Homostasia e Hemorragia

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Hemostasia e Hemorragia
A hemostasia consiste em manter o fluido e gerar um processo de coagulação nos locais de
lesão vascular, quando necessário. Esse processo de coagulação faz com que evite
sangramento/hemorragia.Sem a lesão vascular, o ideal é que o sangue flua normalmente.O
processo de trombose é diferente da hemostasia pelo fato do vaso estar intacto, não
havendo a necessidade de tamponar nenhuma lesão.
Nesse processo de hemostasia temos que ter um equilíbrio entre as substâncias pró
coagulantes e substâncias anticoagulantes.Em processos patológicos,há um desequilíbrio
entre essas substâncias.Com uma desrregulacão favorável ao anticoagulante eu tenho um
distúrbio hemorrágico,por não haver a coagulação.No processo de bastantes substâncias
pró coagulantes quando não precisamos dela, o nome sangue começa a formar trombos
dando origem a trombose.
O AAS inibe a agregação das plaquetas,favorecendo um estado anti-coagulante,a fim de
deixar o sangue “mais fino”,sem coágulo.Essas pessoas têm mais propensão a ter
hemorragia,por haver essa a inibição.
A hemostasia e a trombose envolvem três elementos:
● Parede vascular;
● Plaquetas;
● Cascata de coagulação;
Após alguma lesão
vascular, há uma
estimulo para que haja
vasoconstrição
transitória. O aumento
da endotelina está
justamente nesse
processo de vasoconstrição,tendo em vista que ela estimula esse processo.
Hemostasia Primária
A hemostasia primária é um modelo no qual há agregação plaquetária de maneira bem
simples e menos complexa que a secundária. A lesão tecidual faz com que haja fomento a
cascata de coagulação com exposição do fator tecidual - é uma substância presente nos
tecidos e no interior das plaquetas (pequenos fragmentos celulares que se originam
de grandes células da medula vermelha dos ossos, os megacariócitos- ( conhecido
como fator III ou tromboplastina que se combina com o fator VIII ( produzidas no fígado e
liberadas no sangue).
Com a lesão endotelial há exposição do fator de von Willebrand (vWF) e o colágeno
subendoteliais, que promovem a aderência e ativação das plaquetas. A ativação das
plaquetas resulta em uma alteração importante em sua forma (de pequenos discos
arredondados para placas achatadas, com prolongamentos espiculados que aumentam
acentuadamente sua área da superfície), assim como na liberação de grânulos
secretores(ADP e TxA2).
Em alguns minutos o produto secretado
recruta plaquetas adicionais, que são
agregadas e formam um tampão
hemostático primário.
Hemostasia Secundária
Deposição de fibrina. O fator tecidual é
também exposto no local da lesão. O fator
tecidual é uma glicoproteína pró-coagulante
ligada à membrana que é normalmente
expressa pelas células subendoteliais das
paredes vasculares, como as células
musculares lisas e os fibroblastos. O fator
tecidual se liga e ativa o fator VII , colocando
em movimento uma cascata de reações que
culmina na formação da trombina. A trombina cliva o fibrinogênio em circulação em fibrina
insolúvel, criando uma malha de fibrina, e também é um potente ativador de plaquetas,
promovendo a agregação adicional de plaquetas no local da lesão. Essa sequência,
denominada hemostasia secundária, consolida o tampão plaquetário inicial (ou primário).
Estabilização e reabsorção do tampão
A fibrina polimerizada e as plaquetas
agregadas sofrem contração para formar um
tampão permanente, sólido, que previne
hemorragias ulteriores. Nessa etapa, os
mecanismos contrarreguladores (p. ex.,
ativador do plasminogênio tecidual, t-PA) são
colocados em movimento limitando a
coagulação no local da lesão e levando,
finalmente, à reabsorção do tampão e ao
reparo do tecido.
Vejamos nesse quadro ao lado a diferença entre os dois tipos de hemostasia.Lembrando
que a primária tem uma função de tamponar de maneira primária e fraca, já o segundo é de
maneira mais profunda, com formação da rede de fibrina.
Plaquetas
Após uma lesão vascular traumática, as plaquetas encontram componentes do tecido
conjuntivo subendotelial, como vWF e colágeno. Em contato com essas proteínas, as
plaquetas passam por uma sequência de reações que culminam na formação do tampão
plaquetário
A adesão plaquetária é mediada, em grande parte, pelas interações com o vWF, que
funciona como uma ponte entre os receptores da superfície plaquetária glicoproteína Ib
(GpIb) e o colágeno exposto. Notavelmente, as deficiências genéticas do vWF (doença de
von Willebrand, ou Gplb (síndrome de Bernard-Soulier) resultam em distúrbios
hemorrágicos, confirmando a importância desses fatores.
