Curso: Assistência odontológica a pacientes com DCNT

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Cuidados odontológicos em pacientes com
Hipertensão arterial sistêmica
A finalidade da estruturação de uma linha de cuidado da hipertensão arterial
sistêmica (HAS) é consolidar a atenção à pessoa com essa doença, seguindo
princípios de integralidade e de longitudinalidade do cuidado em todos os pontos de
uma rede.
Definição de HAS
Segundo a Sociedade Brasileira de Hipertensão Arterial, pressão arterial é a
pressão exercida pelo sangue nos vasos sanguíneos durante a circulação. Para
manutenção da circulação sanguínea e pressão arterial, o coração realiza os
movimentos de sístole e diástole. A alteração na pressão exercida durante esses
dois movimentos é o que pode levar ao quadro de hipertensão.
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição clínica multifatorial
caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial (PA).
A hipertensão arterial é mais prevalente na população masculina até os 50 anos de
idade. A partir dessa faixa etária, esses números começam a se inverter, mostrando
uma prevalência maior em mulheres. Porém, em ambos os sexos, os números são
crescentes com o avançar da idade.
A HAS é diagnosticada pela detecção de níveis elevados e sustentados de PA pela
medida casual.
Valores normais:Aceitam-se como normal para indivíduos adultos (com mais de 18
anos de idade) cifras inferiores a 85 mmHg de pressão diastólica e inferiores a 130
mmHg de pressão sistólica.
Valores limítrofes: A inclusão da classificação normal limítrofe de 130-139 mmHg/
85-89 mmHg alerta que esses indivíduos se beneficiarão com medidas preventivas.
Condutas para o atendimento odontológico em pacientes com HAS:
● A história clínica odontológica deve incluir o diagnóstico de hipertensão, a
forma de tratamento, a identificação dos medicamentos anti-hipertensivos, a
adesão do paciente ao regime terapêutico médico, a presença de sintomas
associados à hipertensão e o nível de estabilidade e controle da doença.
● Minimizar a queda brusca de PA e hipotensão ortostática, que podem cursar
com síncope e acometer indivíduos usuários de anti-hipertensivos, em
especial aqueles com efeito vasodilatador.
● Minimizar o risco de elevação rápida e sintomática da PA, invariavelmente
com níveis de pressão diastólica (PAD) superiores a 120 mmHg, com risco
potencial de deterioração de órgão-alvo ou de risco imediato de vida.
Usuários com HAS que procuram a USF para atendimento odontológico precisam
ter sua história clínica coletada previamente ao atendimento, obtendo-se
informações sobre as condições de saúde. Nessa avaliação inicial, deve-se verificar
quais são as necessidades destes usuários em relação a sua saúde bucal. Na
consulta de revisão, o cirurgião-dentista deverá realizar o exame completo da boca,
instrução de higiene bucal, quando necessário, e marcar retorno para manutenção
conforme rotina da USF.
O uso de Anestésicos Locais com vasoconstritor é indicado para pacientes
hipertensos, em doses reduzidas, uma vez que o controle da dor e do estresse
emocional são importantes, pois aumentam a liberação de catecolaminas
endógenas. A sedação inalatória com óxido nitroso/oxigênio é recomendada para
esse fim.
Por apresentar como principal vantagem uma repercussão reduzida sobre o sistema
cardiovascular, a literatura aponta que a felipressina 0,03 UI/ml é o vasoconstritor de
melhor escolha para pessoas cardiopatas; essa evidência tem grau de
recomendação D.
A dose máxima de felipressina recomendada para pessoas cardiopatas não deve
ultrapassar 0,27 UI, o que equivale a cinco tubetes de 1,8 ml. Enquanto a adrenalina
1:100.000 ou 1:200.000 também pode ser utilizada em doses pequenas; o ideal é
não ultrapassar o limite de dois tubetes por sessão, quando se tratar de uma pessoa
hipertensa controlada.
Outro cuidado está relacionado à prescrição medicamentosa de anti-inflamatórios
não esteroidais (Aines) que podem afetar o mecanismo de ação de drogas
anti-hipertensivas como β-bloqueadores, inibidores da ECA e diuréticos. Por isso,
devem ser prescritos por períodos curtos, de no máximo quatro dias.
