Principais patologias na Radiografia de Tórax

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PATOLOGIAS NA RADIOLOGIA DE TÓRAX
PADRÕES BÁSICOS NO RX DE TÓRAX
- São os 03 padrões patológicos mais comuns: alveolar (acinar), intersticial e hilar.
- Padrão alveolar: caracterizado por opacidade homogênea que varia de acordo com a extensão da lesão (pequena, segmentar, todo espaço).
- Padrão hilar (ou adenopatias hilares): aumento dos gânglios no hilo pulmonar.
	- Etiologia: inflamações, neoplasias, infecções, etc.
	- É importante diferenciar acometimento vascular (que aumenta o diâmetro do hilo) do padrão hilar típico.
- Padrão intersticial: atinge o tecido de sustentação do pulmão.
	- Afeta vasos, paredes dos brônquios, alvéolos, vasos linfáticos, septos interlobulares, etc.
	- 05 divisões o interstício: peribroncovascular, centrolobular, subpleural, septos interlobulares, intralobular.
	
	- O padrão intersticial pode ainda se mostrar: reticular (formato de rede), micronodular (nódulos pequenos) e reticulonodular (misto).
		- Padrão nodular está relacionado à tuberculose miliar.
		- Padrão reticular lembra uma rede ou trama.
		- Padrão misto
HEMITÓRAX OPACO
- Pode ser por consolidação, material purulento, tumor, derrame pleural, atelectasia, agenesia pulmonar, pneumectomia, próteses mamárias.
- O normal é ser transparente.
- Ex: derrame pleural, pneumectomia, atelectasia.
HEMITÓRAX HIPERTRANSPARENTE
- Também é preocupante se fugir do fisiológico.
- Pode ser causado por ausência de tecido mole, sd de Poland (agenesia do m. peitoral), mastectomia, enfisema lobar congênito, pneumotórax colabando o pulmão, bronqueolite obliterando gerando pulmão radiolucente, aspiração de CE, etc.
- Ex: sd de Poland
- Ex: mastectomia esquerda.
CONSOLIDAÇÕES
- Se mostram como atenuação do parênquima pulmonar, escurecendo margens de vasos e paredes de VAs. 
- Confundido com o padrão de vidro fosco na TC, mas nesse podemos ver os vasos e componentes pulmonares.
- Consolidação x vidro fosco:
	- A consolidação (na esquerda) não permite visualizar nada através do aumento de densidade, enquanto no vidro fosco podemos ver vasos e brônquios.
	- O início da consolidação pode ser confundido com o padrão de vidro fosco. Daí diferenciamos pelo broncograma aéreo, presente na consolidação.
	- Setas (consolidação); cabeças de seta (vidro fosco).
BRONCOGRAMA AÉREO
- Ocorre quando existem brônquios/bronquíolos pérvios no meio de uma lesão pulmonar.
- Mais comum em consolidações e atelectasias e em pcts que fizeram grande grau de expiração no exame, edema pulmonar, membrana hialina, contusão pulmonar, etc.
- Visto tanto no Rx como na TC.
NÓDULO E MASSA PULMONAR
- Principal diferença é em relação ao tamanho. 
- O nódulo (NPS) é uma única opacidade pulmonar arredondada, bem circunscrita, envolta em parênquima com diâmetro menor ou igual a 3cm. 
- Lesões maiores que 3cm são consideradas massas.
ESCAVAÇÃO/CAVITAÇÃO
- Lesão no interior do parênquima pulmonar, com parte central necrosada, e que foi expelida pela árvore brônquica, deixando espaço com conteúdo aéreo. 
- Principais diagnósticos a se pensar são tuberculose pulmonar e neoplasias pulmonares. 
- Ex: tuberculose (E) e tumor pulmonar com necrose (D).
- O tumor de pulmão que mais gera cavitações é o de células escamosas.
- Ex: cavitação formada por infarto pulmonar.
- Ex: pneumatocele (cisto pulmonar) encontrado em pneumonias pode ser confundido com cavitação.
SINAL DA SILHUETA
- Utilizado quando não existe incidência de perfil para localizar a lesão.
- Imagens com densidades semelhantes no mesmo plano terão um contorno único ou compartilham o contorno borrado.
- Ex: lobo médio do pulmão D está em contato com os contornos cardíacos, logo se uma lesão e o contorno tiverem o mesmo contorno, a lesão estará no lobo médio.
PRINCIPAIS PATOLOGIAS DA RADIOLOGIA DE TÓRAX
PNEUMOTÓRAX
- Acúmulo de ar entre as pleuras parietal e visceral, aumentando a pressão intratorácica, com colapso do tecido pulmonar, levando à hipóxia.
- Pode ser aberto, fechado, traumático, espontâneo e iatrogênico.
- O ar na cavidade pleural tende a empurrar o pulmão adjacente até colapsar o mesmo. O pneumotórax é percebido no Rx ao olhar as periferias e é observada a perca da trama vascular pulmonar.
