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Guia Ilustrado de Procedimentos Médicos – E. J. Mayeaux, Jr;Toracocentese Toracocentese Artigo: Toracocentese e biópsia pleural – Roberta Sales, Roberto Onishi, 2006 A toracocentese é um procedimento realizado comumente para avaliar ou tratar as coleções de líquido no espaço pleural. A toracocentese diagnóstica é indicada para a maioria das coleções de líquido pleural recém-descobertas e de origem desconhecida. Cerca de 10 a 20 ml de líquido pleural estão presentes no espaço pleural. Esse líquido age como lubrificante durante os movimentos respiratórios. Esse líquido é decorrente do gradiente de pressão pleural entre a circulação sistêmica e a superfície parietal (parede torácica). Muitas doenças e condições podem levar à ruptura da pressão hidrostática, osmótica, da permeabilidade capilar ou da drenagem linfática, com resultante formação de coleções anormais de líquido no espaço pleural. A estimativa do volume do líquido pleural pode ser feita a partir de um raio X de tórax · A obliteração do ângulo costofrênico está correlacionada com 100 a 150 ml de líquido; · A opacificação da metade de um hemitórax é produzida por 1 a 1,5 L de líquido; · A opacificação completa de um hemitórax é produzida por 2,5 a 3 L de líquido. Indicações · Diagnóstico de derrame pleural recém-descoberto, especialmente nas seguintes circunstâncias: · Derrame pleural unilateral, particularmente do lado esquerdo; · Derrames pleurais bilaterais, mas em tamanhos bastante diferentes; · Evidência de pleurisia; · Paciente febril; · Silhueta cardíaca parece normal à radiografia de tórax; · Aumento do gradiente alveoloarteriolar de oxigênio desproporcional ao caso clínico. · Remoção terapêutica de líquido para melhora dos sintomas (ex: derrame maligno). A toracocentese geralmente é realizada em três situações: · Diagnóstica: coleta de pequena quantidade de líquido pleural para análise; · Alívio: retirada de grande volume de líquido pleural para alívio de sintomas relacionadas a um derrame pleural volumoso; · Descompressiva: em pacientes com pneumotórax hipertensivo para melhora rápida dos sintomas até que seja realizada a drenagem torácica. Contraindicações As contraindicações são relativas. · Causa conhecida do derrame pleural (ex; ICC), exceto quando feita para alívio dos sintomas. · Predisposição à hemorragia ou uso de anticoagulantes; · Pequeno volume de líquido pleural se o procedimento puder causar pneumotórax; · Pacientes em ventilação mecânica; · Infecção cutânea ativa no local de inserção da agulha. Materiais · Luvas estéreis; · Avental e precauções universais; · Gaze; · Solução antisséptica (ex: clorexidine 5%); · Cuba pequena para antissepsia; · Pinça para antissepsia; · Cuba rim para descarte; · Campos fenestrado estéril; · Lidocaína a 2% sem vasoconstritor (5 ou 10 ml); · Agulhas 10 x 4,5 mm, 30 x 8 mm e 30 x 10 mm (??); Agulha 25 x 7 para anestesia local (preta ou verde) Agulha para aspiração (branca ou vermelha) · Seringas de 10 e 20 ml. Para a anestesia pode ser utilizada seringa de 5 ou 10 ml; · Jelco (abocath) calibres 14 e 16; · Equipo de macrogotas para soro; · Frascos comuns ou a vácuo; · Esparadrapo; · Frasco de 1 litro (para toracocentese de alívio); · Frasco milimetrado (para medida de volume); · 4 frascos estéreis para amostra para o laboratório, sendo 2 deles com heparina; · Etiquetas para identificação. Procedimento Passo 1 · Garantir o consentimento do paciente. · Posicionar o paciente: o paciente deve estar sentado, com os braços cruzados na frente do corpo e apoiados confortavelmente em um suporte, um apoio de pés pode ser usado para fletir as pernas do paciente. O tórax deve estar o mais ereto possível. Em pacientes que não conseguem sentar, a posição em decúbito lateral pode ser usada. Evitar que o paciente se apoie muito para a frente, pois as forças gravitacionais podem deslocar o líquido e amentar a probabilidade de um pneumotórax. · Oxigênio suplementar: frequentemente é administrado durante a toracocentese para compensar a hipoxemia e facilitar a reabsorção de ar pleural se um pneumotórax complicar o procedimento. Passo 2 · Determinar o nível do derrame: o nível pode ser determinado pela percussão, pela radiografia ou por ultrassonografia. Passo 3 · Determinar o local de inserção da agulha: o local da inserção da agulha deve ser um espaço intercostal abaixo do nível do derrame, na porção superior da costela e na metade da distância entre a linha axilar posterior e os músculos paraespinais. Uma abordagem é inserir a agulha acima da oitava costela. Marcar o local com uma endentação com a unha ou com a ponta de uma caneta. · Inserção