Região Inguinal

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Região Inguinal
● INTRODUÇÃO
○ A região inguinal estende-se entre a espinha ilíaca ântero-superior (EIAS) e o
tubérculo púbico.
○ É uma área importante sob o ponto de vista anatômico, devido à passagem
de estruturas vasculonervosas da região abdominal para os MMII e
vice-versa, sobretudo por baixo da região subinguinal
○ Região de grande importância sob o ponto de vista cirúrgico, pois 80 a 90%
das hérnias abdominais ocorrem nessa região, principalmente nos homens,
devido ao processo embriológico
■ Embriologia masculina: Após o nascimento, os testículos estão
localizados no períneo, mas eles se originam na região abdominal. A
migração ocorre através do canal inguinal, guiado pelo gubernáculo
masculino, um trato fibroso que une o testículo primitivo à parede
anterolateral do abdome, no local do futuro anel profundo inguinal. O
processo vaginal, um divertículo peritoneal, é a estrutura que conduz
as fibras musculares e fáscias da parede ântero-lateral abdominal a
adentrarem no escroto primitivo
■ Embriologia feminina: os ovários migram da parede anterolateral da
região abdominal, onde são formados, para a parede lateral da pelve.
O gubernáculo feminino, cordão fibroso que une o ovário e o útero
primitivo ao lábio maior do pudendo em desenvolvimento, é
representado pelos ligamentos útero-ovárico e redondo do útero no
período pós-natal. Devido a essas fixações, os vários não migram
para a região inguinal, entretanto, o ligamento redondo atravessa o
canal. O processo vaginal do peritônio atravessa a fáscia transversal
no local do anel inguinal profundo, formando o canal inguinal, e se
projeta para o lábio maior do pudendo em desenvolvimento.
○ Limites superficiais
■ Superior: linha perpendicular anterior que sai da espinha ilíaca ântero
superior até a linha mediana infra umbilical, formando um ângulo reto
com o limite medial
■ Inferior ou ínfero-lateral: ligamento inguinal, que parte da EIAS até o
tubérculo púbico
■ Medial: linha mediana ou linha alba infraumbilical
○ Limite profundo: peritônio parietal na região abdominal
● PLANOS CIRÚRGICOS
○ As incisões devem ser feitas fora do trajeto inguinal/canal inguinal
○ De externo para interno
■ Pele
■ Tela subcutânea
● Fáscia de Camper: panículo adiposo
● Fáscia de Scarpa: tecido membranáceo que é contínuo
inferiormente como fáscia perineal superficial (de Colles)
■ Fáscia de revestimento do músculo oblíquo externo do abdome
■ Plano muscular
● Região pararretal (anterolateral)
○ Músculo oblíquo externo do abdome
○ Músculo oblíquo interno do abdome
○ Músculo transverso do abdome
● Região retal (medial)
○ Músculo reto do abdome
○ Músculo piramidal (mais inferiormente)
● (Abaixo da cicatriz umbilical) todas as aponeuroses dos
músculos horizontais da parede anterolateral irão passar
anteriormente ao músculo reto do abdome, formando apenas
uma lâmina anterior como bainha do músculo reto do abdome
○ Devido ausência de uma camada posterior, há uma
maior fragilidade da parede abdominal, propiciando a
ocorrência de herniações na região inguinal
■ Fáscia transversal
● O espessamento dela forma o ligamento interfoveolar ou de
Hesselbach: ligamento interfoveolar que, a partir da borda
medial do anel inguinal profundo, dirige-se tanto superior
quanto inferiormente. Inferiormente se prende ao ligamento
lacunar e à linha pectínea, enquanto superiormente vai até à
linha arqueada, seguindo um trajeto superior e medial,
estando em correspondência com o trajeto dos vasos
epigástricos inferiores, situados no tecido extraperitoneal.