	- Cuidado com Rx muito penetrados, que podem fazer com que haja perca da trama vascular.
- Cuidado com pneumotórax hipertensivos, que desviam estruturas mediastinais, que precisam de intervenção rápida.
- Algumas vezes é possível ver o folheto visceral separado do parietal.
- Na TC o pneumotórax é uma lesão hipodensa.
PNEUMOPERICÁRDIO E PNEUMOMEDIASTINO
- Se tratam de ar no saco pericárdico e ar na cavidade mediastinal. 
- No pneumopericárdio, há uma diferença de opacidades notável (ar radiopaco e pericárdio radiotransparente).
- Pneumomediastino é uma lesão descontínua e que traz consigo outras patologias a base de ar, como o enfisema subcutâneo.
- Ex: pneumopericárdio x pneumomediastino.
	- O pneumopericárdio é mais bem delimitado e contínuo, enquanto o pneumomediastino é descontínuo. O ar altera a disposição conforme se muda a posição. Normalmente o ar se delimita apenas ao pericárdio.
	- O pneumomediastino não muda pela posição, e geralmente acompanha enfisema subcutâneo. Pode haver extensão da lesão para outros sítios anatômicos.
	- Podem coexistir no mesmo paciente em vítimas de trauma.
- Em pacientes pediátricos com pneumomediastino é observado o sinal da asa de anjo, onde o ar desloca o timo e provoca formato de asa. 
DERRAME PLEURAL
- É o acúmulo normal de líquido na cavidade pleural. É formado por mecanismos que aumentam a entrada ou diminuem a saída de líquido do espaço virtual, decorrendo de um desequilíbrio hidrostático e osmótico. 
- Fatores que aumentam o fluxo de líquido no espaço:
	- Aumento da pressão hidrostática na microcirculação sistêmica (Insuficiência cardíaca congestiva);
	- Diminuição da pressão oncótica plasmática (síndrome nefrótica);
	- Aumento da permeabilidade vascular pleural (pneumonia);
	- Diminuição da pressão no espaço pleural;
	- Redução da função linfática pleural (tumores e inflamações infiltrantes);
	- Situações de ascite, geralmente por cirrose hepática.
- As manifestações clínicas são dispneia, dor pleurítica e tosse seca. O hemitórax correspondente se encontra abalado, com percussão maciça, MV diminuído ou ausente, e redução ou ausência do FTV.
- O estudo do derrame inicia-se com o Rx de tórax, se possível em ortostase e PA, porém nem todos aparecem nesse exame. 
	- Derrames livres menores que 170mL dificilmente obliteram o seio costofrênico lateral.
	- Em pcts de UTI, acamados, também é difícil ver. Nesse caso o seio costofrênico posterior é obliterado. Usar TC.
- Os derrames podem ser livres, intercissurais (tumor fantasma), loculados e subpulmonares.
- O derrame é avaliado em 03 incidências: PA, AP e Lawrell (DL).
- Na incidência em PA, é formada a parábola de damoiseau ou sinal do menisco. Isso ocorre porque o líquido na pleura vai gerar uma pressão positiva na parte inferior e negativa na parte superior, fazendo com que a água “escale” e dê aspecto de parabola. 
	- Sinal presente no Rx e na TC.
- Lembrar de 03 fatores:
	- A água gera compressão passiva dos pulmões.
	- O maior derrame pleural tende a fazer o deslocamento contraletral de estruturas do mediastino.
	- Somente a TC pode dizer a natureza do derrame pleural.
- Há também ausência de broncograma aéreo na parte radiopaca, o que serve de diferenciação de consolidações grandes. 
- Atentar para o apagamento dos seios costofrênicos, formando parábolas compatíveis com derrames pleurais. 
- Ex: volumoso derrame pleural que desloca estruturas contralaterais.
- Ex: atelectasia passiva (vermelho) por derrame pleural.
- Ex: derrame percebido apenas em Rx de perfil, por apagar o seio costrofrênico posterior.
- O Rx em Lawrell só será utilizado para separar o que é líquido do que é espessamento pleural. 
- A TC permite distinguir facilmente a distinção entre derrame pleural e lesões sólidas, especialmente após contrastevenoso. 
	- Permite também identificar qual a etiologia do derrame. 
		- Espessamento pleural completo, espessamento nodular e envolvimento de pleura mediastinal sugerem derrame neoplásico.
		- Alto coeficiente de atenuação sugerem hemotórax.
		- Hiper-realce da pleura após injeção de contraste sugere exsudato infeccioso.
- Ex: área de hiperatenuação que sugere sangue de um hemotórax.
- USG tem alta sensibilidade para detectar derrames pleurais e quantificar o volume.
	- Detecta também septações, espessamentos da pleura e a presença de grumos de fibrina no líquido indicam exsudato. 