Estudos relatam que os Aines podem ser substituídos por analgésicos para evitar
essa interação, entretanto, na prática, o uso de Aines produz um efeito clínico
significativamente superior.
Desse modo, seria ideal prescrever o medicamento por cerca de três dias e orientar
a pessoa a diminuir a ingestão de sal durante o uso de Aines [Grau de
Recomendação D].
Devem-se planejar sessões curtas de atendimento, preferencialmente na segunda
parte do período da manhã. A pressão arterial (PA) deve ser monitorada antes,
durante e após toda a intervenção, na dependência do quadro de hipertensão do
paciente.
Em situações de pulpite e abscessos, por exemplo, em pacientes com PA sistólica
acima de 160 mmHg e/ou diastólica acima de 100 mmHg, deve-se discutir o caso
com o médico da equipe antes de realizar o procedimento e avaliar de forma
conjunta a medicação a ser indicada para a redução da PA
É importante avaliar o risco para procedimentos invasivos em odontologia.
Alto risco
Risco moderado
Baixo risco
Cuidados odontológicos de pacientes com DRC
Essas doenças apresentam grandes efeitos adversos na qualidade de vida dos
indivíduos, causam mortes prematuras e geram grandes efeitos econômicos
negativos para as famílias, as comunidades e os países.
Particularidades da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas:
● A Portaria nº 389 de 13 de março de 2014 define os critérios para a
organização da linha de cuidado da pessoa com DRC e institui incentivo
financeiro de custeio destinado ao cuidado ambulatorial pré-dialítico.
● Foco da atenção nas necessidades de saúde da população coordenado pela
Atenção Primária à Saúde e contemplando todos os níveis de atenção;
● Diagnóstico precoce de modo a identificar as pessoas com DRC;
● Implementação da estratificação de risco da população com DRC de acordo
com a classificação do seu estágio clínico, segundo a alteração de exame
laboratorial da Taxa de Filtração Glomerular (TFG);
● Garantia de financiamento adequado para prevenção, tratamento dos fatores
de risco e tratamento da DRC na Rede de Atenção à Saúde das Pessoas
com Doenças Crônicas, em especial ao cuidado das pessoas com DRC em
estágios clínicos pré-dialíticos, bem como para o cuidado das pessoas com
necessidades de Terapia Renal Substitutiva (TRS);
● Garantia da educação permanente de profissionais da saúde para prevenção,
diagnóstico e tratamento da DRC e dos fatores de risco que levam à DRC, de
acordo com as diretrizes da Política Nacional de Educação Permanente em
Saúde (PNEPS);
● Implementação das diretrizes expressas no Programa Nacional de
Segurança do Paciente;
● Garantia da oferta de apoio diagnóstico e terapêutico adequado para
tratamento da DRC e dos fatores de risco que levam à DRC baseado nas
necessidades de saúde, respeitando as diversidades étnico-raciais, culturais,
sociais e religiosas;
● Articulação intersetorial e garantia de ampla participação e controle social; e
● Desenvolvimento de medidas que garantam a difusão das ações e do
cuidado à pessoa com DRC em todos os pontos de atenção da linha de
cuidado, bem como a comunicação entre os serviços de saúde para
promoção do cuidado compartilhado.
Independentemente do nível de atenção à saúde, o tratamento odontológico deverá
atender ao cuidado humanizado ao portador de DRC. No caso específico da
promoção da saúde do paciente em hemodiálise, propõem-se as seguintes ações:
● Acolhimento.
● Humanização do tratamento.
● Educação para saúde.
● Anamnese.
● Exames complementares.
● Avaliação odontológica inicial.
● Planejamento do tratamento.
● Estabelecer um protocolo de atendimento odontológico.
● Realização do tratamento e Retorno.
1 Antes do tratamento
● Acolhimento/humanização: estabelecer relação de confiança com o paciente.
● Entrar em contato com o nefrologista para obter informações sobre os
exames complementares do paciente em questão.
● Avaliar os níveis pressóricos do paciente (hiper/hipotensão).
● Determinar a doença de basepara a insuficiência renal.
● Avaliar os parâmetros hematológicos do paciente
(hemograma/coagulograma).
