Epidemiologia dos Traumas na Reabilitação

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DESCRIÇÃO
A epidemiologia dos traumas aplicada na reabilitação de fraturas e amputações.
PROPÓSITO
Compreender os mecanismos do trauma e suas consequências é importante para a sua formação, pois facilitará o manejo clínico de vítimas.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
Identificar as principais causas dos traumas e seus impactos sociais
MÓDULO 2
Reconhecer as propriedades biomecânicas das fraturas, classificações, fases de cicatrização e processo de reabilitação
MÓDULO 3
Compreender as causas e níveis das amputações e suas repercussões clínicas
INTRODUÇÃO
Os traumas são responsáveis por diversas lesões e internações hospitalares. Entre os indivíduos mais jovens, a principal causa de traumas são os acidentes de trânsito. Já em idosos,
a causa mais frequente é a queda. Como consequência dos traumas ortopédicos, podemos destacar as fraturas e as amputações que serão detalhadas neste conteúdo.
Para compreender as fraturas, faremos uma breve revisão da estrutura e biomecânica óssea. Posteriormente, falaremos sobre classificações das fraturas, fases de cicatrização,
tratamentos e complicações, assim como sobre a atuação da fisioterapia na reabilitação de pacientes. Por fim, abordaremos as amputações de membros superiores e inferiores, com
atenção aos níveis de amputação, ao processo de reabilitação e ao uso de próteses.
MÓDULO 1
Identificar as principais causas dos traumas e seus impactos sociais.
CAUSAS DE TRAUMAS E MECANISMOS DE LESÃO
O trauma pode ser definido como uma lesão causada por violência exterior sobre a superfície corporal, e tem como característica a alteração da estrutura corporal ou o desequilíbrio
fisiológico do organismo. É resultante do impacto ocasionado durante a troca de energia entre os tecidos e o meio.
� ATENÇÃO
Por definição, é um evento nocivo à saúde; e os traumatismos podem levar a morbidades que comprometem
as funções do indivíduo em suas rotinas diárias, assim como sua participação social e econômica.
Os pacientes cujos ferimentos são graves, mas não imediatamente fatais, podem ser tratados em centros de trauma especializados, ou seja, hospitais que têm equipes e protocolos
preparados para fornecer atendimento emergencial.
As feridas sofridas podem ser categorizadas como contundentes ou penetrantes.
A lesão por contusão é caracterizada por um impacto forte (golpe, chute, impacto de um objeto, queda, colisão com veículo motorizado e explosão).
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Já a lesão penetrante ocorre quando há a ruptura da pele por um objeto (corte por faca ou vidro quebrado) ou arma de fogo (projétil ou estilhaço de uma explosão).
� VOCÊ SABIA
A estimativa é que a cada ano cerca de 60 milhões de pessoas em todo o mundo sofram algum tipo de
traumatismo. Uma em cada seis internações hospitalares ocorre por razão de traumatismo. O trauma possui
um grande destaque nas estatísticas de diagnósticos e é um grave problema de saúde pública. Esse fato
pode ser explicado em parte pelas consequências do estilo de vida moderno, considerando que o
traumatismo ocupa o primeiro lugar como etiologia de morbimortalidade na população de 0 a 39 anos de
idade.
ACIDENTES DE TRÂNSITO
Os acidentes de trânsito resultam na morte de aproximadamente 1,35 milhão de pessoas em todo o mundo a cada ano, e deixam entre 20 e 50 milhões de pessoas com lesões não
fatais. Mais da metade de todas as mortes e lesões causadas pelo trânsito são de usuários vulneráveis, como pedestres, ciclistas, motociclistas e seus passageiros.
Os jovens são particularmente vulneráveis nas estradas, e as lesões causadas pelo trânsito são a principal causa de morte de pessoas de 5 a 29 anos. Estatisticamente, os indivíduos
do sexo masculino com menos de 25 anos têm maior probabilidade de se envolver em acidentes de trânsito do que mulheres. Cerca de 73% de todas as mortes no trânsito ocorrem
entre jovens do sexo masculino nessa idade (CARVALHO, 2016).
Os países em desenvolvimento registram taxas mais altas de acidentes de trânsito, de maneira que 93% das mortes do planeta são registradas em países de baixa e média renda. Em
2016, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), os países de baixa e média renda tiveram as maiores taxas de mortalidade no trânsito (27,5 mortes por 100.000 habitantes),
quando comparados com os países de alta renda (19,2 mortes por 100.000 habitantes).
A região africana teve a maior taxa de mortalidade por tráfego rodoviário (26,6 mortes por 100.000 habitantes).
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Enquanto a região europeia teve a menor taxa (9,3 mortes por 100.000 habitantes) (WHO, 2016).
Em 2013, de acordo com o Ministério da Saúde, os acidentes de transporte terrestre no Brasil causaram o óbito de 43 mil pessoas e aproximadamente 170 mil internações financiadas
pelo Sistema Único de Saúde (SUS), sendo considerados uma das principais causas de morte no país. Como possível explicação para isso, destaca-se a expansão da frota de veículos
automotores, mais especificamente as vendas de motocicletas, que tiveram crescimento nos últimos quinze anos.
Devido a suas características essenciais, a motocicleta apresenta baixa proteção aos seus passageiros em caso de colisão e queda. Recentemente, os motociclistas (em sua maioria
pessoas mais jovens) se tornaram o principal grupo de vítimas fatais de acidentes de trânsito. Em 2013, eles corresponderam a quase 30% das mortes, seguidos pelos viajantes de
automóveis, com 24% das ocorrências. Além disso, cerca de 20% das mortes são referentes a acidentes envolvendo pedestres (atropelamentos) (CARVALHO, 2016).
ACIDENTES DE TRABALHO
As lesões traumáticas relacionadas ao local de trabalho são responsáveis por um predomínio significativo de lesões, que afetam principalmente a população jovem. Essas lesões são
potenciais causas de invalidez e morte, e geram graves perdas socioeconômicas a família das vítimas.
A maioria dos pacientes que sofreram acidentes de trabalho necessitou de internação, devido à queda de grande altura (por exemplo, na construção civil) ou por ser atingida por
objetos pesados (por exemplo, em fábricas).
QUEDAS EM IDOSOS
Entre os idosos, a queda é o tipo de lesão mais frequente. Das lesões consequentes das quedas, as fraturas são as mais comuns, e o local do acidente geralmente é a própria
residência do idoso, onde ele realiza as atividades cotidianas.
Os fatores de risco para as quedas em idosos são as alterações estruturais e funcionais, assim como as doenças sistêmicas (baixo índice de massa corporal, baixa acuidade visual,
dificuldade na deambulação e uso de medicamentos que alteram o equilíbrio).
TRAUMAS EM CRIANÇAS
A maioria das lesões traumáticas em crianças são fraturas simples causadas por traumas de baixa velocidade, como quedas. Cada faixa etária tem sua lesão típica:
A maioria dos recém-nascidos e bebês (até 2 anos de idade) sofre fratura ocasionada por outra pessoa (agressões).
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Crianças com mais de 2 anos geralmente começam a andar, correr e praticar várias atividades, e comumente sofrem fraturas de antebraço.
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Já as fraturas claviculares são comuns na infância e na idade pré-escolar.
TRAUMAS NO ESPORTE
As lesões traumáticas ocorrem com muita frequência nos esportes de contato físico. Os traumatismos sofridos nesses esportes podem ter consequências como hematomas, lesões
musculares, concussões e fraturas. Em geral, o mecanismo de lesão ocorre nas seguintes situações:
Colisão de grande impacto com outros atletas (rugby, futebol e basquete).
Contato com objetos relacionado ao esporte (ciclismo e skate).
Quedas e pancadas diretas (judô, caratê e boxe).
TRAUMA ORTOPÉDICO
A traumatologia é a área da Medicina que estuda e trata o conjunto de perturbações do organismo provocadas por agentes contundentes. O traumatismo pode ser classificado como
direto ou indireto.
O trauma é direto quando algum segmento corporal colide diretamente contra um agente contundente.
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Já o trauma indireto ocorre quando a lesão é produzida sem contato físico com o objeto externo (por exemplo: entorse de tornozelo ao pousar de um salto).
� ATENÇÃO
O traumaortopédico é de extrema relevância para a Fisioterapia, pois quando ele acontece os pacientes
frequentemente têm dor e incapacidade significativa por muito tempo.
Lesão
ortopédica
Definição
Contusão Lesão traumática da pele, porém sem ruptura tecidual.
Entorse Lesão traumática dos tecidos moles de uma articulação, causada por estresse agudo ou força de torção extrema.
Luxação
Lesão traumática articular, causada quando ocorre deslocamento anormal entre os ossos que compõem a articulação, com perda parcial ou total do
contato.
Fratura Lesão traumática óssea, causada quando ocorre uma ruptura parcial ou completa da porção cortical do osso, com perda na continuidade óssea.
Amputação Lesão traumática tecidual com consequente perda de um membro.
