Sistema Nervoso (Semiologia - Porto)

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Maria Raquel Tinoco Laurindo – MED 103 
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Semiologia 
PAPM – Neurologia 
Aula 01: Linguagem e Mini Exame do Estado Mental 
Semiologia Médica – 12. Semiologia do Idoso – Porto, 7 ed. 
Avaliação geriátrica ampla (p. 166 – 169) 
A avaliação geriátrica ampla (AGA), também denominada de avaliação geriátrica global (AGG) ou abrangente 
(...), que tem como objetivo determinar as deficiências, incapacidades e desvantagens apresentadas pelo 
paciente idoso, visando ao planejamento do cuidado e ao seguimento. Avalia a capacidade cognitiva e 
funcional do idoso utilizando escalas e testes para cada item que se deseja avaliar. Os métodos utilizados na 
AGA são realizados de uma maneira sistematizada por observação direta, questionários autoaplicados ou por 
meio de entrevistas do próprio indivíduo ou de seu acompanhante (familiar ou cuidador), e estes são os 
denominados instrumentos de avaliação. 
Os pacientes idosos considerados de alto risco para rápida deterioração clínica e cuja a AGA é imperativa 
apresentam as seguintes características: 
• Têm idade superior a 80 anos 
• Vivem sós 
• Estão de luto ou deprimidos 
• Têm deficiência cognitiva 
• Caem com frequência 
• Têm incontinência urinária e/ou fecal 
• Não souberam lidar adequadamente com acontecimentos do passado e com as perdas que uma 
vida longa pode trazer. 
Os parâmetros normalmente avaliados na AGA são os seguintes: 
• Equilíbrio e mobilidade → A avaliação desse item pode ser feita por um teste simples, chamado de 
get up and go test (teste de levantar e andar), cujo objetivo é avaliar o equilíbrio sentado, a 
transferência de sentado para a posição de pé, a estabilidade na deambulação e as alterações no 
curso da marcha sem utilizar estratégias de compensação. 
• Função cognitiva → A cognição é o conjunto de processos mentais que permite pensar, perceber e 
aprender. Inclui a atenção, a percepção, a memória, o raciocínio, o juízo, a imaginação, o 
pensamento, a linguagem, entre outros. (...) Os testes para avaliação do estado mental devem ser 
simples, rápidos e reaplicáveis; não devem necessitar de material complementar e conhecimento 
especializado para que possam ser aplicados também por membros da equipe multiprofissional. 
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• Capacidade de o indivíduo realizar as atividades 
básicas da vida diária → São definidas como 
atividades básicas da vida diária (AVD básicas ou 
ABVD) as tarefas que o indivíduo realiza para o seu 
autocuidado, e a incapacidade em executá-las indica 
um alto grau de dependência com consequente 
complexidade e aumento do custo social e 
financeiro. Avalia-se a capacidade do indivíduo de 
realizar essas tarefas, observando se é 
independente, total ou parcialmente dependente e 
se necessita de ajuda mecânica (...). No item referente à incontinência, deve-se observar se é 
intermitente, contínua ou noturna. 
• Capacidade do indivíduo de realizar as atividades instrumentais da vida diária → As atividades 
instrumentais da vida diária (AIVD) são as necessárias para uma vida independente e ativa na 
comunidade. Estão relacionadas com as atividades mais complexas e, de acordo com a capacidade 
para realizar essas atividades, é possível determinar se o indivíduo pode viver sozinho. 
Alimentação; Banho; Vestuário; Higiene pessoal; Evacuação; Micção; Uso do vaso sanitário; 
Passagem cadeira-cama; Deambulação; Escadas. 
• Condições emocionais → (...) muitos idosos a se considerarem mais dependentes e incapazes do 
que realmente são, e a aceitar sinais e sintomas de doenças como algo próprio do envelhecimento, 
o que irá retardar o diagnóstico e consequente tratamento, principalmente nas doenças psíquicas. 
Os idosos estão sujeitos às mesmas doenças psíquicas que acometem a população mais jovem. 
Alterações no comportamento que persistem por um tempo mínimo de 2 semanas (...) não devem 
ser considerados como características da população idosa, mas sim como prováveis sinais e sintomas 
de uma depressão. 
• Disponibilidade e adequação de suporte familiar e social → Redes de suporte social são definidas 
por Neri como conjuntos hierarquizados de pessoas que mantêm entre si laços típicos das relações 
de dar e receber, existindo ao longo da vida e atendendo à motivação do ser humano de viver em 
grupo. (...) As redes de suporte sociais são classificadas em: sistemas informais de suporte, que são 
as redes de relacionamento entre membros de uma mesma família, amigos e vizinhos; sistemas 
formais de suporte compostos de serviços de atendimento ao idoso (...) e programas formais de 
capacitação de pessoal voltados ao atendimento da população. Indivíduos sem suporte social podem 
sofrer mais iatrogenia (qualquer alteração patológica provocada no paciente pela má prática 
médica). Atenção à sinais de maus tratos. 
