caso	Clínico	do	dia	
	
Maria	José,	uma	policial	de	29	anos	foi	admitida	na	sala	de	emergência	trazida	por	seus	
colegas	de	trabalho	com	hemiparesia	e	hemianestesia	à	esquerda.	Todos	estão	preocupados	
que	ela	esteja	tendo	um	AVC.		
	
Quais	são	os	achados-chave	da	história	clínica?	
	
1. Quando	os	sintomas	iniciaram	(tempo	de	evolução)?	
2. Como	eles	evoluíram?	
3. Eles	eram	constantes	ou	intermitentes?	
4. Se	intermitentes,	quanto	tempo	eles	duraram?	
	
Ela	sentiu	os	primeiros	sintomas	há	cerca	de	4	semanas,	quando	ela	notou	parestesias	em	
seu	lado.	Ela	descreveu	seus	sintomas	como	se	tivesse	dormido	em	cima	do	braço.	Ela	não	se	
assustou	com	os	sintomas	e	eles	duraram	poucos	minutos	e	melhoraram.		
Ao	longo	das	semanas	seguintes,	a	parestesia	retornou	intermitentemente,	com	cada	
episódio	parecendo	durar	mais	que	o	anterior,	até	que	há	2	semanas	os	sintomas	se	
tornaram	constantes.	Eles	então	começaram	a	incomodá-la,	distraindo-a	de	suas	atividades	
profissionais	e	cotidianas.	Desde	então,	ela	notou	que	sua	mão	esquerda	parecia	mais	fraca.	
Por	causa	desses	sintomas	ela	parou	de	trabalhar	na	rua	com	armas	de	fogo	e	começou	a	
realizar	trabalho	interno	de	escritório.	Mesmo	assim	ela	notou	que	estava	mais	lenta	do	que	
o	usual	para	digitar	no	computador.	Nos	últimos	dias,	os	sintomas	pioraram	a	ponto	de	ela	
ser	levada	à	emergência	com	suspeita	de	AVC.		
	
Que	outros	achados	da	história	são	importantes?	
	
1. Quais	são	os	sintomas	associados?	
						-	palpitações,	aperto	no	peito,	sensação	de	engasgo,	dificuldade	em	respirar	
-	parestesias	em	volta	dos	lábios	e	na	língua	
-	sensação	de	desrealização	ou	despersonalização	
-	cefaleia,	distúrbios	visuais	ou	da	fala,	náuseas,	vômitos,	fotofobia	ou	fonofobia	
2. Quais	são	os	possíveis	desencadeantes	desses	sintomas?	
						-	o	que	a	paciente	estava	fazendo	no	momento	do	início	dos	sintomas?	
-	não	se	recomenda	mais	perguntar	se	há	algum	evento	estressor	recente	ou	remoto		
						na	vida	do	paciente	(pelo	menos	na	consulta	inicial).	
3. Há	qualquer	histórico	pregresso	relevante?	
						-	há	história	pregressa	de	sintomas	neurológicos	relevantes?	
-	há	história	pregressa	de	ansiedade,	depressão	ou	ataques	de	pânico?	
-	há	história	de	enxaqueca,	síndrome	do	intestino	irritável,	endometriose,	dispepsia		
								não-ulcerosa,	fibromialgia	ou	fadiga	crônica?	
	
Ela	disse	que	no	princípio	não	havia	sintomas	associados.	Entretanto,	com	o	passar	do	tempo	
ela	afirmou	que	o	sintomas	tinham	períodos	de	piora,	e	nesses	momentos	ela	se	sentia	mal,	
com	falta	de	ar	e	sensação	de	parestesias	em	todo	o	corpo,	incluindo	os	lábios	e	a	língua.	
Algumas	vezes	ela	sentia-se	como	tivesse	se	observando	de	fora	do	corpo.	Nas	últimas	2	
semanas,	ela	teve	uma	cefaleia	constante,	e	achava	que	mesmo	a	luz	do	dia	incomodava	seus	
olhos.	Ela	vive	com	seu	marido	e	três	crianças	de	5	anos,	3	anos	e	13	meses.	Eles	não	tinham	
preocupações	financeiras,	mas	a	mãe	dela	faleceu	recentemente,	após	uma	longa	batalha	
contra	o	câncer	de	mama,	complicada	nos	estágios	finais	por	metástases	cerebrais.	Durante	
os	últimos	meses	de	vida	da	mãe,	Maria	José	ficou	cuidando	dela.	Não	há	história	prévia	ou	
familiar	de	enxaqueca.	Ela	não	tinha	episódios	prévios	de	sintomas	neurológicos	ou	ataques	
de	pânico,	mas	teve	um	curto	episódio	de	depressão	pós-parto	após	o	nascimento	de	seu	
segundo	filho.	Não	há	história	de	síndrome	do	intestino	irritável,	histerectomia,	
endometriose,	dispepsia	não-ulcerosa,	fibromialgia	ou	síndrome	da	fadiga	crônica.	
Entretanto,	quando	criança,	ela	teve	episódios	recorrentes	de	dor	abdominal	e	infecções	de	
ouvido	de	repetição.		
	
Qual	é	o	diagnóstico	diferencial	deste	caso?	
	
Essa	é	uma	história	complicada	e	necessita	cuidadosa	análise.	O	diagnóstico	não	deve	ser	
feito	por	exclusão,	ou	porque	os	sintomas	são	bizarros.	Os	sintomas	de	Maria	José	não	
podem	ser	atribuídos	a	uma	lesão	em	um	único	sítio	anatômico.	Os	sintomas	do	lado	
esquerdo	podem	ser	atribuídos	à	uma	lesão	no	hemisfério	cerebral	direito	(ex.	migrânea	
com	aura,	desmielinização,	glioma	de	baixo	grau,	infarto	venoso,	AVC	isquêmico,	etc.).	A	
velocidade	de	início	e	a	duração	dos	sintomas	não	é	típica	de	um	AVC	e	a	duração	não	é	
típica	de	migrânea.	Nenhum	desses	diagnósticos	explica	a	falta	de	ar,	as	parestesias	
periorais	ou	os	sintomas	de	despersonalização	(sensação	de	estar	fora	do	corpo),	que	são	
mais	típicos	de	problemas	psiquiátricos,	como	ansiedade,	pânico	ou	distúrbios	funcionais.		
Há	portanto	três	explicações	possíveis	para	os	sintomas:	(1)	eles	podem	ser	todos	
explicados	por	uma	doença	orgânica;	(2)	eles	não	podem	ser	explicados	por	uma	doença	
orgânica,	também	chamados	de	funcionais;	ou	(3)	eles	podem	ser	devido	à	uma	doença	
orgânica	inicial	e	ser	exacerbados	por	uma	resposta	emocional	ou	psicológica	exagerada.	
Sintomas	sensitivos	com	rápida	piora	durante	um	curto	período	de	tempo	e	com	sintomas	
associados	de	pânico	são	mais	provavelmente	secundários	a	transtornos	funcionais	ou	
psicogênicos.	Metade	dos	pacientes	apresenta	início	súbito	e	a	outra	metade	evolui	
gradualmente,	e	com	flutuações	na	intensidade	dos	sintomas.	
Evidências	que	apoiam	essa	suspeita	neste	caso,	incluem	a	perda	recente	da	mãe,	a	
história	de	depressão	pós-parto	e	as	crises	de	dor	abdominal	não	explicadas	da	infância	
(também	ocorrem	na	migrânea),	embora	a	ausência	de	sintomas	psiquiátricos	ou	eventos	
estressores	recentes	ou	passados	não	invalide	o	diagnóstico	de	um	transtorno	funcional.	
De	fato,	o	DSM-5	retirou	a	obrigatoriedade	da	presença	de	eventos	estressores	para	o	
diagnóstico	de	transtornos	funcionais.	Isso	permite	que	neurologistas	e	psiquiatras,	
normalmente	envolvidos	no	diagnóstico	e	tratamento	desses	pacientes,	desenvolvam	um	
melhor	entendimento	de	como	o	diagnóstico	é	feito,	além	de	evitar	situações	
constrangedoras	comuns,	onde	o	psiquiatra	devolve	o	paciente	ao	neurologista,	porque	
não	encontrou	uma	doença	de	natureza	psíquica.	Por	outro	lado,	nem	sempre	a	presença	
de	uma	comorbidade	psiquiátrica	(depressão,	ansiedade,	transtornos	de	personalidade)	
indica	que	os	sintomas	são	funcionais,	pois	doenças	neurológicas	orgânicas	também	são	
comuns	nesses	pacientes.	Portanto,	deve-se	evitar	rotular	os	sintomas	como	funcionais,	
apenas	porque	o	paciente	tem	um	diagnóstico	psiquiátrico	prévio.		
Também	é	importante	notar	que	sintomas	funcionais	não	estão	sob	o	controle	do	paciente	
(para	o	paciente,	os	sintomas	são	reais	e	assustadores)	e	não	são	menos	incapacitantes	do	
que	os	sintomas	gerados	por	doenças	orgânicas.	O	DSM-5	também	retirou	a	
obrigatoriedade	de	se	comprovar	que	o	paciente	não	está	simulando,	pois	isso	pode	ser	
impossível	na	prática.	A	simulação	é	provavelmente	bem	mais	rara	que	os	sintomas	
funcionais,	além	de	ser	classificada	de	forma	separada,	e	não	devendo	ser	considerada	um	
transtorno	funcional.	Nesses	casos,	o	DSM-5	reserva	os	termos	malingering	(produção	
deliberada	de	sintomas	para	ganho	material/financeiro)	e	transtorno	factício	(produção	
deliberada	de	sintomas	para	receber	atenção	médica).	Pessoas	com	transtorno	factício	
que	vagam	de	hospital	em	hospital	com	nomes	e	problemas	diferentes	recebem	o	
diagnóstico	de	síndrome	de	Munchausen.	Quando	a	pessoa	adulta	provoca	
deliberadamente	sintomas	em	crianças	para	chamar	atenção	para	si	mesma,	denomina-se	
síndrome	de	Munchausen	por	procuração.	É	considerada	uma	forma	de	abuso	infantil.	O	
malingering	constitui	um	desvio	ético	de	conduta	e	geralmente	não	é	considerado	um	
problema	médico.	No	malingering,	geralmente	há	inconsistência	na	história	em	diferentes	
ocasiões.	Os	pacientes	evitam	exames	complementares	(não	retornam	mais	ao	consultório	
após	a	solicitação	de	exames).	Pode	haver	inconsistência	entre	os	achados	da	consulta	
médica	e	outras	situações	da	vida	diária.		
	
Quais	são	os	termos	previamente	utilizados	para	os	distúrbios	funcionais?	
	
Muitos	termos	podem	ser	encontrados	na	literatura	para	designar	distúrbios	funcionais.	
Na	Grécia	antiga,	acreditava-se	que	o	útero	feminino	comprimia	diferentes	órgãos	e	partesdo	corpo	para	causar	os	sintomas,	originando	o	termo	histeria.	O	termo	histeria,	apesar	de	
antigo	e	ainda	sobrevier	à	passagem	do	tempo,	não	é	recomendado	devido	ao	seu	elevado	
estigma	social.	
	
	
	
Ao	longo	da	história,	o	termo	histeria	coletiva	têm	sido	usado	para	descrever	situações	
onde	várias	pessoas	de	uma	comunidade	sofrem	de	sintomas	“histéricos”	similares.		
O	primeiro	caso	registrado	data	dos	papiros	egípcios	em	1990	AC,	relatando	movimentos	
anormais	do	útero	que	resultavam	em	sintomas	físicos	e	mentais	inusitados.		
Em	1374,	iniciou	na	Alemanha	e	se	disseminou	para	a	França,	uma	dança	estranha	que	
rapidamente	contaminou	dezenas	de	vilarejos	e	foi	chamada	de	coreomania.	As	pessoas	
tomaram	as	ruas	pulando,	se	contorcendo,	gritando	e	cantando.	Ninguém	podia	ouvir	a	
música,	exceto	os	que	dançavam.	Enquanto	dançavam,	eles	não	comiam,	não	bebiam,	nem	
dormiam.	Só	paravam	após	a	exaustão.	Ficou	conhecido	como	o	“fenômeno	inexplicável	da	
dança	maníaca	na	idade	média”,	tendo	durado	anos.		
	
																		 	
	
Em	1676,	crianças	vivendo	em	um	orfanato	holandês	subitamente	iniciaram	a	se	
comportar	como	cachorros,	caso	que	ficou	conhecido	como	“o	mistério	das	crianças-cães	
da	Holanda”.	Na	época	acreditava-se	em	possessão	do	demônio.	Após	muita	reza	nas	
igrejas	locais,	as	crianças	voltaram	ao	comportamento	normal.		
	
																			 	
	
O	conceito	de	que	fatores	psicológicos	poderiam	causar	sintomas	físicos	é	relativamente	
recente.	Em	1859,	o	francês	Pierre	Briquet	foi	o	primeiro	a	sugerir	que	fatores	
psicológicos	poderiam	predispor	quadros	histéricos.	Pouco	depois,	em	1895,	Freud	e	
Breuer	criaram	o	conceito	de	que	conflitos	psicológicos	poderiam	originar	manifestações	
somáticas,	criando	a	teoria	básica	dos	transtornos	conversivos.	Foram	definidos	como	
sintomas	motores,	sensitivos	ou	desmaios	não	compatíveis	com	doença	orgânica,	
inconscientes	e	provocados	por	fatores	psicológicos.	
	
														 	
	
O	transtorno	de	sintomas	somáticos,	anteriormente	chamado	de	transtorno	de	
somatização	ou	transtorno	somatoforme	causa	vários	sintomas	físicos	em	diferentes	
sistemas	orgânicos,	incluindo	dor	(ver	quadro	abaixo).		
	
												 	
	
Os	sintomas	não	estão	relacionados	com	doenças	orgânicas,	outras	doenças	mentais	ou	
abuso	de	substâncias.	Mesmo	assim,	causam	elevado	nível	de	preocupação	aos	pacientes	e	
frequentemente	estão	associados	com	transtornos	de	ansiedade.	Essa	preocupação	acaba	
piorando	os	sintomas	somáticos,	como	um	ciclo	vicioso	que	dura	por	anos.	Em	casos	
extremos,	pacientes	podem	criar	uma	falsa	expectativa	de	gestação,	conhecida	como	
pseudociese,	onde	todos	os	sintomas	da	gestação	ocorrem,	incluindo	amenorreia,	
aumento	do	abdome,	sensação	de	movimentos	fetais,	náuseas	e	galactorreia.		
	
Quais	os	principais	sintomas	neurológicos	funcionais?	
	