O fator Von Willebrand
funciona como uma ponte de
adesão entre o colágeno
subendotelial e o receptor
plaquetário glicoproteína Ib
(GpIb). A agregação é
realizada através de pontos
de fibrinogênio entre
receptores de plaquetas
diferentes. As deficiências
congênitas em várias
moléculas receptoras ou de
ligação cruzada produzem as
doenças apresentadas na
imagem ao lado.
Endotélio - Anti- trombóticas
As células endoteliais são capazes de regular a hemostasia. Isso ocorre com balanço
entre proteínas pró e anti trombóticas. O desequilíbrio ocorre por presença de
patógeno,forças hemodinâmicas,mediadores pró-inflamatórios e trauma.
O endotélio,normalmente, tem efeitos inibidores sobre as plaquetas, ou seja, que
impedem a adesão plaquetária. São eles sintetizados pelo próprio endotélio.
EFEITOS INIBIDORES DE PLAQUETAS
● Endotélio íntegro;
● Prostaglandina I2;
● Óxido nítrico (ON)
● Adenosina difosfatase;
EFEITOS INIBIDORES SOBRE OS FATORES DE COAGULAÇÃO
● Moléculas do tipo heparina;
● Trombomodulina;
● Inibidor da via de fator tecidual;
FIBRINÓLISE
● Ativador de plasminogênio do tipo tecidual (t-PA) - Regulador
Endotélio - Pró trombóticas
Esse tipo de relação pode ser estabelecida com a ligação da plaqueta ao fator Von
Willebrand,tendo em vista que ele conecta a plaqueta ao colágeno do subendotélio
A ativação dos fatores de coagulação são feitos por intermédio das citocinas (TNF ou
IL-1) que estimulam o fator tecidual e há diminuição de trombomodulina
(anticoagulante). Esta que fomenta a coagulação.
Afinal, do que é composta a MEC subendotelial?
1. Colágeno;
2. Fator de Von Willebrand;
3. Fator tecidual;
4. Proteoglicanos;
5. Fibronectina;
6. Outras proteínas de adesão;
Destrinchando o fvW
São sintetizados nas células endoteliais e nos megacariócitos;
Ele circula no plasma unido ao fator VIII
As células endoteliais sintetizam e polimerizam o vWF,além de armazená-lo em
estruturas denominadas corpo de Weibel Palade.
A
Tríade de Virchow - São favoráveis ao pró - coagulante
● Lesão endotelial;
● Fluxo sanguíneo anormal;
● Hipercoagulabilidade;
O que pode levar a essa lesão endotelial?
HAS,inflamação e fluxo sanguíneo turbulento;
O que leva ao fluxo sanguíneo anormal?
Congestão do fluxo sanguíneo - pra haver um retorno venoso adequado.
Fluxo sanguíneo turbulento;
Quais são exemplos de hipercoagulabilidade?
São por fatores genéticos;
Anticoncepcionais;
Reposição hormonal;
Cânceres
Para manter a integridade endotelial:
1. Pode haver a secreção de prostaglandina I2 pelas células endoteliais - Que é um
vasodilatador.Além dele,pode ser secretado o óxido nítrico que é outro vasodilatador. Outra
substância é a adenosina desfosfatase - Decompõe o ADP (como se quebrasse/clivasse
ele), o ADP é importante para a ativação plaquetária.
Esses eventos secretados pelas células endoteliais tem como função evitar a adesão
plaquetária.
Além de secretar,há expressão na superfície - São expressos: uma proteína formada
chamada trombomodulina,outra proteína é o receptor de proteína C,Molécula semelhante à
heparina e outro é o inibidor da via do fator tecidual Todos esses são anticoagulantes.Outro
fator fibrinolítico - LISE DE FIBRINA (ativador de plasminogênio)
Para manter a integridade da membrana, as secreções têm a finalidade de inibir a adesão
plaquetária e que a expressão inibe a cascata de coagulação - Maior dissolução do coágulo.
com a disfunção desses fatores supracitados,há formação de coágulo.