● Evitar o uso do braço com a fístula arteriovenosa para administração de
medicamentos e a tomada de pressão arterial.
● Se necessário, instituir medidas hemostáticas.
● Determinar a presença de sintomas urêmicos (fadiga, náusea, vômito,
letargia, prurido).
● Determinar o tipo de acesso vascular.
● Obter radiografias dentais (periapicais e panorâmicas) para diagnóstico e
observar a manifestação de osteodistrofia renal.
● Obter informações com relação à rotina de hemodiálise do paciente (dias da
semana/tempo médio/intercorrências mais comuns).
● Requisitar exames regulares para o diagnóstico para hepatite B, função
hepática, tempo de protrombina e tempo parcial de tromboplastina.
● Considerar a profilaxia antibiótica e discutir o protocolo com o nefrologista,
quando necessária.
● Considerar o uso de ansiolítico como pré-medicação para pacientes
hipertensos.
2 Durante o tratamento
● Realizar exames frequentes para determinar manifestações intrabucais.
● Eliminar todas as fontes de infecção intrabucal.
● Usar medidas hemostáticas em cirurgias orais e periodontais.
● Posicionar o paciente confortavelmente.
● Permitir ao paciente se locomover durante a sessão de procedimentos
prolongados.
3 Após o tratamento
● Encorajar o paciente aos cuidados com a saúde bucal diária.
● Instituir terapêutica para xerostomia, se indicado.
● Ajustar as dosagens do medicamento prescrito, de acordo com a extensão da
insuficiência renal.
● Instituir retornos frequentes ao consultório odontológico.
Definição de Doença Renal Crônica (DRC): A insuficiência renal ou doença renal é a
perda das funções renais, em decorrência de distúrbios vasculares, nos glomérulos,
nos túbulos, no interstício renal ou no trato urinário inferior, podendo ser aguda ou
crônica.
A Doença Renal Crônica (DRC) é definida de acordo com a National Kidney
Foundation, como dano renal ou redução da função renal por mais de três meses,
independentemente da causa.
O nível de redução de função renal é determinado pela Taxa de Filtração Glomerular
(TFG), que mede a capacidade dos rins de depurar uma substância a partir do
sangue.
Função renal normal: TFG de aproximadamente 120 mL/min/1.73m²
Função renal diminuída: TFG < 60 mL/min/1.73m²
Os danos da DRC nos estágios 1 e 2 são reversíveis, mas a partir do estágio 3 o
dano é permanente e será progressivo até atingir o estágio 5, que será fatal se não
houver a possibilidade de diálise ou de transplante.
A maior prevalência em adultos ocorre, sobretudo, pelo envelhecimento da
população e pelo maior número de indivíduos acometidos por hipertensão e
diabetes mellitus, principais causas da DRC em adultos.
As causas da DRC em adultos incluem: HAS, diabetes mellitus, glomerulonefrite e
causas indeterminadas. Nas crianças, condições herdadas geneticamente, doenças
glomerulares e as malformações do trato urinário são as causas mais comuns. A
DRC é devastadora quando acomete crianças e adolescentes.
A DRC nos estágios iniciais é comumente assintomática, o que dificulta a detecção
precoce. Para a determinação da causa são avaliados história médica anterior e
familiar, fatores ambientais e sociais, medicações, exames físicos, laboratoriais,
imaginológicos e histopatológicos.
Na DRC, a perda de função renal é frequentemente assintomática e o paciente
descobre a doença em fases avançadas, quando uma ou mais complicações já
estão presentes.
Os principais sintomas da DRC são:
● Inchaços nas pernas;
● Falta de apetite;
● Palidez cutânea;
● Cansaço;
● Aumento da pressão arterial;
● Alteração dos hábitos urinários.
A redução da capacidade dos rins provoca retenção de inúmeras substâncias
provenientes do metabolismo proteico, alteração da pressão arterial e do
hematócrito, além de desequilíbrios nos níveis de potássio, sódio, água e equilíbrio
ácido-base
Nos estágios avançados as hospitalizações são frequentes e há um significativo
aumento da morbidade e mortalidade, notadamente pelos problemas
cardiovasculares.
A doença renal crônica é multifacetada e sua complexidade exige múltiplas
abordagens. Um atendimento coordenado e interdisciplinar deve envolver:
● Aconselhamento nutricional.
