Microbiologia - Tuberculose

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MICROBIOLOGIA
AGRESSÃO E DEFESA DO ORGANISMO: RELAÇÃO PARASITA-HOSPEDEIRO
@kelly.c.cabral
TUBERCULOSE
Doença causada por bactérias do complexo Mycobacterium tuberculosis. 
As bactérias que formam esse complexo são: 
• M. tuberculosis: agente clássico da tuberculose humana. 
• M. bovis 
• M. africanum 
• M. microti 
• M. canetti 
• M. pinnipedi 
• M. caprae
- Interpretação do resultado: --> Devido a sua constituição
majoritariamente lipídica, elas não
se coram pelo método de Gram. 
A parede celular dessas bactérias é rica em lipídios e tem uma constituição bastante peculiar. Ela é composta de:
PAREDE CELULAR 
A Mycobacterium tuberculosis foi descrito por Koch em 1882, por isso o bacilo foi denominado bacilo de Koch (BK). 
- É um bacilo álcool-ácido resistente (BAAR). 
- A baciloscopia é realizada pelo método de coloração de Ziehl Neelsen:
Esse complexo é formado por bactérias que
são bastonetes aeróbios restritos, com
parede celular rica em lipídeos (60 %), são
álcool-ácido resistentes (BAAR), de
crescimento lento (tempo de geração: 15
horas) e intracelulares (se multiplicam dentro
dos macrófagos). 
1. Em solução de fucsina de Ziehl Neelsen fenicada, concentrada à quente, todas as bactérias se coram de vermelho. 
2. Posteriormente, em solução álcool ácida, algumas bactérias descoram e outras resistem ao descoramento. 
3. Em solução de azul de metileno, as bactérias previamente descoradas se coram de azul.
--> Essas bactérias são geneticamente muito
parecidas, mas apresentam algumas diferenças
epidemiológicas (tipo de hospedeiro,
localização geográfica, entre outros). 
• Peptideoglicana 
• Arabinogalactana --> Faz a ligação do peptideoglicano aos lipídeos. 
• Ácidos micólicos --> Ácidos graxos de cadeia longa (com 60 a 90 átomos de carbono). 
• Lipídeos frouxamente ligados 
✓ Fator corda
✓ Cera D 
✓ Sulfolipídeos 
✓ Lipoarabinomanana 
✓ Glicolipídeos 
• Proteínas 
✓ Tuberculina (PT)
--> A tuberculose é uma doença que pode acometer vários órgãos ou tecidos, geralmente por disseminação
hematogênica, a partir de um foco pulmonar primário.
--> Formas extrapulmonares mais frequentes: 
✓ Pleural 
✓ Ganglionar 
✓ Óssea 
✓ Miliar (disseminada) 
✓ Meningite 
✓ Genitourinária
• Reação positiva: bactéria vermelha (BAAR) 
• Reação negativa: bactéria azul
TRANSMISSÃO
Se dá através da inalação de aerossóis contaminados (com M. tuberculosis) provenientes de doente bacilífero (elimina a
bactéria pelas secreções). --> Os aerossóis, por serem muito pequenos, conseguem atingir o trato respiratório inferior, se
instalando no alvéolo pulmonar.
--> Por que a baciloscopia é feita pelo método de Ziehl
Neelsen e não pelo método de gram ???
• Resolução completa: indivíduo inala gotículas contendo a bactérias, mas consegue eliminá-las completamente a partir
dos seus mecanismos de defesa inata (5% dos casos). 
• Infecção latente (ILTB): as bactérias permanecem latente no foco pulmonar (90% dos casos). --> 5 a 10% irá
desenvolver a doença em algum momento da vida. No momento em que a doença se desenvolver ela terá sofrido uma
reativação endógena (tuberculose pós-primária).
• Doença: já desenvolve a doença após a infecção (5% dos casos). --> Quando o indivíduo fica doente a partir da
primo-infecção tem-se a tuberculose primária.
Na reativação endógena e na reinfecção, a tuberculose é
denominada tuberculose pós-primária, a qual ocorre em pacientes
infectados há mais de 3 anos. 