■ Tecido extraperitoneal
● Na parte mais inferior, há o espaço de Bogros, que é a área
que o cirurgião acessa para reforçar a parede posterior do
canal inguinal com uma prótese/tela. Contém alguma
estruturas que, ao ser elevado pelo peritônio parietal, forma as
pregas peritoneais, delimitando as fossas inguinal, por onde
vão protuir as hérnias inguinais
○ Fáscia de Richet
○ Fáscia de Cloquet
■ Peritônio parietal
● ESTRUTURAS VASCULONERVOSAS
○ A vascularização e a inervação dessa região encontram-se entre a tela
subcutânea e a fáscia de revestimento do músculo oblíquo externo
○ Irrigação arterial
■ Artérias superficiais (ramos da artéria femoral)
● A. circunflexa ilíaca superficial (em verde)
● A. pudenda externa superficial (em amarelo)
● A. epigástrica superficial (em azul)
■ Artérias profundas (ramos da artéria ilíaca externa)
● A. circunflexa ilíaca profunda
● A. epigástrica profunda
○ Drenagem venosa
■ Veias superficiais (homônimas às artérias) ~> tributam na veia
safena magna
● V. circunflexa ilíaca superficial
● V. pudenda externa superficial
● V. epigástrica superficial
○ Inervação
■ Nervos superficiais
● Nervos intercostais inferiores
● N. subcostal
● N. ilioinguinal (L1)
● N. ílio-hipogástrico (L1)
■ Nervo profundo
● Ramo genital do nervo genitofemoral
● REGIÃO EXTRAPERITONEAL
○ Espaço formado tanto pelo tecido extraperitoneal como pelo peritônio parietal
○ Na sua porção mais inferior, encontra-se o espaço de Bogros (espaço
retroperitoneal), possuindo
■ Fáscia de Richet (em vermelho): camada mais gordurosa, mais
próxima da fáscia transversal; onde passa a artéria epigástrica inferior
(vasos epigástricos inferiores??)
■ Fáscia de Cloquet (em azul): camada mais laminar, que está mais
próxima do peritônio parietal
○ Nessa região, pode-se observar a presença de 3 pregas peritoneais
(ligamento ou estrutura vascular recoberta por peritônio parietal)
■ Prega umbilical mediana: localizado na linha mediana, é um cordão
fibroso e vestígio embriológico do úraco
■ Pregas umbilicais mediais: cordões fibrosos bilaterais, gerados a
partir das artérias umbilicais obliteradas
■ Pregas umbilicais laterais: formados pelos vasos epigástricos
inferiores, que passam inferiormente ao anel inguinal profundo
○ As depressões laterais às pregas umbilicais são as fossas inguinais (fossas
peritoneais), que são considerados pontos fracos da parede, por onde
protusam as hérnias
■ Fossa inguinal lateral: localizada lateralmente a prega umbilical
lateral, inclui o anel inguinal profundo; local mais comum para hérnias
inguinais indiretas
■ Fossa inguinal medial: localizada entre as pregas umbilicais medial e
lateral; comumente denominado de trígono inguinal (triângulo de
Hasselbach) ou de fosseta posterior pelos cirurgiões; local mais
acometido por hérnias inguinais diretas
● Limites do trígono de Hasselbach
○ Limite inferior: ligamento inguinal
○ Limite lateral: vasos epigástricos inferiores
○ Limite medial: margem lateral do músculo reto do
abdome
■ Fossa supravesical ou mediana: localizada entre as pregas umbilicais
mediana e medial; local em que, raramente, se formam hérnias
supravesicais
● Ligamento Inguinal e Trato Iliopúbico
○ Ambas as estruturas formam um retináculo bilaminar na articulação do
quadril, recobrindo o espaço subinguinal, por onde atravessam estruturas
como: músculos flexores do quadril, os vasos e nervo femoral e o canal
femoral
○ Recobrem uma área de fraqueza inata do corpo, denominada orifício de
miopectíneo, local em que pode ocorrer tanto hérnias inguinais diretas e
indiretas, assim como hérnias femorais
○ Ligamento Inguinal
■ Conhecido como ligamento de Poupart
■ Faixa densa que constitui a parte inferior extrema da aponeurose do
músculo oblíquo externo do abdome
■ Se estende da EIAS até o tubérculo púbico
■ Embora a maioria das fibras da extremidade medial do ligamento se
inserem no tubérculo púbico, algumas seguem outros trajetos
● Crista púbica: forma o ligamento lacunar, que participa do
limite medial do espaço subinguinal
● Linha pectínea do púbis: forma o ligamento pectíneo, mais
lateral que o lacunar
● Aponeurose do músculo oblíquo externo contralateral: forma o
ligamento inguinal reflexo, que cruza a linha alba e seu reflexo
