PALPAÇÃO DE MEMBRO INFERIOR 2

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anatomia palpatória
Palpação de membro inferior
A principal referencia para palpação da parte anterior da perna é a margem anterior da tíbia (canela), que vai da borda inferior da tuberosidade da tíbia, até próximo ao tornozelo. Limitando-se lateralmente pela fíbula (cabeça e corpo).
Na região da cabeça da fíbula temos algumas estruturas musculares que se originam ou inserem ali, o movimento da fíbula é quase imperceptível, portanto, conseguimos fazer leves deslocamentos.
Um ponto de referência importante é atras da fíbula, na qual temos a bifurcação do ciático e o nervo fibular comum, atrás da cabeça da fíbula. Ponto de origem do tibial anterior e fibular longo
A tuberosidade da tíbia é um ponto de inserção do ligamento patelar.
Parte medial: não existe músculos, apenas a face medial da tíbia, palpamos para identificar irregularidades decorrente de fraturas.
Parte posterior: a principal referencia é o tríceps da perna, principalmente pelas duas cabeças superficiais dos gastrocnêmicos e os músculos profundos – tibial posterior, flexores longo dos dedos, flexor longo do hálux, e superiormente o poplíteo 
POSIÇÃO DO PACIENTE: não fazemos essa palpação com o paciente em pé, pois esses músculos são antigravitacionais e posturais, e se o paciente estiver em pé, esses músculos ficam contraídos.
Se for palpar desde origem na coxa, a melhor posição é o paciente em decúbito, podendo ser em decúbito ventral ou dorsal. Se for avaliar do joelho para baixo pode deixar o paciente sentado na maca e o terapeuta sentado na sua frente, apoiando a perna do paciente na coxa do terapeuta.
TIBIAL ANTERIOR E EXTENSOR LONGO DOS DEDOS E DO HALUX
TIBIAL ANTERIOR: é o musculo mais evidente, vem desde a face anterior da tíbia, membrana interóssea, cabeça da fíbula e vai em direção medial até o tubérculo navicular. É responsável pela dorsiflexão e inversão do pé. 
Palpação: Coloca o pé em leve flexão plantar, estabiliza no movimento em eversão e pede para o paciente fazer uma inversão. O tibial anterior se eleva
EXTENSOR LONGO DO HÁLUX: passa paralelamente ao tibial anterior
Palpação: coloca o pé em flexão plantar (pois se deixar em neutro o paciente acaba fazendo dorsiflexão, contraindo o tibial anterior) estabiliza do 2º ao 5º dedo em leve flexão, e pede para o paciente fazer extensão do hálux.
EXTENSOR LONGO DOS DEDOS: coloca o pé em flexão plantar estabiliza do 2º ao 5º dedo em semiflexão e pede para o paciente fazer extensão. Obs: algumas pessoas não conseguem estender os dedos sem estender o hálux, nesse caso colocamos o hálux em flexão para diminuir sua ação. 
· O extensor longo do hálux também tem origem na face anterior da fíbula e membrana interóssea, e quando passa pelo retinaculo extensor ele forma um banda tendíneas de 4 tendões, que se inserem nos dedos . Na palpação temos que avaliar cada um desses tendões.
· REGIÃO LATERAL
FIBULARES
São 3 fibulares, 2 bem juntos e o outro mais anteriorizado
A diferença do fibular longo, fibular curto e o fibular terceiro está na origem, inserção e seu trajeto. O fibular longo fica por cima do fibular curto, diferenciamos os dois na porção proximal e na inserção, ambos são flexores plantares e eversores.
FIBULAR LONGO: vem da face lateral da cabeça da fíbula, passa posteriormente pelo maléolo lateral e cruza a planta do pé, e vai para a tuberosidade do 1º metatarso. 
FIBULAR CURTO: origem no terço médio da face lateral da fíbula, passa posteriormente pelo maléolo lateral e se insere na tuberosidade do 5º metatarso. Sua palpação é melhor depois do maléolo. 
FIBULAR TERCEIRO: origem na face anterior da fíbula, acompanhando o extensor longo dos dedos, passa pela frente do maléolo lateral e se insere na base dorsal do 5º metatarso
· Palpação: é um musculo eversor e dorsiflexor. Para palpar faz uma resistência em eversão e depois uma dorsiflexão. É difícil palpar na parte proximal da origem, pois confunde com o extensor longo dos dedos 
O fibular longo e curto são inervados pelo nervo fibular superficial. O fibular terceiro, tibial anterior e extensores longos de dedos e hálux são inervados pelo fibular profundo
Nervo fibular superficial: difícil palpação pois fica debaixo da origem do musculo fibular longo. Sua palpação é por compressão (sinal de tinel).