Em algum outro momento essa infecção latente pode gerar uma reinfecção:
1. Infecção latente (ILTB). 
2. Resposta imune ineficiente. 
3. Amolecimento do granuloma. --> Multiplicação intracelular dos bacilos. 
4. Necrose caseosa liquefeita. 
5. Cavernas (destruição do parênquima pulmonar). 
6. Reativação endógena. --> Eliminação de bacilos pelo escarro.
7. Doença --> Tuberculose pós-primária
PATOGENIA
É chamado de primo-infecção o primeiro contato do indivíduo com a bactéria. --> Ele pode resultar em:
O resultado da primo-infecção depende de fatores como: 
--> Esses fatos vão determinar se o indivíduo vai conseguir combater a
doença, se ela se tornará uma infecção latente ou se vai se desenvolver. 
Assim, a doença pode ocorrer por:
• Primo infecção: sendo chamada de tuberculose primária 
• Reativação endógena: infecção latente (ILTB) que posteriormente evolui para a doença. --> Há fatores que contribuem
para essa evolução:
✓ Idade avançada 
✓ Infecção por HIV 
✓ Desnutrição 
✓ Silicose 
✓ Diabetes 
✓ Imunossupressão
• Reinfecção: indivíduos que inalam constantemente aerossóis contendo o M. tuberculosis tem grande chance de
desenvolver a doença mais de uma vez
1. Inalação de aerossóis contendo bacilos.
2. Fagocitose dos bacilos por macrófagos alveolares. --> Após a fagocitose pode haver: 
• Destruição dos bacilos, com resolução da doença (5%). 
• Multiplicação intracelular com destruição de macrófagos.
3. Multiplicação intracelular com destruição de macrófagos.
4. Recrutamento de células inflamatórias (imunidade inata). 
5. Bacilos são levados aos linfonodos adjacentes.
6. Disseminação hematogênica. 
7. Células dendríticas apresentam os antígenos aos linfócitos T. 
8. Ativação dos linfócitos T e recrutamento para o pulmão. 
9. Granuloma Formação de uma resposta organizada contra o patógeno. 
10. Resposta imune celular com chegada de linfócitos T específicos. 
11. Linfócito T ativado produz IL-2 e INF γ e ativa macrófagos. 
12. Necrose caseosa sólida com baixa tensão de O2 e pH ácido. 
13. M. tuberculosis é contido. 
14. Calcificação: torna-se uma infecção latente (ILTB).
• Virulência da amostra: está relacionada com a capacidade de causar a doença. 
• Fonte infectante 
• Características genéticas do indivíduo 
• Primo-infecção X Reinfecção 
Desenvolvimento da
tuberculose após a
inalação e transmissão.
--> Essas características da bactéria
dificultam a atuação do sistema imune.
PULMONAR
• 90% dos casos de adultos e 75% dos casos de crianças (formas paucibacilares).
• Primeiro sintoma (suspeita): tosse (com ou sem secreção), por mais de 3 semanas.
✓ Pleural 
✓ Linfática ou ganglionar 
✓ Miliar ou disseminada (frequente em indivíduos com AIDS) 
✓ Óssea 
✓ Meningite (forma mais grave, podendo levar à morte rapidamente ou deixar sequelas graves) 
✓ Trato genito-urinário
✓ Inibe a fusão do fagossoma com os lisossomas. 
✓ Inativa radicais livres derivados do nitrogênio e do oxigênio.
• Fenótipo TH1: IL-12, IL-2, INF-ϒ ➝ imunidade protetora (ativa macrófagos).
• Fenótipo TH2: IL-4 ➝ inibe ativação de macrófagos e enfraquece a resposta protetora.
FORMAS CLÍNICAS DA DOENÇA 
• Período de incubação: 4 a 12 semanas 
• Sintomas 
QUADRO CLÍNICO 
✓ Tosse com ou sem hemoptise 
✓ Dor torácica 
✓ Comprometimento do estado geral 
✓ Febre baixa vespertina com sudorese 
✓ Falta de apetite 
✓ Emagrecimento 
✓ Aumento dos linfonodos
• História: o médico deve investigar nesse indivíduo o risco de contágio (quem ele pode ter contaminado, quem mora com
o doente bacilífero) ou probabilidade de reativação endógena.
EXTRA-PULMONARES
• 10% dos casos de adultos e 25% dos casos de crianças. 