origina o pilar posterior do anel inguinal superficial
○ Trato iliopúbico
■ Conhecido como ligamento de Thomson
■ É a margem inferior espessa da fáscia transversal, que se dispõe
profundamente e paralelamente ao ligamento inguinal
■ Age reforçandoa parede posterior e o assoalho do canal inguinal e
unindo as estruturas que atravessam o espaço subinguinal
● Canal inguinal (trajeto inguinal)
○ Em adultos, é a passagem que segue em direção inferomedial da parede
anterolateral, situando-se paralelamente e superiormente à metade medial do
ligamento inguinal, com cerca de 4 cm de comprimento
○ Principais conteúdos da região
■ Funículo espermático (nos homens) ou ligamento redondo do útero
(nas mulheres)
■ Nervo ilioinguinal
○ Anéis/aberturas: presentes em cada extremidade desse canal
■ Anel inguinal superficial (externo)
● Formado pela divisão que ocorre nas fibras do m. oblíquo
externo do abdome, súpero-lateral ao tubérculo púbico
● Margens/limites são formados pelos pilares da aponeurose do
oblíquo externo (com exceção do pilar profundo que se origina
da aponeurose do músculo oblíquo externo contralateral)
○ Pilar posterior: corresponde ao ligamento inguinal
reflexo (limite posterior)
○ Pilar medial: fixa-se à crista ilíaca (limite medial)
○ Pilar lateral: fixa-se ao tubérculo púbico (limite lateral)
○ Limite anterior: Entre os pilares lateral e medial, na
porção súpero-lateral do anel, há fibras intercrurais
oriundas da fáscia do oblíquo externo e sua
aponeurose, que possui função de evitar o
afastamento dos pilares. Assim, essas estruturas
funcionam como limite anterior desse anel
■ Anel inguinal profundo (interno)
● Localiza-se superiormente a região intermediária do ligamento
inguinal e lateralmente à artéria epigástrica inferior
● É o início de uma evaginação na fáscia transversal, formando
uma abertura por onde atravessam o ducto deferente
extraperitoneal e os vasos testiculares ou ligamento redondo
do útero, homens e mulheres respectivamente.
● A própria fáscia transversal continua até o canal, formando o
revestimento interno do canal
● Limites
○ Mediais: vasos epigástricos inferiores ou ligamento
interfoveolar (de Hasselbach)
○ Restante: peritônio parietal
○ Limites (paredes e teto)
■ A parede anterolateral é grossa, sendo formada pela aponeurose do
músculo oblíquo externo (em roxo), músculo oblíquo interno (em
verde) e músculo transverso (em azul)
■ A parede anterior, mais medial, é formada apenas pela aponeurose
do músculo oblíquo externo
■ A parede posterior, conhecida por ser a região mais frágil do canal, é
formada pela fáscia transversal, tecido extraperitoneal e peritônio
parietal, sendo reforçada
● na sua parte medial pela(o)
○ Foice inguinal (tendão conjunto): corresponde a fusão
das inserções dos músculos oblíquo interno e
transverso do abdome e se insere desde o tubérculo
púbico até próximo a crista pectínea (representada
pelo círculo azul)
○ Ligamento inguinal reflexo
○ Ligamento lacunar
○ Ligamento pectíneo
● na sua parte lateral pelo
○ Ligamento interfoveolar (de Hasselbach): corresponde
a um conjunto de fibras de reforço da fáscia
transversal, que parte da borda lateral da linha
arqueada e passa anteriormente aos vasos
epigástricos inferiores
■ O teto ou parede superior é formado pelos músculos oblíquo interno,
transverso do abdome e pela foice inguinal, que se estende do púbis
até a linha pectínea
■ O assoalho ou parede inferior é formada pelo ligamento inguinal
● Funículo Espermático
○ Conjunto de estruturas que se estendem do anel inguinal profundo até o
testículo
○ Envolto pelas seguintes fáscias
■ Fáscia espermática externa: formada pela fáscia de revestimento do
músculo oblíquo externo do abdome
■ Fáscia cremastérica: formada pelas fibras musculares do músculo
cremáster, o qual se origina do músculo oblíquo interno do abdome
■ Fáscia espermática interna: formada pela fáscia transversal
○ Estrutura em formato de cordão com os componentes:
■ Ducto deferente
■ Artéria testicular: ramo da aorta abdominal
■ Artéria do ducto deferente: ramo da artéria vesical superior
■ Artéria cremastérica: ramo da artéria epigástrica inferior, que sai da
ilíaca externa