• Condições ambientais → O ambiente é definido por Perracini como um conjunto de atributos 
físicos, sensoriais, cognitivos, afetivos, espirituais, climáticos e funcionais que nos circundam no dia 
a dia e do qual fazemos parte. Tendo ele papel importante na nossa qualidade de vida e bem-estar, 
e fundamental na população idosa. Os idosos aspiram viver em ambientes seguros, mas em que 
possam exercer o controle pessoal. O ambiente deve propiciar autonomia, mas com grau de 
especificidade e cuidado. 
• Estado e risco nutricionais → A triagem e a avaliação nutricionais do idoso são itens fundamentais 
na AGA, apresentam características próprias e visam identificar os idosos em risco nutricional ou 
desnutri dos, no caso da triagem, e posteriormente, com a avaliação, determinar as prováveis causas 
e quantificar graus de comprometimento com consequente indicação de intervenção nutricional. A 
avaliação nutricional também serve para monitorar a intervenção. 
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Miniexame do estado mental (MEEM): A pontuação máxima do teste é 30 pontos, havendo grande influência 
da escolaridade nos escores de interpretação. Sugere-se o uso dos escores propostos por Brucki et al. (2003). 
Escore normal de acordo com anos de escolaridade: analfabetos: 20 pontos; 1-4 anos: 25 pontos; 5-8 anos: 
26 pontos; 9-11 anos: 28 pontos; superior a 11 anos: 29 pontos 
Função executiva cognitiva → pedir para o paciente realizar o comando com o a mão não dominante. 
 
 
Questionário resumido do estado mental (MSQ): 
Teste desenvolvido especialmente para aplicação em 
idosos por Pfeiffer, em 1975, é uma avaliação geral 
da cognição sem interesse em detectar alterações 
mínimas ou localizadas e ainda não está validado em 
nosso meio. Também sofre influência da 
escolaridade. A pontuação é feita computando-se as 
respostas erradas (1 ponto para cada resposta e 
máximo de 10 pontos). A interpretação dos escores é 
a seguinte para o funcionamento intelectual: O a 2 
pontos: intacto; 3-4 pontos: dano leve; 5-7 pontos: 
dano moderado; e 8 a 10 pontos: dano grave. 
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Fluência verbal: Teste utilizado para o estudo da linguagem e da memória semântica. Solicita-se que o 
indivíduo diga o maior número de itens de uma categoria semântica (p. ex., animais, frutas) ou fonêmica 
(palavras indicadas por determinada letra) durante 1 min. O escore é a soma do número de itens cor retos 
(excluindo-se as repetições). Indivíduos normais com escolaridade menor que 8 anos devem falar no mínimo 
9 itens, e os com escolaridade de 8 e mais anos, mínimo de 13 itens. 
 
 
 
 
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Distúrbios das funções cerebrais superiores (p. 1195-1196) 
Entre as funções cerebrais superiores (FCS) com vistas ao exame clínico, impõe-se o conhecimento dos 
distúrbios: (1) da comunicação por meio da linguagem, fala, escrita e leitura; (2) do estado mental; (3) das 
gnosias; (4) das praxias. Essas condições clínicas dependem de mecanismos bastante complexos, incluindo-
se a topografia da lesão. Em razãodas dificuldades existentes, ainda hoje a terminologia causa confusões, 
destacando-se os vocábulos palavra, fala e linguagem. (...) A linguagem pode exteriorizar-se também por 
meio de sinais ou símbolos: gestos, mímica, olhar, dança, alfabeto dos cegos. 
❖ Distúrbios da comunicação: 
- Disfonia. Consiste principalmente na alteração do timbre da voz, que se torna rouca ou bitonal, e depende 
da disfunção das cordas vocais por lesão do nervo acessório (XI par). Quando a lesão for bilateral, o paciente 
torna-se afônico. A disfonia pode também ocorrer por lesões estruturais das cordas vocais. 
- Disartria: Caracteriza-se por alteração da articulação da palavra falada ou fala, decorrente de algumas 
neuropatias centrais e/ou periféricas. → com muita dificuldade é possível entender a fala do paciente. 