� Quadro: Classificação das lesões ortopédicas 
Elaborado por Leonardo Shigaki
Os traumas ortopédicos podem ser classificados como lesões causadas por impacto de baixa ou alta energia, como vistos a seguir:
BAIXA ENERGIA
Acidentes domésticos
Queda da própria altura
Entorses
Contusões
ALTA ENERGIA
Atropelamentos
Acidentes de trânsito
Quedas de grandes alturas
O conteúdo a seguir terá ênfase no trauma ortopédico. De forma genérica, as lesões ortopédicas traumáticas podem gerar contusões, entorses, luxações, fraturas e, em casos mais
extremos, amputações.
PARA FACILITAR O ENTENDIMENTO DAS SEÇÕES A SEGUIR SOBRE AS FRATURAS E SUAS
COMPLICAÇÕES, APRESENTAREMOS UMA BREVE REVISÃO DO TECIDO ÓSSEO.
TECIDO ÓSSEO
O osso é o principal componente do esqueleto e possui características que lhe permitem desempenhar funções como proteger órgãos internos (por exemplo, os órgãos contidos na
caixa torácica, na caixa craniana e no canal medular), proporcionar suporte aos músculos e servir como um sistema de alavancas. Dessa maneira, a contração muscular resulta em
movimento.
CARACTERÍSTICAS DO OSSO:
O osso é uma das estruturas mais rígidas do corpo humano (apenas a dentina e o esmalte dos dentes são mais rígidos).
É um dos tecidos mais dinâmicos e metabolicamente ativos do corpo e permanece assim ao longo de toda a vida.
O osso é ricamente vascularizado e tem uma excelente capacidade de autorreparação e de alterar suas propriedades em resposta a mudanças na demanda mecânica.
COMPOSIÇÃO E ESTRUTURA DO OSSO
O osso é um tecido conjuntivo especializado, cuja composição sólida se adapta a suas funções de sustentação e proteção. Assim como outros tecidos conjuntivos, o osso é formado
por células, uma matriz extracelular orgânica de fibras e uma substância fundamental produzida também por células.
� ATENÇÃO
A característica diferencial do osso é a sua alta concentração de material inorgânico em forma de sais
minerais, que se combina intimamente com a matriz orgânica. O componente inorgânico do osso permite a
rigidez do tecido, enquanto o componente orgânico proporciona ao osso ter flexibilidade e elasticidade.
No corpo humano normal, o componente inorgânico do osso é constituído principalmente por cálcio e fosfato (funcionando como depósito desses minerais no corpo). Eles
representam 60-70% do peso seco do osso; a água constitui 5-8%; e a matriz orgânica forma o resto do tecido.
A nível macroscópico, o osso pode ser dividido em dois tipos: osso cortical, e osso trabecular.
O cortical forma a parte mais externa do osso, sendo de composição densa e rígida.
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O trabecular fica na parte mais interna em relação ao osso cortical, com uma estrutura de malha frouxa, composta por lâminas finas.
No nível do tecidual, as atividades coordenadas de formação e reabsorção óssea fornecem mecanismos para a sua modelagem.
A formação do novo osso durante o crescimento, desenvolvimento e remodelação é o processo coordenado pelo qual o osso antigo é removido primeiramente.
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Em seguida, ele é substituído durante a manutenção do esqueleto, para responder rapidamente ao corpo em caso de necessidades homeostáticas imediatas de cálcio, fosfato e
ácido-base.
AS CÉLULAS QUE COMPÕEM O TECIDO ÓSSEO SÃO CONHECIDAS COMO OSTEÓCITOS,
OSTEOBLASTOS E OSTEOCLASTOS. O QUADRO A SEGUIR RESUME A FUNÇÃO DE CADA CÉLULA.
Célula Função
Osteócito Estão localizados em cavidades ou lacunas no interior da matriz óssea. Secretam substâncias necessárias para manutenção óssea.
Osteoblasto
São responsáveis pela produção (síntese) da parte orgânica da matriz óssea. São capazes de armazenar fosfato de cálcio, participando da mineralização
óssea.
Osteoclasto São células gigantes, multinucleadas e móveis. Têm a capacidade de reabsorver o tecido ósseo, realizando os processos de remodelação dos ossos.
� Quadro: Tipos de células ósseas e suas funções 
Elaborado por Leonardo Shigaki
PROPRIEDADES BIOMECÂNICAS
O esqueleto humano adulto é composto por 206 ossos. Eles precisam ser rígidos o suficiente para suportar as cargas às quais são comumente submetidos, sem deformar ou quebrar.
A resistência óssea é uma função de sua rigidez e depende de vários fatores, incluindo tamanho, forma e composição do material.
O conceito de adaptação funcional do esqueleto, consolidado na lei de Wolff, foi desenvolvido a partir da hipótese do mecanostato, com base em observações que constataram que
os ossos de vertebrados que suportam carga sofrem relativamente poucas fraturas espontâneas, em oposição às fraturas traumáticas.
� RESUMINDO
Isso indica que os ossos adaptam sua força para serem capazes de suportar picos de cargas mecânicas
típicas sem fraturar, tendo uma margem de segurança suficientemente grande para aguentar pesos que são
ocasionalmente acima do normal.
O osso, ao receber carga, responde de formas locais ou assimétricas. De maneira específica, o princípio do modelo de mecanostato também implica em detectar a carga normal,
acima ou abaixo, desencadeando uma resposta para modelar ou remodelar o osso.
Além disso, também existe o conceito de que as células ósseas respondem à magnitude da tensão experimentada por um osso. Os fatores relacionados à tensão também são
importantes, incluindo a direção da deformação, a taxa de variação da deformação, a duração do carregamento, o número de carregamentos, os ciclos, a frequência, a repetição e o
descanso entre os ciclos.
Quando uma força crescente é aplicada a um osso, ocorrem deformações ou até mesmo falhas, levando a deslocamentos em toda a estrutura:
O comportamento de carga-deformação é caracterizado inicialmente por um aumento linear da carga, conhecido como região elástica.
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Ao final dessa etapa e próximo da carga máxima (final), o osso tem uma característica não linear, chegando ao ponto de falha em que ele se fratura e não pode mais suportar a carga,
conhecido como região plástica.
� ATENÇÃO
Para determinar se um osso irá falhar quando sobrecarregado, é necessário considerar as cargas ou forças
aplicadas a ele, a força estrutural e a resistência à fratura do próprio osso. Particularmente, se as cargas
aplicadas excederem a resistência estrutural do osso, a fratura ocorrerá.
EPIDEMIOLOGIA DOS TRAUMAS
O especialista Leonardo Shigaki destaca as principais causas dos traumas em determinadas populações, e suas repercussões clínicas nos indivíduos:
VERIFICANDO O APRENDIZADO
MÓDULO 2
Reconhecer as propriedades biomecânicas das fraturas, classificações, fases de cicatrização e processo de reabilitação
FRATURAS
A fratura óssea se dá quando há uma ruptura parcial ou total de um osso. Na fratura, ocorre a perda de continuidade do osso cortical, e quando ela acontece de forma completa, é
criado um ponto de mobilidade onde não deveria existir, levando à instabilidade mecânica do osso.
� ATENÇÃO
Uma fratura é acompanhada por vários graus de lesões dos tecidos moles circundantes, incluindo a
vascularização, e na maioria dos casos resulta em comprometimento do sistema locomotor. Outros fatores
como menor densidade óssea e osteoporose aumentam a incidência de fraturas.
Uma fratura ocorre quando a força exercida contra um osso é maior do que ele pode suportar. Isso abala a estrutura e a resistência dele. Como consequência, é comumobservar dor,
perda de função, sangramento e lesões ao redor do local da fratura. Muitas são as variáveis que acompanham a fratura, algumas delas determinadas pelo mecanismo e energia do
trauma, outras pelo perfil do paciente e qualidade óssea.
Parece claro que a epidemiologia das fraturas está mudando, e com isso estão mudando também as características das fraturas (localização e causas) e dos indivíduos acometidos.
Nas décadas de 1970 e 1980, o tratamento era direcionado para jovens com fraturas oriundas de acidentes com múltiplas vítimas; e em vários países, centros especializados em
trauma foram criados para tratar esses pacientes.
NESSES CENTROS ESPECIALIZADOS, A MAIOR CONCENTRAÇÃO ERA DE TRATAMENTO DE
FRATURAS DE ALTA ENERGIA EM PESSOAS COM FERIMENTOS GRAVES.
No entanto, há mudanças significativas na epidemiologia das fraturas nas últimas décadas, com o aumento de casos de traumas de baixa energia, como quedas de pessoas idosas. A
população está envelhecendo rapidamente, e parece provável que a incidência de fraturas osteopênicas ou osteoporóticas aumente. Tudo indica que haverá um aumento significativo
desses traumas por quedas nos próximos 20-30 anos.
� Os quatro estágios da osteoporose
Em termos epidemiológicos, as fraturas são o resultado de uma combinação de circunstâncias ou características individuais. Sendo assim, características do paciente influenciam na
ocorrência de uma fratura, mas elas podem ser amplamente divididas em duas categorias:
Os fatores relacionados ao trauma incluem as variáveis que aumentam a tendência de um paciente sofrer uma queda.