● Cuidado nas prescrições medicamentosas, com atenção especial aos de
metabolização renal.
● Controle da glicemia e da pressão arterial.
● Reabilitação física.
● Apoio psicológico.
● Manutenção da saúde oral.
Tratamento das DRC
De acordo com as diretrizes da K/DOQI, o tratamento da DRC deve ser
individualizado, baseado no diagnóstico, no estágio da doença e no estado clínico
do paciente e tem o objetivo de prevenir e retardar a perda da função renal,
controlar a hipertensão, anemia, as doenças cardiovasculares e outros fatores de
risco.
Em crianças, a atenção também se volta para os problemas do crescimento e
desenvolvimento.
No estágio mais avançado o paciente é preparado para a Terapia Renal Substitutiva
(TRS) que inclui a diálise peritoneal, a hemodiálise e o transplante renal.
A diálise remove metabólitos do sangue e é o tratamento mais comumente utilizado
para DRC em estágio final, seguido do transplante renal.
Abordagem odontológica
Manifestações bucais
A literatura relata a ocorrência de diversas alterações nos tecidos duros e nos
tecidos moles da cavidade bucal em adultos e crianças com DRC. Algumas
manifestações estão associadas à própria doença; outras, às medicações utilizadas:
1 Alterações de tecido mole
Entre as alterações de tecido mole, destacamos a palidez da mucosa oral,
petéquias e equimoses, e a estomatite urêmica. A estomatite urêmica é uma
condição dolorosa e debilitante rara, causada provavelmente pelo acúmulo de
substâncias nitrogenadas no sangue e que pode ocorrer nos estágios avançados da
DRC. A presença de sangramento gengival, infecções e supressão imunológica
podem ser fatores coadjuvantes no desenvolvimento dessa estomatite. Pode
apresentar-se como lesão ulcerada, hemorrágica, recoberta por pseudomembrana
ou até mesmo hiperqueratótica.
2 Alterações do metabolismo
Por sua vez, alterações do metabolismo do cálcio e a ocorrência de
hiperparatiroidismo nos pacientes com DRC podem levar a anormalidades ósseas e
dentárias, como desmineralização óssea, hipoplasia de esmalte, calcificação e
estreitamento pulpar, além de atrasos na erupção dentária.
3 Alterações no paladar
Mudanças no paladar, diminuição do fluxo salivar com sensação de boca seca, além
de hálito urêmico são queixas comuns.
Estudos mostram que, apesar de comumente a higiene bucal nos pacientes ser
deficiente, a dieta ser rica em carboidratos (necessária para reduzir o trabalho
renal), os índices de hipoplasia de esmalte serem altos, o uso de medicações ser
contínuo e o fluxo salivar ser baixo, a prevalência de cárie dental é baixa.
A gengivite e a periodontite têm sido observadas em alguns estudos. Resultados
preliminares de um estudo de coorte, demonstraram que pacientes com DRC em
pré-diálise e com alto risco para eventos cardiovasculares apresentaram alta
prevalência, severidade e extensão de doença periodontal.
Condutas para o atendimento odontológico
Embora fatores relacionados à complexa condição sistêmica da doença renal
estejam envolvidos na ocorrência dos problemas bucais encontrados nesses
pacientes, quer sejam adultos, quer sejam crianças, não podemos nos esquecer do
papel etiológico do acúmulo de placa no processo da doença periodontal.
A pobre higiene bucal é um achado frequente nos pacientes crônicos renais, o que
agrava a condição bucal.
Além disso, pesquisas indicam uma baixa procura por cuidados odontológicos,
embora os pacientes com DRC sejam acometidos por inúmeros problemas bucais e
sofram transtornos locais e sistêmicos.
As piores condições de saúde bucal em pessoas com DRC podem contribuir para o
aumento da morbidade e mortalidade quando associadas às manifestações
sistêmicas da doença, como inflamação, infecções, perdas energético-proteicas,
complicações ateroscleróticas e hematológicas.
O risco aumentado paraendocardite bacteriana é mencionado por alguns autores,
porém não há evidência científica que suporte o uso do antibiótico profilático antes
de procedimentos odontológicos invasivos.