Nervo fibular profundo: acompanha o tibial anterior profundamente. Sua palpação é por compressão (sinal de tinel). Conseguimento palpar quando ele atravessa o dorso do pé, entre os tendões do tibial anterior e extensor longo do hálux e dos dedos, mas nesse local ele passa a se chamar Nervo dorsal do pé. Ele é acompanhado pela artéria dorsal do pé.
· REGIÃO POSTERIOR
TRÍCEPS DA PERNA E POPLÍTEO
O triceps da perna é formado pela cabeça superficial dos gastrocnemios e pela cabeça profunda do sóleo. As origens são diferentes. O gastrocnemio se origina na transição do condilo e epicondio do femur e soleo na linha solear da tibia. Se juntam num tendao único (tendao calcaneo) e se insere na tuberosidade do calcaneo.
Palpação do gastrocnemio: coloca o membro inferior em extensao e faz flexao plantar (movimento desses musculos) se tem uma contração mais forte dos gastrocnemios 
Palpação do sóleo: precisa diminuir a ação dos gastrocnemios, pede para o paciente fazer uma flexao de 90º de joelho (os gastrocnemio se encurtam), em seguida faz flexao plantar e o soleo tem uma contração mais vigorosa.
· Deve palpar da origem a inserção, pois há lesões que não ocorrem no ventre e sim no tendão. Tem um coxim gorduroso e uma bursa abaixo do tendão calcâneo que pode provocar uma bursite ou paniculite calcânea. 
Palpação do poplíteo: esse musculo é o destravador do joelho, ele é responsável pelo início da flexão do joelho. Se insere junto do soleo. Para palpar estende totalmente o membro e pede para o paciente iniciar o movimento de flexão, acima de 30º, em seguida, o terapeuta faz uma leve resistência, ou pede para o paciente fazer uma leve rotação da perna.
TIBIAL POSTERIOR E FLEXORES LONGOS DOS DEDOS E DO HALUX
Esses músculos são profundos, ficam abaixo do tríceps sural, dificultando a palpação. 
A sequencia da palpação é essa: tibial posterior e flexores longos dos dedos e do hálux. O flexor longo do hálux é o principal a ser palpado pois é um musculo importante de equilíbrio (nos segura no deslocamento anterior e dá a impulsão final da marcha)
Primeiro vamos abaixo do tríceps, encontra a borda medial da tíbia e sente uma pontinha óssea, junto a essa borda encontramos o tibial posterior, ele se origina em toda face posterior da tíbia, passa atras do maléolo medial e se insere no navicular e cria uma faixa tendinea que insere nos cuneiformes, cuboide e na base dorsal do 2º ao 5º metatarso, tem a função de inversor, e flexor plantar. Então para fazer a palpação realizada inversão e flexão plantar. Posiciona o paciente com o máximo de inversão possível para diminuir a ação do tríceps. Não pode fazer uma grande resistência pois se não o paciente faz uma flexão plantar forte, contraindo mais o tríceps
· O tibial posterior é um musculo importante na formação do arco plantar 
Acompanhando o tendão do tibial posterior encontramos o flexor longo dos dedos, para palpar primeiro achamos o tibial posterior, mas sem movimentar o tornozelo, portanto é importante o posicionamento do pé. Terapeuta faz extensão dos dedos e pede para o paciente fazer a flexão (pode fazer leve dorsiflexão para isolar o tibial)
Flexor longo do hálux: fica abaixo do tríceps, lateral ao tibial. Encontramos colocando um dedo a medial e outro a lateral, como se fosse uma pinça, em relação ao tendão calcâneo e pede para o paciente fazer flexão do hálux. É importante colocar os dedos em extensão, pois assim usa exclusivamente o Flexor longo do hálux.
A palpação pode ser feita na parte distal, abaixo do tendão calcâneo, no sulco do maléolo medial, sulco no calcâneo (sulco do tendão do Flexor longo do hálux), sulco no cuboide e na falange distal do hálux (passa entre os dois ossos sesamoides que tem no hálux).
· As tendinites mais comuns nos pés são as do Flexor longo e curto do háluxTodos esses músculos são inervados pelo nervo tibial, bifurcação do ciático. Difícil palpação, ate mesmo com o tinel. Consegue palpar junto ao tendão do Flexor longo do hálux no maléolo medial. Depois do maléolo medial ele se divide em nervos plantares lateral e medial.