• Formas não contagiosas que ocorrem por disseminação hematogênica a partir de um foco pulmonar primário. --> A
bactéria chega ao organismo do indivíduo ao ser inalada, se instala no alvéolo pulmonar e, assim, o indivíduo começa a
desenvolver a resposta granulomatosa. A bactéria é posteriormente levada para o linfonodo, atravessar o ducto torácico e
cair no sangue, onde é difundida para outras partes do corpo (rins, tecido ósseo, entre outros). 
• Podem ser acompanhadas de sintomas pulmonares ou não.
• Formas mais comuns: 
IMUNIDADE
• M. tuberculosis é um parasita intracelular, sendo capaz de crescer dentro de macrófagos. --> Ele fica protegido dentro da
célula que supostamente estaria preparada para destrui-lo. 
• Essa característica da bactéria advém de mecanismos de escape da fagocitose, que permitem sua sobrevivência e
multiplicação dentro de macrófagos:
IMUNIDADE NATURAL OU HUMORAL 
• Capacidade de responder eficazmente ao estímulo provocado peloM. tuberculosis. --> Controlada geneticamente. 
• Está relacionada com a resposta granulomatosa. --> Ela é fundamental na contenção do M. tuberculosis, a qual é
desencadeada por componentes lipídicos da bactéria que são indutores de granuloma. 
IMUNIDADE ADQUIRIDA OU CELULAR 
Tem papel decisivo no curso da infecção, mas não é duradoura. 
A célula mais importante no processo de contenção do M. tuberculosis é o linfócito TCD4. --> Possui dois fenótipos:
Os linfócitos TCD8 (citotóxicos) também tem papel importante, uma vez que destroem as células infectadas.
DIAGNÓSTICO
• Suspeita: tosse (com ou sem secreção) por mais de 3 semanas 
• Conduta
✓ Raio X de tórax.
✓ Pesquisa de Mycobacterium tuberculosis no escarro (TRM-TB).
TESTE RÁPIDO MOLECULAR-TB (XPERT ® MTB/RIF) 
• Indicação: diagnóstico de casos novos. --> Analisa apenas uma amostra de escarro (coleta única).
• Sensibilidade muito alta (92%) em comparação com os outros métodos convencionais.
MÉTODO MOLECULAR 
Teste rápido molecular-TB (Xpert® MTB/RIF). 
• Detecta Mycobacterium tuberculosis e resistência à rifampicina (RIF) diretamente do escarro.
• Emprega técnica de PCR.
• Demora cerca de 2 horas.
• Mínimo risco de contaminação.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
• Resultados
Negativo (-)
BACTERIOSCOPIA DIRETA 
Pesquisa de BAAR no material clínico (método de coloração de Ziehl-Neelsen).
• Indicação
✓ Controle do tratamento. 
✓ Diagnóstico em retratamento (por abandono ou recidiva).
• Material a ser examinado 
✓ Escarro (adultos).
✓ Lavado gástrico (crianças).
• Examinar 2 amostras coletadas em dias consecutivos.
• Método rápido, fácil e de baixo custo.
• Tem sensibilidade baixa.
✓ É preciso que o indivíduo elimine entre 5.000 e 10.000 bactérias/mL.
✓ Não detecta formas paucibacilares.
• Resultado da pesquisa de BAAR no escarro
✓ Ausência de BAAR em 100 campos: --- 
✓ 1 a 9 BAAR em 100 campos: resultado indica o número de bacilos.
✓ 10 a 99 BAAR em 100 campos: + 
✓ 1 a 10 BAAR por campo em 50 campos: ++ 
✓ Mais de 10 BAAR por campo em 20 campos: +++
CULTIVO
• Sensibilidade: o indivíduo precisa liberar entre 10 e 100 bactérias/mL para obter o resultado positivo.
• Indicação: 
✓ Amostras resistentes detectadas no TRM-TB.
✓ Diagnóstico em retratamento (por abandono ou recidiva).
• Método convencional: meio de Lowenstein-Jensen (formação de colônias em 14 a 30 dias).
• Método BACTECTM MGIT 960 (fluoresceína).
✓ Detecta fluorescência emitida quando ocorre diminuição da concentração de O2 presente no meio de cultura.
✓ Avalia sensibilidade da amostra a estreptomicina, isoniazida, rifampicina e etambutol. 
✓ Resultado positivo em 5 a 12 dias.
- Não se inicia o tratamento.
- Repetir o teste. --> Se a suspeita for muito forte.
