VERTIGEM - anamnese, exame clínico, fisiopatologia, nistagmo

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VERTIGEM
Tontura é um sintoma comum que o paciente geralmente refere quando ele se sente inseguro na sua movimentação ou posição em relação ao meio ambiente externo. Pode ser uma queixa inespecífica associada a cansaço, depressão, ou outros sintomas subjetivos, e também refletir alteração em qualquer órgão ou sistema.
Vertigem: quando o paciente tem a sensação de que tudo está rodando ao redor dele ou que ele próprio está rodando. É uma alucinação de movimento e apresenta causas bastante específicas. Uma pergunta que ajuda a definir se o paciente tem vertigem é: O senhor tem a sensação de que tudo está rodando ou que o senhor mesmo está rodando?
Para melhor caracterizar o acometimento, pode-se perguntar sobre alteração da audição, comprometimento de outros pares cranianos ou qualquer outra alteração neurológica que permita diferenciar quadros centrais de periféricos.
ANAMNESE
· O início do quadro foi insidioso ou abrupto? 
· É a primeira crise ou são crises recorrentes? 
· Qual a intensidade do sintoma? leve, moderada ou grave? 
· O sintoma é constante ou intermitente? 
· Qual a duração do sintoma e sua freqüência de aparecimento? 
· Os sintomas são desencadeados por mudanças da posição da cabeça? 
· Quais os fatores desencadeantes dos sintomas e quais os fatores agravantes (ansiedade, esforço) ou de alívio (alguma posição específica ou evitar uma posição específica)? 
· Os sintomas acompanham-se de náuseas e vômitos? 
· Há tendência de queda para algum lado?
· Acompanham-se de hipoacusia ou zumbido? 
· Há antecedentes prévios de otite, resfriados ou traumatismo craniano no passado? 
· Está utilizando alguma medicação no momento? 
· Há alterações visuais concomitantes (amaurose, borramento da visão, diplopia, escotomas)? 
· Há fraqueza de membros associada ao quadro ou quaisquer outros sintomas que sugiram alterações neurológicas como formigamentos, alterações da fala, ou cefaléia?
EXAME CLÍNICO
· Exame otológico simples
· Verificar funcionamento grosseiro do sistema auditivo
· Observação de nistagmo espontâneo, nistagmo posicional e manobra de Barany
· Verificação do reflexo vestibulocular 
· Exame neurológico rápido focalizando os V (trigêmeo) e VII (facial) pares cranianos, alterações de marcha, teste para avaliação das funções cerebelares e de motricidade.
FISIOPATOLOGIA
Manutenção da postura e da percepção do corpo em relação ao ambiente são garantidas por aferências dos olhos, do labirinto, dos músculos e das articulações que fornecem informações sobre a posição de diferentes partes do corpo para podermos gerar movimentos adaptativos para manter o equilíbrio.
Esses órgãos sensoriais estão conectados ao cerebelo e núcleos no tronco cerebral. Qualquer doença que modifique o funcionamento dessas estruturas irá alterar o equilíbrio espacial do corpo. 
O sistema vestibular funciona por meio dos reflexos vestibuloespinhal e vestibulocular. 
· reflexo vestibuloespinhal, por meio de aferência vestibular sobre a posição da cabeça em relação ao solo, promove ajustes para que o corpo se mantenha na posição correta e desejada. 
· reflexo vestibulocular, utilizando informações sobre a movimentação da cabeça, promove movimentação compensatória dos olhos no sentido contrário ao da cabeça. Esse reflexo permite que os olhos possam ficar fixos com a movimentação da cabeça. 
Esses arcos reflexos utilizam o ramo vestibular do VIII par(vestíbulococlear) e o núcleo vestibular do tronco cerebral. Se ocorrer falência ou alteração no fornecimento de informações do labirinto ou do centro processador (SNC), então surgirá sensação subjetiva anormal (vertigem) e resposta motora alterada (nistagmo e perda de equilíbrio).
NISTAGMO
O nistagmo é composto por um movimento lento para um lado seguido de outro rápido para o lado oposto, utilizando-se o sentido do movimento rápido para denominá-lo.