Dentre as primeiras, sobressaem: paralisia pseudobulbar (misto de anasalada e explosiva), 
parkinsonismo (arrastada, lenta), síndrome cerebelar (escandida, explosiva). Quanto à disartria por 
problemas periféricos, menciona-se a lesão dos nervos cranianos VII, IX, X e XII (voz fanhosa). 
- Dislalia: É a perturbação da articulação da palavra falada, sem que as causas estejam localizadas no sistema 
nervoso. Existem tipos diversos de dislalia. A fisiológica observa-se na criança até 4 anos de idade e consiste 
na troca de sílabas ou letras ("papato" por sapato, "potão, por portão); a que é acompanhada de retardo 
psicomotor, prolongando-se, em geral, até os 10 anos de idade; a secundária a lesões do palato, língua, 
dentes, lábios e mandíbula, de interesse da fonoaudiologia. → caráter temporário. 
- Disritmolalia: Trata-se da perturbação do ritmo da fala, destacando-se: (a) taquilalia, na qual se observa a 
alteração do ritmo da fala, tornando-a imprecisa, e (b) gagueira, em que há interrupção do ritmo da fala, 
observando-se a gagueira fisiológica ou evolutiva, até os 3 anos de idade, e a que se prolonga pela idade 
adulta. Nesse caso, existem nítido fator genético e envolvimento de fatores psíquicos que se agravam com o 
tempo, causando no paciente reações de ansiedade. 
- Dislexia: Condição de natureza genética, consiste na dificuldade de capacitar-se para a leitura 
convencionalmente ensinada. É comum a inexistência de alterações neurológicas e psíquicas, mas boa 
parcela das crianças disléxicas tem antecedentes de retardo na aprendizagem da fala. A alteração reflete 
desorganização temporoespacial, e a dificuldade se mostra mais na composição das palavras do que na 
identificação das letras isoladas. O grau máximo dessa condição denomina-se alexia. 
- Disgrafia. Como indica o próprio termo, a grafia é basicamente irregular, fragmentada, a ponto de, muitas 
vezes, tornar-se ilegível. Existem a disgrafia espacial ou de evolução, na qual não se observam distúrbios 
neurológicos, e a disgrafia secundária a problemas orgânicos, como o parkinsonismo (micrografia) e a 
cerebelopatia (macrografia). 
- Afasia: Melhor seria a denominação disfasia, mas a força do uso torna difícil restringir o vocábulo afasia 
apenas aos casos de perda total da linguagem. Assim, deve ser entendida como disfasia a maior parte das 
alterações rotuladas de afasia. A análise clínica da linguagem deve envolver amplamente os distúrbios da 
expressão verbal (fala e/ou escrita), em que se observa desintegração dos mecanismos que propiciam a 
palavra falada e/ou escrita; da recepção verbal (áudio e/ou visual), nos quais é evidente a dificuldade de 
compreensão das ideias-símbolos; e da atividade gestual, também denominada linguagem corporal, 
excluindo-se, todavia, os distúrbios mentais patentes. As mais importantes formas clínicas de afasia são 
definidas a seguir. 
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Afasia motora ou verbal (Broca): Há dificuldade de variável intensidade para expressar-se pela fala 
ou escrita e, habitualmente, associa-se a hemiparesia ou hemiplegia direita, por lesão do opérculo 
frontal e da área motora adjacente do hemisfério esquerdo. 
Afasia receptiva ou sensorial (Wernicke): Paciente apresenta de leve a extrema dificuldade para a 
compreensão da fala e da escrita desacompanhada de outro déficit motor, por comprometimento 
do giro superior e posterior do lobo temporal esquerdo. Nessa forma clínica, o paciente pode 
apresentar parafasia, na qual os vocábulos ou as frases estão erroneamente colocados; 
perseveração, que é a repetição de um mesmo vocábulo; jargonofasia, cuja manifestação é o uso de 
palavras novas e incompreensíveis. 
Afasia global: Decorrente de lesão das duas regiões anteriormente mencionadas (Broca + Wernicke), 
constitui-se na forma mais importante de afasia, em virtude de sua gravidade. A compreensão e a 
expressão da linguagem ficam amplamente reduzidas. A hemiparesia ou herniplegia direita está 
presente. 
Afasia de condução: Trata-se de um tipo de afasia em que a maior dificuldade é a repetição de 
palavras. Embora consiga ler e falar razoavelmente, o paciente não é capaz de repetir frases que lhe 
são ditas. Há também componente amnéstico. Ocorre, geralmente, por comprometimento do giro 
supramarginal dominante. 