Positivo (+)
- Fazer um baciloscopia para verificar se há ou não
resistência a rifampicina (RIF)
-> Sem resistência = Inicia-se tratamento.
-> Com resistência = Iniciar tratamento e aguardar o
resultado do teste de sensibilidade a antimicrobianos.
PROVA DA TUBERCULINA (PT)
É um método auxiliar no diagnóstico. 
Ele utiliza uma proteína presente na parede celular da M. tuberculosis (tuberculina): ela é purificada e preparado um
derivado proteico purificado (PPD: derivado proteico purificado da tuberculina). Esse PPD é inoculado da seguinte forma:
1. Injeção intradermicamente de 0,1 mL de PPD da tuberculina (2UT) no terço médio do antebraço esquerdo 
2. Leitura após 72 a 96 horas ➝ medir o diâmetro da área de induração. 
EPIDEMIOLOGIA NO BRASIL 
• No Brasil há 57 milhões de infectados com tuberculose. 
• Maior incidência no Brasil: Amazonas e Rio de Janeiro. 
• Taxa média no Brasil: 33,5 casos/100.000 habitantes. 
• Taxa média no RJ: 90 casos/100.000 habitantes. 
• 1% dos casos são multidroga resistentes (MDR): entre 600 e 700 pacientes. 
• 71 casos extremamente droga resistente (XDR).
A prova da tuberculina não é um teste para diagnóstico. --> Ela indica somente exposição prévia ao Mycobacterium
tuberculosis.
Indicações: 
 • Avaliação de contatos (ILTB).
 • Acompanhamento de profissionais de saúde que atuam em área de risco.
 • Crianças com forma paucibacilar.
Interpretação do teste:
- 0 a 4 mm = Não reator --> Não infectado.
- > 5 mm = Reator --> Infectado (ILTB) ou doente.
OBS: Pode-se ter indivíduos falsos negativos. --> indivíduos
anérgicos, imunodeficientes (AIDS), imunossuprimidos e desnutridos
DIAGNÓSTICO PELO IGRA 
• IGRA: interferon-gamma release assay 
• Fundamento: linfócitos T previamente sensibilizados com antígenos do M.tuberculosis produzem altos níveis de INF-γ
quando expostos de novo a estes antígenos.
• Indicações: 
✓ Identificar casos de ILTB em adultos e crianças.
✓ Auxiliar no diagnóstico de tuberculose ativa em crianças.
EPIDEMIOLOGIA
• É uma doença de transmissão aerógena (através de aerossóis). 
• Único reservatório é o homem doente. 
• Doente bacílifero pode infectar 10 - 15 pessoas do seu convívio em 1 ano.
• Doença predominantemente urbana, associada a moradias superlotadas e pouco ventiladas. 
• Segunda a OMS, ¼ da população mundial está infectada com M. tuberculosis, ou seja, 2.000.000.000 pessoas estão
possivelmente infectadas. 
• 5 a 10 % dos infectados desenvolvem a doença em alguma época da vida. 
• Maior incidência no mundo: África e sudeste da Ásia. --> Brasil ocupa o 20º lugar.
• Grupos mais atingidos: 
✓ Nos países desenvolvidos: idosos, minorias étnicas e imigrantes. 
✓ Nos países em desenvolvimento: indivíduos atingidos por determinantes sociais como pobreza, baixa escolaridade,
situações de confinamento, pessoas vivendo em situação de rua, uso de drogas e dificuldade de acesso aos serviços
de saúde.
TRATAMENTO
• É prolongado, devido à natureza da lesão (granuloma), que protege a bactéria do antimicrobiano. Além disso, é
prolongado também devido às características das micobactérias (impermeabilidade dos envoltórios celulares e tempo de
geração da bactéria). 
• A associação de drogas é necessária devido ao frequente aparecimento de subpopulações resistentes. 
• Todo o tratamento é fornecido e controlado pelo Ministério da Saúde. 
• Paciente torna-se não bacilífero após 15 dias de tratamento efetivo: importante para conter a transmissão. 
• É necessário acompanhamento com baciloscopia, devido aos casos de falência de tratamento.
TRATAMENTO DE ADULTOS E ADOLESCENTES 
O esquema básico para adultos e adolescentes utiliza 4 drogas (rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol) por 2
meses e, posteriormente, 2 drogas (rifampicina e isoniazida) por mais 4 meses. 