Outros fatores são relacionados aos ossos, incluindo a arquitetura do esqueleto, densidade mineral óssea e o tamanho do osso.
Atualmente, medir a densidade mineral óssea é a melhor maneira de controlar a resistência à fratura do osso. O declínio da densidade mineral óssea relacionado à idade afeta
homens e mulheres, e muitos fatores influenciam nessa queda, como idade, menopausa prematura, hipogonadismo, baixo peso corporal, origem étnica, uso de drogas, tabagismo,
ingestão de cafeína, abuso de álcool, entre outras condições crônicas de saúde.
CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS
As fraturas ósseas podem ser classificadas com base em diversas características, como forma ou padrão dos fragmentos fraturados. As fraturas podem ser transversais,
longitudinais, oblíquas, espirais e cominutivas. Outros tipos são: fratura por compressão ou esmagamento, fratura por arma de fogo, fratura em galho verde e fratura por avulsão.
� Tipos de fraturas
O quadro a seguir apresenta de forma detalhada os tipos de fratura:
Tipo de fratura Definição
Transversal Perpendicular ao longo do eixo de um osso (linha reta através do osso, como um corte transversal).
Longitudinal Acompanha a direção longitudinal do osso.
Oblíqua Ocorre quando a fratura é diagonal ao longo do osso.
Espiral Resulta de um mecanismo rotatório (forma em espiral ao redor do osso).
Cominutiva Tem mais de 2 fragmentos ósseos. As fraturas cominutivas incluem fraturas segmentares (2 fraturas separadas em um osso).
Compressão Os fragmentos ósseos são inseridos uns nos outros, encurtando o osso (mais comum no corpo vertebral).
Fratura em galho verde São rachaduras em apenas um lado do córtex. São fraturas infantis.
Fratura por avulsão São causadas por um tendão ou ligamento desalojando um fragmento ósseo.
� Quadro: Classificação dos tipos de fraturas 
Elaborado por Leonardo Shigaki
Baseando-se na etiologia, as fraturas podem ser classificadas em três tipos:
TRAUMÁTICA
Causada por algum tipo de acidente, queda ou outro tipo de força, por exemplo. Uma fratura traumática pode ocorrer devido a um acidente com veículo motorizado ou quando uma
pessoa é atingida por um objeto pesado.
POR FADIGA
Fratura secundária a pequenos e repetidos traumatismos. É caracterizada pelas descontinuidades na microestrutura do osso cortical. Nas fraturas por fadiga, há três estágios
característicos: início, crescimento e fratura final.
PATOLÓGICA
Fratura não traumática provocada por patologia óssea pré-existente, como osteoporose, metástases tumorais e infecções. Ela ocorre durante atividades que normalmente não
causariam uma fratura.
Há também as fraturas fechadas e expostas. Na fratura fechada, a pele sobrejacente se mantém intacta, enquanto na fratura exposta a pele sobrejacente é rompida e o osso quebrado
entra em comunicação com o ambiente externo por meio de uma violação traumática do tecido mole e da pele.
As fraturas expostas ocorrem secundariamente ao trauma, mais comumente oriundas de lesões de alta energia, mas também podem ser provenientes de traumas de baixa
velocidade.
 
� RECOMENDAÇÃO
Quando as pontas afiadas dos fragmentos de uma fratura perfuram a pele e o tecido mole, a ferida deve ser
examinada minuciosamente e caracterizada de acordo com o sistema de classificação de Gustilo-Anderson
para fraturas expostas, pois isso ditará o tratamento inicial.
O quadro a seguir apresenta a classificação de Gustilo-Anderson:
Classificação de Gustilo-
Anderson
Definição
Tipo I São lesões de baixa energia, com feridas menores que 1cm e danos mínimos aos tecidos moles.
Tipo II
São lesões de baixa a moderada energia, com feridas maiores que 1cm e menores que 10cm, com lesão moderada de tecidos moles e
músculos.
Tipo III São lesões de alta velocidade, com feridas maiores que 10cm.
Tipo III A São lesões que apresentam danos graves por esmagamento dos tecidos moles.
Tipo III B São lesões que têm uma perda significativa da cobertura do tecido.
Tipo III C São lesões que têm uma perda significativa de tecido, com uma lesão vascular associada.
� Quadro: Classificação de Gustilo / Anderson para fraturas expostas 
Elaborado por Leonardo Shigaki
BIOMECÂNICA DAS FRATURAS
Para conhecer a biomecânica do osso, assim como a biomecânica da fratura óssea, é necessário compreender suas propriedades e como funciona a carga. Dessa maneira,
simplificaremos o entendimento dos padrões de lesão mais complexos observados nas fraturas.
O osso pode ser considerado um material bifásico que possui resistência e elasticidade. Essas características são essenciais para que ele desempenhe suas funções de sustentação
e proteção do corpo.
� RELEMBRANDO
O componente inorgânico do osso torna o tecido duro e rígido. Enquanto o componente orgânico dá ao osso
sua flexibilidade e resiliência (capacidade do objeto de retornar à sua forma original, depois de sofrer uma
deformação).
A COMPOSIÇÃO DO OSSO DIFERE DE ACORDO COM LOCALIZAÇÃO, IDADE, HISTÓRICO ALIMENTAR
E PRESENÇA DE DOENÇA.
Ao receber uma carga, o osso apresenta a fase elástica e a fase plástica. A elasticidade da estrutura é a capacidade de retornar à forma original após a retirada da carga. No osso,
conforme a carga é aplicada, ocorre uma deformação, mas ela não é permanente: a estrutura recupera sua forma original quando a força deixa de ser aplicada.
Por outro lado, se a carga aplicada ao osso aumenta, as fibras mais externas da estrutura começam a ceder. Isso sinaliza o limite elástico: se a carga ultrapassa esse limite, a
estrutura apresenta comportamento plástico. A estrutura não retornará mais às suas dimensões originais quando a carga for liberada, portanto alguma deformação residual será
permanente. Se a carga for aumentada progressivamente, a estrutura irá falhar em algum ponto (o osso irá fraturar). Esse ponto é indicado pelo ponto final de falha.
As propriedades mecânicas diferem nos dois tipos de osso:
O osso cortical é mais rígido do que o osso esponjoso suportando pressão, porém suporta menos tensão antes da falha.
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O osso esponjoso pode sustentar mais deformações antes de ceder, comparado com o osso cortical, que cede e fratura com pouca deformação. Devido à sua estrutura porosa, o
osso esponjoso possui grande capacidade de armazenamento de energia.
COMPORTAMENTO ÓSSEO AO RECEBER VÁRIAS CARGAS
Forças e cargas podem ser aplicadas a uma estrutura em várias direções, produzindo tensão, compressão, flexão, cisalhamento,torção e cargas combinadas. O osso está sujeito a
todos esses modos de aplicação de carga.
AS DESCRIÇÕES DESSAS APLICAÇÕES A SEGUIR SERÃO ACOMPANHADAS DE EXEMPLOS
RELACIONADOS AOS CASOS CLÍNICOS.
TENSÃO
A tensão de tração pode ser definida como uma força dirigida para longe da superfície da estrutura. A tensão máxima de tração ocorre em um plano perpendicular à carga aplicada.
Quando recebe carga de tração, a estrutura se alonga e se estreita.
Clinicamente, as fraturas produzidas por carga de tração são encontradas em ossos com uma grande proporção de osso esponjoso, e a fratura por tração do calcâneo é causada pela
contração intensa do músculo tríceps sural, produzindo cargas de tração altas no osso.
COMPRESSÃO
A força compressiva pode ser definida como força direcionada para a superfície da estrutura. A força compressiva máxima ocorre em um plano perpendicular à carga aplicada. Na
carga compressiva, a estrutura se encurta e se alarga.
Clinicamente, as fraturas por compressão são encontradas nas vértebras, que são submetidas a altas cargas compressivas. Essas fraturas são mais observadas em idosos com
tecido ósseo osteoporótico.
CISALHAMENTO
O cisalhamento ocorre quando uma carga é aplicada paralelamente à superfície da estrutura. Uma estrutura sujeita a uma carga de cisalhamento deforma-se internamente de forma
angular, e ângulos retos em uma superfície plana dentro da estrutura tornam-se obtusos ou agudos. Sempre que uma estrutura é submetida a cargas de tração ou compressão, é
produzida uma força de cisalhamento.
Clinicamente, as fraturas por cisalhamento são mais encontradas no osso esponjoso. A força de cisalhamento é maior quando o ângulo da força aplicada é igual a 45° (metade do
estresse normal máximo). Um exemplo de cisalhamento é a fratura de colo de fêmur.
CURVAMENTO
Na força de curvamento, as cargas são aplicadas a uma estrutura de maneira que ela dobre em torno de um eixo. Quando um osso é submetido a essa força, ele está sujeito a uma
combinação de tensão e compressão. As tensões e deformações de tração atuam em um lado da linha neutra, e as tensões e deformações compressivas atuam no outro lado.