muito baixa (9º eic) pode ter maior risco de perfuração hepática ou esplênica. · É importante ter uma radiografia pré-procedimento disponível para revisão e evitar a aspiração do hemotórax errado. Passo 4 · Colocar luvas estéreis e pedir que um assistente abra a bandeja de toracocentese. · Limpar a área com iodopovidona ou clorexidina. · Colocar o campo fenestrado. Passo 5 e 6 e 7 e 8 · Aspirar lidocaína na seringa de 5 ml. Usar uma agulha pequena (25 G, 1,5 cm) para fazer um botão anestésico de cerca de 1 ml no local da inserção. · Colocar a agulha maior (22 G) na seringa e inserir a agulha na porção superior da costela e administrar uma pequena quantidade de anestésico. Retirar a agulha e redirecionar acima da costela até atingir a superfície pleural. · (Inserir, aspirar, injetar, prosseguir). · O caminho da agulha é um trajeto em Z. Na remoção da agulha no trajeto em Z, a posição natural dos tecidos tende a reduzir as chances de vazamento de líquido. · Um sangramento intenso pode ser resultante de dano a uma artéria intercostal. · O líquido pode ser aspirado ao atingir a pleura. Após a detecção do líquido, tracionar discretamente a agulha e administrar o restante do anestésico. · Observar a profundidade de inserção da agulha até atingir o espaço pleural. · Remover a agulha de anestesia e coloca-la de volta na bandeja. Passo 9, 10 e 11 · Conectar a agulha de toracocentese à seringa grande (60 ml) e inserida através da pele anestesiada até atingir a costela. A agulha é então redirecionada acima da costela e para dentro do espaço pleural. · Alguns médicos utilizam agulha reta para toracocentese, mas outros preferem aspirar o líquido com um cateter flexível. Nesse caso, quando a pleura é penetrada, um cateter de plástico macio que fica sobre a agulha é avançado para dentro do espaço pleural. · A agulha é retirada e o cateter é mantido firmemente fixo. Antes de remover a agulha, garantir que o cateter está inserido o suficiente. · A agulha típica é a de 22 G e 3,8 cm. Em pacientes muito obesos, deve ser usada uma agulha mais longa. Passo 12 · Conectar a seringa e aspirar o líquido. Geralmente 35 a 50 m são adequados para exames laboratoriais. · Se o procedimento for terapêutico, pode ser conectada uma torneira aos tubos de drenagem e uma bolsa. · Não tentar remoção de mais de 1,5 L de líquido de uma vez, pois pode ocorrer edema pulmonar de reexpansao, exacerbando a hipoxemia temporária. · Administração de oxigênio: administrar oxigênio se ocorrer dispneia após o procedimento. · Monitorização clínica cuidadosa: indicada sempre que há remoção de mais de 1L de líquido. Passo 13 · Remover o cateter ao final do procedimento. · Esfregar o local de inserção suavemente, aplicando uma pressão com gaze para verificar se há vazamento de líquido. · Limpar a pele e fazer um curativo. Complicações · Pneumotórax: é a complicação mais frequente, ocorrendo em 3 a 19% dos casos. Fatores como inexperiência do médico, uso de agulhas calibrosas, retirada de grandes volumes de líquido pleural, múltiplas perfurações com agulha na tentativa de encontrar o líquido, presença de DPOC, toracocenteses repetidas e existência de loculações têm sido referidos como fatores de risco para o aparecimento do pneumotórax. · Tosse: complicação frequente que ocorre geralmente no final da toracocentese, devido à distensão abrupta dos espaços aéreos. Ela pode ser minimizada se foremretirados volumes menores que 1.500 ml. · Dor: pode surgir logo no início do procedimento, e pode ser corrigida com uma melhor analgesia local e eventualmente sistêmica. · Reflexo vaso-vagal: o reflexo vaso-vagal, traduzido por sudorese, desconforto geral e sensação de desmaio, também pode ocorrer após a toracocentese. Nesta situação, recomenda-se suspender o procedimento e retorná-lo posteriormente. · Hemotórax pode ocorrer quando um vaso é lacerado durante a punção, devendo-se considerar que esses casos podem ser evitados se a agulha for introduzida sempre na borda superior da costela, evitando o feixe váscul0-nervoso. · Outras complicações menos comuns: infecção local, edema de reexpansão e lacerações hepáticas ou esplênicas inadvertidas. · A realização de radiografia de tórax imediatamente após a toracocentese com objetivo de avaliar a presença de possíveis complicações é controversa. Como a ocorrência de complicações é relativamente reduzida, estudos questionam a necessidade de sua realização rotineira. No entanto, consideramos prudente a realização de uma radiografia de controle após a punção do espaço pleural de forma rotineira, com o objetivo de se documentar as condições pós-toracocentese.
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