No que se relaciona aos cuidados com hemostasia e à prescrição de
medicamentos, o atendimento interdisciplinar com o nefrologista é importante.
Na anamnese devem ser coletadas informações relativas à condição sistêmica do
indivíduo e solicitados exames hematológicos, coagulograma, creatinina e ureia.
O ideal é que pacientes que fazem hemodiálise sejam atendidos no dia seguinte a
ela, à medida que o atendimento após a diálise os expõem a um maior risco
hemorrágico.
Mesmo assim, não é raro o paciente com DRC em estágio avançado exibir
disfunção plaquetária. Dessa forma, após exodontias, recomenda-se o uso de
hemostáticos locais quando maior sangramento for observado.
Algumas drogas, tais como os anti-inflamatórios não esteroidais devem ser evitados.
Por outro lado, analgésicos com metabolização hepática são preferíveis para esses
pacientes
A prescrição de amoxicilina, por exemplo, para um adulto com DRC, pode incluir
doses de 500 mg de 8 em 8 horas para aqueles indivíduos com TFG maior que 50
mm/min. Enquanto aqueles com TFG entre 10 ml e 50 ml/min e menor que 10
ml/min devem, respectivamente, receber uma dose a cada 12 e 24 horas.
TABELA DE DOSAGEM
Cuidados odontológicos com pacientes diabéticos
Segundo a American Diabetes Association, a diabetes mellitus (DM) pode ser
entendida como uma condição pertencente a um grupo heterogêneo de distúrbios
metabólicos que apresenta em comum a hiperglicemia, sendo resultante de defeitos
na ação da insulina, na secreção de insulina ou em ambas.
A diabetes é um problema de saúde pública, com grande morbidade decorrente
de complicações agudas e crônicas, com alta taxa de hospitalizações e de
mortalidade. O número de casos e a sua prevalência têm aumentado ao longo
das últimas décadas.
Entre os fatores relacionados a esse aumento, estão:
Envelhecimento populacional;
Urbanização;
Sedentarismo;
Obesidade;
Longevidade aumentada das pessoas com DM.
DM TIPO 1
Responsável por 5% a 10% dos casos de diabetes. Caracteriza-se pela deficiência
absoluta da produção de insulina. É causada predominantemente pela destruição
autoimune das células beta do pâncreas. Outras causas são fibrose cística, perda
de tecido pancreático ou remoção cirúrgica do pâncreas.
DM TIPO 2
É a forma mais comum de diabetes, presente em 90% a 95% dos casos.
Caracteriza-se pela diminuição da resposta tecidual aos níveis normais de insulina
circulante ou pela produção insuficiente de insulina. É associado à obesidade e ao
sedentarismo.
DM GESTACIONAL
É definida como qualquer grau de redução da tolerância à glicose, cujo início ou
detecção ocorre durante a gravidez. No Brasil, afeta cerca de 7% de todas as
gestantes e implica risco aumentado do desenvolvimento de diabetes para a mãe
após o parto e para o bebê.
OUTROS TIPOS
Pertencem a essa categoria formas menos comuns de DM, tais como DM induzido
por drogas, DM associado a síndromes genéticas, DM associado a endocrinopatias
ou DM associado à disfunção exócrina do pâncreas.
Existem duas situações denominadas de “pré-diabetes”, consideradas de risco
aumentado para o desenvolvimento do DM: a glicemia de jejum alterada e a
tolerância à glicose diminuída.
A glicemia de jejum alterada está relacionada às concentrações de glicemia de
jejum inferiores ao critério diagnóstico para DM, contudo mais elevadas que o valor
de referência normal.
A tolerância à glicose diminuída representa uma anormalidade na regulação da
glicose no estado pós-sobrecarga, diagnosticada por meio de teste oral de
tolerância à glicose (TOTG).
Sinais e sintomas
Definição
A diabetes tipo 2 pode ser assintomática em grande parte dos indivíduos, por isso,
cerca de 50% das pessoas com diabetes não sabem que têm a doença, muitas
vezes permanecendo não diagnosticados até complicações se manifestarem. Por
vezes, podem ser observados os chamados “sintomas clássicos” da diabetes,
também conhecidos como os “4 Ps”, como distribuídos abaixo:
● Poliúria
● Polidpsia
● Polifagia
● Perda de peso
A diabetes é uma doença que pode levar a complicações crônicas e agudas.
Complicações crônicas: Nas fases mais avançadas da doença, pode ocorrer uma
série de complicações crônicas, como: neuropatia, retinopatia, doença
cardiovascular aterosclerótica, entre outras. Essas complicações decorrem
principalmente das alterações vasculares (macro e micro) causadas pela
hiperglicemia.
Complicações agudas: Em casos de DM tipo 1, as primeiras manifestações clínicas
são evidentes e agudas, aparecem em menos de uma semana após a instalação da
doença, sendo acompanhadas por quadro de cetoacidose.
Complicações agudas
Diferente do que muitos podem achar, as pessoas com diabetes podem ter
complicações tanto por hiperglicemia quanto por hipoglicemia. Assim, suas
complicações agudas podem estar relacionadas a essas oscilações drásticas de
glicose circulante. A hipoglicemia é definida por valores sanguíneos de glicose
abaixo de 70mg/dl no sangue. Pode ser assintomática ou vir acompanhada de
sintomas.
● fome súbita
● taquicardia
● sudorese
● fadiga
● tremores
● tontura
● irritabilidade
● dor de cabeça
● desorientação
● dormência nos lábios e na
língua
● visão dupla ou turva
Quando não tratada, a hipoglicemia pode evoluir para convulsão, coma e morte.
As complicações agudas relacionadas à hiperglicemia são a cetoacidose diabética
(CAD) e o estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH), e ambas podem ocorrer na
diabetes mellitus tipos 1 e 2 (DM1 e DM2).
Os fatores precipitantes mais comuns de CAD e EHH são as infecções,
especialmente as do trato respiratório superior, as pneumonias e as infecções de
vias urinárias.
Os tratamentos da CAD e o EHH são similares e devem ser conduzidos em unidade
de terapia intensiva.
Hipoglicemia = 70 mg/dl
Hiperglicemia = 200 mg/dl
Complicações crônicas
As complicações crônicas determinadas pela hiperglicemia decorrem da
microangiopatia, da macroangiopatia e da neuropatia. As mais comuns são:
● Nefropatia; Causa alterações no processo de filtração glomerular,
comprometendo a excreção em pequenas quantidades de moléculas de
proteínas de baixa massa molecular pela urina.
● Neuropatia diabética: afeta os sistemas cardiovascular, digestivo, urogenital,
o sistema glandular, além de comprometer a motricidade pupilar.
● Retinopatia; complicação ocular mais severa, estando entre as principais
causas de cegueira irreversível
● Doença cardíaca coronária;
● Doença cerebrovascular;
● Polineuropatia;
● Pé diabético.
● Gastroparesia diabética: Caracteriza-se pelo retardo do esvaziamento
gástrico, com diminuição da motilidade gástrica, esofágica e intestinal.
Essas alterações podem estar associadas ao tempo que a pessoa possui DM, à
descompensação no controle metabólico, à presença e ao controle da hipertensão,
e à suscetibilidade genética, entre outros fatores.
Diagnóstico
Atualmente, são quatro os critérios aceitos para o diagnóstico da DM: a glicemia em
jejum (oito horas); a glicemia casual; a tolerância oral à glicose; e a hemoglobina
glicada, cada um possuindo valores de corte diferentes para determinação do
diagnóstico.
Tratamento
O tratamento da diabetes fundamenta-se no controle dos níveis de glicose no
sangue, com o objetivo de prevenir as complicações agudas e crônicas.
Segundo a SBD, os principais recursos para o tratamento do indivíduo com diabetes
tipos 1 e 2 incluem a modificação do estilo de vida, práticas de atividade física,
reestruturação dos hábitos alimentares e uso de medicamentos e/ou insulina,
quando necessário.
Na diabetes tipo 1, é necessário o uso de insulina no tratamento, uma vez que o
pâncreas não a produz. Existem vários tipos de insulina, com diferentes tempos de
ação. O tratamento, seja com múltiplas doses ou com o sistema de infusão contínua
de insulina, requer o monitoramento intensivo do paciente por meio dos testes de
verificação da glicemia capilar ao longo do dia.