Praticamente	qualquer	sintoma	neurológico	pode	ser	funcional.	Abaixo	discutiremos	os	
mais	importantes:	
	
• fraqueza	funcional:	os	pacientes	com	fraqueza	funcional	têm	perda	de	força	nos	
membros,	que	pode	ser	incapacitante	e	assustadora,	como	hemiparesia,	monoparesia,	
paraparasia	e	tetraparesia,	com	instalação	aguda	ou	gradual.	Frequentemente,	os	
sintomas	são	acompanhados	por	sentimentos	de	frustração,	preocupação	ou	
depressão,	mas	esses	sintomas	não	são	a	causa	do	problema.	Não	é	incomum	que	a	
fraqueza	funcional	ocorra	após	traumas	físicos	(ex.	fraturas	ou	torções)	ou	dor	intensa	
(particularmente	na	coluna	cervical	ou	lombar)	como	a	associada	com	síndrome	da	
dor	regional	complexa	(distrofia	simpático-reflexa).	Algumas	doenças	que	causam	
muita	fadiga,	principalmente	a	síndrome	da	fadiga	crônica,	também	podem	predispor	
o	paciente	a	fraqueza	funcional.	Ataques	de	pânico	como	vistos	na	síndrome	do	pânico	
também	podem,	eventualmente,	precipitar	fraqueza	funcional	após	a	recuperação	da	
crise.	Crises	não	epilépticas	funcionais	(dissociativas)	também	podem	causar	fraqueza	
funcional.	Raramente,	fraqueza	funcional	têm	sido	vista	após	procedimentos	
anestésicos	gerais.	Muitos	pacientes	com	fraqueza	funcional	não	tem	um	fator	
precipitante	óbvio.		
	
• Sintomas	sensitivos	funcionais:	os	pacientes	podem	ter	sensação	de	sensibilidade	
alterada	em	um	hemicorpo,	geralmente	envolvendo	a	face,	o	braço	ou	a	perna	em	
várias	combinações	(síndrome	hemissensitiva).	Distúbrios	sensitivos	isolados	da	face	
também	são	bastante	comuns.	Outras	formas	de	manifestações	incluem	sensações	
fugazes	como	formigamentos,	choques	elétricos	ou	pruridos	ou	uma	sensação	de	que	o	
membro	não	faz	parte	do	corpo.	Algumas	vezes,	sintomas	visuais	(borramento	visual	
ou	diplopia),	perda	auditiva	e	fraqueza	podem	ocorrer	no	mesmo	lado	dos	sintomas	
sensitivos.	Eles	podem	ser	precipitados	por	trauma	ou	dor,	hiperventilação	
(geralmente	nas	extremidades	e	na	região	perioral),	fadiga	crônica,	ataques	de	pânico	
e	crises	de	migrânea.	Muitos	pacientes	não	tem	fatores	precipitantes	óbvios.		
	
• Sintomas	visuais	funcionais:	os	pacientes	podem	ter	borramento	visual,	necessitando	
abrir	e	fechar	os	olhos	para	tentar	corrigir	o	problema	(sintoma	mais	comum).	Outras	
vezes	a	visão	pode	ficar	dupla,	geralmente	por	espasmos	de	convergência	(o	olho	vai	
involuntariamente	em	direção	ao	nariz).	Fotofobia	(hipersensibilidade	à	luz)	é	comum	
em	pessoas	com	síndrome	da	fadiga	crônica	e	pode	ocorrer	em	pessoas	com	fraqueza	
ou	sintomas	sensitivos	funcionais.	Em	alguns	casos,	a	luz	forte	pode	piorar	ainda	mais	
os	outros	sintomas	funcionais.	Os	pacientes	geralmente	optam	por	usar	óculos	escuros,	
mesmo	em	ambientes	fechados	(sinal	muito	característico	de	transtorno	funcional),	o	
que	tende	a	tornar	os	olhos	ainda	mais	sensíveis	à	luz.	Perda	visual	mais	significativa	
em	um	ou	ambos	os	olhos	também	pode	ocorrer.	Em	casos	extremos,	pode	haver	
cegueira	total.	Nesses	casos,	embora	o	paciente	esteja	completamente	cego,	as	pupilas	
reagem	normalmente	(isso	também	pode	ocorrer	na	cegueira	cortical	por	lesão	no	
córtex	occipital)	e	o	nistagmo	optocinético	está	preservado.		
	
• Tremor	funcional:	é	a	forma	mais	comum	de	distúrbio	do	movimento	funcional,	onde	
um	tremor	incontrolável	ocorre	em	algumas	partes	do	corpo,	principalmente	braços	
ou	pernas,	causando	confusão	com	doença	de	Parkinson	ou	tremor	essencial.	O	tremor	
pode	flutuar	ao	longo	do	dia,	algumas	vezes	de	minuto	para	minuto.	Ele	também	pode	
mudar	de	intensidade	e	frequência	rapidamente.	Esses	sintomas	geralmente	são	
incapacitantes,	pois	não	podem	ser	controlados	pelo	paciente.	O	tremor	funcional	
geralmente	inicia	subitamente	(pista	diagnóstica),	mas	também	pode	ser	gradual.	
Vários	fatores	precipitantes	podem	estar	presentes,	como	trauma	do	membro,	
síndrome	da	dor	regional	complexa,	tremores	induzidos	por	medicamentos,	calafrios	
secundários	à	doenças	infecciosas	ou	após	crises	de	pânico.	Alguns	pacientes	com	
tremor	essencial	podem	ter	seus	sintomas	exacerbados	pelo	tremor	funcional.	O	
diagnóstico	do	tremor	funcional	pode	ser	difícil,	pois	ele	requer	o	conhecimento	de	um	
grande	número	de	tremores	orgânicos	devido	à	doenças	neurológicas.		
	
• Distonia	funcional:	distonia	é	um	termo	neurológico	usado	para	contrações	
musculares	anormais	intermitentes	ou	persistentes,	causando	uma	alteração	postural.	
Há	muitas	formas	de	distonias	orgânicas,	como	as	distonias	cervicais	(torcicolo	
espasmódico),	distonias	palpebrais	(blefaroespasmo),	distonias	tarefa	especificas	
(cãibra	do	escrivão)	e	distonias	generalizadas.	Elas	podem	ocorrer	de	forma	idiopática	
ou	como	parte	de	muitas	doenças	neurológicas.	Posturas	distônicas	podem	
eventualmente	ser	funcionais.	Uma	característica	da	distonia	funcional	é	que	a	postura	
anormal	pode	ser	muito	difícil	ou	mesmo	impossível	de	ser	corrigida	pela	vontade	do	
paciente,	por	isso	sendo	chamada	de	distonia	fixa.	Entretanto,	a	distonia	funcional	
também	pode	ser	intermitente,	como	um	espasmo	muscular.	Fatores	precipitantes	
incluem	trauma	do	membro,	períodos	de	imobilidade	prolongada	(especialmente	
associada	com	fraqueza	funcional)	e	dor	(principalmente	nasíndrome	da	dor	regional	
complexa),	embora	muitos	pacientes	não	tenham	nenhum	fator	desencadeante.	O	
início	geralmente	é	súbito,	mas	também	pode	ser	gradual,	o	que	dificulta	o	diagnóstico	
diferencial	com	distonias	orgânicas.	O	início	de	uma	distonia	nova	em	um	adulto	com	
as	características	descritas	acima,	principalmente	de	início	súbito	e	com	posturas	fixas	
é	fortemente	sugestiva	de	natureza	funcional.	
	
• Mioclônus	funcional:	mioclonias	são	espasmos	musculares	súbitos	que	se	parecem	
com	choques	elétricos	que	podem	ser	vistos	em	uma	grande	variedade	de	doenças	
neurológicas	como	epilepsia,	encefalopatia	anóxico-isquêmica,	demências	
degenerativas,	doenças	priônicas,	encefalites	auto-imunes,	lesões	medulares,	reações	a	
medicamentos,	etc.	As	mioclonias	também	podem	ser	fenômenos	fisiológicos,	como	
movimentos	súbitos	que	ocorrem	no	momento	em	que	estamos	adormecendo,	
conhecidos	como	mioclonias	fisiológicas	do	sono	(espasmos	hípnicos).	O	mioclônus	
funcional	frequentemente	inicia	subitamente	(70%	dos	casos),	mas	também	pode	ser	
gradual.	O	diagnóstico	pode	ser	desafiador,	pois	precisa	ser	diferenciado	da	enorme	
gama	de	movimentos	mioclônicos	orgânicos,	que	podem	ser	raros.	Algumas	dicas	
clínicas	podem	ajudar	na	diferenciação	de	mioclônus	orgânico	de	funcional,	com	os	
seguintes	aspectos	favorecendo	natureza	funcional:	(1)	envolvimento	predominante	
do	tronco;	(2)	início	súbito	sem	nenhuma	outra	causa	aparente;	(3)	envolvimento	da	
face	ou	da	voz	em	um	paciente	que	já	tem	mioclonias	dos	membros;	(4)	espasmos	de	
flexão	do	tronco	durante	a	marcha;	(5)	as	mioclonias	podem	ser	suprimidas	ou	
postergadas	pelo	paciente	usando	técnicas	de	distração.	Metade	dos	pacientes	com	
mioclônus	funcional	descrevem	sintomas	premonitórios	antes	de	alguns	de	seus	
espasmos.	Esses	sintomas	podem	duram	segundos	ou	minutos.	No	contexto	de	
pesquisa,	um	achado	típico	do	mioclônus	funcional	é	o	Bereitschaftspotential	(BP),	
onde	os	movimentos	são	analisados	simultaneamente	por	EEG	e	EMG	de	superfície.	
Um	pouco	antes	da	contração	muscular	detectada	pela	EMG	de	superfície,	o	EEG	
detecta	um	potencial	característico	(BP).		
	
	
Bereitschaftspotential	visto	nos	eletrodos	C3,	Cz	e	C4	do	EEG	(três	traçados	inferiores)	precedendo		
a	contração	muscular	detectada	pela	EMG	de	superfície	(traçado	superior)	em	paciente	com		
mioclônus	funcional	(Pedroso	et	al.	Neurology	2021;96:e1267-e1268).		
	
• Marcha	funcional:	uma	variedade	de	problemas	de	marcha	podem	ocorrer	como	parte	
de	distúrbios	funcionais.	A	marcha	funcional	é	involuntária.	Pode	ser	um	diagnóstico	
desafiador,	pois	depende	do	conhecimento	dos	diversos	tipos	de	marcha	visto	em	
doenças	neurológicas	e	ortopéticas	orgânicas.	Os	tipos	mais	comuns	de	marcha	
funcional	são:	
- Marcha	com	pé	arrastando	da	fraqueza	funcional	(dragging	gait):	é	um	dos	
tipos	mais	comuns	de	marcha	funcional.	As	pessoas	com	esse	tipo	de	marcha	têm	
seu	pé	se	arrastando	no	chão	durante	a	marcha,	com	os	tornozelos	virados	para	
dentro	ou	para	fora.	Elas	referem	que	o	pé	é	atraído	pelo	chão	como	se	fosse	um	
imã.		
	
	
Marcha	com	o	pé	arrastando	(dragging	gait)	
RESIDENT & FELLOW SECTION
Teaching Video NeuroImages:
Bereitschaftspotential
A Neurophysiologic Test for Functional or Voluntary Jerks
José Luiz Pedroso, MD, PhD, Felipe Barbosa Magalhães, MD, Agessandro Abrahao, MD, MSc,
Gilberto Mastrocola Manzano, MD, PhD, and Orlando G.P. Barsottini, MD, PhD
Neurology® 2021;96:e1267-e1268. doi:10.1212/WNL.0000000000010846
Correspondence
Dr. Pedroso
jlpedroso.neuro@gmail.com
A 47-year-old man presented with a 2-year history of recurrent, short-lasting, and sudden jerky
movements, which resembled myoclonus (video 1). Examination was normal. Brain and spine
MRI were normal. Surface EMG and EEG revealed cortical activation preceding the abnormal
movements (figure), consistent with Bereitschaftspotential and the diagnosis of functional
jerks.
Bereitschaftspotential, or readiness or premotor potential, is a slow negative cortical potential
beginning 1.5–2 seconds before voluntary movements, with maximal amplitude over cen-
troparietal areas.1 This represents a cortical contribution to the premotor planning of voluntary
movement. Along with clinical observation, Bereitschaftspotential is useful to differentiate
myoclonus, tics, and functional movement disorders.2
Study Funding
No targeted funding reported.
Disclosure
The authors report no disclosures relevant to the manuscript. Go to Neurology.org/N for full
disclosures.
Figure Surface EMG and EEG Show Cortical Activation Preceding the Abnormal Movements
Cortical slow negative potential (straight arrows on EEG) preceding the onset of muscle activity (curved arrow)
recorded on surface EMG of the vastus lateralis and adductor magnus. EEG waves were registered at C3-(A1+A2), Cz-
(A1+A2), and C4-(A1+A2).
From the Department of Neurology (J.L.P., F.B.M., G.M.M., O.G.P.B.), Universidade Federal de São Paulo, Brazil; andDivision of Neurology (A.A.), Department ofMedicine, Sunnybrook
Health Sciences Centre, University of Toronto and Sunnybrook Research Institute, Canada.
Go to Neurology.org/N for full disclosures.
MORE ONLINE
Video
Teaching slides
links.lww.com/WNL/
B219
Copyright © 2020 American Academy of Neurology e1267
Copyright © 2020 American Academy of Neurology. Unauthorized reproduction of this article is prohibited.
	
- Astasia-abasia:	incapacidade	de	ficar	em	pé	e	caminhar	apesar	de	força	normal	
nas	pernas.	
- Dobramento	súbito	do	joelho	(Knee	buckling):	marcha	tipicamente	associada	
com	fraqueza	funcional,	podendo	ocorrer	em	uma	ou	em	ambas	as	pernas.	Quando	
ambos	os	joelhos	dobram	ao	mesmo	tempo	pode	haver	queda	ao	solo.	Doenças	do	
joelho	também	podem	causar	esse	tipo	de	marcha	e	devem	ser	descartadas.	
- Marcha	caminhando	no	gelo:	marcha	geralmente	instável,	onde	a	pessoa	dá	
passos	curtos	como	se	estivesse	caminhando	no	gelo.	As	pernas	ficam	rígidas	e	os	
pés	são	mantidos	bem	separados.	Muito	comum	em	pessoas	que	tiveram	uma	
queda	prévia	e	ficam	com	medo	de	caminhar	e	ter	outras	quedas.		
- Marcha	oscilante	ou	do	andador	de	corda	bamba:	a	marcha	cursa	com	
oscilações	do	tronco	de	um	lado	para	o	outro,	com	os	braços	estendidos	
lateralmente,	com	as	pernas	tentando	corrigir	os	movimentos	oscilatórios.	Para	o	
observador	parece	que	a	pessoa	vai	cair,	mas	ela	consegue	se	manter	em	pé.	
- Marcha	de	cócoras	(crouching	gait):	é	uma	forma	rara	de	distúrbio	da	marcha	
funcional	em	que	as	pessoas	caminham	como	se	estivessem	se	agachando,	para	
estar	mais	próximas	do	solo,	como	se	estivessem	com	medo	de	cair.	Também	pode	
ser	vista	em	pacientes	com	paralisia	cerebral.		
	
