Anamnese de Paciente com Dor Lombar

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ANAMNESE
Turma XXV
Lara Di Almeida Melo
Walter José Bernardes Filho
Leandro Soares
Nome: G.H.L Idade: 18
Sexo: Feminino ( ) Masculino (X)
Cor/etnia: Branca ( ) Parda (X ) Preta ( ) Indígena ( ) Asiática ( )
Estado Civil: Solteiro (x) Casado ( ) Divorciado ( ) Viúvo ( ) Outros ( )
Profissão: Estudante Local de Trabalho: Unievangélica
Naturalidade: brasileiro
Procedência: Luziânia
Residência: Anápolis
Nome da mãe: C.J.F.L
Nome do responsável/cuidador/acompanhante: L.S.
Religião: Católico Plano de Saúde: IPASGO
Queixa Principal: “dor nas cadeiras”
História da doença atual: paciente relata dor na região lombar que irradia para membros inferiores de ca-
ráter pontada. A dor apresenta intensidade 4/10, início súbito e começou a 4 dias ao levantar da cama e é
intermitente (dura 15 minutos e para). No atual momento ela é 6/10 e incômoda. Paciente conta que atra-
palha as atividades diárias, com esforço físico a dor se intensifica e melhora quando está em decúbito dor-
sal e lateral esquerdo. Nega fatores concomitantes.
Interrogatório Sintomatológico:
Estado Geral: Paciente afirma astenia (diminuição do tônus muscular, da força física), mal-estar (sensa-
ção de exaustão) e alteração de peso (aumento de 500g desde o surgimento da dor, devido à falta de ativi-
dades físicas). Nega febre, calafrios, sudorese, edema e anasarca.
Pele e fâneros: Paciente nega prurido, icterícia, palidez, rubor, cianose, alterações na pele, diminuição do
tecido subcutâneo, alterações de sensibilidade, dormência, lesões cutâneas, queda de cabelos e alterações
das unhas. Promoção de Saúde: Indicação de uso de filtro solar.
Cabeça: Paciente nega cefaleia, enxaqueca, tonturas e traumas.
Olhos: Paciente nega dor ocular, ardência, lacrimejamento, prurido, diplopia, fotofobia, nistagmo, secre-
ção, escotomas, acuidade visual, exoftalmia, amaurose e olhos secos.
Ouvidos: Paciente nega dor, otorreia, otorragia, acuidade auditiva, zumbidos, vertigem e prurido.
Nariz e cavidades paranasais: Paciente nega, dor, espirro, obstrução nasal, coriza, epistaxe, alteração do
olfato e dor facial.
Cavidade bucal e anexos: Paciente nega sialose, halitose, dor de dentes, sangramentos, aftas, ulcerações,
boca seca, uso de prótese dentária e dor na articulação temporomandibular.
Faringe: Paciente nega dor de garganta, pigarro e roncos.
Laringe: Paciente nega dor e alterações na voz.
Vasos e linfonodos: Paciente nega pulsações, turgência jugular e adenomegalias.
Mamas: Paciente nega dor, nódulos e retrações.
Sistema respiratório: Paciente nega dor torácica, tosse, expectoração, hemoptise, vômica, dispneia,
chieira e cianose.
Sistema cardiovascular: Paciente nega dor precordial, palpitações, dispneia, ortopneia, dispneia paroxís-
tica, edema, síncope, lipotimia, cianose e sudorese fria.
Sistema digestório: Paciente nega alterações no apetite, disfagia, odinofagia, pirose, regurgitações, eruc-
tações, soluços, dor abdominal, epigastralgia, dispepsia, hematêmese, náuseas, vômitos, ritmo intestinal,
esteatorreia, distensão abdominal, flatulência, enterorragia, melena, sangramento anal, tenesmo, inconsis-
tência fecal e prurido anal.
Sistema Urinário: Paciente nega dor lombar, disuria, estranguria, anuria, oliguria, poliúria, polaciúria,
mictúia, urgência miccional, incontinência urinária, retenção urinária, hematúria, colúria, urina com mal
cheiro, edema e anasarca.
Sistema genital: Paciente nega dor testicular, priapismo, alterações no jato urinário, hemospermia, corri-
mento uretral, fimose e disfunção sexual. Promoção de saúde: utilização de preservativos.
