Região Inguinal

Prévia do material em texto

TOPOGRÁFICA
REGIÃO INGUINAL
Larissa Barral
INTRODUÇÃO:
Passagem de estruturas para os MMII e vice-versa (principalmente por baixo, região subinguinal);
Região muito patológica, do ponto de vista cirúrgico (80-90% das hérnias do abdome acontecem nessa região, principalmente nos homens – embriologia);
Embriologia dos homens: funículo espermático, testículo desce guiado pelo gubernáculo (que guia o testículo da cavidade abdominal ate o saco escrotal) – processo que, às vezes, não se fecha;
Embriologia das mulheres: do gubernáculo, a parte superior vira o ligamento útero-ovárico e parte inferior vira o ligamento redondo;
LIMITES 
SUPERFICIAIS:
Superior: linha perpendicular anterior que sai da espinha ilíaca ântero-superior perpendicularmente à linha mediana infraumbilical, formando um ângulo reto com o limite medial;
Inferior ou ínfero-lateral: ligamento inguinal (da espinha ilíaca ântero-superior até o tubérculo púbico);
Formado pela parte mais inferior da aponeurose do m.oblíquo externo;
Medial: linha mediana ou linha alba ou linha branca – infraumbilical;
PROFUNDO (região de parede abdominal): peritônio parietal;
PLANOS:
INCISÃO FORA DO TRAJETO INGUINAL:
PELE:
TELA SUBCUTÂNEA:
Fáscia de Camper: panículo adiposo;
Fáscia de Scarpa: estrato membranáceo – se continua como fáscia de Colles, na região perineal;
Fáscia de revestimento do m.oblíquo externo:
 Outras denominações: fáscia intercolunar/intercrural/asciforme;
Feixe vasculonervoso:
Nervos toracoabdominais – sensitivos:
7º-9º: inervam a região supraumbilical;
10º: inerva a região paraumbilical;
11º e 12º (subcostal) + plexo lombar: inervam a região infraumbilical;
Ramos do plexo lombar: iliohipogástrico, ilioinguinal e ramo genital do genitofemoral;
Artérias superficiais (ramos da a.femoral - continuação da ilíaca externa após passar pelo ligamento inguinal): epigástrica superficial, circunflexa ilíaca superficial e pudenda externa superficial;
Veias homônimas às artérias superficiais – desembocam na femoral, mas mais comumente na v.safena magna (nasce no arco do pé e se une à veia do hálux, passa pelo maléolo medial, sobe, recebe as tributárias homônimas às artérias superficiais e desemboca na fossa oval);
PLANO MUSCULAR:
M.oblíquo externo (praticamente só aponeurose), m.oblíquo interno e m.transverso do abdome e suas aponeuroses;
Parte medial: presença do m.reto do abdome e, mais inferiormente, o m.piramidal;
 OBS.1: Nos ¾ superiores da parede abdominal, a aponeurose do m.oblíquo externo passa anteriormente ao m.reto, a do m.oblíquo interno se bilamina para envolver o m.reto e a do m.transverso do abdome vai posteriormente ao m.reto. Assim, são formadas as lâminas anterior e posterior da bainha do m.reto do abdome que irão se unir medialmente para formar a linha alba; 
OBS.2: No ¼ inferior da parede abdominal, todas as aponeuroses irão passar anteriormente ao m.reto do abdome, deixando a região posterior a esse músculo muito frágil apenas com a fáscia transversal, tecido extraperitoneal e peritônio parietal;LINHA ARQUEADA/ARCO DE DOUGLAS
OBS.3: As aponeuroses musculares abdominais mudam o seu comportamento a partir da linha arqueada ou arco de Douglas;
FÁSCIA TRANSVERSAL:
O espessamento da fáscia transversal forma o Ligamento Interfoveolar ou de Hesselbach;
TECIDO EXTRAPERITONEAL:
Espaço pré-peritoneal ou de Bogros (retro-inguinal): onde o cirurgião acessa para colocação de prótese/tela para reforçar a parede posterior do canal inguinal (fixa o m.oblíquo interno no ligamento pectíneo);
Camada mais gordurosa: Fáscia de “Richet” (próxima da fáscia transversal);
Camada mais laminar: Fáscia de “Cloquet” (próxima do peritônio parietal);
PERITÔNIO PARIETAL;
PREGAS PERITONEAIS (LIGAMENTOS):
MEDIANA: persistência do úraco – cordão fibroso, resultado da contração e obliteração do alantoide, ligado ao ápice da bexiga e ao umbigo;