Nistagmo espontâneo: observado com o paciente em pé olhando para frente
· nistagmo periférico: para ao fixar o olhar 
· nistagmo central: aumenta ou persiste o nistagmo ao fixar o olhar
Se vertigem se relacionar com a movimentação da cabeça ou ao se deitar pesquisar nistagmo de posição manobra de Barany
Manobra de Barany: paciente é colocado sentado de olhos abertos, com a cabeça virada em na posição que desencadeia o quadro, a seguir examinador coloca o paciente rapidamente deitado com a cabeça livre de apoio suspensa pela mão do examinador, podendo ficar até 45 graus de inclinação abaixo do nível do leito, mantendo a cabeça virada para o lado em que se iniciou a prova. Essa posição deve ser mantida por 20 segundos. Se o nistagmo aparecer, o examinador deve atentar para os seguintes detalhes: 
a) tempo que levou para iniciar (relativo ao início da prova); 
b) direção da movimentação ocular (horizontal, vertical, rotatória ou mista); 
c) c) sintomas associados; 
d) d) adaptação, isto é, se desaparece com a manutenção da prova; 
e) e) esgotável, isto é, não é reprodutível com a repetição da prova. 
A mesma prova é feita então com a cabeça virada para o outro lado e deve-se prestar atenção se ocorre mudança na direção e na amplitude dos movimentos oculares.
As lesões periféricas associadas a náuseas e vômitos
Lesões centrais associam-se a alterações do equilíbrio
LOCAL DA LESÃO E SINTOMAS
Lesões do labirinto ou do VIII par (lesões periféricas): acompanham de alterações auditivas, como diminuição da acuidade, sensação de pressão dentro do ouvido ou dor.
Lesões do canal auditivo interno: também podem causar diminuição da acuidade auditiva, mas podem associar-se à fraqueza muscular ipsilateral e, no caso das lesões do ângulo pontinocerebelar, à fraqueza e parestesias ipsilaterais faciais e à ataxia de membros ipsilateral.
VERTIGENS PERIFÉRICAS
Podem ser de três tipos: prolongada espontânea, recorrente e postural (benigna ou central)
Vertigem prolongada espontânea
Causas: 
· ostomastoidite 
· neurite vestibular 
· concussão do labirinto 
· infarto medular cerebral
· infarto cerebelar
Vertigem recorrente
As crises recorrentes de vertigem ocorrem quando há alteração súbita, temporária e reversível da atividade neural de repouso do labirinto ou das suas conexões centrais, com subseqüente recuperação das funções normais. As crises duram minutos ou horas. 
A duração da crise é um ponto fundamental para se fazer o diagnóstico, permitindo o diagnóstico diferencial com os episódios isquêmicos transitórios que em geral duram minutos. O achado de sinais neurológicos focais indica investigação tomográfica imediata 
As causas: doença de Méniere, as doenças auto-imunes do ouvido interno, as fístulas perilinfa, a enxaqueca e a insuficiência vertebro basilar. 
· doença de Méniere: diminuição da audição recorrente, acompanhada de zumbido, vertigem e sensação de pressão no ouvido. Pode referir um episódio de doença viral ou bacteriana anos antes do quadro, que pode ser a causa da lesão inicial. O achado fisiopatológico principal na doença de Méniere é o aumento na quantidade da endolinfa, associado a uma distensão do sistema endolinfático.
· A fístula perilinfa é consequência da ruptura das membranas do labirinto, geralmente na janela oval ou redonda. 
· A enxaqueca é causa frequente de vertigem, principalmente em adolescentes do sexo feminino próximo à época da menstruação. A vertigem pode aparecer antes do aparecimento da enxaqueca nessas pacientes.
· A insuficiência vertebro-basilar, na forma de episódios isquêmicos transitórios, pode manifestar-se inicialmente como um quadro de vertigem e deve ser suspeitada em pacientes com múltiplos fatores de risco para doença cerebrovascular.
VERTIGEM POSTURAL
É uma excitação transitória do sistema vestibular desencadeada por mudança de posição. 
Consequência de alterações dos receptores sensitivos do labirinto ou a alterações das suas conexões nos núcleos vestibulares e no cerebelo. Presença de restos celulares dentro dos canais semicirculares podem desencadear quadros de vertigem postural.
Vertigem postural benigna (VPB): os sintomas são relatados quando o paciente se deita e gira a cabeça ou quandojá se encontra deitado e muda de posição no leito. 
· Episódios de vertigem são rápidos (geralmente com duração inferior a 1 minuto) e sempre desencadeados por movimentos da cabeça. 
· Não há queixa de zumbido ou hipoacusia.
· Presença de nistagmo espontâneo ou desencadeado pela manobra de Barany, com características periféricas
· Geralmente, tem curso autolimitado, porém, excepcionalmente, pode durar até semanas ou meses
Vertigem postural central: pode ser causada por várias doenças centrais, como malformações, esclerose múltipla e tumores do tronco cerebral ou do cerebelo. O nistagmo geralmente é vertical e não se esgota.