Na diabetestipo 2, o controle metabólico inclui estratégias que visam à mudança no
estilo de vida, reorganização da dieta e uso de hipoglicemiantes orais e, se
necessário, o uso de insulina exógena, quando o pâncreas perde a capacidade de
secreção. Hábitos modificáveis que podem contribuir para o controle da diabetes
tipo 2 incluem: prática de exercícios físicos, alimentação saudável, manutenção do
peso ideal e caminhadas. Assim como na DM 1, orienta-se que seja verificada a
glicemia pelo menos uma vez por dia.
Manifestações bucais
Não existem manifestações bucais específicas da diabetes, mas algumas alterações
parecem estar relacionadas com sua presença e com a qualidade do controle
glicêmico. Algumas das alterações bucais mais frequentemente observadas são:
● Doença periodontal (DP);
● Diminuição do fluxo salivar;
● Infecção oportunista.
Alguns estudos mostram que há prevalência e severidade de DP em indivíduos com
diabetes quando comparados a pessoas sem diabetes
1. Alguns dados sugerem que a severidade da DP está relacionada com o grau
de controle metabólico, com o tempo de duração da diabetes e com a
presença de comorbidades
2. A DP também pode interferir no controle glicêmico, pois trata-se de uma
infecção. Uma vez diagnosticada a DP, o tratamento local deve ser instituído
com os mesmos princípios adotados para pacientes sem diabetes
A xerostomia e, especialmente, a diminuição do fluxo salivar podem decorrer da
descompensação glicêmica, e surgir em virtude da desidratação. Essas
manifestações também podem estar associadas ao uso de medicamentos
potencialmente xerostômicos, que muitas vezes são usados por pessoas com
diabetes.Além do desconforto, a boca seca também aumenta a suscetibilidade a
infecções oportunistas fúngicas, principalmente a candidíase.
Estudos sugerem que pacientes que possuem DM podem ter uma maior
predisposição para desenvolver candidíase oral. A candidíase oral manifesta-se
com a presença de placas ou pontos esbranquiçados na cavidade oral.
A seguir, estão listadas algumas medidas possíveis para ajudar os pacientes com
diabetes e redução do fluxo salivar:
● Emprego de estimulantes salivares;
● Substitutos salivares artificiais;
● Bochechos fluoretados;
● Boa higiene bucal.
A síndrome da boca ardente, definida como dor ou sensação de ardência intensa na
mucosa bucal, sem etiologia identificada, pode estar relacionada secundariamente a
diabetes, alterações hormonais, deficiências nutricionais, entre outras situações.
Tratamento odontológico do paciente com diabetes
A anamnese odontológica do paciente com diabetes, além de bastante detalhada,
deve também avaliar as condições gerais, verificando se o usuário apresentou
internações, picos ou declínios de glicemia, de modo a conhecer o histórico
odontológico (como e quando foi o último acompanhamento), entre outras
informações que possam colaborar com um planejamento seguro.
Atenção principal deve ser dada aos níveis recentes de glicemia de jejum e de
hemoglobina glicada, tipo e posologia dos medicamentos antidiabetogênicos, e
comorbidades presentes.
Antes de iniciar a consulta odontológica, mesmo que os procedimentos a serem
realizados não sejam invasivos, é prudente aferir a glicemia capilar, considerando
sempre as informações do paciente sobre a hora e a dose do medicamento ingerido
e a hora da última ingestão alimentar.
O cirurgião-dentista não deve executar procedimentos se os níveis de glicemia
capilar apontarem valores inferiores a 70 mg/dl, a fim de prevenir crise
hipoglicêmica.
Nesses casos, pedir para o paciente se alimentar e depois iniciar o atendimento.
Presença de sintomas
Quando a glicemia está acima de 250 mg/dl e houver sinais e sintomas, tais como
náuseas, letargia, dor abdominal, dispneia, alterações visuais, sonolência,
irritabilidade, taquicardia, hipotensão postural, desidratação, hipotermia, respiração
de Kussmaul, hálito cetônico, a consulta deve ser postergada e o paciente deve ser
encaminhado para o pronto atendimento, uma vez que ele provavelmente está em
quadro de cetoacidose.
Ausência de sintomas
Mas se o paciente estiver clinicamente bem, mesmo com valores acima de 250
mg/dl, intervenções odontológicas, especialmente no sentido de redução da dor e
dos quadros de infecção, podem ser realizadas.