MEDIAL: artéria umbilical obliterada – parte parietal obstruída e a permeável é a vesical superior que irriga a bexiga;
LATERAL: vasos epigástricos inferiores (permeáveis) – ramos da ilíaca externa;
OBS.1: As pregas peritoneais (elevação do peritônio) delimitam as fossetas inguinais;
FOSSETAS INGUINAIS: pontos fracos da parede, por onde saem as hérnias;
LATERAL: lateral à prega lateral (lateral aos vasos epigástricos inferiores);
Hérnias indiretas (congênitas com todas as camadas do funículo junto a elas);
MÉDIA/MEDIAL: entre as pregas lateral e medial (entre os vasos epigástricos inferiores e a a.umbilical obliterada);
Hérnias diretas (adquiridas, associadas a pessoas de maior idade, associadas ao “carregamento” de peso elevado);
MEDIANA/SUPRAVESICAL: entre as pregas medial e mediana (entre a a.umbilical obliterada e o úraco persistente); 
Hérnias supravesicais (mais raras);
LIGAMENTO INGUINAL:
Parte inferior extrema da aponeurose do m.oblíquo externo;
Se estende da EAS até o tubérculo púbico;
TRATO ÍLIOPÚBICO – LIGAMENTO DE THOMSON:
Margem inferior espessa da fáscia transversal, que se apresenta como uma faixa fibrosa que segue paralela e posteriormente (profundamente) ao ligamento inguinal;
Reforça a parede posterior e o assoalho do canal inguinal;
Une estruturas que atravessam o espaço subinguinal;
OBS.1: O ligamento inguinal e o trato íliopúbico cobrem uma área de fraqueza inata do corpo, denominada de orifício miopectíneo – local de hérnias inguinais diretas e indiretas, bem como de hérnias femorais;
OBS.2: Abaixo do ligamento inguinal, acima do ílio-psoas e dos vasos (artéria, veia e canal femoral), temos o ligamento profundo = ligamento íliopúbico de “Thomson” (espessamento da fáscia transversal por baixo do ligamento inguinal, no espaço subinguinal – onde o cirurgião vai abrir para abordar a hérnia por videolaparoscopia);
CANAL/TRAJETO INGUINAL:
Se situa paralela e superiormente à metade medial do ligamento inguinal;
CONTEÚDO:
Funículo espermático (em homens);
Ligamento redondo do útero (em mulheres);
Vasos sanguíneos e linfáticos;
Nervo ilioinguinal;
ABERTURAS/ANÉIS:
Anel inguinal profundo (interno): 
Entrada do canal inguinal;
Superiormente à região intermediária do ligamento inguinal e lateralmente à a.epigástrica inferior;
Formado pelos vasos epigástricos inferiores e o ligamento interfoveolar ou de Hesselbach;
Início de uma evaginação na fáscia transversal que forma uma abertura;
Passagem do ducto deferente extraperitoneal e vasos testiculares (nos homens) ou ligamento redondo do útero (nas mulheres);
Anel inguinal superficial (externo): 
Limites: 
Lateral: Pilar lateral;
Medial: Pilar medial;
Posterior: Pilar posterior;
Anterior: Fibras intercolunares ou fibras asciformes ou intercrurais;
Emersão do conteúdo do canal inguinal;
As partes da aponeurose situadas lateral e medialmente ao anel superficial são os pilares lateral e medial;
OBS.1: As fibras da lâmina superficial da fáscia de revestimento do m.oblíquo externo e sua aponeurose passam de um pilar para outro através da parte superolateral do anel = fibras intercolunares – ajudam a evitar o afastamento dos pilares;
PAREDES:
SUPERIOR: m.oblíquo interno, m.transverso do abdome e foice inguinal (área comum – tendão comum do m.oblíquo interno e m.transverso do abdome); 
Formado lateralmente pela fáscia transversal, centralmente pelos arcos musculoaponeuróticos dos m.oblíquo interno e m.transverso do abdome, e medialmente pelo pilar medial da aponeurose do m.oblíquo externo do abdome; (Moore, 6ª ed.)
INFERIOR: ligamento inguinal e ligamento lacunar; 
Formado lateralmente pelo trato íliopúbico, centralmente pelo sulco formado pelo ligamento inguinal invaginado, e medialmente pelo ligamento lacunar; (Moore, 6ª ed.)
ANTERIOR: aponeurose m.oblíquo externo em toda a extensão do canal e, sua parte lateral, é reforçada por fibras do m.oblíquo interno (terço lateral); (Moore, 6ª ed.)