A figura a seguir exemplifica a distribuição da carga em um objeto que recebe força de curvamento.
Clinicamente, as fraturas produzidas por força de curvamento são comumente observadas, sobretudo nos ossos longos. A fratura do “topo da bota”, sofrida pelos esquiadores, é uma
fratura de curvamento de três pontos típica. Nesse tipo de fratura, uma força de curvamento atua na tíbia proximal quando o esquiador cai para frente por cima da bota de esqui. Uma
força igual, produzida pelo pé e pelo esqui fixos, atua na tíbia distal. Quando a tíbia proximal se dobra para frente, forças de tração e tensões atuam no lado posterior do osso e as
forças compressivas atuam na face anterior. A tíbia e a fíbula fraturam na parte superior da bota.
COMO O OSSO ADULTO É MAIS FRACO EM TENSÃO DO QUE EM COMPRESSÃO, A FALHA COMEÇA
NO LADO SUJEITO À TENSÃO.
TORÇÃO
Na torção, uma carga é aplicada a uma estrutura, de maneira que ela gire em torno de um eixo e um torque seja produzido dentro da estrutura. Quando uma estrutura é
sobrecarregada em torção, as tensões de cisalhamento são distribuídas por toda ela.
O padrão de fratura para osso com carga em torção sugere que o osso falha primeiro no cisalhamento, com a formação de uma fissura inicial paralela ao eixo neutro do osso. Uma
segunda fissura geralmente se forma ao longo do plano de tensão máxima de tração. Esse padrão pode ser visto na fratura torcional de um fêmur.
CARGA COMBINADA
Embora cada modo de carga tenha sido considerado separadamente, raramente ela acontece de maneira única. A aplicação de carga nos ossos é complexa, pois eles são
constantemente submetidos a múltiplas cargas indeterminadas e sua estrutura geométrica é irregular.
É IMPORTANTE RESSALTAR QUE DURANTE AS ATIVIDADES COTIDIANAS OS OSSOS RECEBEM
UMA COMBINAÇÃO DE VÁRIOS TIPOS DE CARGA.
DEFEITOS DE SEÇÃO ABERTA NO OSSO
Quando um osso se quebra, ele libera sua energia potencial armazenada.
As fraturas que ocorrem com baixas taxas de carga têm menos energia, e por isso podem dissipá-la por meio de uma única fenda, enquanto o osso remanescente e o tecido mole
circundante permanecem intactos.
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Entretanto, as fraturas de altas taxas de carga têm significativamente mais energia armazenada.
� ATENÇÃO
Se o ponto final de falha de ruptura for atingido, resultando em fratura, a energia liberada pode causar
cominuição, fragmentação e danos consideráveis aos tecidos moles.
Um orifício através do córtex pode ter efeitos negativos no osso. Esse tipo de defeito pode surgir quando um pequeno pedaço de osso é removido (imagine um orifício que permanece
depois que um parafuso é inserido e removido), o defeito localizado na rachadura concentra a carga ao redor do orifício, e isso evita a distribuição igual da carga, enfraquecendo o
osso em geral.
EM COMPARAÇÃO COM O OSSO INTACTO, O OSSO COM ORIFÍCIO EVIDENTEMENTE APRESENTA
MENOR RESISTÊNCIA FINAL, TENSÃO E CAPACIDADE DE ARMAZENAR ENERGIA.
CONSOLIDAÇÃO ÓSSEA/PROCESSO DE CONSOLIDAÇÃO
A cicatrização da fratura é um processo fisiológico complexo, que envolve uma série de eventos biológicos bem-orquestrados. É essencial entender como as fraturas normalmente
cicatrizam e quais fatores interferem na consolidação delas.
Quando o osso começa a cicatrizar após a fratura, os vasos sanguíneos e o tecido conjuntivo do periósteo migram para a região dela, formando uma área de tecido fibroso denso, ou
calo (tecido ósseo em formação), em torno do local da fratura, estabilizando essa área.
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O calo expande significativamente a área do osso, aumentando assim a sua força e a rigidez na flexão e torção durante o período de cicatrização.
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Conforme a fratura cicatriza e o osso gradualmente recupera sua força normal, progressivamente o calo é reabsorvido e o osso retorna ao seu tamanho e forma normais da maneira
possível.
MECANISMOS DE REPARO PRIMÁRIO E SECUNDÁRIO
A cicatrização pode ser primária ou secundária, com base nas diferenças no movimento local entre os fragmentos da fratura. A consolidação primária necessita da presença de
fixação rígida. Enquanto a consolidação secundária irá ocorrer na ausência dessa estabilidade.
A cicatrização primária da fratura é um processo de cicatrização mais rápido do que a cicatrização secundária. O processo envolve uma tentativa direta do córtex de restabelecer a
continuidade entre os fragmentos da fratura. Esse método de cicatrização ocorre apenas quando há estabilidade do alinhamento e diminuição do movimento entre os fragmentos da
fratura. Essa forma de consolidação envolve formação óssea intramembranosa e remodelação cortical direta, sem qualquer formação de tecido externo (calo).
O processo de cicatrização secundária envolve uma resposta do periósteo e dos tecidos moles circundantes no local da fratura. A resposta do periósteo é uma reação fundamental à
lesão óssea. Ele é intensificado pelo movimento limitado do fragmento e inibido pela fixação rígida. As células mesenquimais e as células osteoprogenitoras contribuem para o
processo de reparo por recapitulação da ossificação intramembranosa embrionária e formação óssea endocondral.
� SAIBA MAIS
O novo osso formado pela ossificação intramembranosa é encontrado periférico ao local da fratura. As
células progenitoras na camada interna do periósteo diferenciam-se em osteoblastos em resposta aos sinais
moleculares produzidos durante a fratura, e sintetizam diretamente a nova matriz óssea na superfície do
osso.
ESSE PROCESSO NÃO CONTRIBUI PARA UNIR
DIRETAMENTE A FRATURA. O CALO SE FORMA PELA
OSSIFICAÇÃO ENDOCONDRAL NO LOCAL DA FRATURA E
PROTEGE O DESENVOLVIMENTO DA CARTILAGEM.
Os condrócitos são derivados de células mesenquimais no periósteo e endósteo. Eles passam por um estado
de hipertrofia e a matriz da cartilagem torna-se calcificada. Os condrócitos hipertróficos sofrem apoptose e a
matriz calcificada é removida por invasãode osteoclastos e vasos sanguíneos, seguida de formação óssea
induzida por osteoblastos.
ESTÁGIOS DE REPARO DA FRATURA
A consolidação secundária de fraturas de ossos longos pode ser caracterizada como um conjunto de quatro estágios distintos que ocorrem em sequência:
Fase inicial ou resposta inflamatória.
�
Fase proliferativa, composta pela formação do calo mole.
�
Calo duro.
�
Fase de remodelação.
ESSAS FASES SE SOBREPÕEM ATÉ CERTO PONTO DURANTE O PROCESSO.
RESPOSTA INFLAMATÓRIA
Começa imediatamente após a ruptura inicial do osso e dos tecidos moles circundantes e persiste até que a formação de cartilagem seja iniciada. Essa fase, portanto, dura de 3 a 4
dias, ou até mais, dependendo da extensão da força que causa a fratura.
CLINICAMENTE, O FINAL DA FASE INFLAMATÓRIA COINCIDE COM A DIMINUIÇÃO DA DOR E DO
INCHAÇO.
FORMAÇÃO DE CALO MOLE (CARTILAGEM)
Em poucos dias o crescimento capilar, juntamente com o de células mononucleares e fibroblastos, começa a transformação do hematoma em tecido de granulação. Esse estágio
inicial da fase de reparo coincide com um ligeiro ganho de resistência mecânica, pois o tecido de granulação pode suportar pouca força de tração. A capacidade do tecido de
granulação de se alongar em até duas vezes seu comprimento original explica sua formação nesse estágio, pois a deformação interfragmentária permanece alta.
CONFORME O TECIDO DE GRANULAÇÃO AMADURECE EM TECIDO CONJUNTIVO, AS FIBRAS DE
COLÁGENO SE TORNAM MAIS ABUNDANTES.
Tanto o calo externo quanto o interno constituem o “calo de ponte”. Esse “calo mole” precoce, formado durante as três primeiras semanas após a lesão, resiste à compressão, mas
sua resistência à tração e seu alongamento na ruptura são semelhantes aos do tecido conjuntivo fibroso.
FORMAÇÃO DE CALO DURO (OSSIFICAÇÃO ENDOCONDRAL)
A produção de um calo externo proeminente é comum em fraturas instáveis bem-vascularizadas.
O AUMENTO DO DIÂMETRO RESULTANTE DA SECÇÃO TRANSVERSAL DA ÁREA LESADA ELEVA
MUITO SUA RESISTÊNCIA À FLEXÃO, POIS SUA EFICIÊNCIA É BENEFICIADA PELA FORÇA E PELA
RIGIDEZ ADQUIRIDAS.