	- Permite distinguir lesões líquidas de sólidas e que não mudam com decúbito.
	- Permite localizar o derrame na hora da toracocentese.
DERRAME PERICÁRDICO
- É a existência excessiva de líquido entre os folhetos do pericárdio. 
	- Pode causar repercussões hemodinãmicas graves, como o tamponamento cardíaco.
	- Lembrar da tríade de Beck ingurgitamento de jugular, hipofonese de bulhas e hipotensão.
	- No trauma, o derrame representa hemopericárdio.
- No Rx “coração em formato de moringa”
	- Há aumento do índice CT.
- No USG há líquido (lesão anecóica ou preta) no saco pericárdico.
- Na TC é possível avaliar a densidade da lesão para identificar o hemopericárdio. 
- O tratamento básico é a drenagem.
- A TC identifica a densidade da lesão.
ATELECTASIA
- É a condição de expansão incompleta do pulmão. Refere-se ao colapso parcial ou completo de um pulmão.
- Pode ser obstrutiva, compressiva, restritiva, cicatricial, tensional, adesiva, etc. 
- No Rx, há hiperdensidade (opacidade), deslocamento das cissuras interlobares (retração), elevação do diafragma, redução dos EIC, hiperinsuflação compensatória e deslocamento do hilo. Na TC, ocorre perca da densidade de ar (torna-se hiperdensa).
- Ex: atelectasia de lobo superior D na imagem da esquerda, com desvio traqueal e aumento da opacidade. À direita, atelectasia de lobo inferior direito.
- Ex: atelectasia no pulmão esquerdo pode puxar a hemicúpula, deixando uma área opaca (asteriscos). Há também desvio da traqueia e outros componentes (setas).
- Ex: na TC vemos uma área totalmente hiperdensa (segmento pulmonar que colabou).
- Existem atelectasias cicatriciais (sequelas de tuberculose) e compressivas (pneumotórax).
ENFISEMA PULMONAR/DPOC
- Doença crônica de destruição e dilatação alveolar. É irreversível e lentamente progressiva. Há hiperinsuflação (por rotura dos alvéolos) e obstrução ao fluxo de ar nas VAs, resultando em obstrução pulmonar crônica. A principal causa é o tabagismo.
- No Rx, encontramos: retificação diafragmática, aumento dos EIC e aumento do espaço retroesternal. 
- Na TC encontramos: destruição do parênquima pulmonar (bolsões de ar que prendem o ar).
- No Rx em perfil, observamos aumento do espaço retroesternal e retificação do diafragma.
- Alguns achados indiretos: aumento da transparência pulmonar de forma difusa e aumento do diâmetro AP do tórax.
- Na TC são vistos vários aprisionamentos aéreos alterando a hipodensidade pulmonar. Os vasos acompanham esses bolsões. 
- Ex: pulmão normal x DPOC
TUBERCULOSE
- Doença infecciosa causada pela Mycobacterium tuberculosis. Os achados radiológicos incluem granuloma residual calcificado até opacidades em ápices pulmonares e pneumonias cruzadas. 
- Podem haver escavações, padrões miliares e adenopatias. Na tuberculose primária podem haver alterações hilares (padrões hilares) e infiltrados.
- A manifestação inicial da doença é o foco de Gohn no lobo inferior direito.
- Ex: observar opacidade em ápices.
- As opacidades podem evoluir e se agrupar, dando origem a cavitações com nódulos acinares de permeio.
- Ex: cavitações na região apical do pulmão D com lesões acinares permeando.
- Infestações podem advir tanto da primoinfecção como de focos latentes não tratados. Em pcts que não desenvolveram a doença é comum achar granulomas calcificados residuais.
- Ex: observar padrão difuso (tuberculose miliar), com padrão micronodular.
PNEUMONIA
- Inflamação pulmonar causada por agente microbiano. Pode ocorrer nos alvéolos, alterando a transparência, ou nos bronquílos e brônquis (broncopneumonia). Podem ser lobar, redonda, aspirativa, etc.
- Na radiologia, observamos opacidades consolidativas, além de broncograma aéreo.
- Na broncopneumonia, há uma grande disseminação de opacidades e de aspectos consolidativos. Na pneumonia alveolar, há apenas um pequeno foco consolidativo e restrito. A broncopneumonia será sempre mais difusa.
BRONQUIECTASIA
- Dilatação e distorção irreversível dos brônquios, destruindo os componentes da parede.
- Pseudobronquiectasia dilatação brônquica que surge de processos inflamatórios agudos, mas é reversível.
- Na radiografia, o que ocorre é que o diãmetro da árvore respiratória não irá diminuir conforme chega à periferia. 
- Pode ser cilíndrica, cística e varicosa. 
- Ex: dilatações saculares causadas por bronquiectasia.
- Na TC, há perca da proproção entre brônquio e vasos, identificando o sinal do anel de sinete.