POSTERIOR (área frágil): fáscia transversal, tecido extraperitoneal e peritônio parietal; 
Reforçado lateralmente pelo ligamento interfoveolar (de Hesselbach);
Reforçadomedialmente pela foice inguinal e pelos ligamentos reflexo, lacunar e pectíneo; 
Fosseta média: fragilidade no meio (apenas fáscia transversal, tecido extraperitoneal e peritônio parietal), já que em todo o resto apresenta reforço por ligamentos – saem as hérnias diretas (adquiridas); 
COMPORTAMENTO DA APONEUROSE DE INSERÇÃO DO M.OBLÍQUO EXTERNO – a parte muscular não chega à região inguinal: 
Parte superior: fibras transversais passando anteriormente ao m.reto do abdome;
Parte inferior: apenas a aponeurose, que forma o ligamento inguinal/de Poupart/arco de Falópio;
Parte média: fibras que se dirigem ao púbis, formando os pilares medial e lateral > orifício superficial;
Essas partes formam 3 pilares:
PILAR LATERAL: se insere no tubérculo púbico;
Algumas das fibras profundas seguem posteriormente para se fixarem à crista púbica lateralmente ao tubérculo púbico, formando o Ligamento Lacunar (de Gimbernat) curvo (com contribuição das fibras que vêm da parte inferior da aponeurose), que forma o limite medial do espaço subinguinal. 
As fibras mais laterais seguem ao longo da linha pectínea do púbis como Ligamento Pectíneo (de Cooper) (se fixa fortemente à linha pectínea com contribuição dos ligamentos lacunar, inguinal, reflexo, da foice inguinal e da fáscia de revestimento do m.pectíneo); 
PILAR MEDIAL: se insere na sínfise púbica;
PILAR POSTERIOR: reflexo da aponeurose do m.oblíquo externo;
Algumas das fibras superiores se abrem em leque para cima, desviando do tubérculo púbico e cruzando a linha alba para se unirem com as fibras inferiores da aponeurose do m.oblíquo externo do abdome contralateral, formando o Ligamento Inguinal Reflexo (de Colles);
OBS.1: TRÍGONO DE HESSELBACH: 
	Limite inferior: ligamento inguinal;
	Limite medial: margem lateral do m.reto do abdome;
	Limite lateral: vasos epigástricos inferiores;
	Conteúdo: fosseta medial > saem as hérnias diretas; 
FUNÍCULO ESPERMÁTICO:
FÁSCIAS:
Espermática externa: formada pela fáscia de revestimento do m.oblíquo externo;
Cremastérica: formada por fibras musculares do m.cremáster que derivam das fibras do m.oblíquo interno;
Espermática interna: formada pela fáscia transversal;
COMPONENTES:
Ducto deferente; 
Artérias: testicular, cremastérica, do ducto deferente (com os filamentos do plexo pélvico);
Plexo pampiniforme;
Vasos linfáticos;
Nervos: ramo genital do nervo genitofemoral, nervo cremastérico, fibras simpáticas;
OBS.1: Os nervos ilioinguinal e iliohipogástrico estão fora do funículo espermático, mas o ilioinguinal esta dentro do canal ou trajeto inguinal;
OBS.2: Retináculos: faixas fibrosas espessas;
OBS.3: Fáscia de revestimento é DIFERENTE de aponeurose de inserção;
	ORIGEM
	FORMAÇÃO
	FÁSCIA TRANSVERSAL (espessamento)
	LIGAMENTO INTERFOVEOLAR OU DE HESSELBACH
	FÁSCIA TRANSVERSAL (espessamento)
	TRATO ÍLIOPÚBICO
	APONEUROSE DO M.OBLÍQUO EXTERNO
	LIGAMENTO INGUINAL
	APONEUROSE DO M.OBLÍQUO EXTERNO
	PILARES LATERAL, MEDIAL E POSTERIOR
	APONEUROSE DO M.OBLÍQUO EXTERNO
	LIGAMENTO LACUNAR (de Gimbernat)
	APONEUROSE DO M.OBLÍQUO EXTERNO
	LIGAMENTO PECTÍNEO (de Cooper)
	APONEUROSE DO M.OBLÍQUO EXTERNO
	LIGAMENTO REFLEXO (de Colles)
	LÂM.SUP.FÁS.DE REVEST.DO M.OBLÍQUO EXTERNO + SUA APONEUROSE
	FIBRAS INTERCOLUNARES
	FÁSCIA DE REVESTIMENTO DO M.OBLÍQUO EXTERNO
	FÁSCIA ESPERMÁRTICA EXTERNA
	M.CREMÁSTER (VEM DO M.OBLÍQUO INTERNO)
	FÁSCIA CREMASTÉRICA
	FÁSCIA TRANSVERSAL
	FÁSCIA ESPERMÁTICA INTERNA
	VASOS EPIG. INF. + LIG. HESSELBACH (FÁS.TRANSV.)
	ANEL INGUINAL PROFUNDO
	PILARES (APONEUROSE M.OB.EXT.)
	ANEL INGUINAL SUPERFICIAL
	M.OBLÍQUO INTERNO + M.TRANSVERSO DO ABDOME
	FOICE INGUINAL