A mineralização do calo mole prossegue a partir das extremidades do fragmento em direção ao centro do local da fratura e forma um “calo duro”. Em vez de ser um processo
uniforme, os condrócitos iniciam e controlam a formação de aglomerados mineralizados.
No final da fase de reparo, a união óssea é alcançada, mas a estrutura do local da fratura difere daquela do osso original.
O TEMPO NECESSÁRIO PARA ALCANÇAR A UNIÃO VARIA MUITO, DE ACORDO COM A
CONFIGURAÇÃO E A LOCALIZAÇÃO DA FRATURA, AS CARACTERÍSTICAS DO PACIENTE, O ESTADO
DOS TECIDOS MOLES ADJACENTES.
Ao término dessa fase, o osso lesado recupera força e rigidez suficientes para permitir exercícios de baixo impacto.
REMODELAÇÃO ÓSSEA
Essa fase final do reparo da fratura é caracterizada por uma adaptação morfológica do osso para recuperar a função e a força ideal.
ESSE PROCESSO LENTO PODE DURAR DE 6 A 9 ANOS EM HUMANOS, REPRESENTANDO 70% DO
TEMPO TOTAL DE CICATRIZAÇÃO DE UMA FRATURA.
A ação equilibrada de reabsorção osteoclástica e deposição osteoblástica é regida pela Lei de Wolff e modulada pela piezoeletricidade, um fenômeno no qual a polaridade elétrica é
criada pela pressão exercida em um ambiente cristalino.
AVALIAÇÃO DA CONSOLIDAÇÃO DA FRATURA
MÉTODOS DE AVALIAÇÃO
A avaliação clínica requer métodos não invasivos, incluindo sintomas clínicos (dor ou sensibilidade ao sustentar peso) e indicadores radiográficos.
� SAIBA MAIS
A radiografia simples é um método onipresente usado para avaliar a consolidação de fraturas, devido à sua
natureza não invasiva.
As definições radiográficas mais comuns de consolidação da fratura abrangem a ponte do local da fratura por calo, a obliteração da linha de fratura e a continuidade. Ao nível
radiológico, a área do defeito é observada em diferentes tempos consequenciais; e a qualidade e a morfologia do tecido regenerado em cicatrização na área do defeito é avaliada.
MÉTODOS DE TRATAMENTO DAS FRATURAS
O tratamento das fraturas pode ser classificado como conservador ou cirúrgico.
CONSERVADOR
O tratamento conservador ocorre quando não é necessária intervenção cirúrgica e pode ser feito sem redução incruenta, como nos casos em que os fragmentos fraturados estão em
posição anatômica. Esse tratamento consiste apenas na imobilização do membro fraturado com gesso ou outro dispositivo de imobilização, até sua consolidação.
Por outro lado, no tratamento conservador com redução incruenta, os fragmentos não estão em posição aceitável, sendo possível o seu tratamento por métodos conservadores de
manipulação, de forma que se consiga fazer o ajuste dos fragmentos ósseos em posição anatômica e posterior imobilização.
CIRÚRGICO
Já a escolha pelo tratamento cirúrgico se dá quando não for possível ou não for indicado o tratamento conservador. A intervenção utiliza métodos cruentos, reposicionando os
fragmentos fraturados e causando menor dano em partes moles durante o procedimento. É comum também o tratamento utilizar materiais de síntese interna como fios, parafusos,
placas, hastes, fixadores externos etc.
Vale ressaltar que as fraturas expostas têm a necessidade de serem tratadas cirurgicamente, e a abordagem consiste em quatro etapas:
Irrigação abundante (limpeza com soro fisiológico).
�
Desbridamento (retirada de todo tecido necrosado ou com potencial de infecção).
�
Estabilização (fixador externo, pela menor possibilidade de infecção).
�
Antibioticoterapia.
� ATENÇÃO
Apesar de todos os cuidados de assepsia e antissepsia, as fraturas expostas podem evoluir, entre outras
complicações.
TIPOS DE FIXAÇÃO
Paus, lama e tecidos têm sido usados para imobilizar fraturas há milênios. Independentemente de material, talas, tração e moldes de gesso oferecem estabilidade relativa para o
tratamento conservador. Eles fornecem uma possibilidade não invasiva e não rígida que pode ser temporária (até que a fixação cirúrgica seja obtida) ou definitiva de imobilização
(como em muitas fraturas pediátricas).
Os parafusos são os implantes mais comumente usados no tratamento de fraturas. De forma mais simples, eles podem ser usados sozinhos para obter compressão interfragmentária
ou compressão entre dois fragmentos.
Embora os implantes reduzam a mobilidade e o deslocamento sob carga funcional, a única técnica que efetivamente abolirá o movimento no local da fratura é a compressão
interfragmentária. Ela proporciona estabilidade absoluta e diminui a tensão no local da fratura para permitir a cicatrização direta sem calosidades visíveis. Exemplos de compressão
interfragmentária incluem o uso de parafusos para fixar fraturas transcervicais do colo do fêmur.
� Reparo de fratura da epífise proximal do fêmur
Os parafusos também são comumente usados para fixar placas em ossos. As placas ortopédicas variam enormemente em relação ao seu design e uso.
� SAIBA MAIS
O papel da placa de ponte ortopédica é estabilizar o local da fratura e transmitir a força de uma extremidade
do osso para a outra, contornando assim o local da fratura.
Placas de contraforte são colocadas na superfície do osso para evitar que fragmentos de osso sejam deslocados. Um exemplo disso é uma fratura do planalto tibial medial que é
impedida de deslizar medialmente pelo prato tibial medial. As placas de ponte e de contraforte permitem algum grau de movimento, sob condições de suporte de peso, e, por isso,
são classificadas como construções semirrígidas.
As placas também podem atuar como suporte adicional (placa de neutralização) para o parafuso interfragmentário, neutralizando as forças que causariam a rotação em torno do eixo
longo dele, assim fortalecendo ainda mais sua construção rígida. As placas de compressão dinâmica são moldadas de forma que, quando os parafusos são inseridos, a compressão
interfragmentária é alcançada, proporcionando rigidez.
As hastes intramedulares são colocadas no canal intramedular de ossos longos em um local distante da fratura.
GERALMENTE, ESSE É CONSIDERADOO TRATAMENTO PADRÃO PARA FRATURAS DIAFISÁRIAS DE
OSSOS LONGOS.
Dependendo da anatomia óssea, a inserção pode ser anterógrada ou retrógrada. As hastes podem ser colocadas com ou sem fresagem intramedular.
� ATENÇÃO
A fresagem do canal medular aumenta o diâmetro da haste que pode ser utilizada e, consequentemente, a
resistência e a área de contato entre a haste e o osso.
O processo de fresagem tem alguns efeitos deletérios, como os vistos a seguir:
O aumento da pressão intramedular, levando a êmbolos de gordura.
A elevação da temperatura, levando à necrose óssea.
Hastes intramedulares são consideradas dispositivos de compartilhamento de carga e resultam em condições semirrígidas.
A fixação externa fornece estabilização aos ossos com base no princípio da imobilização. Isso é feito usando pinos roscados de grande diâmetro, fios tensionados de pequeno
diâmetro ou a combinação de ambos. Os pinos/fios prendem fragmentos proximais e distais que são conectados por hastes externas. Os fixadores externos resultam em construções
semirrígidas.
OUTROS PROCEDIMENTOS:
Em algumas fraturas pode ser necessária a substituição parcial ou total da articulação por próteses. Esse procedimento é chamado de artroplastia. Geralmente, essa forma de
tratamento é utilizada quando as fraturas danificam gravemente a cabeça do fêmur ou do úmero.
Outro procedimento frequentemente utilizado nos casos de fraturas graves é o enxerto ósseo. Esse tratamento pode ser feito imediatamente, caso a lacuna entre os fragmentos de
osso for muito grande; ou pode ser feito em um momento posterior, se a cicatrização for retardada (retardo na união) ou não ocorrer (não união).
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
A reabilitação das fraturas dependerá de diversos fatores relacionados ao osso, como local da fratura, tipo de fixação e fase de cicatrização. Além disso, é preciso conhecer as
características relacionadas ao paciente (idade, peso, nível de independência funcional antes da fratura etc.). Todas essas informações ajudarão no tratamento.
Os fisioterapeutas devem guiar os pacientes sobre o que eles podem fazer durante a imobilização para manter o máximo de função motora possível, assim como também devem
orientar sobre os cuidados e precauções necessárias para evitar refratura.
Após a imobilização, os fisioterapeutas irão tratar os pacientes com exercícios para melhorar a amplitude de movimento, a força muscular, a estabilidade e a articulação lesada, para
assim ajudá-los a prevenir o comprometimento em longo prazo e a retornar às atividades da vida cotidiana.
As fraturas de membros superiores, em sua maioria, acabam por limitar as atividades que necessitam de habilidades manuais. Para uma boa recuperação delas, são recomendados
exercícios destinados a ganho de coordenação motora, agilidade e precisão. Além disso, é necessário avaliar a estabilidade da fixação antes de iniciar atividades com cargas e
descargas de peso.