· PALPAÇÃO VASCULAR
Palmamos a artéria tibial posterior, junto ao nervo fibular profundo ou dorsal do pé e o ramo da artéria fibular 
· PÉS E OSSOS
No tornozelo é bem identifcavel os 2 maleolos e no centro, o talus (colo do talus entre o corpo e a cabeça). Lembrando que o talus forma uma articulação importante com o navicular, medialmente tem a tuberosidade navicular, lateralmente tem os cuboides
TARSO
Cuboide e os 3 cuneiformes formando a linha articular com o navicular. O 1º cuneiforme articula com o 1º meta, o 2º cuneiforme com o 2º meta e cuneiforme lateral com o 3º meta. O cuboide articula com o 4º e 5º meta
TORNOZELO E TARSO MEDIAL
O calcâneo é maior osso do tarso pois é o que recebe o maior peso corporal, e é onde se insere o tríceps da perna.
Identificamos os maléolos mediais, navicular (ponto de inserção do tibial) e anteriormente o talus 
TORNOZELO E TARSO LATERAL
Encontramos a fíbula, maléolo lateral e a ponta do maléolo lateral (referência importante pois vários músculos circundam essa região), atras tem o sulco maleolar lateral, cuboide, corpo e cabeça do talus
No tornozelo palpamos 3 ligamentos do lado fibular – talofibular anterior, talofibular posterior e calcâneo fibular; 
Para palpar o talofibular anterior fazemos uma gaveta posterior e talofibular posterior fazemos uma gaveta anterior 
Para palpar o calcâneo fibular fazemos uma eversão 
TORNOZELO E TARSO LATERAL
No lado tibial palpamos 4 ligamentos: ligamento deltoide – tibiotalar anterior, tibiotalar posterior, tibionavicular e tibiocalcâneo 
Para palpar fazemos o movimento de eversão para sentir a tensão do ligamento
METATARSOS E FALANGES
Palpação de metatarso: elhor jeito de palpar cabeça de metatarso é fazendo a flexão dos dedos. A cabeça que mais da problema é do hálux pois é uma articulação que inflama muito, principalmente em paciente que tem artrite cristalina (gota)
Palpação de falanges: para palpar base faz flexão da metatarsofalangiana e para palpar cabeça faz extensão da interfalangeanas. É difícil palpar falanges medias dos 3º, 4º e 5º dedos, normalmente palpamos o conjunto.
ARTÉRIAS E NERVOS
Na parte posterior temos o nervo tibial que se bifurca em plantar medial e lateral e a arteria tibial posterior
Na parte anterior temos o nervo fibular profundo (dorsal do pé) e a arterial dorsal do pé.
No ponto entre extensor longo do halux e dos dedos é o principal ponto de palpação.
· MUSCULOS E FASCIAS
POSIÇÃO DE EXTENSÃO DE DEDOS FACILITA IDENTIFICAÇÃO 
A palpação é facil pois temos os conjuntos musculares. Alem disso os musculos dorsais são superficiais (extensor longo do halux, extensor longo dos dedos) – quando faz a extensao forma uma bolinha na lateral do pe abaixo do maleolo, mais posterior é o extensor longo dos dedos e mais anterior o extensor longo do halux
Entre os metatarsos encontramos os musculos interosseos dorsais (abdutores), lembrando que não tem interosseo pro halux 
Na região interna encontramos os tendões dos músculos longos – extensores longos, os curtos passam por baixo, extensor longo do hálux, extensor curto do hálux (passa obliquo na parte distal) e na face medial tem o tendão do fibular terceiro
Na parte proximal encontramos os retinaculos dos extensores (superior e inferior), retinaculo dos fibulares.
Há apenas um túnel extensor e um túnel fibular
Na região da planta dos pês a principal referencia é o calcâneo. Temos a base da 5º meta e sua tuberosidade, medialmente temos a base da 1º meta e sua tuberosidade e na parte distal a cabeça dos metatarsos
Fáscia plantar, origem na base da tuberosidade do calcâneo e insere nas bases das falanges. Ela sustenta toda a base do pe. Sustenta o arco plantar, é rica em colágeno, e sofre muita tensão devido a mobilidade do pé. Ocorre muita inflamação – Fascite. Pode estar relacionado a doença reumática. Para palpar é preciso estica-la – coloca o pé em dorsiflexão e puxa todos os dedos para cima (extensão). Obs: se o paciente tiver fascite plantar ele sente dor ao fazer dorsiflexão.
Temos 3 conjuntos de músculos:
· Os de ação no 5º dedo: região plantar lateral – abdutor do 5º dedo, flexor curto do 5º dedo (e outra cabeça que é o oponente do 5º dedo) 
· Os de ação no 1º dedo: região plantar medial – abdutor do hálux (cabeça única), flexor curto do hálux (duas cabeças – passa em cima do sesamoide) e adutor (cabeça transversa e obliqua)
· Os de ação no 2º ao 4º dedo: região intermedia – tem um musculo que fica logo abaixo da fáscia que é o quadrado plantar (pede o paciente para fazer flexão de dedos) e profundamente os interósseos plantares (muito difícil de palpar, precisa pôr o pé em leve flexão plantar)