• Amnésia	funcional:	caracteriza-se	por	ser	retrógrada,	algumas	vezes	por	longos	
períodos,	com	memória	anterógrada	geralmente	normal.	O	aspecto	mais	característico	
do	diagnóstico	é	a	perda	da	identidade	pessoal,	não	vista	em	amnésias	orgânicas	(o	
paciente	esquece	seu	nome).		
	
Quais	são	os	achados-chave	do	exame	físico?	
	
A	proposta	principal	do	exame	físico	é	demonstrar	ausência	objetiva	de	disfunção	
neurológica,	seja	causada	por	disfunção	do	sistema	nervoso	central	ou	do	sistema	nervoso	
periférico.	As	características	de	uma	fraqueza	piramidal	(afetando	as	vias	motoras	no	
sistema	nervoso	central)	como	hipertonia,	clônus,	hiperreflexia	e	presença	de	reflexo	
cutâneo-plantar	extensor	(sinal	de	Babinski)	contralaterais	à	lesão	são	de	maior	valor	
diagnóstico	do	que	sinais	de	alteração	da	sensibilidade	tátil,	térmica,	proprioceptiva	ou	
dolorosa,	pois	o	exame	da	sensibilidade	depende	da	confiabilidade	no	que	o	paciente	está	
dizendo,	sendo	difícil	ao	médico	confirmar	os	achados	(embora	algumas	dicas	do	exame	
físico	sensitivo	sejam	úteis).	É	importante	frisar	que	alterações	globais	dos	reflexos	
tendinosos	(hiperreflexia	sem	concomitante	sinal	de	Babinski)	são	de	menor	importância	
diagnóstica,	pois	podem	ocorrer	em	pessoas	normais,	principalmente	ansiosas.		
O	diagnóstico	de	transtornos	motores	ou	sensitivos	funcionais	deve	ser	feito	com	base	emachados	positivos	de	inconsistência	ou	incongruência	no	exame	clínico.	Os	principais	
achados	positivos	no	exame	físico	da	fraqueza	funcional	são:		
1. Gestos	dramáticos	na	tentativa	da	realização	do	movimento	do	membro	paralisado	
como	caretas	faciais,	grunhidos	ou	bufadas,	fechamento	ocular	forçado	ou	
contrações	palpebrais	
2. Fraqueza	claudicante,	onde	os	pacientes	são	capazes	de	gerar	força	suficiente	por		
						breves	períodos,	para	então	a	força	colapsar	subitamente.		
3. Breves	melhoras	da	força	com	encorajamento.	
4. Movimentos	lentos	quando	se	tenta	elevar	o	membro	ou	dobrar	os	joelhos	em	pé.		
						Geralmente	os	movimentos	lentos	exigem	mais	força	do	paciente.	
5. Contração	palpável	do	antagonista	na	tentativa	de	contrair	o	agonista.	
6. Monoparesia	com	fraqueza	mais	acentuada	da	musculatura	proximal	do	que	da		
						distal.	
7. Melhora	da	força	com	movimentos	espontâneos.	Por	exemplo,	quando	deitado	o		
						paciente	não	consegue	elevar	a	perna,	mas	na	hora	de	andar	consegue	normalmente.		
						Portanto,	há	uma	inconsistência	importante	no	exame.		
8. Arrastar	a	perna	paralisada	atrás	do	corpo	durante	a	marcha	(dragging	gait).	
9. Tônus	e	reflexos	normais	apesar	de	fraqueza	profunda.	
10. Ausência	de	atrofia,	alterações	tróficas	da	pele	ou	úlceras	de	pressão	nos		
		casos	mais	crônicos.	
11. Ausência	de	acometimento	da	face,	da	língua	e	do	esternocleidomastóide	no	lado						
								da	paralisia.		
12. Presença	de	paralisia	facial	periférica	do	mesmo	lado	da	paralisia	dos	membros		
								(nas	lesões	orgânicas	do	tronco	a	paralisia	facial	periférica	fica	contralateral	à		
									hemiparesia)	
13. Desvio	da	língua	para	o	lado	errado	(para	o	lado	contrário	da	hemiparesia).	
14. Ausência	de	sintomas	hemisféricos	concomitantes	em	pacientes	com	paralisia		
								densa	(afasia,	heminegligência,	hemianopsia	homônima,	desvio	conjugado	dos		
								olhos).	
15. Presença	de	déficit	visual	e	auditivo	do	lado	da	paralisia.	
16. Presença	de	afonia.	
17. Presença	de	anormalidades	sensitivas	funcionais.	
18. Falta	de	distúrbios	esfincterianos	em	tetra	ou	paraplegia.	
	
Alguns	testes	são	úteis	no	exame	físico	para	ajudar	na	definição	de	se	o	paciente	tem	um	
transtorno	motor	funcional:	
	
1. O	sinal	de	Hoover	está	presente	quando	há	fraqueza	da	extensão	do	quadril	(neste			
						caso	no	lado	esquerdo)	no	teste	direto	da	força	muscular,	mas	a	força	da	flexão	do		
						quadril	está	normal	quando	testamos	a	extensão	forçada	do	quadril	contralateral		
						(nesta	caso	no	lado	direito).	Ele	é	altamente	sugestivo	de	fraqueza	funcional	ao	invés		
						de	orgânica,	por	um	problema	neurológico.	Uma	forma	de	testar	o	sinal	de	Hoover	é		
						o	examinador	colocar	as	mãos	embaixo	de	cada	calcanhar	do	paciente	deitado.		
						Quando	solicitado	a	levantar	a	perna	parética,	uma	pressão	simultânea	para	baixo		
						de	magnitude	normal	na	perna	boa	apoia	fraqueza	orgânica	(figura	C).	Já	uma		
						pressão	simultânea	para	baixo	de	fraca	magnitude	na	perna	boa	apoia	fraqueza		
						funcional	(figura	D).	
	
																					 	 	
													Quando	solicitado	a	elevar	a	perna	normal,	uma	pressão	fraca	para	baixo	na	perna		
													parética	apoia	fraqueza	orgânica	(figura	E).	Já	uma	pressão	para	baixo	maior	que	a		
													força	testada	manualmente	apoia	fraqueza	funcional	(figura	F).	
‘‘synergic opposition’’ of the purportedly paretic leg are
strong and the ‘‘paretic’’ leg remains fixed and does not
cross the midline, whereas while abducting the ‘‘paretic’’
leg, both the abduction of the ‘‘paretic leg’’ and the
synergic opposition of the sound leg are weak and easily
overpowered by the examiner, so that the sound leg
moves to a position of hyperadduction (i.e., across the
midline [Fig. 2]).
Dynamometer Tests
A variety of quantitative tests using dynamometers
have been proposed to identify either excess variability
of applied force or torque in repeated tests of the
same movement, differences in force or torque between
rapid and slow movements, or differences in the same
movement between different testing paradigms.52–55
Although potentially helpful in supporting submaximal
effort, none of these techniques are sufficiently sensitive
or specific for accurate diagnosis of functional weakness
and some require specialized apparatus not generally
available.52,53,55
Although some studies suggest that greater than
20% variability in repeated tests of the same movement
indicates functional weakness,52 this may also occur in
some neurological conditions (e.g., myasthenia gravis),56
and in any case others have found that normal individ-
uals can make a consistent submaximal effort with a
variability of !10% across repeated trials, giving the
appearance of true weakness.54,57 Because of this, at-
tempts have been made to define various indices using
combinations of different test techniques to identify
functional weakness.53
Van der Ploeg and Oosterhuis53 compared various
indices of muscle strength using ‘‘make’’ and ‘‘break’’ tests
in patients with and without functional weakness. In a
make test the examiner holds a dynamometer stationary
while the subject exerts a maximal force against it,
whereas in a break test the examiner pushes against the
subject’s limb until the maximal muscular effort is over-
come. If the examiner has sufficient strength, both types
of test can be repeated reliably with a hand-held
dynamometer.58 Make tests involve isometric muscular
contractions, whereas break tests involve eccentric con-
tractions. Because break tests generally produce higher
forces, especially when the speed of the eccentric move-
ment is high, the break test should be conducted slowly.
A ‘‘break index’’ with the forces measured under both
techniques (i.e., [break " make]/make# 100) was fairly
accurate in distinguishing patients with functional
weakness from normal controls and from patients
with various types of organic weakness. All patients
with functional weakness had a break index over 23 for
all muscles tested, whereas none of the normal individ-
uals and only one patient with organic weakness had a
break index in that range. A large increase in measured
Figure 1 The Hoover tests of functional weakness of the leg. Test results for weakness of the left leg are shown. The examiner stands
at the foot of the bed and places his or her hands under the heels of the patient. As a preliminary measure the patient is asked to press
each leg alternately downward into the bed with maximum force (A and B). If a person with leg weakness is then asked to lift the paretic
leg, a simultaneous downward force of normal magnitude in the sound leg supports organic leg weakness (C), whereas a weak
downward force in the sound leg (i.e., allowing the examiner to lift the leg passively) supports functional leg weakness (D). Alternatively,
if a person with leg weakness is asked to lift the sound leg, weak downward pressure in the paretic leg supports organic weakness (E),
whereas downward pressure greater than the manually tested strength supports functional weakness (F). This discrepancy can be
maximized by having the patient lift the leg against resistance (examiner’s hand shown in C to F). Thick arrows indicate normal power;
thin arrows indicate less than normal power.
FUNCTIONALWEAKNESSANDSENSORYLOSS/LANSKA 301
‘‘synergic opposition’’ of the purportedly paretic leg are
strong and the ‘‘paretic’’ leg remains fixed and does not
cross the midline, whereas while abducting the ‘‘paretic’’
leg, both the abduction of the ‘‘paretic leg’’ and the
synergic opposition of the sound leg are weak and easily
overpowered by the examiner, so that the sound leg
moves to a position of hyperadduction (i.e., across the
midline [Fig. 2]).
Dynamometer Tests
A variety of quantitative tests using dynamometers
have been proposed to identify either excess variability
of applied force or torque in repeated tests of the
same movement, differences in force or torque between
rapid and slow movements, or differences in the samemovement between different testing paradigms.52–55
Although potentially helpful in supporting submaximal
effort, none of these techniques are sufficiently sensitive
or specific for accurate diagnosis of functional weakness
and some require specialized apparatus not generally
available.52,53,55
Although some studies suggest that greater than
20% variability in repeated tests of the same movement
indicates functional weakness,52 this may also occur in
some neurological conditions (e.g., myasthenia gravis),56
and in any case others have found that normal individ-
uals can make a consistent submaximal effort with a
variability of !10% across repeated trials, giving the
appearance of true weakness.54,57 Because of this, at-
tempts have been made to define various indices using
combinations of different test techniques to identify
functional weakness.53
Van der Ploeg and Oosterhuis53 compared various
indices of muscle strength using ‘‘make’’ and ‘‘break’’ tests
in patients with and without functional weakness. In a
make test the examiner holds a dynamometer stationary
while the subject exerts a maximal force against it,
whereas in a break test the examiner pushes against the
subject’s limb until the maximal muscular effort is over-
come. If the examiner has sufficient strength, both types
of test can be repeated reliably with a hand-held
dynamometer.58 Make tests involve isometric muscular
contractions, whereas break tests involve eccentric con-
tractions. Because break tests generally produce higher
forces, especially when the speed of the eccentric move-
ment is high, the break test should be conducted slowly.
A ‘‘break index’’ with the forces measured under both
techniques (i.e., [break " make]/make# 100) was fairly
accurate in distinguishing patients with functional
weakness from normal controls and from patients
with various types of organic weakness. All patients
with functional weakness had a break index over 23 for
all muscles tested, whereas none of the normal individ-
uals and only one patient with organic weakness had a
break index in that range. A large increase in measured
Figure 1 The Hoover tests of functional weakness of the leg. Test results for weakness of the left leg are shown. The examiner stands
at the foot of the bed and places his or her hands under the heels of the patient. As a preliminary measure the patient is asked to press
each leg alternately downward into the bed with maximum force (A and B). If a person with leg weakness is then asked to lift the paretic
leg, a simultaneous downward force of normal magnitude in the sound leg supports organic leg weakness (C), whereas a weak
downward force in the sound leg (i.e., allowing the examiner to lift the leg passively) supports functional leg weakness (D). Alternatively,
if a person with leg weakness is asked to lift the sound leg, weak downward pressure in the paretic leg supports organic weakness (E),
whereas downward pressure greater than the manually tested strength supports functional weakness (F). This discrepancy can be
maximized by having the patient lift the leg against resistance (examiner’s hand shown in C to F). Thick arrows indicate normal power;
thin arrows indicate less than normal power.
FUNCTIONALWEAKNESSANDSENSORYLOSS/LANSKA 301
	
																				 	 	
	 	 	 	 	 																																	 	
	
2. O	sinal	da	abdução	de	Soono:	o	examinador	coloca	as	mãos	no	aspecto	lateral	de		
						ambos	os	tornozelos.	O	paciente	é	solicitado	a	abduzir	ambas	as	pernas				
						simultaneamente,	o	mais	forte	que	puder,	contra	a	resistência	do	examinador.	Em				
						ambos	os	tipos	de	fraqueza	(orgânica	e	funcional),	a	perna	normal	permanece		
						abduzida	contra	a	resistência	e	a	perna	parética	tende	a	aduzir	devido	à	resistência			
						do	examinador	(Figuras	A	e	D).	Então	o	paciente	é	solicitado	a	abduzir	uma	perna		
						de	cada	vez	contra	a	resistência	do	examinador.	Embora	o	examinador	direcione	a		
						atenção	do	paciente	para	a	perna	sendo	abduzida,	o	comportamento	da	perna	não		
						abduzida	que	vai	fornecer	a	pista	para	o	diagnóstico.	Na	fraqueza	orgânica,		
						enquanto	abduzindo	a	perna	normal,	a	perna	parética	é	vencida	pela	força	
				contrária	do	examinador	na	direção	medial,	cruzando	a	linha	média	(figura	B).	Na		
				fraqueza	funcional,	enquanto	abduzindo	a	perna	normal,	tanto	a	abdução	da	perna		
				normal	quanto	a	abdução	da	perna	parética	são	fortes,	com	a	perna	parética		
						permanecendo	fixa	e	não	cruzando	a	linha	média	(Figura	E).	Na	fraqueza	orgânica,		
						enquanto	abduzindo	a	perna	parética,	a	perna	abduzida	é	vencida	pela	resistência		
						do	examinador,	mas	a	perna	normal	permanece	fixa	em	sua	posição	original,	sem		
						cruzar	a	linha	média	(Figura	C).	Na	fraqueza	funcional,	enquanto	abduzindo	a		
						perna	parética,	a	perna	normal	acompanha	a	perna	parética	em	movimento	de		
						adução	e	cruza	a	linha	média	(Figura	F).		
																	 					 	 	 	