- O Ministério da Saúde, para facilitar o tratamento, incentivou a criação de um medicamento que conjugasse todas essas
drogas. 
- O esquema básico é recomendado para o tratamendo de:
• Casos novos 
• Casos de retratamento (recidiva após cura ou retorno após abandono). --> Em casos de retratamento, é necessário
fazer cultivo e teste de sensibilidade para ver se o indivíduo é ou não sensível as drogas de primeira linha.
--> Se considerarmos que o surgimento de bactérias se deve, em grande parte, pelo abandono do tratamento,
recomenda-se a realização de um tratamento diretamente observado (DOT). Nele, a administração das drogas se daria por
uma segunda pessoa (agente de saúde).
TRATAMENTO DE CRIANÇAS 
No caso de crianças até 10 anos, o tratamento é feito com o uso de 3 drogas (rifampicina, isoniazida e pirazinamida) por 2
meses e de 2 drogas (rifampicina e isoniazida) por mais 4 meses. 
--> O etambutol não é recomendado para o tratamento de crianças.
TRATAMENTO PARA MENINGOENCEFALITE 
É mais prolongado, uma vez que esta é uma das formas mais graves da doença. Utiliza-se 4 drogas (rifampicina, isoniazida,
pirazinamida e etambutol) por 2 meses e 2 drogas (rifampicina e isoniazida) por mais 10 meses.
TRATAMENTO PARA ILTB 
Faz-se uso de 1 única droga (isoniazida) com 270 doses tomadas entre 9 e 12 meses. 
FALÊNCIA DO TRATAMENTO 
• Nota-se uma falência do tratamento quando há persistência de baciloscopia positiva após 4 ou 5 meses de tratamento. 
• Essa falha se deve a existência de amostras resistentes,as quais surgem, principalmente, devido a um abandono do
tratamento. 
• Amostras MDR: resistentes pelo menos à isoniazida e rifampicina. 
• Amostras XDR: amostras MDR resistentes também a pelo menos 1 fluoroquinolona e a 1 droga injetável. 
• Amostras TDR: resistentes a todas as drogas disponíveis.
TRATAMENTO EM CASO DE MULTIRRESISTÊNCIA 
É utilizado em casos de resistência ou falência do esquema básico. Faz-se uso de 5 drogas (estreptomicina, etambutol,
levofloxacina, pirazinamida e terizidona) por 6 meses e 3 drogas (etambutol, levofloxacina e terizidona) por mais 12 meses. 
--> Há novas drogas para amostras XDR 
• Bedaquilina 
• Delamanida
MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLE 
IMUNOPROFILAXIA
Refere-se à vacina BCG (bacilo de Calmette-Guérin). Essa vacina é constituída por uma cepa da Mycobacterium bovis
atenuada. Ela faz parte do calendário de vacinas obrigatórias no Brasil (dose única ao nascer). Essa vacina evita o
desenvolvimento de formas graves da doença, como meningite e tuberculose miliar (75% de eficácia). 
• Administração 
1. Aplicar por via intradérmica ao nascer (recémnascido com > 2 Kg), na inserção do músculo deltoide direito.
2. Duas a seis semanas depois da aplicação ocorre o aparecimento de uma pápula avermelhada no local da aplicação
que pode atingir até 3 mm ao final da sexta semana, após o que regride até desaparecer, deixando uma pequena
cicatriz.
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DOS DOENTES 
Quando o indivíduo é diagnosticado e tratado, o foco de transmissão da doença é eliminado, diminuindo o risco de
adoecimento da população em geral. 
• Suspeito de tuberculose: indivíduo com tosse produtiva por 3 semanas ou mais O método laboratorial mais indicado para
a investigação de um suspeito é o TRM – TB. 
NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA 
CONDUTA PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDE
A conduta para os profissionais de saúde é o acompanhamento com teste tuberculínico (PT). Caso ocorra coversão
tuberculínica (aumento de 10 mm em relação à 1ª leitura) é prescrita 270 doses de isoniazida.
Recomenda-se também o uso de máscaras PFF2 ou N95 (filtram 95% departículas com diâmetro de 0,3 mm). --> Deve ser
usada: Nos quartos de pacientes com tuberculose confirmada ou suspeita. e em locais onde acorram procedimentos
indutores de tosse e geradores de aerossóis (salas de broncoscopia e coleta de escarro).