Etapas para a formação do coágulo :
1.Vasoconstrição;2.Hemostasia primária - formação de tampão plaquetário - Mais frágil - o fluxo sanguíneo
desmancha
3.Hemostasia secundária - tampão fibrino plaquetário - Mais resistente - Deposição de
fibrina pela cascata de coagulação
4.Estabilização e reabsorção do tampão.
Quando eu tenho uma lesão,há esses mecanismos para formar tampão de coágulo para
não haver hemorragia.
A plasmina se transforma em fibrina e o dímero é um marcador clínico para trombose.
Quando há formação de tampão fibrino plaquetário,quer dizer que está formando muita
fibrina,tendo por consequência a formação de trombo.
No COVID estão usando o marcador dímero D - Muita inflamação e ela é sistêmica, desse
modo, os vasos sanguíneos serão lesados e tem estímulo para formar coágulo. O
organismo tenta desmanchar os trombos mas dependendo do que seja,pode ser quebrado
facilmente ou não,se tiver fibrina.
O dímero D indica que há muita fibrina,com isso,tem muita quebra de fibrina.Desse
modo,forma muito trombo fibrino plaquetário, os trombos mais resistentes.
Tampão fibrinoplaquetário (ativador de plasminogênio tecidual) - Consigo dar tempo para o
endotélio para o endotélio se regenerar.Quando ele faz essa regeneração,não precisa mais
do tampão,desse modo, é quebrado esse tampão.
O ativador plasminogênio,ativa, a partir do plasminogênio a plasmina e esta por final cliva a
fibrina que foi formada no coágulo. A quebra da fibrina forma um derivado,chamado de
dímero D - medidor clínico.
Quanto maior a quantidade de dímero D maior será a quantidade de fibrina presente -
diretamente proporcional.
O que pode levar a formação de trombo?
Lesão endotelial,HAS,fluxo sanguíneo turbulento,tabagismo,hipercoagulabilidade. Com a
maior formação de trombo ( fibrinoplaquetário) há maior formação de dímero D pela
clivagem da fibrina.
HEMOSTASIA PRIMÁRIA
Há a adesão pelo glicoproteína 1B e pelo fvW e se não há esses componentes não haverá
a adesão.
Logo após a adesão,nós veremos a ativação - mudança de conformação indo de uma fora
de disco para uma conformação de plaqueta espiculada, com essa mudança, a área de
superfície fica maior.
Além da mudança de conformação tem a translocação que é a inserção de fosfolipídio de
carga negativa para a superfície,trocando ele de posição.
Essa fosfatidilserina para a superfície é fundamental para formar o complexo de cascata de
coagulação.
O fator tecidual ativa a via extrínseca - ativando o fator VII - Esse fator VII agora está
ativado. O fator VII ativado ativa o fator X - este forma um complexo de ativação (fator X + V
ativado + cálcio). A montagem desse complexo é montado em cima da plaqueta. Esse
complexo quebra a protrombina em trombina.Quem produz a protrombina são os
hepatócitos. Por seguinte, a trombina quebra o fibrinogênio ,transformando em fibrinogênio.
A característica do coágulo secundário é ter a fibrina que surge justamente no processo de
cascata de coagulação. Para formar a fibrina é necessário ter o completo fator X,fator V e
cálcio.A partir disso, começo a depositar fibrina no trombo plaquetário.
Fibrina ativa o fator 13 e deixa essa fibrina bem resistente.
O fígado que produz esses fatores,logo se o paciente tem problema hepático pode não
haver esse fatores/substratos para ocorrer essas ligações.
a plasmina quebra a fibrina.
O principal fator a ser acolhido
nesse momento de estudo é que
a protrombina se converte em
trombina e que a trombina
converte fibrinogênio em fibrina.
Hemorragia
São causas da alteração na coagulação sanguínea:
● Deficiência congênita ou adquirida de fatores plasmáticos de coagulação.
● Excesso de anticoagulantes, endógenos ou exógenos.
Ruptura(lesão) - Diabrose - Inflamação - Liberação de
proteases, EROS - Degradação parede do vaso - Hemorragia.
Petéquias áreas hemorrágicas
diminutas,geralmente são múltiplas. São
gerados de defeitos qualitativos ou
quantitativos de plaquetas.
Púrpuras Lesão superficial um pouco maior que a
petéquia. O que muda da petéquia é sua
pequena elevação.
Equimoses Mancha azulada ou arroxeada, um
pouco mais extensa do que a
púrpura,podendo aumentar o seu
volume local,sendo frequentes em
traumatismo.
Hematoma O sangue se acumula formando uma
tumoração