																																																																																																																 	
	
	
3. Sinal	da	adução:	geralmente	a	adução	da	coxa	é	acompanhada	por	adução	reflexa	da		
‘‘synergic opposition’’ of the purportedly paretic leg are
strong and the ‘‘paretic’’ leg remains fixed and does not
cross the midline, whereas while abducting the ‘‘paretic’’
leg, both the abduction of the ‘‘paretic leg’’ and the
synergic opposition of the sound leg are weak and easily
overpowered by the examiner, so that the sound leg
moves to a position of hyperadduction (i.e., across the
midline [Fig. 2]).
Dynamometer Tests
A variety of quantitative tests using dynamometers
have been proposed to identify either excess variability
of applied force or torque in repeated tests of the
same movement, differences in force or torque between
rapid and slow movements, or differences in the same
movement between different testing paradigms.52–55
Although potentially helpful in supporting submaximal
effort, none of these techniques are sufficiently sensitive
or specific for accurate diagnosis of functional weakness
and some require specialized apparatus not generally
available.52,53,55
Although some studies suggest that greater than
20% variability in repeated tests of the same movement
indicates functional weakness,52 this may also occur in
some neurological conditions (e.g., myasthenia gravis),56
and in any case others have found that normal individ-
uals can make a consistent submaximal effort with a
variability of !10% across repeated trials, giving the
appearance of true weakness.54,57 Because of this, at-
tempts have been made to define various indices using
combinations of different test techniques to identify
functional weakness.53
Van der Ploeg and Oosterhuis53 compared various
indices of muscle strength using ‘‘make’’ and ‘‘break’’ tests
in patients with and without functional weakness. In a
make test the examiner holds a dynamometer stationary
while the subject exerts a maximal force against it,
whereas in a break test the examiner pushes against the
subject’s limb until the maximal muscular effort is over-
come. If the examiner has sufficient strength, both types
of test can be repeated reliably with a hand-held
dynamometer.58 Make tests involve isometric muscular
contractions, whereas break tests involve eccentric con-
tractions. Because break tests generally produce higher
forces, especially when the speed of the eccentric move-
ment is high, the break test should be conducted slowly.
A ‘‘break index’’ with the forces measured under both
techniques (i.e., [break " make]/make# 100) was fairly
accurate in distinguishing patients with functional
weakness from normal controls and from patients
with various types of organic weakness. All patients
with functional weakness had a break index over 23 for
all muscles tested, whereas none of the normal individ-
uals and only one patient with organic weakness had a
break index in that range. A large increase in measured
Figure 1 The Hoover tests of functionalweakness of the leg. Test results for weakness of the left leg are shown. The examiner stands
at the foot of the bed and places his or her hands under the heels of the patient. As a preliminary measure the patient is asked to press
each leg alternately downward into the bed with maximum force (A and B). If a person with leg weakness is then asked to lift the paretic
leg, a simultaneous downward force of normal magnitude in the sound leg supports organic leg weakness (C), whereas a weak
downward force in the sound leg (i.e., allowing the examiner to lift the leg passively) supports functional leg weakness (D). Alternatively,
if a person with leg weakness is asked to lift the sound leg, weak downward pressure in the paretic leg supports organic weakness (E),
whereas downward pressure greater than the manually tested strength supports functional weakness (F). This discrepancy can be
maximized by having the patient lift the leg against resistance (examiner’s hand shown in C to F). Thick arrows indicate normal power;
thin arrows indicate less than normal power.
FUNCTIONALWEAKNESSANDSENSORYLOSS/LANSKA 301
‘‘synergic opposition’’ of the purportedly paretic leg are
strong and the ‘‘paretic’’ leg remains fixed and does not
cross the midline, whereas while abducting the ‘‘paretic’’
leg, both the abduction of the ‘‘paretic leg’’ and the
synergic opposition of the sound leg are weak and easily
overpowered by the examiner, so that the sound leg
moves to a position of hyperadduction (i.e., across the
midline [Fig. 2]).
Dynamometer Tests
A variety of quantitative tests using dynamometers
have been proposed to identify either excess variability
of applied force or torque in repeated tests of the
same movement, differences in force or torque between
rapid and slow movements, or differences in the same
movement between different testing paradigms.52–55
Although potentially helpful in supporting submaximal
effort, none of these techniques are sufficiently sensitive
or specific for accurate diagnosis of functional weakness
and some require specialized apparatus not generally
available.52,53,55
Although some studies suggest that greater than
20% variability in repeated tests of the same movement
indicates functional weakness,52 this may also occur in
some neurological conditions (e.g., myasthenia gravis),56
and in any case others have found that normal individ-
uals can make a consistent submaximal effort with a
variability of !10% across repeated trials, giving the
appearance of true weakness.54,57 Because of this, at-
tempts have been made to define various indices using
combinations of different test techniques to identify
functional weakness.53
Van der Ploeg and Oosterhuis53 compared various
indices of muscle strength using ‘‘make’’ and ‘‘break’’ tests
in patients with and without functional weakness. In a
make test the examiner holds a dynamometer stationary
while the subject exerts a maximal force against it,
whereas in a break test the examiner pushes against the
subject’s limb until the maximal muscular effort is over-
come. If the examiner has sufficient strength, both types
of test can be repeated reliably with a hand-held
dynamometer.58 Make tests involve isometric muscular
contractions, whereas break tests involve eccentric con-
tractions. Because break tests generally produce higher
forces, especially when the speed of the eccentric move-
ment is high, the break test should be conducted slowly.
A ‘‘break index’’ with the forces measured under both
techniques (i.e., [break " make]/make# 100) was fairly
accurate in distinguishing patients with functional
weakness from normal controls and from patients
with various types of organic weakness. All patients
with functional weakness had a break index over 23 for
all muscles tested, whereas none of the normal individ-
uals and only one patient with organic weakness had a
break index in that range. A large increase in measured
Figure 1 The Hoover tests of functional weakness of the leg. Test results for weakness of the left leg are shown. The examiner stands
at the foot of the bed and places his or her hands under the heels of the patient. As a preliminary measure the patient is asked to press
each leg alternately downward into the bed with maximum force (A and B). If a person with leg weakness is then asked to lift the paretic
leg, a simultaneous downward force of normal magnitude in the sound leg supports organic leg weakness (C), whereas a weak
downward force in the sound leg (i.e., allowing the examiner to lift the leg passively) supports functional leg weakness (D). Alternatively,
if a person with leg weakness is asked to lift the sound leg, weak downward pressure in the paretic leg supports organic weakness (E),
whereas downward pressure greater than the manually tested strength supports functional weakness (F). This discrepancy can be
maximized by having the patient lift the leg against resistance (examiner’s hand shown in C to F). Thick arrows indicate normal power;
thin arrows indicate less than normal power.
FUNCTIONALWEAKNESSANDSENSORYLOSS/LANSKA 301
force with encouragement (> 20%) is also much more
common with functional weakness than with organic
weakness (27% versus 2%).
Other Diagnostic Tests
A variety of other tests have been reported as helpful in
distinguishing organic and functional weakness, in-
cluding fluctuation of interference patterns on electro-
myography,59 demonstration of submaximal voluntary
contraction by eliciting a muscle twitch and large evoked
M wave with motor nerve or motor point stimulation
after a supposedly maximal voluntary contraction,60 dem-
onstration of normal motor evoked potentials61 or normal
motor responses evoked by magnetic brain stimulation,62
and demonstration of different patterns of changes in
regional cerebral blood flow with motor tasks using
positron emission tomography or single photon emission
computed tomography.63–66
FUNCTIONAL SENSORY LOSS
Clinical Features
Functional sensory loss typically affects all sensory mo-
dalities, either in a hemisensory distribution or affecting
an entire limb.67 Functional sensory loss is often incon-
sistent over serial examinations or may have ‘‘nonana-
tomic’’ features that are not consistent with the
distributions of sensory innervation. In some cases, there
may be abrupt transitions between normal sensation and
abnormal sensation at specific joints (e.g., shoulder,
elbow, wrist, hip); midline-splitting sensory loss (i.e.,
an abrupt transition between normal and abnormal at the
midline, even though sensory fibers from the two sides
overlap across the midline); abrupt transitions in vibra-
tion sense between adjacent areas along the same bone,
particularly of bones that cross the midline, such as the
frontal bones or sternum (which is thought to be incon-
sistent with ‘‘true’’ vibratory sense loss because the
vibrations are transmitted through the bones and would
therefore not vary abruptly in the area of the same bone);
or absent joint position sense in the ankle and toes with
absent Romberg sign and preserved ability to walk well
with eyes closed (i.e., absent dynamic Romberg sign).
However, despite the apparent face validity of these
features, clinical studies have found them to be neither
sensitive nor specific for functional sensory loss.68–73
Yes-No Test
The ‘‘yes-no’’ (or ‘‘touch–no touch’’) test is a simple
procedure that may be helpful with unsophisticated
patients. Patients are asked to respond ‘‘yes’’ when they
feel a stimulus and ‘‘no’’ when they do not. The examiner
first determines the sensory threshold and then applies
stimuli (e.g., touch, pin prick) with an intensity well
below the patient’s reported threshold for the impaired
Figure 2 The Sonoo abductor test of unilateral functional paresis of the leg. ‘‘Schematic explanation of the abductor sign. (A and D)
Abduction of both legs; (B and E) abduction of the sound leg; (C and F) abduction of the paretic leg, for organic and nonorganic left leg
paresis (the paretic left leg is shadowed).Black arrow, abducting power exerted by the patient’s leg; gray hand mark, examiner’s
hand; gray arrow, adducting power exerted by the examiner’s hand opposing the patient’s leg; white arrow, direction of movement of
the leg; white circle, a leg that does not move; bold white arrow, movement of the unabducted leg used for diagnosis; bold white
circle, nonmovement of the unabducted leg used for diagnosis.’’ (From Sonoo M. Abductor sign: a reliable new sign to detect
unilateral non-organic paresis of the lower limb. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:122; reproduced with permission from the
BMJ Publishing Group.)
302 SEMINARS IN NEUROLOGY/VOLUME 26, NUMBER 3 2006
force with encouragement (> 20%) is also much more
common with functional weakness than with organic
weakness (27% versus 2%).
Other Diagnostic Tests
A variety of other tests have been reported as helpful in
distinguishing organic and functional weakness, in-
cluding fluctuation of interference patterns on electro-
myography,59 demonstration of submaximal voluntary
contraction by eliciting a muscle twitch and large evoked
M wave with motor nerve or motor point stimulation
after a supposedly maximal voluntary contraction,60 dem-
onstration of normal motor evoked potentials61 or normal
motor responses evoked by magnetic brain stimulation,62
and demonstration of different patterns of changes in
regional cerebral blood flow with motor tasks using
positron emission tomography or single photon emission
computed tomography.63–66
FUNCTIONAL SENSORY LOSS
Clinical Features
Functional sensory loss typically affects all sensory mo-
dalities, either in a hemisensory distribution or affecting
an entire limb.67 Functional sensory loss is often incon-
sistent over serial examinations or may have ‘‘nonana-
tomic’’ features that are not consistent with the
distributions of sensory innervation. In some cases, there
may be abrupt transitions between normal sensation and
abnormal sensation at specific joints (e.g., shoulder,
elbow, wrist, hip); midline-splitting sensory loss (i.e.,
an abrupt transition between normal and abnormal at the
midline, even though sensory fibers from the two sides
overlap across the midline); abrupt transitions in vibra-
tion sense between adjacent areas along the same bone,
particularly of bones that cross the midline, such as the
frontal bones or sternum (which is thought to be incon-
sistent with ‘‘true’’ vibratory sense loss because the
vibrations are transmitted through the bones and would
therefore not vary abruptly in the area of the same bone);
or absent joint position sense in the ankle and toes with
absent Romberg sign and preserved ability to walk well
with eyes closed (i.e., absent dynamic Romberg sign).
However, despite the apparent face validity of these
features, clinical studies have found them to be neither
sensitive nor specific for functional sensory loss.68–73
Yes-No Test
The ‘‘yes-no’’ (or ‘‘touch–no touch’’) test is a simple
procedure that may be helpful with unsophisticated
patients. Patients are asked to respond ‘‘yes’’ when they
feel a stimulus and ‘‘no’’ when they do not. The examiner
first determines the sensory threshold and then applies
stimuli (e.g., touch, pin prick) with an intensity well
below the patient’s reported threshold for the impaired
Figure 2 The Sonoo abductor test of unilateral functional paresis of the leg. ‘‘Schematic explanation of the abductor sign. (A and D)
Abduction of both legs; (B and E) abduction of the sound leg; (C and F) abduction of the paretic leg, for organic and nonorganic left leg
paresis (the paretic left leg is shadowed). Black arrow, abducting power exerted by the patient’s leg; gray hand mark, examiner’s
hand; gray arrow, adducting power exerted by the examiner’s hand opposing the patient’s leg; white arrow, direction of movement of
the leg; white circle, a leg that does not move; bold white arrow, movement of the unabducted leg used for diagnosis; bold white
circle, nonmovement of the unabducted leg used for diagnosis.’’ (From Sonoo M. Abductor sign: a reliable new sign to detect
unilateral non-organic paresis of the lower limb. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:122; reproduced with permission from the
BMJ Publishing Group.)
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force with encouragement (> 20%) is also much more
common with functional weakness than with organic
weakness (27% versus 2%).
Other Diagnostic Tests
A variety of other tests have been reported as helpful in
distinguishing organic and functional weakness, in-
cluding fluctuation of interference patterns on electro-
myography,59 demonstration of submaximal voluntary
contraction by eliciting a muscle twitch and large evoked
M wave with motor nerve or motor point stimulation
after a supposedly maximal voluntary contraction,60 dem-
onstration of normal motor evoked potentials61 or normal
motor responses evoked by magnetic brain stimulation,62
and demonstration of different patterns of changes in
regional cerebral blood flow with motor tasks using
positron emission tomography or single photon emission
computed tomography.63–66
FUNCTIONAL SENSORY LOSS
Clinical Features
Functional sensory loss typically affects all sensory mo-
dalities, either in a hemisensory distribution or affecting
an entire limb.67 Functional sensory loss is often incon-
sistent over serial examinations or may have ‘‘nonana-
tomic’’ features that are not consistent with the
distributions of sensory innervation. In some cases, there
may be abrupt transitions between normal sensation and
abnormal sensation at specific joints (e.g., shoulder,
elbow, wrist, hip); midline-splitting sensory loss (i.e.,
an abrupt transition between normal and abnormal at the