Sistema hemolinfopoiético: Paciente nega adenomegalias, esplenomegalias e sangramentos.
Sistema endócrino: Paciente nega alterações no desenvolvimento físico e sexual, tolerância a calor e
frio, relação entre apetite e peso, nervosismo, tremores, ginecomastia e hirsutismo.
Sistema osteoarticular: Paciente afirma dor óssea na região lombar (irradiando para região sacral), de-
formidade articular (joelho valgo), rigidez articular, limitação de movimentos (não consegue praticar ati-
vidades físicas), mialgia (dor muscular) e fraqueza muscular. Nega edema, calor, rubor articular, deformi-
dades ósseas, sinais inflamatórios, atrofia muscular espasmos musculares e cãibra.
Sistema nervoso: Paciente nega síncope, lipotimia, torpor, coma, alterações da marcha, convulsões, au-
sência, distúrbio de memória e aprendizagem, alterações da fala, transtornos do sono, tremores, incoorde-
nação de movimentos, paresia, paralisia, parestesia e anestesia.
Antecedentes Pessoais Fisiológicos:
 -Gestação e nascimento: parto cesáreo, segundo filho de três. Chorou ao nascer, teve que ir ao banho de
luz, pois nasceu com icterícia.
 -Desenvolvimento psicomotor e neural:
 >Dentição: dentro dos padrões;
 >Engatinhar e andar: dentro dos padrões;
 >Fala: primeiras falas com quase 2 anos.
 >Peso e tamanho ao nascer: 3,2kg e não tem conhecimento do tamanho;
 >Controle dos esfíncteres: não sabe, mas sem nenhuma adversidade;
 >Aproveitamento escolar: não teve dificuldades no desenvolvimento e formou-se.
-Desenvolvimento sexual:
 > Puberdade: normal, com a pubarca aos 14 anos;
 >Sexarca: aos 18 anos;
 >Orientação sexual: HSM;
Antecedentes Pessoais Patológicos:
 - Doenças da Infância: paciente relata icterícia, por 4 vezes após o nascimento
 -Traumas/acidentes: não relata traumas ou acidentes;
 - Doenças graves/crônicas: nega;
 -Doenças na fase adulta: paciente relata dermatite atópica;
 - Cirurgias: procedimento correção nos vasos dos lábios, no ano de 2019, pois tinha uma bolha de san-
gue na região da boca. Realizada em Anápolis e não se lembra o hospital;
 - Transfusões sanguíneas: nega realização;
 -Paternidade: nunca foi pai;
 -Imunizações: paciente não trouxe seu cartão de vacina, no entanto, lembrou-se que tomou para tétano,
hepatite, sarampo, gripe;
 -Alergias: nega existência de alergia;
 -Medicamentos de uso atual: nenhum uso;
Antecedentes Familiares: paciente relata que seu pai e sua mãe não possuem doenças de caráter hereditá-
rio. Sua mãe, no entanto, possuía infecção urinária. Seu avô materno faleceu antes de seu nascimento, por
overdose. Sua avó materna tem depressão, há 2 anos desenvolvida por questões financeiras e condição de
vida.
Hábitos de Vida:
 -Alimentação: quantitativamente e qualitativamente adequadas, com alto teor de ingestão de fibras e pro-
teínas;
 -Ocupação atual e anteriores: estudante;
 -Viagens recentes: não há;
 -Atividades Físicas: antes da dor realizava atividades físicas intensas e constantes;
 -Atividade Sexual: ocasionalmente com uso de preservativo;
-Manutenção de Peso: mantém peso regular;
-Consumo de bebida alcoolica: nega ingesta de destilados;
-Uso de Tabaco: nega uso;
-Uso de drogas ilícitas: nega uso;
-Condições socioeconômicas: casa própria com acesso à saneamento básico e coleta de lixo. Mora na zo-
na urbana. Coleta regular de lixo.
-Contato com pessoas ou animais doentes: nega
-Vida conjugal e ajustamento familiar: paciente conta ter boa relação com os pais, irmão, familiares e ami-
gos;
-Condições econômicas: não possui rendimento mensal, é dependente financeiramente de pai e mãe;
-Condições culturais: afirma ser católico, possui ensino médio completo, cursa graduação de medicina e é
alfabetizado.