Avaliação de pele e mucosas

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Avaliação de pele e mucosas 
Esta aula disporá sobre a avaliação de pele e mucosas. 
O profissional de saúde da APS precisa atuar na avaliação e tratamento das alterações 
de integridade e na saúde da pele e mucosas, preservando e favorecendo todas as suas 
funções: estética, protetora, barreira, termorregulação e sensorial. 
Ao identificar qualquer alteração, é importante tomar condutas adequadas que 
envolvem o cuidado direto e/ou encaminhamento para serviços mais especializados. 
Antes disso, vamos revisar alguns aspectos da estrutura e função da pele? 
A pele é constituída por três camadas: epiderme, derme e hipoderme ou tela 
subcutânea. Trata-se do maior órgão sensorial humano, pois reveste toda a superfície 
corporal e possui diversas funções: termorreguladora; serve como barreira protetora 
contra agressões externas e ainda confere as sensações térmicas, táteis (pressão, 
vibração) e dolorosas; é ainda capaz de excretar água, eletrólitos e ureia, e tem a função 
de metabolização por ser o sítio de ativação da vitamina D, mediante exposição da pele 
aos raios UVB (GUIMARÃES et al., 2016). 
As glândulas sebáceas presentes na pele secretam substâncias que agem como 
lubrificante e emulsificante e formam o manto lipídico da superfície cutânea, conferindo 
atividades antibacteriana e antifúngica (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2004). 
A epiderme é a camada mais externa da pele e se constitui predominantemente por 
células dispostas em camadas contendo ceratinócitos, melanócitos, células de 
Langerhans e células de Merckel. Na derme, encontram-se vários elementos de 
sustentação (fibras elásticas, colágeno e fibras reticulares) que possibilitam a 
elasticidade da pele, além de fornecer uma sustentação para os vasos e nervos que 
nutrem o epitélio escamoso. 
Essas múltiplas funções do revestimento cutâneo, somadas à sua extensão, conferem 
à pele uma condição de importante interface com o meio externo (TEBCHERANI, 2014). 
Inúmeras alterações – como pressão, traumas mecânico, químico, físico e isquêmico e 
cirurgias – podem acometer a integridade da estrutura da pele, resultando em solução 
de continuidade, denominadas como feridas (DEALEY, 2008). 
A avaliação dermatológica consiste em buscar informações por meio da anamnese e 
exame físico, sendo essencial, nesse último, a aplicação dos métodos propedêuticos da 
inspeção e palpação (compressão, digitopressão e vitropressão) (GUIMARÃES et al., 
2016). 
Para realizar o exame físico com qualidade e segurança, algumas condições básicas 
devem ser garantidas: proceder a avaliação em um local claro, de preferência, com 
iluminação natural – se usar luz artificial, lembrar que determinadas fontes de luz podem 
alterar a percepção de cor da lesão; usuário e profissional devem estar em posição 
confortável para ambos, sendo que o usuário deve estar protegido do frio e correntes 
de ar e, para manter sua privacidade, somente a área examinada deve ficar descoberta; 
essa área, por sua vez, deverá ser totalmente exposta para que possamos visualizar a 
lesão como um todo bem como os tecidos adjacentes; pode também ser utilizada uma 
lente de aumento para melhor visualização de detalhes, especialmente em lesões 
profundas; por fim, é importante conhecer os marcos anatômicos de referência para 
facilitar a localização e registro correto das alterações encontradas. A figura a seguir 
apresenta as denominações mais adequadas. 
 
 
Depois de proceder com a entrevista e exame físico geral do usuário, quando 
identificada alguma ferida, deve ser realizada uma avaliação verificando cinco aspectos 
críticos: cor, odor, drenagem, extensão e pele circundante, que em inglês, formam o 
acrônimo CODES. A seguir, falaremos um pouco sobre cada um desses aspectos. 
A coloração do leito da ferida é um importante quesito a ser analisado. Para que você 
se lembre sempre dessa informação, observe o infográfico a seguir, baseado em Irion 
(2012) 
 