midline, even though sensory fibers from the two sides
overlap across the midline); abrupt transitions in vibra-
tion sense between adjacent areas along the same bone,
particularly of bones that cross the midline, such as the
frontal bones or sternum (which is thought to be incon-
sistent with ‘‘true’’ vibratory sense loss because the
vibrations are transmitted through the bones and would
therefore not vary abruptly in the area of the same bone);
or absent joint position sense in the ankle and toes with
absent Romberg sign and preserved ability to walk well
with eyes closed (i.e., absent dynamic Romberg sign).
However, despite the apparent face validity of these
features, clinical studies have found them to be neither
sensitive nor specific for functional sensory loss.68–73
Yes-No Test
The ‘‘yes-no’’ (or ‘‘touch–no touch’’) test is a simple
procedure that may be helpful with unsophisticated
patients. Patients are asked to respond ‘‘yes’’ when they
feel a stimulus and ‘‘no’’ when they do not. The examiner
first determines the sensory threshold and then applies
stimuli (e.g., touch, pin prick) with an intensity well
below the patient’s reported threshold for the impaired
Figure 2 The Sonoo abductor test of unilateral functional paresis of the leg. ‘‘Schematic explanation of the abductor sign. (A and D)
Abduction of both legs; (B and E) abduction of the sound leg; (C and F) abduction of the paretic leg, for organic and nonorganic left leg
paresis (the paretic left leg is shadowed). Black arrow, abducting power exerted by the patient’s leg; gray hand mark, examiner’s
hand; gray arrow, adducting power exerted by the examiner’s hand opposing the patient’s leg; white arrow, direction of movement of
the leg; white circle, a leg that does not move; bold white arrow, movement of the unabducted leg used for diagnosis; bold white
circle, nonmovement of the unabducted leg used for diagnosis.’’ (From Sonoo M. Abductor sign: a reliable new sign to detect
unilateral non-organic paresis of the lower limb. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:122; reproduced with permission from the
BMJ Publishing Group.)
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force with encouragement (> 20%) is also much more
common with functional weakness than with organic
weakness (27% versus2%).
Other Diagnostic Tests
A variety of other tests have been reported as helpful in
distinguishing organic and functional weakness, in-
cluding fluctuation of interference patterns on electro-
myography,59 demonstration of submaximal voluntary
contraction by eliciting a muscle twitch and large evoked
M wave with motor nerve or motor point stimulation
after a supposedly maximal voluntary contraction,60 dem-
onstration of normal motor evoked potentials61 or normal
motor responses evoked by magnetic brain stimulation,62
and demonstration of different patterns of changes in
regional cerebral blood flow with motor tasks using
positron emission tomography or single photon emission
computed tomography.63–66
FUNCTIONAL SENSORY LOSS
Clinical Features
Functional sensory loss typically affects all sensory mo-
dalities, either in a hemisensory distribution or affecting
an entire limb.67 Functional sensory loss is often incon-
sistent over serial examinations or may have ‘‘nonana-
tomic’’ features that are not consistent with the
distributions of sensory innervation. In some cases, there
may be abrupt transitions between normal sensation and
abnormal sensation at specific joints (e.g., shoulder,
elbow, wrist, hip); midline-splitting sensory loss (i.e.,
an abrupt transition between normal and abnormal at the
midline, even though sensory fibers from the two sides
overlap across the midline); abrupt transitions in vibra-
tion sense between adjacent areas along the same bone,
particularly of bones that cross the midline, such as the
frontal bones or sternum (which is thought to be incon-
sistent with ‘‘true’’ vibratory sense loss because the
vibrations are transmitted through the bones and would
therefore not vary abruptly in the area of the same bone);
or absent joint position sense in the ankle and toes with
absent Romberg sign and preserved ability to walk well
with eyes closed (i.e., absent dynamic Romberg sign).
However, despite the apparent face validity of these
features, clinical studies have found them to be neither
sensitive nor specific for functional sensory loss.68–73
Yes-No Test
The ‘‘yes-no’’ (or ‘‘touch–no touch’’) test is a simple
procedure that may be helpful with unsophisticated
patients. Patients are asked to respond ‘‘yes’’ when they
feel a stimulus and ‘‘no’’ when they do not. The examiner
first determines the sensory threshold and then applies
stimuli (e.g., touch, pin prick) with an intensity well
below the patient’s reported threshold for the impaired
Figure 2 The Sonoo abductor test of unilateral functional paresis of the leg. ‘‘Schematic explanation of the abductor sign. (A and D)
Abduction of both legs; (B and E) abduction of the sound leg; (C and F) abduction of the paretic leg, for organic and nonorganic left leg
paresis (the paretic left leg is shadowed). Black arrow, abducting power exerted by the patient’s leg; gray hand mark, examiner’s
hand; gray arrow, adducting power exerted by the examiner’s hand opposing the patient’s leg; white arrow, direction of movement of
the leg; white circle, a leg that does not move; bold white arrow, movement of the unabducted leg used for diagnosis; bold white
circle, nonmovement of the unabducted leg used for diagnosis.’’ (From Sonoo M. Abductor sign: a reliable new sign to detect
unilateral non-organic paresis of the lower limb. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:122; reproduced with permission from the
BMJ Publishing Group.)
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force with encouragement (> 20%) is also much more
common with functional weakness than with organic
weakness (27% versus 2%).
Other Diagnostic Tests
A variety of other tests have been reported as helpful in
distinguishing organic and functional weakness, in-
cluding fluctuation of interference patterns on electro-
myography,59 demonstration of submaximal voluntary
contraction by eliciting a muscle twitch and large evoked
M wave with motor nerve or motor point stimulation
after a supposedly maximal voluntary contraction,60 dem-
onstration of normal motor evoked potentials61 or normal
motor responses evoked by magnetic brain stimulation,62
and demonstration of different patterns of changes in
regional cerebral blood flow with motor tasks using
positron emission tomography or single photon emission
computed tomography.63–66
FUNCTIONAL SENSORY LOSS
Clinical Features
Functional sensory loss typically affects all sensory mo-
dalities, either in a hemisensory distribution or affecting
an entire limb.67 Functional sensory loss is often incon-
sistent over serial examinations or may have ‘‘nonana-
tomic’’ features that are not consistent with the
distributions of sensory innervation. In some cases, there
may be abrupt transitions between normal sensation and
abnormal sensation at specific joints (e.g., shoulder,
elbow, wrist, hip); midline-splitting sensory loss (i.e.,
an abrupt transition between normal and abnormal at the
midline, even though sensory fibers from the two sides
overlap across the midline); abrupt transitions in vibra-
tion sense between adjacent areas along the same bone,
particularly of bones that cross the midline, such as the
frontal bones or sternum (which is thought to be incon-
sistent with ‘‘true’’ vibratory sense loss because the
vibrations are transmitted through the bones and would
therefore not vary abruptly in the area of the same bone);
or absent joint position sense in the ankle and toes with
absent Romberg sign and preserved ability to walk well
with eyes closed (i.e., absent dynamic Romberg sign).
However, despite the apparent face validity of these
features, clinical studies have found them to be neither
sensitive nor specific for functional sensory loss.68–73
Yes-No Test
The ‘‘yes-no’’ (or ‘‘touch–no touch’’) test is a simple
procedure that may be helpful with unsophisticated
patients. Patients are asked to respond ‘‘yes’’ when they
feel a stimulus and ‘‘no’’ when they do not. The examiner
first determines the sensory threshold and then applies
stimuli (e.g., touch, pin prick) with an intensity well
below the patient’s reported threshold for the impaired
Figure 2 The Sonoo abductor test of unilateral functional paresis of the leg. ‘‘Schematic explanation of the abductor sign. (A and D)
Abduction of both legs; (B and E) abduction of the sound leg; (C and F) abduction of the paretic leg, for organic and nonorganic left leg
paresis (the paretic left leg is shadowed). Black arrow, abducting power exerted by the patient’s leg; gray hand mark, examiner’s
hand; gray arrow, adducting power exerted by the examiner’s hand opposing the patient’s leg; white arrow, direction of movement of
the leg; white circle, a leg that does not move; bold white arrow, movement of the unabducted leg used for diagnosis; bold white
circle, nonmovement of the unabducted leg used for diagnosis.’’ (From Sonoo M. Abductor sign: a reliable new sign to detect
unilateral non-organic paresis of the lower limb. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:122; reproduced with permission from the
BMJ Publishing Group.)
302 SEMINARS IN NEUROLOGY/VOLUME 26, NUMBER 3 2006
force with encouragement (> 20%) is also much more
common with functional weakness than with organic
weakness (27% versus 2%).
Other Diagnostic Tests
A variety of other tests have been reported as helpful in
distinguishing organic and functional weakness, in-
cluding fluctuation of interference patterns on electro-
myography,59 demonstration of submaximal voluntary
contraction by eliciting a muscle twitch and large evoked
M wave with motor nerve or motor point stimulation
after a supposedly maximal voluntary contraction,60 dem-
onstration of normal motor evoked potentials61 or normal
motor responses evoked by magnetic brain stimulation,62
and demonstration of different patterns of changes in
regional cerebral blood flow with motor tasks using
positron emission tomography or single photon emission
computed tomography.63–66
FUNCTIONAL SENSORY LOSS
Clinical Features
Functional sensory loss typically affectsall sensory mo-
dalities, either in a hemisensory distribution or affecting
an entire limb.67 Functional sensory loss is often incon-
sistent over serial examinations or may have ‘‘nonana-
tomic’’ features that are not consistent with the
distributions of sensory innervation. In some cases, there
may be abrupt transitions between normal sensation and
abnormal sensation at specific joints (e.g., shoulder,
elbow, wrist, hip); midline-splitting sensory loss (i.e.,
an abrupt transition between normal and abnormal at the
midline, even though sensory fibers from the two sides
overlap across the midline); abrupt transitions in vibra-
tion sense between adjacent areas along the same bone,
particularly of bones that cross the midline, such as the
frontal bones or sternum (which is thought to be incon-
sistent with ‘‘true’’ vibratory sense loss because the
vibrations are transmitted through the bones and would
therefore not vary abruptly in the area of the same bone);
or absent joint position sense in the ankle and toes with
absent Romberg sign and preserved ability to walk well
with eyes closed (i.e., absent dynamic Romberg sign).
However, despite the apparent face validity of these
features, clinical studies have found them to be neither
sensitive nor specific for functional sensory loss.68–73
Yes-No Test
The ‘‘yes-no’’ (or ‘‘touch–no touch’’) test is a simple
procedure that may be helpful with unsophisticated
patients. Patients are asked to respond ‘‘yes’’ when they
feel a stimulus and ‘‘no’’ when they do not. The examiner
first determines the sensory threshold and then applies
stimuli (e.g., touch, pin prick) with an intensity well
below the patient’s reported threshold for the impaired
Figure 2 The Sonoo abductor test of unilateral functional paresis of the leg. ‘‘Schematic explanation of the abductor sign. (A and D)
Abduction of both legs; (B and E) abduction of the sound leg; (C and F) abduction of the paretic leg, for organic and nonorganic left leg
paresis (the paretic left leg is shadowed). Black arrow, abducting power exerted by the patient’s leg; gray hand mark, examiner’s
hand; gray arrow, adducting power exerted by the examiner’s hand opposing the patient’s leg; white arrow, direction of movement of
the leg; white circle, a leg that does not move; bold white arrow, movement of the unabducted leg used for diagnosis; bold white
circle, nonmovement of the unabducted leg used for diagnosis.’’ (From Sonoo M. Abductor sign: a reliable new sign to detect
unilateral non-organic paresis of the lower limb. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:122; reproduced with permission from the
BMJ Publishing Group.)
302 SEMINARS IN NEUROLOGY/VOLUME 26, NUMBER 3 2006
force with encouragement (> 20%) is also much more
common with functional weakness than with organic
weakness (27% versus 2%).
Other Diagnostic Tests
A variety of other tests have been reported as helpful in
distinguishing organic and functional weakness, in-
cluding fluctuation of interference patterns on electro-
myography,59 demonstration of submaximal voluntary
contraction by eliciting a muscle twitch and large evoked
M wave with motor nerve or motor point stimulation
after a supposedly maximal voluntary contraction,60 dem-
onstration of normal motor evoked potentials61 or normal
motor responses evoked by magnetic brain stimulation,62
and demonstration of different patterns of changes in
regional cerebral blood flow with motor tasks using
positron emission tomography or single photon emission
computed tomography.63–66
FUNCTIONAL SENSORY LOSS
Clinical Features
Functional sensory loss typically affects all sensory mo-
dalities, either in a hemisensory distribution or affecting
an entire limb.67 Functional sensory loss is often incon-
sistent over serial examinations or may have ‘‘nonana-
tomic’’ features that are not consistent with the
distributions of sensory innervation. In some cases, there
may be abrupt transitions between normal sensation and
abnormal sensation at specific joints (e.g., shoulder,
elbow, wrist, hip); midline-splitting sensory loss (i.e.,
an abrupt transition between normal and abnormal at the
midline, even though sensory fibers from the two sides
overlap across the midline); abrupt transitions in vibra-
tion sense between adjacent areas along the same bone,
particularly of bones that cross the midline, such as the
frontal bones or sternum (which is thought to be incon-
sistent with ‘‘true’’ vibratory sense loss because the
vibrations are transmitted through the bones and would
therefore not vary abruptly in the area of the same bone);
or absent joint position sense in the ankle and toes with
absent Romberg sign and preserved ability to walk well
with eyes closed (i.e., absent dynamic Romberg sign).
However, despite the apparent face validity of these
features, clinical studies have found them to be neither
sensitive nor specific for functional sensory loss.68–73
Yes-No Test
The ‘‘yes-no’’ (or ‘‘touch–no touch’’) test is a simple
procedure that may be helpful with unsophisticated
patients. Patients are asked to respond ‘‘yes’’ when they
feel a stimulus and ‘‘no’’ when they do not. The examiner
first determines the sensory threshold and then applies
stimuli (e.g., touch, pin prick) with an intensity well
below the patient’s reported threshold for the impaired
Figure 2 The Sonoo abductor test of unilateral functional paresis of the leg. ‘‘Schematic explanation of the abductor sign. (A and D)
Abduction of both legs; (B and E) abduction of the sound leg; (C and F) abduction of the paretic leg, for organic and nonorganic left leg
paresis (the paretic left leg is shadowed). Black arrow, abducting power exerted by the patient’s leg; gray hand mark, examiner’s
hand; gray arrow, adducting power exerted by the examiner’s hand opposing the patient’s leg; white arrow, direction of movement of
the leg; white circle, a leg that does not move; bold white arrow, movement of the unabducted leg used for diagnosis; bold white
circle, nonmovement of the unabducted leg used for diagnosis.’’ (From Sonoo M. Abductor sign: a reliable new sign to detect
unilateral non-organic paresis of the lower limb. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:122; reproduced with permission from the
BMJ Publishing Group.)
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						outra	coxa.	Para	testar	o	sinal	da	adução,	solicite	ao	paciente	para	aduzir	a	coxa		
						normal.	Se	a	fraqueza	for	funcional,	a	coxa	paralisada	irá	aduzir	normalmente.	
	
