Acalasia: Sintomas e Diagnóstico

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A acalasia é a ausência de relaxamento do Esfíncter Esofagiano Inferior (EEI) durante a deglutição. Com 
a progressão da doença sem tratamento, ocorre uma obstrução à passagem do bolo alimentar, 
aumentando a pressão no interior do corpo do esôfago e levando a retenção do material não digerido, 
o que pode causar um remodelamento do esôfago. Esse remodelamento é observado clinicamente 
como uma dilatação esofágica, que pode se apresentar em graus variados e quando severa é 
denominada megaesôfago 
 
O megaesôfago é causado pela obstrução à passagem do bolo alimentar faz com que o esófago 
retenha material não digerido, podendo sobrevir graus variados de dilatação em seu corpo. 
 
O Brasil, especialmente os estados BA, MG, SP e GO, é endémico em chagas. Estima-se uma população 
de quase oito milhões de infectados, com uma média de 17.000 mortes anuais pela doença e 40% desses 
infectados apresentam megaesôfago. 
 
O megaesôfago é uma das formas clínicas da doença de Chagas que, embora de natureza benigna, 
tem caráter crônico e progressivo, o que determina repercussões relevantes sobre o estado nutricional e 
psíquico dos pacientes. Ele pode ser diagnosticado em qualquer idade, mas é mais frequente entre 20 e 
40 anos e predomina no sexo masculino. 
 
CLÍNICA 
A progressão da doença ocorre de maneira gradual. O principal sintoma da acalasia é a disfagia de 
condução baixa, que ocorre tanto para sólidos quanto para líquidos. A disfagia costuma surgir 
insidiosamente, desenvolvendo-se ao longo de meses ou anos. Os pacientes com acalasia tipicamente 
relatam se alimentar lentamente e ingerir grandes quantidades de líquidos para auxiliar a deglutição. Isso 
é explicado pois o líquido forma uma coluna de água que exerce pressão contra o EEI que não apresenta 
o relaxamento adequado. Quando a pressão exercida pela coluna de água supera o tônus do EEI, o EEI 
finalmente se abre permitindo a passagem do conteúdo alimentar para o estômago. 
 
A obstrução à passagem do bolo alimentar faz com que o esôfago retenha material não digerido, 
podendo sobrevir graus variados de dilatação em seu corpo - o paciente geralmente desenvolve, em 
associação às queixas de disfagia, sintomas de regurgitação e broncoaspiração desse material. A maioria 
dos pacientes com acalasia em estágios avançados desenvolve halitose, pelo acúmulo de alimentos no 
esôfago. Com o tempo, a perda ponderal passa a chamar atenção e muitas vezes é o que leva o 
paciente a procurar cuidados médicos. 
 
A regurgitação pode causar irritação da faringe, o que dispara o reflexo da tosse, dessa maneira os 
pacientes com acalasia também podem se apresentar com tosse seca, crônica, não associada a febre. 
Esses pacientes também podem apresentar rouquidão em virtude da irritação que pode causar edema 
nas cordas vocais, resultando assim na disfonia. 
 
A dor não é um sintoma típico, mas pode ocorrer em estágios iniciais da doença quando a contração 
esofagiana tenta vencer a força do EEI. O paciente pode relatar uma sensação de plenitude ou até 
mesmo queimor retroesternal e o quadro pode, muitas vezes, ser confundido com a doença do refluxo 
 
gastroesofágico (DRGE), o que frequentemente atrasa o diagnóstico. Com a progressão da doença e a 
degeneração crescente da motilidade esofágica a dor retroesternal tende a desaparecer. 
 
 DIAGNÓSTICO 
 
Radiografia torácica: pode revelar um mediastino mais amplo, nível de ar-liquido e ausência de bolhas 
de ar no estômago, no entanto não é um exame sensível ou específico para a detecção do 
megaesôfago. 
 
Estudo de deglutição de bário: pode também ser denominado esofagografia, esofagograma contrastado 
e radiografia contrastada de esôfago-estômago-duodeno (REED). Este exame demonstra um esôfago 
dilatado, nível de ar- liquido, um retardo do esvaziamento esofágico e uma deformidade regular e 
afunilada no EEI, tipicamente descrita como esôfago em “bico de pássaro” ou “chama de vela”. A 
confirmação é obtida por manometria esofágica, que demonstra o característico relaxamento 
incompleto do EEI com estudo de deglutição mostrando aperistaltismo completo no corpo esofágico. A 
pressão do EEI pode, ou não, estar elevada. 
 
A esofagografia também permite classificar a doença em diversos estágios, sendo a principal delas a 
classificação de Rezende e Mascarenhas, criada para estadiamento da esofagopatia chagásica. Essas 
classificações podem auxiliar a guiar a terapêutica: 
 
 
Esofagomanometria ou manometria esofágica: é o principal exame diagnóstico, uma vez que permite a 
avaliação do tônus do EEI e avaliação do seu relaxamento durante a deglutição. As características na 
manometria que indicam o diagnóstico de acalasia são, principalmente a ausência de relaxamento do 
EEI durante a deglutição, aperistalse ou hipocontratilidade dos dois terços distais do esôfago, hipertonia 
do EEI, pressão intra-esofagiana maior que a pressão intra-gástrica e formas de ondas de baixa amplitude 
indicando ausência de tônus muscular. A presença de refluxo gastroesofágico fala contra acalasia, uma 
vez que o EEI apresenta elevação do seu tônus, ele não permitiria refluxo do conteúdo gástrico. Pressões 
no EEI > 35mmHg podem ser encontradas em pacientes com acalasia. 
 