�
No caso das reabilitações de fraturas de membros inferiores, sempre deve ser considerado o peso que o paciente pode descarregar no membro acometido. Podemos citar como
exemplo uma fratura de tíbia com três meses de pós-operatório de colocação de haste intramedular e sem complicações. Nesse caso, a descarga de peso poderia ser realizada. Por
outro lado, deveríamos ter cautela com a mesma fratura de tíbia com uma semana de pós-operatório com placa e parafusos. Nesse caso, não seria indicado realizar descarga de
peso.
O USO DE RECURSOS TERAPÊUTICOS:
O ultrassom pulsado de baixa intensidade, quando avaliado clinicamente, demonstrou melhorar o reparo ósseo. Estudos revelaram que após a aplicação do ultrassom houve uma
diminuição considerável de 64 dias no tempo de cicatrização, em comparação com o tratamento padrão de fraturas.
Outro recurso fisioterapêutico que pode ser utilizado nas fraturas é o laser de baixa intensidade, que é uma irradiação com comprimentos de onda no espectro de luz vermelha ou
infravermelha, sendo a luz infravermelha invisível mais utilizada, por ter melhores efeitos nos estágios iniciais do reparo ósseo. Estudos comprovaram que tecidos irradiados
obtiveram resultados positivos quanto ao tempo de reparo, processos de regeneração e remodelação óssea.
� RECOMENDAÇÃO
A comunicação da equipe multiprofissional é de extrema importância, pois a tomada de decisão em relação à
carga que pode ser suportada pelo membro acometido irá impactar no tratamento. Decisões em equipe
permitirão um tratamento mais rápido e seguro para o paciente.
COMPLICAÇÕES DAS FRATURAS
Complicações graves de fraturas são incomuns, mas podem ameaçar a vida ou causar disfunção permanente do membro. O risco de complicação é alto em fraturas expostas (que
predispõem à infecção) e em fraturas que rompem vasos sanguíneos ou nervos. Já as lesões nervosas e vasculares podem ocorrer no momento da lesão inicial, durante as manobras
de redução incruenta e fixação operatória.
VEJAMOS ALGUMAS POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES DE FRATURAS:
A síndrome compartimental é uma condição na qual a pressão dentro de um compartimento aumenta, diminuindo a perfusão através dos leitos capilares dos tecidos, gerando anóxia
celular, isquemia muscular e danos musculares irreversíveis. O tratamento consiste em liberação cirúrgica dos compartimentos fasciais e da pele (fasciotomia subcutânea).
Posteriormente, a pele é fechada quando o edema diminui.
 
� Fasciotomia descompressiva
� (A) Sequências axiais ponderadas em T2 com supressão de gordura sem alterações significativas. (B) Sequências pós-esforço demonstrando aumento da intensidade de sinal e do
volume dos músculos dos compartimentos anteriores e laterais dos dois lados (cabeças de setas), além de abaulamento das membranas interósseas (setas finas).
A embolia gordurosa é o extravasamento da medula gordurosa para o sistema venoso na fratura, e pode piorar durante a introdução de instrumentos cirúrgicos e implantes no canal
intramedular. A síndrome de êmbolos gordurosos pode resultar dessa introdução de gordura na corrente sanguínea. Essa síndrome apresenta sintomas respiratórios (dispneia,
taquipneia e hipóxia) e sinais neurológicos (agitação, delírio, estupor e coma). A síndrome de êmbolos gordurosos pode ser resolvida sem qualquer sequela permanente, mas também
pode levar à morte.
� Tomografia computadorizada de tórax com agente de radiocontraste mostrando múltiplos defeitos de enchimento dos principais ramos das artérias pulmonares, devido a
embolismo pulmonar crônico e agudo.
A trombose venosa profunda é predominante (60%) em pacientes internados por fraturas ortopédicas. Essa trombose pode desenvolver embolia pulmonar assintomática ou
sintomática e até morte por embolia pulmonar. Pacientes com fraturas de membros inferiores ou pacientes com múltiplas lesões que não estão deambulando geralmente recebem
anticoagulação farmacológica profilática (heparina) e anticoagulação mecânica (dispositivos de compressão pneumática ou meias compressivas).
A não união de uma fratura (pseudartrose) ocorre dentro de um período de tempo de seis meses, em média, podendo chegar a um ano em determinadas fraturas, como a do colo do
fêmur. Existem dois tipos de não união: as não uniões atróficas, que ocorrem quando pouco ou nenhum calo é formado (geralmente atribuídas à falta de suprimento sanguíneo); e as
não uniões hipertróficas, caracterizadas por um grande volume de calo sem união. A falta de vascularização adequada e a instabilidade são os principais fatores que causam a
pseudartrose.
Consolidação viciosa é uma união óssea com desvio de comprimento anatômico, alinhamento e rotação. Ela pode ocorrer tanto com o tratamento conservador quanto com o
cirúrgico. Os desvios são mais bem-tolerados na criança devido ao potencial de remodelação de seus ossos. As fraturas pediátricas que envolvem a placa de crescimento podem
desenvolver deformidades e até resultar em uma desigualdade no comprimento do membro.
� Imagem radiológica mostrando uma consolidação viciosa femoral de uma criançacom 7 anos.
A infecção é um risco nas fraturas expostas e na fixação cirúrgica das fraturas. A presença de infecção não permite a cicatrização da fratura na taxa máxima, devido a uma tentativa
do corpo de isolar e eliminá-la. Ela causa necrose, edema e trombose dos vasos sanguíneos que retardam ou impedem a cicatrização. Muitas vezes, a infecção pode ocorrer no osso.
Nesse caso, é chamada de osteomielite. Ela pode ser definida como um processo inflamatório do osso e da medula óssea causado por um organismo infeccioso que resulta em
destruição óssea local, necrose e aposição de novo osso.
 
� Infecção no trajeto do pino de Shanz.
A osteonecrose (ou necrose avascular) é caracterizada pela parte de um fragmento de fratura poder se tornar necrótica, principalmente quando o suprimento vascular é danificado. As
principais causas de osteonecrose são lesões nos ossos que ocorrem por razão de um traumatismo, como em casos de fraturas ou luxações. Entre as fraturas fechadas com
tendência à osteonecrose estão as fraturas do escafoide, as fraturas desviadas do colo do fêmur e as fraturas desviadas do colo do tálus.
� Ilustração anatômica de uma articulação saudável do quadril humano e um quadril com necrose avascular da cabeça femoral.
REABILITAÇÃO DE FRATURA DA TÍBIA
O especialista Leonardo Shigaki fala sobre tratamento após fratura, com ênfase na reabilitação após fixação com haste intramedular:
VERIFICANDO O APRENDIZADO
MÓDULO 3
Compreender as causas e níveis das amputações e suas repercussões clínicas.
AMPUTAÇÕES
A amputação é a perda de um segmento corporal em decorrência de um trauma ou outra causa. Nos traumas, quando não é indicado o reimplante, promove-se a regularização do
coto em nível, se possível, para posteriormente aplicar o uso de prótese. A fisioterapia deve ser iniciada no pós-operatório, com o objetivo de impedir a atrofia e a rigidez articular.
Também é executada para combater o edema e a atitude viciosa da articulação do membro acometido, permitindo ampla mobilidade do coto para a utilização da prótese.
A reabilitação deve considerar que:
A prótese para o membro superior desempenha a função de preensão.
�
A prótese para o membro inferior desempenha a função de sustentação e locomoção.
� VOCÊ SABIA
A prevalência de amputações foi de 1,6 milhão em 2005, com projeções de que esse número pode dobrar até
o ano de 2050. Parte desse aumento, após anos de declínio, pode estar relacionado à epidemia de diabetes,
que acaba por causar a amputação de alguns pacientes. O risco de perda de membros aumenta com a idade
(o maior risco ocorre com 65 anos ou mais) (SANTOS, 2016).
A necessidade de amputação está relacionada ao grau de necrose ou viabilidade tecidual, podendo esta ser realizada em uma única operação ou em etapas. A decisão de adotar
qualquer uma das abordagens, com o objetivo principal de remover o tecido não viável e infectado, depende, em grande parte, do estado clínico do paciente e da qualidade dos tecidos
moles no nível desejado de amputação.
Em geral, a qualidade do tecido mole e a capacidade de obter cobertura óssea orientarão a adequação do nível de amputação.
� ATENÇÃO
É importante notar que os enxertos de pele são uma opção aceitável para pacientes cuja cobertura muscular
adequada é obtida e a cobertura de pele não é possível.
Lesões traumáticas de alta energia podem levar à amputação no momento da lesão. Como alternativa, os pacientes podem comparecer ao hospital com a extremidade mutilada que
não é passível de reconstrução. Vários sistemas de pontuação podem ser utilizados para determinar se opções de reconstrução complexas devem ser buscadas. No entanto, o foco
principal deve se basear no emprego do protocolo de Suporte Avançado de Vida no Trauma, uma vez que é provável que os pacientes apresentem lesões concomitantes com risco de
vida. Isso inclui avaliação do sangramento da ferida, obtenção de hemostasia e realização de ressuscitação adequada.