4. Teste	da	flexão	combinada	tronco-coxa	de	Babinski:	o	paciente	deitado	com	os		
						braços	cruzados	em	frente	ao	tórax	é	solicitado	a	flexionar	o	tronco.	Em	pacientes		
						com	hemiparesia	orgânica,	a	perna	paralisada	involuntariamente	se	flexiona	e	eleva-	
						se	da	cama	(figura	abaixo).	Em	pacientes	com	paralisia	funcional,	nenhuma	perna	ou		
						apenas	a	perna	normal	se	eleva	e	se	flexiona.	
	
							 			 		
								Teste	da	flexão	combinada	tronco-coxa	de	Babinski.																																																						Joseph	Babinski	
	
	
5. Drop	test:	o	médico	segura	o	braço	paralisado	do	paciente	sobre	o	rosto	e	solta		
						subitamente.	Na	paralisia	funcional,	o	membro	não	cai	sobre	a	face,	sendo		
						oportunamente	desviado	pelo	paciente.	Deve-se	cuidar,	entretanto,	para	que	o	braço		
						não	caia	no	rosto	dos	pacientes	orgânicos.		
	
6. Estímulo	doloroso	súbito:	um	estímulo	doloroso	não	esperado	pelo	paciente	é		
						subitamente	empregado	no	lado	paralisado.	Na	paralisia	funcional	pode	haver		
						retirada	proposital	do	membro	estimulado.	Questões	éticas	limitam	a	aplicação		
						desse	teste.		
	
Os	sintomas	sensitivos	geralmente	seguem	os	conceitos	próprios	do	paciente	para	a	
anatomia	normal.	É	comum	o	paciente	sentir-se	dividido	rigorasamente	ao	meio,	o	que	
não	ocorre	na	perda	sensitiva	orgânica.	Raramente	o	paciente	tem	apenas	déficit	sensitivo.	
Geralmente	algum	grau	de	fraqueza	funcional	e	perda	visual	e	auditiva	ipsilaterais	
ocorrem	em	algum	grau	de	combinação.	Sintomas	sensitivosque	param	na	virilha	ou	no	
ombro	são	típicos.	O	paciente	pode	ser	menos	sensível	a	cócegas	no	lado	afetado.	Alguns	
testes	podem	ser	úteis	para	a	avaliação	da	perda	sensitiva	funcional:	
	
1. Teste	do	Sim-Não:	Solicite	ao	paciente	que	diga	sim	quando	sente	e	diga	não	quando		
				não	sente	o	estímulo.	A	resposta	normal	seria	o	silêncio	em	vez	da	resposta	não,	pois		
				o	paciente	não	sente	o	estímulo.	Os	intervalos	entre	os	estímulos	têm	que	ser		
				variados,	e	o	paciente	instruído	a	dizer	sim	imediatamente	após	o	estímulo	ser		
				entregue.		
2. Teste	de	Bowlus-Currier:	com	os	olhos	fechados	e	as	mãos	entrelaçadas	e		
				invertidas	(figura),	o	paciente	é	solicitado	a	responder	rapidamente	qual	lado	foi		
				estimulado	(esquerdo	ou	direito),	enquanto	o	examinador	alterna	rapidamente	os		
while the healthy shoulder makes a forward movement (see
figure 2). In functional paresis, the patients either cannot sit at
all or will sit with symmetrical leg movements.
The supine catch sign44 has been reported in a case of func-
tional wrist drop. In organic peripheral radial nerve palsy, when
the dropped paretic wrist is supinated, the hand maintains a
neutral position and there is a finger palmar flexion due to
unopposed pull of the muscles of the flexor compartment of the
forearm. In functional wrist drop, during the same manoeuvre,
the hand will drop down (hyperextension) with fingers extended.
As the sternocleidomastoid (SCM) muscle has a bilateral
innervation, an upper motor neuron lesion should not induce
an important weakness and thus in organic hemiparesis the
head rotation is usually preserved. The SCM test,45 46 defined as
a SCM weakness, has been observed in 24/30 (80%) functional
patients and only 3/27 (11%) organic subjects, the weakness
being more often ipsilateral to the hemiparesis.
Sensory signs
The examination of the sensory system relies on the patients
report and is subjective in nature. The identification of ‘non-
organic’ or ‘inconsistent’ patterns that go against the rule of
anatomy has been used. For example, observing an absent joint
position sense in the toes and ankles but a Romberg test and
tandem walk perfectly well done is highly suggestive of non-
organic sensory deficit.47 Similarly, absent upper limb position
sense but normal finger-to-nose test with eyes closed is inter-
preted as an inconsistent sensory deficit.25 Observing such
inconsistencies has thus been of great importance in the
identification of functional sensory loss and has led to the devel-
opment of the following tests.
The Bowlus-Currier test48 is based on an old trick in chil-
dren’s play where the fingers are ‘mixed’ (see figure 3) in order
to bring confusion to the body image. As illustrated in figure 3,
all fingers of the left hand (the healthy hand) are aligned except
for the left thumb (which is uncrossed and will be aligned with
the right hand (the numb hand) fingers). The examiner touches
the patient starting on the right little finger up to the thumb: in
functional numbness, the patients will report anaesthesia to all
the fingers on that line, including the thumb, even though it
belongs to the ‘healthy side’, as it actually is the left thumb. This
test has been found positive in 36 hysterical patients and nega-
tive in six organic patients. A precise interpretation of the find-
ings and if it was independently tested is however not provided.
The Yes/no test has been suggested to be useful in hysteria.24
The ‘no’ response obtained from a patient when touched on his
anaesthetic side, eyes closed, strongly suggests a non-organic
deficit, as it proves that some degree of touch perception is pre-
served. The interpretation of this test is very difficult, and one
should resist the simplistic view that it is mere proof of malin-
gering. One could argue that if it represents malingering, it
would only be seen in subjects of limited intelligence,25 as it
defies the logics, even for people with no medical background.
Those signs in functional patients could represent a subtype
of inconsistency or a disorder of higher sensory integration and
controlled blinded studies are warranted to better define and
understand the nature of those intriguing signs.
Abnormal gait signs
In a series of 228 consecutive functional patients, 60 (26%)
were found to have predominant gait disorders.49 Most
Figure 1 Platysma sign. From Babinski.42
Figure 2 Babinski trunk-thigh test. From Babinski.42
Figure 3 Bowlus-Currier test. From Bowlus.48
Daum C, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2013;0:1–11. doi:10.1136/jnnp-2012-304607 9
Neuropsychiatry
 group.bmj.com on March 7, 2013 - Published by jnnp.bmj.comDownloaded from 
30 » Revista Brasileira de Neurologia » Volume 46 » No 4 » out - nov - dez, 2010
O Homem
Joseph Félix François Babinski (*) (Figura 1) nasceu
em Paris (**) num pequeno apartamento na Boulevard
Montparnasse, no dia 17 de novembro de 1857, segundo
filho do engenheiro Alexander Babinski e da também
polonesa Henriette Weren, imigrantes fugidos de uma
Polônia dividida por uma guerra entre a Rússia e a
Prússia 
5,10,11
.
Babinski estudou medicina custeada principalmente
por seu irmão Henri. Em 1879 completou a parte
elementar de sua educação médica e obteve uma
posição de “interne dês hôpitaux” sob as orientações
de Cornil (anatomia patológica), Vulpian (neurologia) e
Bucquoy (medicina interna). Seu principal trabalho nesta
época foi: Étude Anatomique et Clinique sur La Sclérose em
Plaques, publicado em forma de Tese em 1885. Neste
mesmo ano Babinski tornou-se “Chefe de Clínica” de
Charcot, por ter obtido o segundo lugar num concurso
de dissertações 
11
. Esse era o prêmio.
Em Salpêtrière foi por dois anos o responsável
direto pela organização das sessões e o supervisor dos
novos internos do serviço. Por concessão de Charcot
despendia parte de seu tempo na clinica privada, o que
fez aumentar substancialmente os rendimentos da
família e permitindo assim, que todos se mudassem
para um confortável apartamento
de sete cômodos no terceiro andar da Boulevard
Haussmann 170, onde morou por 31 anos com seu
irmão 
10
.
Em 1890 Babinski deixa Salpêtrière e se incorpora
ao staff do Hospital “La Pitié”. Cinco anos depois é
nomeado Chefe do Serviço de Neurologia, e lá
permanece até se aposentar aos 65 anos de idade.
Joseph Babinski era uma figura que impressionava.
Mais de dois metros de altura, quieto, olhos azuis
penetrantes, expressão gentil, face aberta, riso claro. Sua
presença majestosa e elegância discreta, o fazia terno e
delicado ao mesmo tempo
10
. Movimentava-se e falava
lentamente. Pensava antes de se expressar e possuía voz
sepulcral. Desprezava superficialidades ou conclusões
fáceis. Como todo tímido, era muito reservado quanto
às suas relações pessoais e critico tanto em relação a si
mesmo quanto aos demais. Consciencioso e
extremamente escrupuloso nas suas anotações e
observações científicas. Revia seus textos dezenas de
vezes antes de enviá-los à publicação e sempre impunha
dúvidas às suas conclusões iniciais, mas uma vez
convencido de suas próprias conclusões não existiam
argumentos que o demovesse
11
. Era fascinado pelos
fenômenos paranormais incluindo telepatia e
mediunidade 
10
.
Babinski era viciado no trabalho. Um verdadeiro
work addicted e francamente polígrafo. De manhã atuava
no La Pitié (com salário mensal de 100 francos – cerca
de 15 Euros atuais), à tarde dava assistência a sua clínica
privada (com consultas que podiam atingir o valor de
500 francos, dependendo do paciente), e à noite escrevia
Figura 1. Joseph Babinski, 1907.
(Retirado de: http://jubil.upmc.fr/repons/portal/bookmark)
Maranhão-Filho P
				dedos	de	ambas	as	mãos.		
	
									 				 	
									Teste	de	Bowlus-Currier	
		
• Pessoas	com	déficit	visual	funcional	podem	ter	visão	tubular	nos	testes	de	campo	
visual	(ver	figura).	Os	pacientes	com	cegueira	funcional	terão	resposta	normal	ao	
nistagmo	optocinético	(nistagmo	fisiológico	induzido	por	um	estímulo	visual	que	se	
move	em	frente	ao	campovisual	do	paciente).		
										 	
														Visão	tubular	no	déficit	visual	funcional.	
	
										 	
							Instrumento	utilizado	para	induzir	nistagmo	optocinético	à	beira	do	leito.	O	cilindro	deve	ser	girado	em		
									frente	aos	olhos	abertos	do	paciente.	Na	cegueira	orgânica,	nenhum	nistagmo	é	induzido,	enquanto	na		
									cegueira	funcional,	nistagmo	pode	ser	visto,	assim	como	em	pessoas	normais	não	cegas.		
	
O	tremor	funcional	geralmente	desaparece	transitoriamente	ou	altera	em	ritmo	
(amplitude	e	frequência)	quando	movimentos	voluntários	são	realizados	com	o	membro	
area but well above the patient’s threshold in other areas.
If the patient replies ‘‘no’’ immediately after a stimulus,
this implies instead that the patient actually perceived
the stimulus. However, caution is needed in application
of this test, as patients may assume that a pause from the
examiner indicates that a stimulus was applied and
therefore reply ‘‘no.’’ In addition, patients may use ‘‘no’’
to imply ‘‘not as much’’ rather than ‘‘none.’’ For the test
to be useful, the interval between stimuli has to be varied
and patients have to be instructed to reply immediately
after a stimulus. It helps if the examination is started
with clearly above-threshold stimuli over a normal area.
Bowlus-Currier Test
In 1963, William Bowlus (then a neurology resident)
and Robert Currier from the University of Mississippi
Medical Center described a helpful test of functional
hemisensory loss (that can also be applied to sensory loss
involving only one arm or hand).74 The patient’s fingers
are interdigitated in the position shown in Fig. 3. With
the patient’s eyes closed, the patient is asked to reply
rapidly which side was touched (light touch or pin prick
usually) while the examiner randomly and fairly rapidly
touches different fingers of the right and left hands. The
odd posture with right and left sides interdigitated
makes it very difficult for patients without sensory loss
to distinguish the normal and supposedly ‘‘abnormal’’
sides when stimulated (as can readily be determined by
trying this on normal controls who are asked to feign
unilateral sensory loss). Patients with functional or
malingered sensory loss frequently realize the difficulty
of this test and often try to respond slowly and deliber-
ately or after a delay, apparently trying to work out the
appropriate response. Such delays should not be allowed.
Patients should be told that they must answer quickly
following each stimulus when the examiner asks ‘‘Which
side?’’
Forced-Choice Tests
Clinical assessment using a two-alternative forced-
choice technique was introduced by Brady and Lind in
1961.75 Subsequent versions of this technique have been
helpful in assessing cases of suspected functional sensory
loss or cognitive dysfunction, including somatosensory
deficits.76 On any given trial, the patient is required to
choose between two possible alternatives, for example,
either between two different stimuli or between a stim-
ulus and no stimulus. Stimuli may be sharp versus dull,
up versus down (for line direction sense), vibration versus
no vibration, and so forth. Over several trials with the
stimuli presented in a random order, a person who
cannot perceive the stimuli should respond with correct
answers at a level expected by chance. In contrast, like a
patient who responds correctly more often than expected
by chance, a patient who answers incorrectly less often
than expected by chance is shown to be perceiving the
stimuli.
Patients with functional or malingered deficits
frequently respond at well below chance levels to
forced-choice testing. Even though some patients with
functional complaints may realize that they can obtain
some correct answers by ‘‘chance,’’ they often intuitively
(and erroneously) conclude that answering correctly
about half of the time is excessive for someone with a
disability. In any case, it is difficult over a long series of
trials to keep track, and small variations can become
Figure 3 Positioning for the Bowlus-Currier test of functional sensory loss of the hand and arm. First, the patient is asked to extend and
internally rotate his or her arms (so that the thumbs are pointing downward and the palms are facing outward), cross the hands right-to-
left while maintaining the original orientation, place the palms together, and then interdigitate the fingers (A). Then the hands are rotated
downward (curved arrow), then toward the chest, and finally upward through 270 degrees from the original position into the final testing
position (B).
FUNCTIONALWEAKNESSANDSENSORYLOSS/LANSKA 303
while the healthy shoulder makes a forward movement (see
figure 2). In functional paresis, the patients either cannot sit at
all or will sit with symmetrical leg movements.
The supine catch sign44 has been reported in a case of func-
tional wrist drop. In organic peripheral radial nerve palsy, when
the dropped paretic wrist is supinated, the hand maintains a
neutral position and there is a finger palmar flexion due to
unopposed pull of the muscles of the flexor compartment of the
forearm. In functional wrist drop, during the same manoeuvre,
the hand will drop down (hyperextension) with fingers extended.
As the sternocleidomastoid (SCM) muscle has a bilateral
innervation, an upper motor neuron lesion should not induce
an important weakness and thus in organic hemiparesis the
head rotation is usually preserved. The SCM test,45 46 defined as
a SCM weakness, has been observed in 24/30 (80%) functional
patients and only 3/27 (11%) organic subjects, the weakness
being more often ipsilateral to the hemiparesis.
Sensory signs
The examination of the sensory system relies on the patients
report and is subjective in nature. The identification of ‘non-
organic’ or ‘inconsistent’ patterns that go against the rule of
anatomy has been used. For example, observing an absent joint
position sense in the toes and ankles but a Romberg test and
tandem walk perfectly well done is highly suggestive of non-
organic sensory deficit.47 Similarly, absent upper limb position
sense but normal finger-to-nose test with eyes closed is inter-
preted as an inconsistent sensory deficit.25 Observing such
inconsistencies has thus been of great importance in the
identification of functional sensory loss and has led to the devel-
opment of the following tests.
The Bowlus-Currier test48 is based on an old trick in chil-
dren’s play where the fingers are ‘mixed’ (see figure 3) in order
to bring confusion to the body image. As illustrated in figure 3,
all fingers of the left hand (the healthy hand) are aligned except
for the left thumb (which is uncrossed and will be aligned with
the right hand (the numb hand) fingers). The examiner touches
the patient starting on the right little finger up to the thumb: in
functional numbness, the patients will report anaesthesia to all
the fingers on that line, including the thumb, even though it
belongs to the ‘healthy side’, as it actually is the left thumb. This
test has been found positive in 36 hysterical patients and nega-
tive in six organic patients. A precise interpretation of the find-
ings and if it was independently tested is however not provided.
The Yes/no test has been suggested to be useful in hysteria.24
The ‘no’ response obtained from a patient when touched on his
anaesthetic side, eyes closed, strongly suggests a non-organic
deficit, as it proves that some degree of touch perception is pre-
served. The interpretation of this test is very difficult, and one
should resist the simplistic view that it is mere proof of malin-
gering. One could argue that if it represents malingering, it
would only be seen in subjects of limited intelligence,25 as it
defies the logics, even for people with no medical background.
Those signs in functional patients could represent a subtype
of inconsistency or a disorder of higher sensory integration and
controlled blinded studies are warranted to better define and
understand the nature of those intriguingsigns.
Abnormal gait signs
In a series of 228 consecutive functional patients, 60 (26%)
were found to have predominant gait disorders.49 Most
Figure 1 Platysma sign. From Babinski.42
Figure 2 Babinski trunk-thigh test. From Babinski.42
Figure 3 Bowlus-Currier test. From Bowlus.48
Daum C, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2013;0:1–11. doi:10.1136/jnnp-2012-304607 9
Neuropsychiatry
 group.bmj.com on March 7, 2013 - Published by jnnp.bmj.comDownloaded from 
contralateral,	também	chamado	de	teste	do	entretenimento	(entrainment	test).	Desta	
forma,	o	examinador	distrai	o	paciente	no	membro	contralateral	e	discretamente	analisa	o	
membro	que	está	tremendo.	Esse	fenômeno,	entretanto,	pode	desaparecer	em	tremores	
funcionais	muito	crônicos.	Além	disso,	quando	se	solicita	para	o	paciente	realizar	um	
movimento	rítmico	no	lado	contralateral	ao	tremor,	na	mesma	frequência	do	examinador	
(movimento	de	imitação),	a	tendência	do	tremor	funcional	é	seguir	a	mesma	frequência	do	
lado	contralateral.	Ao	contrário	dos	tremores	orgânicos	que	geralmente	melhoram	
quando	o	paciente	segura	um	peso,	o	tremor	funcional	piora	significativamente,	assim	
como	piora	bastante	quando	o	examinador	tenta	segurar	o	membro	que	está	tremendo.	
	