Se durante a consulta odontológica o paciente apresentar queda nos níveis de
glicose (crise hipoglicêmica), o tratamento deve ser suspenso
imediatamente.Posicionar o paciente confortavelmente na cadeira e oferecer um
copo com água ou xícara de chá bem adocicado, uma bala ou, ainda, um bombom –
correspondendo a cerca de 10 g a 20 g de carboidrato de absorção rápida,
repetindo-se em 15 minutos, se necessário. Após sua administração, testar
novamente os níveis de glicose após 15 min.
O que fazer caso o paciente esteja apresentando sintomas de hiperglicemia:
Orienta-se suspender o atendimento e acionar a equipe médica. É primordial que o
paciente seja questionado sobre o uso da medicação. É importante destacar que a
adrenalina é um grande precursor da hiperglicemia, e que o tratamento odontológico
muitas vezes pode desencadear sentimentos ou emoções que acabam provocando
o seu aumento. Assim, o profissional que irá prestar assistência deve dialogar com o
usuário sobre como será realizado o tratamento e sobre quais devem ser as
condutas anteriores à consulta, com a finalidade de dirimir processos que
aumentem a adrenalina no momento do atendimento.
O uso de anestésico com vasoconstritores em pacientes com DM é permitido e
aconselhável. Indica-se anestésico com adrenalina 1:100.000, obedecendo-se às
doses máximas recomendadas.
A felipressina é outro vasoconstritor que pode ser utilizado de forma segura nos
pacientes com DM, visto que não altera a glicemia, frequência cardíaca ou pressão
arterial.
Deve ser evitada a prescrição de longo prazo de anti-inflamatórios não esteroidais,
que são medicamentos metabolizados nos rins.
Esses estudos permitem inferir que pacientes com DM tipo 2 não precisam receber
profilaxia antibiótica pelo fato exclusivo de terem diabetes, antes de exodontias
simples.
Os estudos mostram que mesmo aqueles que apresentam controle glicêmico pobre,
mas que estão clinicamente bem e cujo hemograma não mostra alteração,
especialmente da série branca, não exibem complicações pós-exodônticas em
frequência maior que a esperada para a população normorreativa.
DOENÇAS FALCIFORMES
Manifestações bucais das Doenças Falciformes
● Palidez da mucosa oral;
● Atraso da erupção dentária;
● Língua lisa, descorada e
despapilada;
● Deformidades cranianas, como
a turricefalia;
● Hipomaturação e
hipomineralização em esmalte
e dentina;
● Reabsorção externa radicular,
hipercementose;
● Taurodontia;
● Calcificações da câmara pulpar
Apesar de ser caracterizada por uma maior suscetibilidade às infecções, a Anemia
Falciforme não parece predispor as doenças periodontais; nem a doença cárie.
Porém, já se sabe que a Anemia Falciforme está associada a necrose pulpar
assintomática em dentes hígidos. A Anemia Falciforme também pode atuar como
fator de risco para más oclusões moderada e severa devido a expansão da medula
óssea, fenômeno característico da doença, que induz ao crescimento excessivo da
maxila, aumentando o overjet e, consequentemente, a distância interlabial.
A sedação por inalação de óxido nitroso/oxigênio é a técnica eleita para manejo da
ansiedade de pessoas com Doenças Falciformes.
Pacientes hipoesplênicos ou esplenectomizados são imunossuprimidos, por isso,
devem ser submetidos à profilaxia antibiótica.
A sedação com benzodiazepínicos deve ser evitada
O uso de vasoconstrictor é indicado
Aspirina e anti-inflamatórios não esteroides devem ser evitados
O padrão trabecular grosseiro dos ossos maxilomandibulares de pessoas com
Anemia Falciforme PODE REDUZIR as chances de sucesso dos implantes
dentários, uma vez que poderá dificultar a osteointegração, o que pode
comprometer o prognóstico do tratamento; Dentes hígidos com necrose pulpar em
pessoas com Anemia Falciforme, sem evidências clínicase imagenológicas de
lesão periapical, DEVEM SER monitorados periodicamente, a cada seis meses,
como MEDIDA PREVENTIVA para infecções endodônticas.