Endoscopia digestiva alta (EDA): O Guidelines do American College of Gastroenterology (ACG) sugerem 
o uso da EDA para coleta de material para biópsia e afastar a possibilidade de uma neoplasia na região 
inferior do esôfago ou na cárdia, que poderiam simular um quadro de acalasia. Em caso de quadro clínico 
que sugira possibilidade de câncer (perda de peso acentuada ou em período menor que 6 meses), ou 
na presença alterações endoscópicas, o ACG indica a realização de coleta de material para realização 
de biópsia 
 
TRATAMENTO 
Não há tratamento que normalize a peristalse esofágica, portanto, o tratamento visa tratar o sintoma mais 
prevalente e que mais afeta a qualidade de vida do paciente: a disfagia. 
 
O tratamento conservador pode ser feito através de nitratos, bloqueadores de canal de cálcio, teofilina, 
agonistas beta-adrenérgicos e anticolinérgicos. O dinitrato de isossorbida (via sublingual, antes das 
refeições) e a nifedipina (via sublingual) provocam alívio em cerca de 50 a 80% dos pacientes, porém 
causam importantes efeitos colaterais, como cefaleia e hipotensão. O tratamento farmacológico não 
traz muitos benefícios à longo prazo, sendo assim, mais utilizado em pacientes inoperáveis ou quando não 
há resposta à toxina botulínica. 
 
Outra possibilidade terapêutica é a injeção de toxina botulínica na musculatura do EEI, no entanto o efeito 
de relaxamento é apenas transitório, durando de 3 a 6 meses e demandando a repetição periódica do 
procedimento. É indicada para pacientes não candidatos ao tratamento cirúrgico ou à dilatação 
pneumática. 
 
As formas intervencionistas de tratamento para pacientes sintomáticos incluem a dilatação pneumática 
e a cirurgia de miotomia do EEI. 
 
Dilatação endoscópica por Balão ou dilatação pneumática: o procedimento consiste em dilatação 
forçada da cárdia por sondas dilatadoras endoscópicas usando um balão montado em haste flexível que 
é insuflado 
até pelo menos 30mm, provocando a rotura das fibras musculares do EEI. Esse método obtém resultados 
satisfatórios entre 65% e 80% dos casos de doença em estágios iniciais ou moderados. 
 
As dilatações são realizadas de forma seriada, sendo repetidas periodicamente e apresentam baixa 
morbimortalidade, apresentando também boa tolerância por parte do paciente. Apesar disso, o 
procedimento de dilatação apresenta como desvantagens em relação ao tratamento cirúrgico: eficácia 
semelhante ou inferior ao tratamento cirúrgico (ensaios clínicos randomizados apresentaram resultados 
divergentes), maior risco de DRGE a longo prazo, maior risco de perfuração esofágica e de reabordagem. 
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
Casos não avançados – Cirurgia de Heller-Pinotti: Esofagocardiomiotomiaà Heller, que consiste na 
secção das fibras longitudinais e circulares da camada muscular própria da transição esôfago-gástrica, 
principalmente na parede anterior. A Esofagocardiomiotomia pode ou não ser associada à 
fundoplicatura de Pinotti, uma técnica na qual se usa o fundo gástrico para fazer um válvula anti-refluxo, 
através de uma sutura em três planos. 
 
A cirurgia obtém até 90% de sucesso nos sintomas, e apresenta como um dos seus principais efeitos 
colaterais o desenvolvimento da DRGE, que chega a acometer 47% dos casos da esofagocardiomiotomia 
à Heller sem a fundoplicatura. Com a associação da Fundoplicatura de Pinotti, no entanto o risco de 
desenvolvimento de refluxo cai para cerca de 10%. 
 
No grupo I de Rezende, o tratamento cirúrgico parece ter eficácia semelhante ao tratamento 
endoscópico, no entanto, o tratamento cirúrgico é indicado principalmente para pacientes com 
megaesôfago grupo II ou grupo III de Rezende. A técnica original consistia em toracotomia à esquerda, 
porém hoje a cirurgia é normalmente realizada por via laparoscópica, reduzindo o trauma cirúrgico, 
tempo de internamento e dor no pós-operatório. 
 
 
Casos avançados da doença (grupo IV de Rezende) ou associados a lesões pré-malignas: podem ser 
tratados com esofagectomia subtotal, trans-hiatal, com transposição de tubo gástrico pelo mediastino 
posterior e anastomose esôfago- -gástrica cervical. Trata-se de uma cirurgia com alta morbimortalidade, 
mesmo após do desenvolvimento de técnicas minimamente invasivas, apresentando mortalidade de 
cerca de 10%. Os resultados da esofagectomia não são tão bons quanto os da esofagocardiomiotomia 
à Heller-Pinotti. Dessa forma, pelos resultados insatisfatórios associados à esofagectomia, e a alta 
morbimortalidade dessa cirurgia, ela é raramente indicada para pacientes que não tenham câncer de 
esôfago associado ao quadro de megaesôfago. 
 
Há novas perspectivas de tratamento com o advento da miotomia da cárdia por via endoscópica (POEM 
– Peroral Endoscopy Myotomy). Apesar de um tratamento menos invasivo, ele também está associado a 
problemas como maior risco de perfuração do esôfago e DRGE pela impossibilidade de realizar a 
fundoplicatura da cárdia para prevenir o refluxo. Estudos ainda são necessários para definirem quais os 
pacientes que se beneficiam mais dessa nova estratégia de tratamento 
 
 
 
ATENÇÃO! Para a confecção desse material foram usados livros, artigos científicos, conteúdos de aulas e 
palestras da faculdade UNIME de medicina. Além de conteúdos de aulas e material didático de outras 
plataformas de ensino. Foi utilizado também materiais confeccionados por outros colegas, portanto, não é um 
conteúdo autoral. Ou seja, o conteúdo contido no resumo não é de criação minha, eu apenas compilei o 
material da melhor forma para estudo.