A	distonia	funcional,	com	frequência	tem	característica	fixa,	nas	mãos	tomando	um	
aspecto	de	dedos	flexionados	(curled	fingers)	e	mão	em	garra	(clenched	hand)	e	nos	pés	
sendo	comum	o	tornozelo	virado	(ankle	turns)	com	os	dedos	apontados	para	baixo.		
	
						 	
						Distonia	funcional	mostrando	dedos	flexionados	(curled	fingers)	e	mão	em	garra	(clenched	hand).	
	
					 	
					Distonia	funcional	dos	pés	com	tornozelo	virado	(ankle	turn)	e	os	dedos	apontados	para	baixo.	
						
Um	teste	útil,	simples	e	custo-efetivo	na	avaliação	da	marcha	funcional	é	o	teste	da	
cadeira.	Muitos	pacientes	com	marcha	funcional	são	capazes	de	andar	em	uma	cadeira	
com	rodinhas	sem	dificuldade	(figura	abaixo),	ao	contrário	dos	pacientes	com	distúrbios	
de	marcha	orgânicos.		
	
	
used by the diagnosing clinician. Interestingly, most of our
cases were women; however, there is a wide range of reports
documenting both male and female involvement, and this
bias in our study may be the result of the small number of
patients tested. In our cohort, all patients with psychogenic
gait had depressive symptoms, without a diagnosis of major
depression. The presence of affective symptoms is common
in most reported cases of psychogenic gait disorder. Two of
our patients, one with PD and one with craniofacial dystonia,
highlight the importance of considering the presence of psy-
chogenic disorders in patients with underlying neurologic
diseases. Secondary gain, or reasons for conversion disorder,
are often difficult to ascertain in these patients, particularly on
a single patient encounter, and these features were absent in
our patients. Of the characteristics Hayes11 described as
useful in the diagnosis of psychogenic gait disorders, only
exaggerated effort, gait variability throughout the day, and
distractibility were present in all psychogenic gait disorder
patients in our series.
Although there are maneuvers like the Hoover sign or
Babinski trunk-thigh test (flexion of the trunk with the arms
crossed on the chest) to distinguish psychogenic weakness
and/or numbness from neurologic dysfunction, there is not
currently a maneuver to aid in distinguishing psychogenic
gait disorders from neurologic disease. We suggest that, when
the practitioner observes improved gait (in a patient suspected
of having a psychogenic gait disorder) when the patient is
asked to propel a chair, the diagnosis of a psychogenic gait
disorder should be considered. Although it is not known why
ambulation/propelling improves while seated in psychogenic
gait disorders, we hypothesize that it is related to fixation and
stabilization of the buttocks and pelvic region, which in turn
restricts walking movement to a pedaling motion (utilizing
mostly the knees and lower legs). This restricted pedaling
movement may place limitations on complex and bizarre gait
patterns. These limitations may make reproduction of the gait
pattern while seated more difficult if not impossible for the
psychogenic gait disorder patient. The reasons for the success of
the chair test in our patients will require more vigorous study.
Nonetheless, our study and the use of the chair test have
several limitations. The practitioner should be careful in
patients with generalized dystonia who may have a false-
positive chair test as the chair may serve as a geste antago-
niste, thus resulting in improvement when in the seated
position. One patient in our cohort with psychogenic gait
disorder and a positive chair test had craniofacial dystonia.
Although we cannot definitively rule out the possibility of the
chair providing a sensory trick and thereby improving her
TABLE 2. Gait Features of Control Patients
Controls Diagnosis Age
Gait “Off”
Medications
Chair “Off”
Medications
Gait “On”
Medications
Chair “On”
Medications
1 Parkinson disease 69 Freezes, short steps Freezes, short steps Short steps Short steps
2 Parkinson disease 47 Short steps Short steps Normal Normal
3 Parkinson disease 68 Frozen Frozen Short steps Short steps
4 Parkinson disease 75 Frozen Frozen Short steps Short steps
5 Parkinson disease 75 Short steps Short steps Normal Normal
6 Parkinson disease 81 Not done Not done Short steps Short steps
7 Multiple system
atrophy
53 Not applicable Not applicable Short steps Shorts steps
8 Parkinson disease 63 Not done Not done Short steps Shorts steps
9 Multiple system
atrophy
67 Not applicable Not applicable Short steps Short steps
FIGURE 1. Representative gaits and response to chair test. The first patient (pictured in the first panel) displays a bizarre gait
pattern with jumping and unsteadiness. When placed in a chair (second panel), she is able to ambulate normally and pedal
the chair forward without the jumping behavior or unsteadiness. The second patient (third panel) displays a bizarre gait pat-
tern with unsteadiness and a tendency to collapse. When placed in a chair (fourth panel), she is able to pedal the chair for-
ward without a bizarre gait pattern, unsteadiness, or tendency to collapse. (The patients in these pictures have given signed
consent for their pictures to be used for educational purposes, but we have purposely blocked out their faces to conceal their
identities.)
Okun et al The Neurologist • Volume 13, Number 2, March 2007
© 2007 Lippincott Williams & Wilkins90
		
A	lombalgia	crônica,	embora	não	seja	um	sintoma	propriamente	neurológico,	é	vista	com	
frequência	nos	ambulatórios	de	clínica	médica	e	de	neurologia.	Algumas	dicas	do	exame	
físico	desses	pacientes	são	úteis	para	o	diagnóstico	de	dor	lombar	funcional:	
• Paciente	em	pé,	com	ambas	as	plantas	dos	pés	no	chão,	é	instruído	a	balançar	o	corpo	
para	os	lados.	A	presença	de	dor	sincronizada	com	os	movimentos	sugere	quadro	
funcional,	pois	essa	manobra	não	mobiliza	a	região	lombar.		
• Dor	lombar	que	ocorre	devido	à	pressão	para	baixo	sobre	a	cabeça	do	paciente	
também	sugere	quadro	funcional.		
• Dor	extrema	com	pressão	superficial	sobre	a	região	lombar.		
• Inconsistência	das	respostas	dolorosas	(ex.	sinal	de	Lasegue	positivo,	porém	quando	o	
paciente	senta	com	as	pernas	cruzadas	durante	a	consulta	não	têm	facies	de	dor).	
		
O	exame	físico	mostrou	uma	fraqueza	variável	e	inconsistente	do	braço	esquerdo.	Os	reflexos	
estavam	muito	aumentados	neste	braço,	mas	também	no	outro	braço	e	nas	pernas.	Os	
reflexos	cutâneo-plantares	foram	flexores	bilateralmente.	Ela	relatou	que	tanto	o	exame	do	
tato	com	algodão	como	da	dor	com	agulha	foram	menos	sentidos	no	lado	esquerdo	da	face,	
braço	e	perna,	mas	ela	foi	capaz	de	sentir	os	estímulos	durante	o	exame.	Os	sinais	de	Hoover,	
da	abdução	de	Soono	e	da	adução	foram	positivos.		
	
Há	uma	explicação	fisiopatológica	para	os	transtornos	funcionais?	
	
Pacientes	com	sintomas	funcionais	são	frequentemente	frustrados	pela	falta	de	explicaçãoda	causa	de	seus	sintomas.	A	falta	de	um	medicamento	ou	tratamento	que	resolva	o	
problema	também	é	fonte	de	grande	frustração.		
Estudos	de	neuroimagem	funcional	ainda	não	foram	capazes	de	definir	um	modelo	claro	
de	anormalidades	neurais	nesses	pacientes.	Entretanto,	muitos	estudos	sugerem	atividade	
anormal	em	redes	neurais,	incluindo	o	giro	do	cíngulo	anterior,	o	córtex	pré-frontal	
ventromedial,	o	lobo	parietal	e	a	área	motora	suplementar,	sugerindo	uma	associação	de	
áreas	motoras	com	áreas	ligadas	às	emoções	(límbicas).		
	
Qual	a	real	dimensão	do	problema?	
	
Estudar	os	transtornos	funcionais	neurológicos	é	importante,	pela	elevada	frequência	na	
prática	diária.	Em	sua	totalidade	(sintomas	motores,	sensitivos,	problemas	de	fala,	
distúrbios	do	sono,	alterações	visuais,	vesicais	e	intestinais,	alterações	cognitivas,	dor	
crônica,	distúrbios	da	marcha	e	do	equilíbrio,	movimentos	involuntários,	crises	não-
epilépticas	funcionais)	correspondem	a	16%	das	consultas	neurológicas	ambulatoriais	e	
cerca	de	1	a	10%	dos	pacientes	com	sintomas	neurológicos	avaliados	na	emergência.		
	
Como	pacientes	com	sintomas	funcionais	podem	ser	tratados?	
	
A	decisão	de	se	devemos,	e	em	até	que	extensão,	investigar	esses	pacientes	irá	depender	
dos	medos	e	desejos	dos	pacientes.	A	recomendação	atual	é	de	que	o	diagnóstico	seja	mais	
assertivo,	feito	através	das	características	positivas	da	história	clínica	e,	principalmente	do	
exame	físico,	e	não	por	exclusão	de	todas	as	demais	possibilidades	através	de	uma	extensa	
lista	de	exames	complementares.	Quando	o	cenário	clínico	é	típico	como	neste	caso,	a	
investigação	nem	é	necessária.		
Enquanto	muitos	pacientes	ficarão	felizes	em	aceitar	a	explicação	oferecida	e	ficarão	
aliviados	de	não	ter	nenhum	problema	neurológico	irreversível,	outros	podem	ser	
relutantes,	e	questionar	se	o	médico	pode	afirmar	isso	apenas	com	o	exame	físico.	Nesses	
casos,	ou	se	houver	algum	grau	de	incerteza	diagnóstica,	recomenda-se	a	solicitação	de	um	
exame	de	neuroimagem,	preferencialmente	ressonância	magnética.	Entretanto,	é	
importante	explicar	ao	paciente	que	isso	está	sendo	feito	explicitamente	para	descartar	
diagnósticos	alternativos,	e	de	que	sempre	há	a	possibilidade	de	o	exame	mostrar	
alterações	incidentais	que	não	expliquem	os	sintomas,	como	um	adenoma	da	hipófise,	
uma	malformação	de	Chiari,	um	cavernoma	ou	um	aneurisma	não-roto,	que	podem	ter	
implicações	para	sua	saúde,	mas	para	os	quais,	o	prognóstico	e	o	melhor	tratamento	
podem	não	ser	claramente	definidos.		
Os	principais	fundamentos	do	tratamento	dos	transtornos	funcionais	são:	
	
1. Forma	de	comunicar	o	diagnóstico:	o	primeiro	passo	do	tratamento	é	a	forma	de		
						comunicar	ao	paciente	sobre	a	natureza	de	seus	sintomas.	Muitos	médicos	acham		
						esse	momento	desafiador.	O	mesmo	paradigma	usado	para	comunicar	diagnósticos		
						de	doenças	orgânicas	deve	ser	usado	para	as	doenças	funcionais.	Por	exemplo,				
						quando	se	diagnostica	a	doença	de	Parkinson,	os	médicos	não	iniciam	a		
						comunicação	do	diagnóstico	listando	todas	as	doenças	que	o	paciente	não	tem,	ou		
						tentam	explicar	os	fatores	etiológicos	pouco	definidos	da	doença	de	Parkinson.	Ao		
						contrário,	os	médicos	contam	aos	pacientes	que	eles	tem	doença	de	Parkinson,	como		
						a	avaliação	levou	ao	diagnóstico	(presença	de	tremor,	rigidez,	bradicinesia,	sintomas		
						não-motores)	e	o	principio	básico	da	fisiopatologia	da	doença	(deficiência	de		
						dopamina).	As	seguintes	estratégias	são	úteis	na	hora	de	comunicar	o	diagnóstico:	
- Explique	o	paciente	tem	(ex.	“você	tem	um	transtorno	funcional”).	
- Explique	alguma	coisa	sobre	esse	diagnóstico,	pois	é	provável	que	o	paciente	
nunca	tenha	ouvido	falar	sobre	ele	antes	(ex.	“essa	é	uma	doença	neurológica	
comum	e	é	potencialmente	reversível”).	Isso	significa	que	há	uma	problema	
com	o	funcionamento	do	cérebro	(problema	com	o	software)	em	vez	de	ser	
um	dano	estrutural	ao	mesmo	(e	não	do	hardware).		
	