Afasia amnéstica: Ainda que discutível, admite-se que decorra de lesão de pequena área na junção 
dos lobos parietal, temporal e occipital esquerdos. O paciente apresenta incapacidade para designar 
ou nomear os vocábulos ou o nome de objetos, conservando, contudo, sua finalidade. Assim, o 
indivíduo sabe para que se destina o pente, por exemplo, mas não consegue lembrar-se da palavra 
pente nem a expressar. 
Afasia transcortical: O achado mais relevante é uma repetição conservada, apesar de existirem 
outros sintomas de afasia. As afasias transcorticais podem ser sensoriais, motoras ou mistas. 
Na transcortical sensorial, existe transtorno importante da compreensão, com uma expressão verbal 
fluente, muitas vezes em forma de jargão semântico. A repetição, porém, está preservada. Na 
transcortical motora, existe importante alteração da expressão verbal, com compreensão 
conservada e boa capacidade de repetição. A transcortical mista é o transtorno grave da linguagem 
que se caracteriza por alteração tanto da compreensão como da expressão verbal, se bem que se 
conserva boa capacidade para a repetição. 
Distúrbios das gnosias: Gnosia significa reconhecimento, função específica do córtex cerebral. À sua perda 
dá-se o nome de agnosia (perda do reconhecimento), cujas manifestações mais importantes são para o 
reconhecimento dos sons (agnosia auditiva), da visão de objetos (cegueira cortical ou psíquica), dos objetos 
colocados em sua mão ao ser suprimida a visão (estereoagnosia), do próprio corpo em relação ao espaço 
(somatoagnosia), da fisionomia alheia (prosopoagnosia) ou de sua própria (autoprosopoagnosia). Vale 
ressaltar a possibilidade de associação de manifestações, configurando a clássica síndrome de Gerstmann: 
desorientação direita-esquerda, agnosia digital bilateral, acalculia e disgra:fia. A lesão situa-se no lobo 
parietal dominante, na porção posterior e inferior. As lesões causadoras dos distúrbios gnósticos localizam-
se em pontos diversos, mas predominam no córtex dos lobos parietal, temporal e occipital. Tais lesões 
costumam decorrer de acidentes vasculares cerebrais, traumatismo cranioencefálico e neoplasia. → a parte 
sensitiva está funcional, mas o paciente não reconhece o estímulo. 
Distúrbios das praxias: Praxia significa atividade gestual consciente e intencional, e a dificuldade ou 
incapacidade dessa atividade denomina-se apraxia, sem que haja paralisias, ataxias ou hipercinesias. As 
manifestações clínicas mais conhecidas são descritas a seguir. 
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Apraxia construtiva: Corresponde à perda dos gestos normalmente organizados, tais como: 
desenhar, modelar ou copiar modelos. 
Apraxia ideomotora: Reflete a dificuldade ou a incapacidade para a execução de gestos simples, 
permanecendo inalteradas a atividadeautomática e a ideia do ato a ser realizado. Assim, quando se 
ordena que o paciente segure a sua orelha ou bata três vezes na porta ou sobre a mesa, ele, apesar 
do entendimento, não consegue realizar os atos determinados ou os faz com dificuldade variável. 
Apraxia ideatória: Ocorre quando diferentes gestos simples, realizados isoladamente, ao serem 
constituídos em um ato mais complexo, perdem ou reduzem a sua sequência lógica e harmoniosa. 
Dê ao paciente, por exemplo, uma caixa de fósforos e um maço de cigarros, e ele terá dificuldade ou 
incapacidade para executar todos os atos que o levariam a fumar: retirar o palito da caixa de fósforos 
e o cigarro do maço, levar o cigarro à boca, riscar o palito, acender o cigarro e fumar. 
Apraxia do vestir: E caracterizada pela dificuldade ou incapacidade para executar os atos habituais 
de despir-se ou vestir-se. (...) As lesões ocupam a topografia retrorrolândica direita. 
Apraxia da marcha: Causada pela lesão frontal de ambos os hemisférios, que propicia o 
aparecimento de dificuldade da marcha, em especial o seu início. 
Apraxia bucolinguofacial: Consiste na alteração dos gestos da mímica facial, da boca e da língua, 
permanecendo inalterado o automatismo. Decorre de lesões frontais e do hemisfério esquerdo. O 
paciente não consegue realizar adequadamente atos simples, como mostrar a língua ou os dentes, 
colocar a língua em diversas posições, reproduzir a mímica de sorrir, chorar ou beijar. 
De modo geral, admite-se que a topografia lesional das apraxias situa-se nos lobos frontal e parietal do 
hemisfério dominante, mas outras regiões, tais como o corpo caloso, lobos temporais do mesmo lado ou do 
lado não dominante, também podem produzir alguns tipos de apraxia. As causas principais são as mesmas 
mencionadas no item sobre agnosias.