■ Plexo pampiniforme: tributária da veia testicular
■ Ramo genital do nervo genitofemoral
■ Nervo cremastérico
■ Fibras simpática
■ Vasos linfáticos
■ Vestígio do processo vaginal
○ O nervo iliohipogástrico não passa pelo canal inguinal, já o nervo ilioinguinal
passa pelo canal inguinal, mas não é componente do funículo espermático
Em amarelo, está a região onde ocorre as hérnias inguinais indiretas. Em azul, as hérnias
inguinais diretas (trígono de Hasselbach). Em rosa, as hérnias supravesicais
Região Inguinofemoral
● Introdução
○ A região inguinofemoral corresponde à região anterior e superior da coxa
○ É um importante local por onde passam estruturas vasculares, como os
vasos femorais, sendo local de acesso para muitos procedimentos, como o
cateterismo arterial e acesso venoso central
○ Local de ocorrência de hérnias femorais, predominantemente em mulheres
○ Limites
■ Superior: ligamento inguinal
■ Inferior: plano horizontal imaginário que tangencia o encontro do
músculo sartório com o músculo grácil, formando um vértice
■ Lateral: linha imaginária que parte da EIAS até o limite inferior,
tangenciando o músculo tensor da fáscia lata
■ Medial: linha imaginária que parte do tubérculo púbico até o limite
inferior, tangenciando o músculo grácil
■ Profundo: plano osteoarticular
● Planos cirúrgicos
○ Pele
○ Tela subcutânea
■ Fáscia de Camper: panículo adiposo
■ Fáscia de Scarpa: estrato membranáceo, sendo um dos componentes
da fáscia lata
○ Fáscia lata
■ A mais vasta fáscia profunda da coxa, sendo formada pela união da
fáscia de Scarpa, fáscia profunda do oblíquo externo (fáscia de
Gallaudet ou inominada) e fáscia transversal
■ É mais espessa na sua porção lateral e proximal da coxa, local em
que estão fixados os músculos tensor da fáscia lata e glúteo máximo,
além de se expressar formando o trato iliotibial, que se estende do
tubérculo ilíaco até o tubérculo de Gerdy na tíbia
■ Na região medial é mais frouxa; nesse local há o hiato safeno (forame
oval), que corresponde a uma abertura inferior à parte medial do
ligamento inguinal, que apresenta duas margens
● Margem medial: lisa
● Margem lateral: falciforme (formato de meia lua)
● Entre as margens há a fáscia cribiforme, semelhante a uma
peneira acima do hiato, é perfurada pelas veias safena
magna, suas tributárias e estruturas linfáticas
○ Plano muscular
■ Se dispõem em 2 triângulos separados pelo músculo sartório
● Triângulo lateral: lateralmente a margem lateral do sartório
● Triângulo medial: medialmente a margem medial do sartório
■ Triângulo lateral (externo)
● Limites
○ Inferior (base): plano horizontal imaginário que
tangencia o encontro do músculo sartório com o
músculo grácil, formando um vértice
○ Medial: margem lateral do músculo sartório
○ Lateral: margem medial do músculo tensor da fáscia
lata
● Conteúdo: quadríceps femoral e seus músculos: reto femoral,
vasto lateral, vasto intermédio e vasto medial
■ Triângulo medial (interno)
● Limites
○ Superior (base): ligamento inguinal
○ Medial: margem lateral do músculo grácil
○ Lateral: margem medial do músculo sartório
○ Assoalho: músculos adutor, pectíneo e iliopsoas
● Conteúdo: trígono femoral (triângulo de scarpa)
○ Limites
■ Superior (base): ligamento inguinal
■ Medial: margem lateral do músculo adutor longo
■ Lateral: margem medial do músculo sartório
■ Inferior (assoalho): músculos pectíneo e
iliopsoas
○ Conteúdo: de lateral para medial
■ Nervo femoral
■ Bainha femoral: abriga a artéria femoral, veia
femoral e o canal femoral
● Consiste em um tubo fascial afunilado
que reveste todo o compartimento
vascular do espaço retroinguinal, sendo
formada por um prolongamento inferior
das fáscias transversal e do iliopsoas
● Não engloba o nervo femoral
● Subdividida internamente por septos de
tecido extraperitoneal em 3
compartimentos menores
○ Compartimento lateral: passa a
artéria femoral
○ Compartimento intermédio:
passa a veia femoral
○ Compartimento medial: passam
o canal femoral e alguns vasos e
gânglios linfáticos
■ Conteúdo: tecido
conjuntivo frouxo,
linfonodo de Cloquet,
vasoslinfáticos e gordura
● O canal femoral é o menor dos 3
compartimentos da bainha femoral, se
estendendo em sentido distal até a
margem proximal do hiato safeno.