																						 	
	
- Enfatize	de	que	os	sintomas	são	genuínos	e	não	são	por	culpa	do	paciente,	já	
que	o	paciente	pode	estar	achando	(principalmente	por	experiência	prévia)	
que	o	médico	considera	que	os	sintomas	são	simulados	(ex.	seus	sintomas	são	
reais,	eu	acredito	em	você).	
																																	 	
	
- Mostre	ao	paciente	como	você	chegou	ao	diagnóstico.	A	forma	mais	simples	
de	fazer	isso	é	demonstrando	as	anormalidades	do	exame	físico	que	levaram	
ao	diagnóstico	e	dizendo	que	esses	achados	mostram	que	o	software	está	
com	defeito,	sem	problemas	com	o	hardware.		
	
																															 	
	
- Mostre	ao	paciente	na	internet	ou	em	livros,	outros	pacientes	com	quadros	
parecidos	e	que	melhoraram	com	o	tratamento.	
	
																						 	
	
- Sempre	enfatizar	que,	por	ser	um	problema	de	funcionamento,	e	não	de	lesão	
do	sistema	nervoso,	há	uma	grande	chance	de	melhora	com	o	tratamento,	
pois	não	há	uma	lesão	neurológica	irreversível.	Entretanto,	ressalte	que	o	
paciente	precisa	ter	paciência	e	colaborar	com	o	tratamento.	
	
																																 	
	
- Sempre	faça	um	relatório	por	escrito	para	o	paciente.	Isso	adiciona	
transparência,	garante	que	você	concorda	com	o	diagnóstico	e	dá	motivação	
ao	paciente	para	buscar	a	melhora	com	o	tratamento.	
	
Os	principais	erros	na	hora	de	comunicar	o	diagnóstico	incluem:		
	
- Dizer	ao	paciente	que	ele	não	tem	uma	doença	neurológica.	Isso	geralmente	
leva	o	paciente	à	insatisfação	e	a	desacreditar	o	médico,	pois	ele	tem	um	
sintoma	real	(pelo	menos	na	percepção	dele).		
																															 	
																																																				 	
	
- Atribuir	prematuramente	os	sintomas	funcionais	à	um	problema	psicológico.	
Enquanto	fatores	psicológicos	podem	ser	relevantes	em	alguns	pacientes,	a	
conexão	entre	os	sintomas	e	um	fator	psicológico	pode	ser	menos	evidente	
do	que	muitos	médicos	presumem.	Além	disso,	para	os	pacientes,	a	tentativa	
Well….I’m glad to 
tell you that there is 
nothing on the tests 
to explain your 
tremor
Well….I’m glad to 
tell you that there is 
nothing on the tests 
to explain your 
tremor
That’s good, 
but what’s 
causing it 
then doctor?
That’s good, 
but what’s 
causing it 
then doctor?
de	atribuir	os	sintomas	a	fatores	psicológicos,	frequentemente	é	interpretada	
como	vergonhosa,	ou	ainda	pior,	uma	acusação	de	simulação	ou	malingering.		
											 	
	
- Enfatizar	que	a	investigação	neurológica	negativa	(neuroimagem,	EEG,	
ENMG)	foi	o	caminho	para	se	chegar	ao	diagnóstico.	Os	pacientes	com	
frequência	concluem	que	o	processo	diagnóstico	não	depende	apenas	dos	
exames	complementares.		
	
2. Seguimento	adequado	do	paciente:	o	seguimento	é	essencial	para	o	tratamento	dos		
						transtornos	funcionais,	pois	permite	reforçar	o	entendimento	do	diagnóstico	por		
						parte	do	paciente.	Quando	o	paciente	entende	que	seu	diagnóstico	foi	feito	a	partir		
						de	dados	positivos	e	não	através	da	exclusão	de	outras	doenças,	e	entendem	que		
						sua	doença	é	perfeitamente	reversível,	eles	respondem	melhor	ao	tratamento.	Já	os		
						pacientes	que	retornam	ao	médico	discordando	da	natureza	funcional	de	seus		
						sintomas	e	requisitando	mais	exames	complementares,	as	chances	de	sucesso	do		
						tratamento	são	mínimas.	Neste	ponto,	o	médico	deve	tentar	explicar	novamente	ao		
						paciente	como	chegou	ao	diagnóstico,	e	se	mesmo	assim	não	obtiver	sucesso,	é		
						razoável	encaminhar	o	paciente	a	um	outro	colega,	para	que	ele	continue	o		
						seguimento,	pois	a	relação	de	confiança	entre	o	paciente	e	o	médico	não	foi	obtida.		
	
3. Tratamento	de	possíveis	comorbidades	psiquiátricas:	pacientes	com	diagnóstico		
						de	depressão,	ansiedade,	síndrome	do	pânico	ou	síndrome	do	estresse	pós-				
						traumático	devem	receber	tratamentos	medicamentosos	apropriados.	Pacientes		
com	sintomas	funcionais	têm	3	vezes	mais	chance	de	melhorar	de	seus	sintomas	com		
a	ajuda	de	medicamentos	antidepressivos,	mesmo	que	não	haja	depressãoou		
ansiedade	aparentes.	Medo	de	que	esses	medicamentos	causem	dependência	é	uma		
preocupação	frequente	dos	pacientes	com	doenças	funcionais.	Cabe	ao	médico		
tranquiliza-los	quanto	a	isso	e	ressaltar	que	não	há	evidência	na	literatura	que	isso		
ocorra.	A	própria	natureza	dos	sintomas	funcionais	acaba	aumentando	a	chance	dos		
pacientes	terem	efeitos	adversos	exacerbados	com	os	antidepressivos,		
especialmente	no	início	do	tratamento.	Sonolência,	tontura,	náuseas	e,		
eventualmente	algum	grau	de	agitação	são	os	efeitos	colaterais	mais	comuns.	É		
importante	iniciar	o	tratamento	com	a	menor	dose	possível	e	alertar	o	paciente	de		
que	os	efeitos	adversos	geralmente	melhoram	com	os	dias.	Os	benefícios	do		
tratamento	podem	ser	observados	em	alguns	dias,	mas	podem	levar	até	6	a	8		
semanas	para	haver	melhora.	A	dose	do	medicamento	deve	ser	escalada	caso	não		
haja	resposta.	Se	após	3	meses	de	uso	do	medicamento	em	doses	adequadas,	não		
houver	melhora,	provavelmente	o	antidepressivo	pode	ser	trocado	ou	interrompido.		
Medicamentos	como	benzodiazepínicos	e	opióides	devem	ser	evitados		
em	pacientes	com	sintomas	funcionais.	
	
4. Apoio	psicológico	e	terapia:	algumas	vezes,	os	pacientes	desenvolvem	transtornos		
						neurológicos	funcionais	no	contexto	de	um	evento	estressor	óbvio.	Nesses	casos,		
						a	ajuda	de	um	um	psicólogo	pode	ser	necessária.	Técnicas	de	terapia	cognitiva-	
						comportamental	têm	encontrado	melhor	respaldo	na	literatura,	embora		
						terapias	baseadas	em	psicodinâmica	também	possam	ser	usadas	em	alguns				
						pacientes.	Quando	não	há	um	evento	estressor	óbvio,	pode	ser	que	os	sintomas		
						permaneçam	inexplicados,	ou	que	eles	tenham	gênese	em	um	evento	estressor	mais		
						longínquo,	como	na	infância	ou	adolescência.	Isso	pode	incluir	violência	doméstica,		
						regimes	de	educação	muito	rígidos	ou	abuso	sexual.	Nesses	casos,	particularmente		
						se	os	pacientes	possam	ainda	estar	sob	risco,	é	importante	dar	ao	paciente	a		
						oportunidade	de	contar	sua	história,	geralmente	em	ambientes	confidenciais	e	de		
						apoio.	Entretanto,	quando	não	há	uma	doença	psiquiátrica	de	base,	os	pacientes		
						podem	ser	muito	relutantes	em	procurar	apoio	psicológico.	Reações	como	“eu	não		
						sou	louco”,	“eu	não	estou	estressado”,	“eu	não	acredito	em	psicoterapia”	e	“eu	não		
						quero	fazer	psicoterapia”	são	muito	comuns	na	prática.	Entretanto,	deve-se	explicar		
						ao	paciente	que	o	psicólogo	pode	ajuda-lo	a	entender	a	natureza	de	seu	problema	e	a		
						lidar	com	ele,	conversar	sobre	os	comportamentos	que	podem	auxiliar	na	melhora		
						dos	sintomas,	aliviar	a	ansiedade	e	a	depressão	que	os	sintomas	funcionais		
						frequentemente	causam.	É	fundamental	procurar	um	psiquiatra	e	um	psicólogo	que		
						tenham	experiência	em	atender	pacientes	com	sintomas	funcionais.	
	
5. Fisioterapia	e	terapia	ocupacional:	são	os	tratamentos	iniciais	de	escolha	para	os		
											pacientes	com	sintomas	motores	e	tremores	funcionais.	Devem	ser	realizados	por		
											profissionais	experientes	em	atender	esse	tipo	de	paciente.	Os	exercícios	devem	ser			
											praticados	repetidamente	e	os	pacientes	devem	ser	alertados	de	que	a	melhora	é		
											gradual,	e	não	rápida.	Não	é	porque	os	sintomas	neurológicos	não	tem	uma	base		
											orgânica	que	eles	não	são	problemáticos	para	o	paciente.	Portanto,	a	indicação		
											dessas	terapias	direcionadas	para	maximizar	a	função	dos	membros	fracos	e		
											minimizar	a	incapacidade	têm	um	importante	papel	na	recuperação.	Alguns		
											princípios	da	reabilitação	são	um	pouco	diferentes	dos	princípios	para	paralisias		
											orgânicas.	Por	exemplo,	pacientes	com	fraqueza	funcional	de	uma	perna	devem	ser		
											encorajados	a	pensar	menos	em	seu	membro	paralisado	quando	caminham,	e	não			
											mais.	É	pouco	provável	que	um	paciente	que	não	acredita	no	diagnóstico	de	déficit		
funcional	se	beneficie	desses	métodos.	Portanto,	é	fundamental	a	comunicação		
correta	do	diagnóstico	ao	paciente,	como	ressaltado	acima.	Além	disso,	é		
fundamental	que	o	paciente	deseje	melhorar.	Quanto	mais	precoce	o	início	do		
tratamento,	maiores	são	as	chances	de	melhora.	Sintomas	crônicos,	de	longa	data,		
são	geralmente	mais	refratários.	
	
6. Organização	do	tratamento:	idealmente,	tanto	a	terapia	psicológica	como	a		
						fisioterapia,	devem	ser	realizadas	por	membros	de	uma	equipe	multiprofissional		
						que	interaja	entre	si.	Isso	irá	permitir	consistência	da	abordagem	de	todos	os		
						profissionais	e	o	desenvolvimento	de	um	programa	global	de	terapia	cognitiva	e		
						comportamental	e	atividades	físicas,	para	o	retorno	gradual	às	atividades	normais.		
	
7.			Como	comunicar	os	empregadores:	essa	geralmente	é	uma	difícil	tarefa	que	cabe		
							aos	pacientes,	e	não	aos	médicos.	O	paciente	tem	o	direito	de	não	informar	o	seu		
							diagnóstico	ao	empregador,	caso	assim	deseje.	Quando	ele	deseja	informar,		
							encorajá-los	a	informar	que	o	diagnóstico	neurológico	é	real	e	causado	por	um		
		defeito	do	funcionamento	do	sistema	nervoso	é	uma	ótima	estratégia.	
	
8.			Quando	encaminhar	ao	psiquiatra:	não	espere	ajudar	todos	os	pacientes.	Talvez	
apenas	1	em	cada	4	pacientes	com	sintomas	funcionais	mais	graves	terão	melhora	
com	o	tratamento.	Mesmo	assim,	esses	pacientes	merecem	toda	atenção	e	empatia	
do	médico,	além	do	tratamento	de	comorbidades	e	outros	sintomas	intercorrentes.	
Não	deixe	que	esses	insucessos	diminuam	suas	expectativas	de	melhora	de	futuros	
pacientes	com	distúrbios	funcionais.	Cada	caso	é	um	caso.	Pacientes	com	sintomas	
incapacitantes,	que	não	melhoram	com	a	abordagem	inicial,	devem	ser	
encaminhados	a	tratamento	especializado.	Escolher	psiquiatras	habituados	no	
tratamento	de	transtornos	funcionais.	
	
Quais	são	os	fatores	de	bom	prognóstico	nos	transtornos	neurológicos	funcionais?	
	
• Aceitação	do	diagnóstico	e	da	reversibilidade.	
• Pacientes	jovens.	
• Diagnóstico	precoce.	
• Ausência	de	outros	sintomas	funcionais.	
• Divórcio	ou	casamento	após	o	diagnóstico.	
• Depressão	ou	ansiedade	concomitante.	
	
Quais	os	fatores	de	mal-prognóstico	nos	transtornos	neurológicos	funcionais?	
	
• Forte	crença	por	parte	do	paciente	na	irreversibilidade	dos	sintomas.		
• Raiva	do	diagnóstico	de	uma	doença	não	orgânica.	
• Sintomas	crônicos	devido	à	diagnóstico	tardio.	
• Múltiplos	sintomas	funcionais.	
• Doença	orgânica	concomitante.	
• Transtornos	de	personalidade	associados.	
• Idade	avançada.	
• História	de	abuso	sexual.	
• Presença	de	benefício	financeiro	ou	conflitos	judiciais.	
	
Take	Home	Messages	
	
- Lembre-se	que	todas	as	especialidades	têm	suas	doenças	funcionais	e	a	neurologia		
			não	é	exceção.		
- Nem	todo	paciente	com	fraqueza	funcional	tem	outras	doenças	funcionais	ou		
			fatores	estressores	óbvios	que	expliquem	os	sintomas.		
- Enquanto	alguns	pacientes	são	capazes	de	identificar	um	fonte	recente	de	estresse		
			ou	preocupação,	que	provocou	o	início	de	sua	fraqueza,	esse	geralmente	não	é	o	caso		
			e	não	é	recomendado	na	primeira	consulta	abordar	esses	temas.		
- Ao	invés	de	acalmar	o	paciente	e	fazer	um	diagnóstico	assertivo	baseado	em	achados		
			positivos	do	exame	clínico,	continuar	a	investigação	e	envolver	serviços	médicos		
			frequentemente	leva	ao	aumento	da	ansiedade.		
- Nos	casos	em	que	há	sinais	positivos	inequívocos	(particularmente	no	exame	físico)		
			de	que	se	trata	de	transtorno	funcional,	a	melhor	abordagem	é	o	diagnóstico		
			assertivo	e	com	segurança,	explicando	que	se	trata	de	um	transtorno	funcional,	ou		
			seja,	alteração	do	funcionalmente	do	sistema	nervoso	e	não	uma	doença	estrutural.