 
 
odor é outra importante característica a ser avaliada. Embora as feridas saudáveis não 
costumem apresentar odor, sua ausência não exclui a chance de ali existir infecção. 
Feridas que abrigam grande quantidade de tecido necrótico por muito tempo 
apresentam um odor pútrido associado a presença de tecido em decomposição. Um 
odor de frutas/doce associado ao exsudato esverdeado costuma aparecer em infecções 
por Pseudomonas aeruginosa (IRION, 2012). 
A drenagem deve ser descrita em termos de volume e característica. Uma ferida cujo 
leito encontra-se ressecado requer intervenções para aumentar sua umidade e, assim, 
proporcionar a cicatrização tecidual. Dizemos que uma ferida apresenta secreção 
máxima ou copiosa quando, ao removermos as coberturas, percebemos que as gazes 
estão completamente molhadas pelo exsudato. Determinadas coberturas auxiliam na 
remoção do excesso de exsudato e outros permitem que o meio esteja sempre úmido. 
Essas informações você terá na Unidade 4. Algumas pessoas adotam o termo secreção 
e outras exsudato, portanto, iremos esclarecer: por definição, transudato consiste em 
um líquido límpido consistindo em água e pequenas partículas. Já o exsudato contém 
elementos maiores, como células e proteínas (IRION, 2012). 
A extensão e a forma de uma ferida também precisam ser avaliadas e registradas. Em 
feridas mais superficiais pode ser feita apenas a medição de sua área de superfície, 
como demonstrado no desenho a seguir. 
Agora, vamos conhecer as técnicas para medição de ferida, de forma regular e de forma 
irregular. 
 
: 
Na figura do lado direito (segunda figura), o profissional mede a lesão posicionando uma 
folha de acetato e, nessa, desenha o contorno da lesão. No desenho resultado, você 
deverá traçar uma linha vertical e outra horizontal, tomando como referência os pontos 
mais extensos do comprimento e da largura da ferida; com esses valores em 
centímetros calcula-se a área da ferida (SAAR; LIMA, 2008). 
E como podemos avaliar a extensão da lesão? Em feridas muito irregulares pode haver 
uma estimativa exagerada da área verdadeira, por isso o profissional pode apenas 
reproduzir esse desenho no prontuário para registrar e, assim, acompanhar a evolução 
do usuário. Já existem hoje dispositivos transparentes com círculos ou elipses 
concêntricos, com números impressos, indicando o raio ou diâmetro que fornecem uma 
noção da área da lesão. Lembramos que dispositivos plásticos não estéreis podem ser 
colocados sobre a ferida para medição, mas nunca em contato direto com ela pelo risco 
de infecção (IRION, 2012). 
Ainda para ter noção da extensão de uma lesão, é importante medir sua profundidade 
e, entre as técnicas possíveis, está a avaliação do volume introduzindo solução salina 
estéril por meio de uma seringa. Não se esqueça de anotar o volume inicial introduzido, 
pois dele será subtraído o volume final aspirado da lesão, e a diferença do valor 
representará o volume da lesão. Certifique-se que o usuário esteja posicionado de modo 
que a superfície da ferida fique paralela ao assoalho do leito. Se existir dificuldades em 
posicionar o usuário para medição, o soro fisiológico pode ser substituído pelo hidrogel, 
cuja consistência é mais viscosa e, portanto, não será derramado na hora da medição. 
Essa avaliação pode ser feita tranquilamente no ambiente domiciliar desde que tomados 
os cuidados já mencionados (IRION, 2012). 
 
E a avaliação da pele circunvizinha é importante? A avaliação da pele circunvizinha 
também merece atenção, pois quando não saudável, retardará a cicatrização mesmo 
nos casos em que o leito da ferida está preenchido por tecido de granulação. Assim, 
devemos observar se há presença de maceração, inflamação, hidratação, nutrição, 
calosidade ou hiperqueratose, endurecimento e sua coloração (IRION, 2012). 
 