Possui como base o anel femoral, que
possui formato oval e é fechado por
tecido adiposo extraperitoneal que forma
o septo femoral (esse anel é um local
comum de ocorrência de herniações
femorais). Tem como limites:
○ Anterior: ligamento inguinal
○ Posterior: ligamento pectíneo
○ Medial: ligamento lacunar
○ Lateral: septo vertical entre o
canal e a veia
● Espaço Retroinguinal
○ Espaço criado profundamente ao ligamento inguinal que permite a passagem
de estruturas que conectam o tronco e a cavidade abdominopélvica aos MMII
○ O arco iliopectíneo (ligamento iliopectíneo), que é o espessamento da fáscia
do músculo iliopsoas, divide esse espaço em 2 compartimentos
■ Compartimento muscular: lateral ao arco, é atravessado pelo músculo
iliopsoas e pelo nervo femoral
■ Compartimento vascular: medial ao arco, é inteiramente revestido
pela bainha femoral e é atravessado pelos vasos femorais
● Estruturas vasculonervosas
○ Irrigação arterial
■ Artéria femoral
● A. epigástrica superficial
● A. circunflexa ilíaca superficial
● Aa. pudendas externas superficial e profunda
● Ramos musculares
● A. femoral profunda
○ Ao passar pelo hiato dos adutores, torna-se posterior e
passa a se chamar poplítea
■ Aa. epigástrica superficial, circunflexa ilíaca superficial e pudenda
externa superficial são estruturas superficiais, dispostas entre a tela
subcutânea e a fáscia lata
○ Drenagem venosa
■ Veia femoral
● Situa-se posteriormente à artéria femoral, sendo chamada de
poplítea antes de ascender pelo hiato dos adutores
● Principais tributárias
○ Veia femoral profunda (4 cm abaixo do ligamento
inguinal)
○ Veia safena magna
■ Estrutura venosa subcutânea que se origina no
arco venoso dorsal do pé, junto com a veia
dorsal do hálux
■ Trajeto: ascedente anterior ao maléolo medial e
desemboca na veia femoral ao passar do hiato
safeno
○ Inervação
■ Nervos superficiais subcutâneos ramos do plexo lombar
● Nervo cutâneo femoral lateral
● Ramos do nervo subcostal
● Ramos femorais do nervo genitofemoral
● Nervo ilioinguinal
● Nervo femoral (divisões posteriores de L2 - L4)
○ Drenagem linfática
■ A divisão dos linfonodos é realizada em relação ao hiato safeno e à
fáscia lata
● Linfonodos inguinais: acima do hiato safeno
● Linfonodos subinguinais: abaixo do hiato safeno
● Linfonodos superficiais: superficialmente a fáscia lata, seus
vasos linfáticos acompanham as veias safenas e tributárias
● Linfonodos profundos: profundamente a fáscia lata
■ A divisão da drenagem dos MMII e de seu cíngulo é feita traçando
suas linhas perpendiculares na região
● QIM e QIL: drenam a região dos membros inferiores
● QSM: drena a região da genitália externa
● QSL: drena a região da parede abdominal anterior, face lateral
da coxa, porção glútea e região lombar