É importante notar que as vítimas de lesão traumática grave da extremidade inferior, que inicialmente eram candidatas a salvamento do membro, podem se tornar candidatas a uma
amputação, devido à infecção, incapacidade de obter cobertura óssea, níveis persistentemente altos de dor ou falta de desejo de submeter-se a protocolos reconstrutivos para
resultados funcionais deficitários.
CADA TIPO DE AMPUTAÇÃO TEM SIGNIFICADO CLÍNICO NA CAPACIDADE FUNCIONAL, NA
ESTÉTICA E NO GERENCIAMENTO DE PRÓTESES.
No processo de reabilitação:
AMPUTAÇÕES DOS MEMBROS SUPERIORES
O trauma é a principal causa das amputações de membros superiores, sendo responsável por 80% delas, ocorrendo predominantemente em homens de 15 a 45 anos. O segundo mais
prevalente é o câncer, seguido por complicações vasculares de doenças.
AS AMPUTAÇÕES SÃO NOMEADAS DE ACORDO COM O NÍVEL EM QUE SÃO REALIZADAS, E SERÃO
APRESENTADAS DE PROXIMAL PARA DISTAL APENAS PARA FINS DIDÁTICOS (MOLINA; FAULK,
2021).
AMPUTAÇÃO ANTERIOR (INTERESCAPULOTORÁCICA)
Essa amputação abrange a remoção de todo o membro superior, da articulação do ombro, da escápula e da parede torácica. Esse procedimento extenso é indicado principalmente em
pacientes com tumores malignos que se infiltram nos músculos do ombro ou traumas graves.
OMBRO
Três tipos de amputações de membros superiores ocorrem nessa área. A primeira consiste na amputação do quarto anterior, envolvendo a ressecção da clavícula e de todas as
estruturas distalmente. A segunda é a desarticulação do ombro, que abarca a remoção completa do úmero da glenoide. Quando possível, a escápula deve ser mantida para evitar a
desfiguração das costas. Além disso, os tendões do manguito rotador devem ser suturados juntos sobre a glenoide. O deltoide deve ser fixado à glenoide inferior e à borda escapular
lateral para preencher o espaço subacromial. Por fim, as amputações transumerais podem ocorrer em qualquer altura do comprimento do úmero.
TRANSUMERAL
As amputações transumerais são semelhantes a uma desarticulação do cotovelo, com algumas exceções importantes: as amputações são normalmente feitas 4cm proximal à
articulação do cotovelo, para permitir que os mecanismos protéticos de travamento dele pareçam iguais à localização normal do cotovelo do braço oposto.
COTOVELO
A amputação que ocorre nessa região é chamada desarticulação do cotovelo. Elas envolvem a remoção completa do rádio e da ulna do úmero.
ANTEBRAÇO
As amputações transradiais acontecem nesse nível. Elas podem ser classificadas como muito curtas, curtas, médias e longas, com base no comprimento preservado. A preservação
do comprimento do antebraço é essencial para permitir algum grau de pronação e supinação, bem como um maior arco de movimento. O tecido mole subjacente do antebraço
contém estruturas relativamente avasculares, como fáscia e tendão, criando um acolchoamento do membro residual. Para adaptação protética, é preferível ter pelo menos 4cm da
ulna preservada.
PUNHO
A desarticulação do punho abrange a remoção dos ossos do carpo e de todas as estruturas distalmente. Ela é preferível a quaisquer amputações mais curtas.
MÃO
As amputações nessa região podem envolver a remoção da ponta distal, a remoção das falanges intermediárias ou a remoção das falanges proximais. As amputações transcarpais
são um tipo comum de amputação e ocorrem por vários motivos, incluindo trauma, problemas vasculares periféricos e infecção. É preferível a amputações que preservem a flexão e a
extensão do punho, melhorando a função geral. A amputação do polegar fará com que o paciente perca a pinça e a preensão, e deve ser realizada levando em consideração o seu
caráter funcional.
TRANSFALANGEAL
É responsável por 78% de todas as amputações de membros superiores. Embora existam várias considerações clínicas, o objetivo de qualquer amputação é salvar todo o
comprimento viável, pois isso se correlaciona diretamente com a melhoria da capacidade funcional.
AMPUTAÇÕES DOS MEMBROS INFERIORES
Mais de 150.000 pessoas sofrem amputações da extremidade inferiora cada ano nos Estados Unidos da América. Essa quantidade é diretamente proporcional às taxas de doença
arterial obstrutiva periférica, neuropatia e sepse de tecidos moles. Tal correlação se deve ao aumento da incidência da diabetes mellitus, que está presente em 82% de todas as
amputações vasculares de membros inferiores.
� ATENÇÃO
O trauma nos membros inferiores pode causar amputação em mais de 20% dos pacientes, quando associado
à contaminação grave da ferida e à perda significativa de tecido mole. Eventos explosivos relacionados a
guerras podem levar à amputação em 93% dos casos.
Uma amputação abaixo do joelho é uma amputação transtibial, e envolve a remoção do pé, da articulação do tornozelo, da tíbia e da fíbula distal, com estruturas de tecidos moles
relacionadas. Em geral, uma amputação abaixo do joelho é preferível a uma amputação acima do joelho, pois tem melhores resultados funcionais de reabilitação.
A SEGUIR, CONHECEREMOS OS NÍVEIS DE AMPUTAÇÃO DE MEMBROS INFERIORES, DE PROXIMAL
PARA DISTAL.
HEMIPELVECTOMIA
No caso de hemipelvectomia, toda a perna e partes da pelve até o sacro são amputadas. Esse procedimento cirúrgico infrequente, indicado em resposta a uma variedade de
neoplasias pélvicas, realizado em centros altamente especializados, está associado à alta taxa de complicações, bem como a um grande impacto funcional e psicológico. Com esse
tipo de amputação, a pelve posteriormente tem que controlar a prótese.
DESARTICULAÇÃO DO QUADRIL
Na desarticulação do quadril, a amputação é realizada na região da articulação do quadril. Esse procedimento é complexo e pouco frequente, apenas feito como última alternativa em
casos extremos. Assim como no nível anterior, com esse tipo de amputação, a pelve posteriormente passa a controlar a prótese.
TRANSFEMORAL
Na amputação transfemoral ocorre a secção do fêmur entre a articulação do joelho e do quadril. Pode ser classificada em três níveis: amputação transfemoral em terço proximal,
médio e distal. Deve ser feita levando em consideração que o nível mais proximal viável para essa amputação é de um coto ósseo com 8cm abaixo do trocânter menor, com objetivo
de manter a inserção do músculo iliopsoas.
DESARTICULAÇÃO DO JOELHO
Ocorre quando a articulação do joelho é cortada, excluindo a parte inferior da perna. A coxa é totalmente retida. O encaixe é o componente que conecta o membro artificial ao membro
residual.
TRANSTIBIAL
As amputações transtibiais normalmente são realizadas em pacientes com traumas importantes na perna ou no pé. A amputação no nível da junção musculotendínea do músculo
gastrocnêmio permite boa adaptação para prótese. O coto menor que 5cm não é funcional, sendo recomendada até uma desarticulação do joelho, se o membro residual for abaixo
desse nível. Quando realizadas com sucesso, as amputações transtibiais são extremamente funcionais, tornando possível a retomada de um estilo de vida pré-amputação e a
participação em atividades esportivas e recreativas.
TORNOZELO E PÉ
Mais de 12 níveis diferentes de amputação são conhecidos na área do pé. Eles vão desde uma amputação do dedo do pé a uma do médio pé ou na área do tornozelo. As mais
conhecidas são as Syme e Pirogoff, que são ambas amputações do retropé que geram um membro residual com uma extremidade distal com suporte de peso. A principal diferença
entre esses procedimentos é que no de Pirogoff é realizada uma osteotomia do calcâneo perpendicular ao longo eixo, resultando em um retalho posterior que contém o remanescente
do calcâneo e o coxim adiposo. Na amputação de Syme, é realizada a desarticulação tíbio-társica, com uma secção óssea logo abaixo dos maléolos.
PÉ
Os tipos de amputação do pé são: Chopart (desarticulação dos ossos navicular e cuboide com o tálus e o calcâneo, também conhecida como amputação do retropé), Lisfranc
(desarticulação dos metatarsos com os ossos cuboide e cuneiforme), transmetatarsiana, metatarso-falangeana e desarticulação interfalangeana.
PRÓTESES DOS MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES
As próteses são membros artificiais que substituem uma parte do corpo que está faltando, geralmente por motivo de amputação. A escolha do nível da amputação era de suma
importância no passado, porém, com o avanço da tecnologia e com o aprimoramento das técnicas cirúrgicas, qualquer coto pode ser ajustado às próteses, desde que esteja
completamente cicatrizado e livre de dor.