Já que falamos sobre a pele circunvizinha, não podemos esquecer que avaliar suas 
bordas é igualmente importante. Essas precisam ser analisadas quanto a suahidratação, sinais de lesão e aderência da margem ao leito da ferida. A falta de 
aderência pode ser caracterizada pela formação de túneis ou trajetos fistulosos, bordas 
solapadas ou formação de bolsões. 
Outro dado semiológico importante de ser investigado é a presença de dor, a qual pode 
ser medida por meio de escalas. Quando a dor aumenta de intensidade de modo súbito 
e acompanhada por odor e secreção, há indicativo de infecção. 
E quais as condutas para as lesões nos membros inferiores? Quando as lesões 
aparecem nos membros inferiores, devemos realizar algumas avaliações adicionais 
capazes de identificar alterações arteriais, venosas ou linfáticas. Alguns desses exames 
requerem instrumentos mais sofisticados enquanto outros podem ser realizados nos 
serviços de atenção primária, os quais serão apresentados a seguir. 
Um exame simples consiste em palpar as artérias dorsal do pé e tibial posterior para 
verificar se o pulso está presente nesses locais. Se houver disponibilidade de um 
estetoscópio Doppler, esse pode ser utilizado para melhorar a sensibilidade do teste. 
Outra possibilidade é a verificação do Índice Tornozelo Braquial (ITB) de cada membro 
a partir da verificação da Pressão Arterial com auxílio de esfigmomanômetro e 
estetoscópio Doppler. Os valores obtidos devem então ser aplicados na fórmula: ITB = 
(PASt / PASb), em que PASt representa a pressão arterial sistólica do tornozelo e PASb 
pressão arterial sistólica do braço (KAWAMURA, 2008). Veja na imagem a seguir: 
 
 
 
 
O ITB pode então ser adotado como uma ferramenta simples e efetiva para o 
rastreamento de doença arterial periférica. É considerado alterado quando apresenta 
índice menor que 0,90, sendo relacionado a um pior prognóstico cardiovascular e ao 
aumento de mortalidade de todas as causas (SABEDOTTI et al., 2014). 
Para Irion (2012), ITB que varia de 1,05 e 1,10 é encontrado em pessoas saudáveis; 
entre 0,75 e 0,90 indica arteriopatia moderada e, alguns especialistas no assunto, 
afirmam que terapia por compressão não deve ser empregada nesses casos. O ITB de 
0,5 a 0,75 indica arteriopatia grave e, ao identificar tal achado, o profissional deverá 
preencher uma ficha de referência encaminhando o usuário ao serviço disponível na 
rede que disponha de um cirurgião vascular. Valores elevados também são 
preocupantes, pois quando estão acima de 1,10 podem indicar calcificação arterial. 
Os exames mencionados acima são importantes para avaliar alterações arteriais, mas 
também faz necessário avaliar o risco ou a existência de insuficiência venosa. Ao 
realizar o exame físico, o profissional deve ficar atento para a dilatação de vasos 
superficiais nos membros inferiores e se esses apresentam trajetos tortuosos, pois 
podem indicar insuficiência venosa. 
Vamos compreender melhor acerca da insuficiência venosa? A insuficiência venosa 
pode ser causada por oclusão de vasos – internamente, o fluxo pode estar interrompido 
devido a trombos e, externamente, devido à obesidade, gravidez, neoplasias ou 
dispositivos de compressão aplicados erroneamente –, por incompetência das válvulas 
venosas ou por problemas no mecanismo de bombeamento existente na panturrilha, 
que podem acometer, por exemplo, pessoas que passem um tempo com imobilização 
de um membro devido a uma fatura (IRION, 2012). 
A avaliação sensorial também é fundamental e uma maneira simples de realizá-la 
durante atendimentos na UBS ou no domicílio, é o de tocar a pele do usuário com a 
ponta de algodão ou objeto com ponta enquanto esse se encontra com os olhos 
fechados, solicitando que ele informe quando sentir o estímulo e/ou observando suas 
expressões e movimentos nesse momento. 
Como o profissional da saúde pode se prevenir de uma suposta contaminação na 
realização de todos esses exames? Não podemos esquecer que durante o exame físico 
é imprescindível o uso adequado dos Equipamentos de Proteção Individual (EPIs), tais 
como luvas, máscara, gorro, jaleco e sapatos fechados, especialmente quando em 
contato com usuários cujas lesões se encontram com solução de continuidade exposta. 
Embora em alguns serviços na APS os profissionais tenham maior flexibilidade na 
adoção de fardamentos e padronização, não se pode esquecer que no momento de 
realizar determinados cuidados em que exista possível contato com material biológico, 
os EPIs mencionados são importantes para manter barreiras que evitem também a 
contaminação do profissional.