� ATENÇÃO
A amputação ou regularização do coto é realizada acima da área da lesão, em nível que não exista
sofrimento vascular.
Apesar desses avanços, deve-se levar em consideração que alguns níveis serão melhores que outros. Por exemplo:
No membro inferior, a preservação do joelho permite a adaptação da prótese com apoio no tendão patelar, ideal para a deambulação.
�
No membro superior, a preservação do cotovelo permite ajustes de próteses com melhor desempenho funcional.
Após uma amputação dos membros inferiores, a maioria das pessoas recebe uma prótese de membro inferior. Os componentes podem incluir dedos do pé, pé, perna, e, para uma
amputação acima do joelho, uma unidade de joelho.
� SAIBA MAIS
As próteses mais recentes são controladas por microprocessadores e movidas mioeletricamente ou
utilizando componentes biônicos que permitem que as pessoas façam movimentos com mais precisão.
A Fisioterapia, na reabilitação de pacientes com próteses de membros inferiores, tem o objetivo de:
Preparar o coto para receber uma prótese.
Manter e aumentar a força, a flexibilidade, a coordenação e a resistência para a transição do uso de um dispositivo protético com confiança e conforto.
Assim como auxiliar o paciente a usar uma prótese de perna ou pé para andar e praticar atividades do cotidiano de forma independente.
A maioria das amputações de membros superiores resulta de lesões ocupacionais. Raramente um braço é removido total ou parcialmente para tratar uma doença (casos
oncológicos). Após a amputação de membros superiores, o próximo passo é a colocação de uma prótese. Os componentes podem incluir dedos, mão, uma unidade de punho, e, para
uma amputação acima do cotovelo, uma unidade de cotovelo. O controle de uma prótese acima do cotovelo é mais complicado do que o de uma prótese abaixo do cotovelo.
� SAIBA MAIS
Próteses mais novas foram desenvolvidas permitindo que a pessoa controle seus movimentos com mais
precisão. Os componentes biônicos, que agora estão se tornando acessíveis, podem permitir o melhor
funcionamento das próteses.
O objetivo das reabilitações dos pacientes com próteses de membros superiores é preparar as amputações para a aplicação de um dispositivo protético, além de desenvolver
habilidades para realizar as atividades diárias e ajudá-los a usar sua prótese no autocuidado, trabalho e lazer.
ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NA DOR FANTASMA
A amputação de um membro é comumente seguida pela sensação de que a parte do corpo retirada ainda está presente. Essa percepção é chamada de sensação fantasma e tem a
característica de não ser dolorosa. O paciente pode sentir uma posição, forma ou movimento específico do membro fantasma, ou ainda a sensação de calor ou frio, coceira,
formigamento e outras parestesias.
A dor fantasma é a dor na parte do corpo que não está mais presente. Ela ocorre em 50-80% de todos os amputados. A dor pode estar relacionada à posição ou ao movimento e pode
ser desencadeada ou exacerbada por uma série de fatores:
FÍSICOS
Mudanças no clima ou pressão no membro residual
PSICOLÓGICOS
Estresse emocional
Embora os estudos mais antigos citassem prevalências de menores taxas, eles provavelmente não avaliaram a verdadeira ocorrência da sensação, pois os pacientes podem relutar
em admitir dor em uma parte do corpo que não está mais presente, por medo de esse ser um pensamento mentalmente perturbado.
ALÉM DISSO, A DOR PÓS-AMPUTAÇÃO NO LOCAL DA FERIDA DEVE SER DIFERENCIADA DA DOR
NO MEMBRO RESIDUAL E NO MEMBRO FANTASMA, QUE PODEM OCORRER JUNTAS.
Apesar do recente avanço dos estudos da dor fantasma, a sua fisiopatologiacontinua a não ser bem-definida. Existe a hipótese de que alterações centrais são determinantes na dor
fantasma, no entanto fatores periféricos também podem contribuir para o seu desenvolvimento.
Para o tratamento da dor fantasma, as recomendações são semelhantes às utilizadas para a dor neuropática em geral, como uso de medicamentos e aplicação de recursos
fisioterapêuticos (TENS – Neuroestimulação Elétrica Transcutânea), treinamento de discriminação sensorial e terapia de espelho.
REINTEGRAÇÃO DO PACIENTE AMPUTADO
A reabilitação física é uma parte importante do processo de recuperação de pacientes amputados. Pode ser um processo longo, difícil e frustrante, mas é importante perseverar. Após
a reabilitação, o paciente poderá voltar ao trabalho e exercer atividades cotidianas. Para isso, o programa de reabilitação será adaptado às suas necessidades individuais e terá como
objetivo permitir que o paciente volte a viver normalmente.
O programa de reabilitação geralmente começa alguns dias após a cirurgia. Pode iniciar com exercícios simples para o paciente realizar deitado ou sentado. Nos casos de
amputações de membros inferiores, a locomoção deverá ser incentivada o mais rápido possível:
Inicialmente treinando "técnicas de transferência", como levantar da cama para a cadeira de rodas, para ajudar na movimentação básica do paciente.
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Depois que a ferida operatória começar a cicatrizar, é iniciada a reabilitação com um programa de exercícios para manter a amplitude de movimento e a força muscular do membro
acometido.
Se o paciente tiver uma prótese ajustada, o fisioterapeuta poderá orientar o seu uso de forma adequada, ajudando-o a andar com uma prótese de perna ou a segurar um objeto com
uma prótese de mão, por exemplo.
A adaptação da prótese pode começar quando a ferida cirúrgica estiver cicatrizada e o edema diminuir, desde que o paciente tenha força total e amplitude de movimento articular
suficientes. Essa adaptação geralmente ocorre cerca de 7 a 10 semanas após a amputação.
O coto da amputação continua a mudar durante 6 a 18 meses após a amputação, conforme o edema do coto regride e os músculos se remodelam. Enquanto essas mudanças estão
em andamento, podem ser ajustados um ou mais encaixes temporários, até que o coto de amputação se estabilize. Quando o coto parece próximo de seu tamanho e forma final, o
paciente pode colocar a prótese definitiva.
VALE LEMBRAR QUE A PRÓTESE TEMPORÁRIA PERMITE QUE AS PESSOAS SE ACOSTUMEM COM
AS PRESSÕES E FORÇAS DA PRÓTESE DEFINITIVA.
A reabilitação precoce facilita a recuperação e auxilia no sucesso do uso futuro de uma prótese. Quando possível, para pessoas cuja amputação está programada, a reabilitação
começa antes da amputação.
� RECOMENDAÇÃO DE PROTOCOLOS E PRÁTICAS
Após a cirurgia, o fisioterapeuta realizará exercícios de condicionamento geral, de alongamento de quadril e
de joelho e de fortalecimento de todos os músculos dos braços e pernas. Quando possível, é indicado
começar os exercícios de pé e equilíbrio com barras paralelas. O programa específico a ser prescrito irá
variar, dependendo do paciente.
Nos casos de reabilitação de membros superiores, o programa inclui exercícios de condicionamento geral para alongar o ombro e o cotovelo e fortalecer os músculos do braço, assim
como atividades de resistência que também podem ser necessárias.
O programa de exercícios a ser prescrito depende se um ou ambos os braços foram amputados, e qual o nível de amputação. Os pacientes são orientados a fazer as atividades
cotidianas usando próteses, dispositivos adaptativos ou outras partes do corpo.
LOCOMOÇÃO APÓS AMPUTAÇÃO DE MEMBRO INFERIOR
O especialista Leonardo Shigaki descreve o processo de reabilitação focado na locomoção do paciente pós-amputação de membro inferior, desde a cadeira de rodas até a
independência:
VERIFICANDO O APRENDIZADO
CONCLUSÃO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
As causas mais comuns dos traumas são acidentes no trânsito e no trabalho, além de impactos em práticas de esporte e quedas. Em cada faixa etária existe uma predominância de
causas, devido a uma determinada exposição ou mudança do próprio organismo. Vimos também que as fraturas são consequências comuns dos traumas e que para entendê-las
melhor é importante conhecer as propriedades ósseas.
As fraturas podem ser classificadas de diversas formas, e saber os tipos de tratamentos e fixações possíveis é fundamental para fisioterapeutas na condução de programas de
tratamento, assim como reconhecer quais recursos são úteis para a melhora clínica dos pacientes.
Por fim, falamos sobre amputações, que podem ser tanto de membros superiores quanto de membros inferiores. Destacamos também a diversidade de níveis de amputação.
Concluímos que é grande a importância da fisioterapia na reabilitação dos pacientes que necessitam de cuidados desde o pós-operatório até as fases finais de retorno às atividades
da vida diária, muitas vezes utilizando próteses.
� PODCAST
Agora, o especialista Leonardo Shigaki encerra o tema falando sobre um caso clínico, exemplificando todo o conteúdo abordado, com ênfase na reabilitação física de um paciente
pós-trauma automobilístico com fratura exposta que evoluiu para amputação.
AVALIAÇÃO DO TEMA: