Anemias carenciais

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Questões referentes à aula : 
 4.1. Por que a produção medular ineficiente pode 
provocar alterações morfológicas nos eritrócitos? 
4.2. O que significa auto-referência na 
interpretação do resultado de um leucograma? 
4.3. Como é expresso o valor relativo no 
leucograma? 
4.4. Como é expresso o valor absoluto no 
leucograma? 
4.5. O que significa “Desvio à esquerda”? 
4.6. Como é caracterizada a reação leucemóide? 
 
INTRODUÇÃO ÀS ANEMIAS E 
ANEMIAS CARENCIAIS 
 
Professor Barone 
Definição 
“Anemia é um estado caracterizado 
pela diminuição de níveis de 
hemoglobina no sangue, com ou 
sem diminuição do número de 
eritrócitos.” 
Introdução 
ANEMIA 
CAUSAS 
EFEITOS 
DIMINUIÇÃO DE PRODUÇÃO 
AUMENTO DA DESTRUIÇÃO 
PERDA SANGUÍNEA 
LABORATORIAIS 
SINTOMAS 
ANEMIAS NORMOCÍTICAS E NORMOCRÔMICAS 
ANEMIAS MICROCÍTICAS E HIPOCRÔMICAS 
ANEMIAS MACROCÍTICAS 
PALIDEZ CUTÂNEO-MUCOSA 
FRAQUEZA 
CANSAÇO 
PALPITAÇÕES A ESFORÇOS 
ICTERÍCIA, HEMOGLOBINÚRIA 
VELOCIDADE DE INSTALAÇÃO 
RÁPIDA E REPENTINA 
LONGA DURAÇÃO 
Oliveira, 2007 
Anemias 
• Caracterizado laboratorialmente por: 
1. Diminuição do hematócrito; 
2. Diminuição da hemoglobina (menor que 
11 g/dL); 
3. Diminuição no número de hemácias. 
 
• Considerar sempre a altitude como um fator 
extrínseco importante. 
Anemias 
Importante diferenciar os casos de: 
 
• Anemia verdadeira, causadas por: 
1. Perdas agudas; 
2. Menor produção (por deficiências na multiplicação ou 
diferenciação celulares); 
3. Diminuição na sobrevida das hemácias. 
 
• Anemia relativa, causadas por: 
1. Gestação; 
2. Hiperhidratação (hemodiluição); 
3. Desidratação (hemoconcentração); 
4. Hipoalbuminemia. 
 
 
Anemias 
ETIOLOGIA 
PERDAS 
SANGUÍNEAS 
• RÁPIDAS 
• INSIDIOSAS 
PRODUÇÃO INADEQUADA 
DE HEMÁCIAS E/OU 
HEMOGLOBINA 
HEMOCATERESE 
INADEQUADA E/OU 
EXCESSIVA 
• NUTRICIONAL 
• HEREDITÁRIA 
• ASSOCIADA A AGENTES 
QUÍMICOS 
• DE NATUREZA IMUNE 
• DE NATUREZA ENDÓCRINA 
• NEOPLASIAS 
• DOENÇAS CRÔNICAS 
• HEREDITÁRIA 
• IMUNE 
• ADQUIRIDA 
Anemias 
Principais manifestações clínicas: 
 
• Variadas e multifatoriais; 
• Decorrentes da capacidade comprometida de 
transportar oxigênio; 
• Principais sintomas: palidez mucocutânea, cefaleia, 
vertigens, fraqueza muscular, angina, taquicardia, 
sopro sístólico, comprometimento do 
desenvolvimento; 
• Sintomas mais específicas de algumas anemias: 
esplenomegalia, icterícia, parestesias, dores ósseas. 
Classificação Laboratorial 
(Wintrobe) 
 
• Normocítico-normocrômica (VCM e CHCM normais); 
 
• Microcítico-hipocrômica (VCM e CHCM diminuídos); 
 
• Macrocítico-normocrômica (VCM elevado e CHCM 
normal. 
Metabolismo do Ferro 
Fisiologia da ABSORÇÃO: 
• Necessidade diária no adulto: cerca de 2 mg; 
• Regulada pelo epitélio intestinal; 
• A absorção ocorre nas células das 
microvilosidades, principalmente no duodeno e 
jejuno; 
• Pode ser absorvido como ferro ferroso (Fe2+ com 
absorção mais eficiente) ou ferro férrico (Fe3+); 
• Redutase férrica converte o Fe3+ em Fe2+ 
 
Fisiologia da ABSORÇÃO 
LÚMEN INTESTINAL 
SISTEMA CIRCULATÓRIO 
MEMBRANA 
APICAL 
MEMBRANA 
BASAL 
DMT1 
REDUTASE 
FÉRRICA 
Ireg1 HEFESTINA 
Fisiologia da ABSORÇÃO 
 
• Após a absorção pelo enterócito: 
1. O ferro pode ser armazenado como ferritina; 
2. Atravessar a membrana basal e atingir o sangue. 
 
• A capacidade absortiva do enterócito irá depender do complexo HFE-
TfR (contido no retículo endoplasmático de enterócitos em fase de 
maturação); 
 
• Quando a quantidade de ferritina no enterócito está elevada, o 
complexo HFE-TfR inibe a capacidade de absorção do ferro – 
TEORIA DO BLOQUEIO MUCOSO 
 
• Algumas substâncias podem facilitar a absorção do ferro: ácido 
arcórbico, hidroquinona, frutose. 
 
 
Fisiologia do TRANSPORTE 
No sangue: 
• O transporte é feito para os depósitos quanto 
para a medula óssea; 
• O transporte é feito por glicoproteínas: 
TRANSFERRINAS e LACTOFERRINAS; 
• APOTRANSFERRINA (a molécula não ligada ao 
átomo de ferro) é sintetizada principalmente 
no fígado. 
Fisiologia do ARMAZENAMENTO E EXCREÇÃO 
• O ferro é armazenado no fígado e também nos 
músculos; 
• É armazenado na forma de ferritina ou 
hemossiderina na forma férrica: 
Ferritina: composta por 24 subunidades protéicas 
(apoferritina); 
Hemossiderina: agregados de hidroxifosfato férrico. 
 
• A excreção é feita principalmente nas fezes, na 
lactação, na menstruação. 
ANEMIA FERROPRIVA OU FERROPÊNICA 
• É a manifestação tardia da carência de ferro 
no organismo; 
 
• Outros tecidos do organismo utilizam o ferro 
em seu metabolismo, podendo trazer outros 
sintomas, tais como: alterações dos epitélios, 
unha, cabelos, estômago, entre outros. 
ANEMIA FERROPRIVA OU FERROPÊNICA 
O comprometimento na produção de 
hemoglobina ocorre quando há depleção dos 
depósitos de ferro no organismo: 
 
• Homem: 600-1200 mg 
• Mulher: 100-400 mg 
Quantidade de ferro da cor na hemácias 
ANEMIA FERROPRIVA OU FERROPÊNICA 
PRINCIPAIS CAUSAS DE CARÊNCIA DE FERRO 
 
• Dieta 
• Absorção 
• Transporte 
• Sangramentos anormais 
• Situações de maior uso do ferro 
• Gastrectomias 
• Parasitas 
 
Retirada do estômago 
ANEMIA FERROPRIVA OU FERROPÊNICA 
SINAIS E SINTOMAS 
• Gradativos e insidiosos; 
• Os principais são: palidez mucocutânea, cansaço, 
adinamia, sonolência, cefaleia, dispneia, 
taquicardia; 
• Pode ocorre gastrite, estomatite, disfagia, 
glossite; 
• Manifestações neurológicas: confusão mental, 
geofagia, pagofagia. 
Língua grossa 
ANEMIA FERROPRIVA OU FERROPÊNICA 
ANÁLISE LABORATORIAL 
• Hemácias microcíticas e hipocrômicas; 
 
• Redução do VCM e HCM; 
 
• Hemoglobina reduzida; 
 
• Poiquilocitose com hemácias em alvo e/ou 
alongadas; 
 
Volume abaixo de 6 micras 
Mitõse e reducional de células vermelhas 
Ferro age na síntese e na maturação da hemácia 
Está baixo aí valor de referência 
Rdw variação do tamanho 
ANEMIA FERROPRIVA OU FERROPÊNICA 
ANÁLISE LABORATORIAL 
• Leucócitos normais, podendo levar a um quadro de 
leucopenia devido à granulocitopenia; 
 
• Ferro sérico diminuído; 
 
• Transferrina livre aumentada; 
 
• Ferritina sérica diminuída; 
 
• Medula óssea com depósitos depletados. 
 
Nao há com quem ligar
ANEMIA FERROPRIVA OU FERROPÊNICA 
VALORES DE REFERÊNCIA 
 
• FERRO SÉRICO: 35-150 mg/100mL 
 
• FERRITINA: 
Homem: 7,3-273 ng/mL 
Mulher: 5,1-227 ng/mL 
 
• TRANSFERRINA: 200-400 mg/dL 
 
ESFREGAÇO DE SANGUE PERIFÉRICO 
DE PACIENTE COM ANEMIA FERROPRIVA 
ANEMIA FERROPRIVA OU FERROPÊNICA 
TRATAMENTO 
• Investigar provável doença de base; 
• Reposição via oral (180-240 mg/dia), sendo que 
em jejum a absorção é maior; 
• Reposição via oral em crianças (5 mg por peso 
corpóreo); 
• Reposição via parenteral: pode ser intramuscular 
ou intravenosa; 
• Tratamento profilático em gestantes e renais 
crônicos. 
 
 
SOBRECARGA DE FERRO 
 
• HEMOCROMATOSE: lesão tecidual associada ao 
acúmulo de ferro; 
 
• HEMOSSIDEROSE: acúmulo de ferro em um 
determinado tecido. 
 
 
SOBRECARGA DE FERRO 
HEMOCROMATOSE HEREDITÁRIA 
 
• Deficiência na proteína HFE; 
• Prevalência nos caucasianos; 
• Acomete mais o sexo masculino; 
• Mutações mais relevantes: troca do aminoácido 282 
(cisteína pela tirosina), troca do aminoácido 63 
(histidina pelo ácido aspártico); 
• Mutações provocam a perda na restrição da 
absorção do ferro, ocorrendo acúmulo dentro das 
células. 
 
HEMOCROMATOSE HEREDITÁRIA 
Fisiopatologia: 
 
• Acúmulo de hemossiderina e ferritina nos 
tecidos, principalmente hepatócitos; 
 
• Pode ocorrer depósitos no miocárdio, pâncreas; 
 
• O acúmulo intenso e persistente pode provocar 
fibrose tissular; 
HEMOCROMATOSE HEREDITÁRIA 
Sinais e Sintomas: 
 
• Artralgia, dor abdominal, fraqueza, 
hiperpigmentação da pele, hepatomegalia, 
hipertensão portal, ascite. 
 
BIÓPSIA HEPÁTICA DE PACIENTE COM 
HEMOCROMATOSE 
HEMOCROMATOSE HEREDITÁRIAAnálise Laboratorial: 
 
• Hemograma geralmente normal; 
• Ferro sérico elevado; 
• Elevação das enzimas hepáticas; 
• Alterações radiográficas. 
 
Tratamento: 
• Sangrias 
ABSORÇÃO E TRANSPORTE DA VITAMINA B12 
(OU COBALAMINA) 
• Necessidade diária: 1-2µg; 
 
• Absorção inicia-se no estômago, pela digestão péptica 
do alimento → B12 + haptocorrina (proteína R) → 
degradação por proteases pancreáticas → B12+ 
glicoproteína (Fator Intrínseco – FI) → B12+FI é 
absorvido no íleo. 
 
• No plasma: conjugada a Transcobalamina I 
(corresponde aos níveis séricos) e Transcobalamina II 
(corresponde a porção com rápida absorção pelo 
organismo). 
Fígado 
ABSORÇÃO E TRANSPORTE 
DOS FOLATOS 
ABSORÇÃO DE ÁCIDO FÓLICO: 
 
• No intestino delgado: folato dietético→convertido 
em metil-tetraidrofolato→dentro dos 
enterócitos→poliglutamatos de folato → 
transportado para a medula 
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA 
• Resultam da carência de vitamina B12 e/ou 
folatos; 
 
• A carência destas substâncias compromete a 
síntese da molécula de DNA, com consequente 
dano na produção de outras células, tais como 
os leucócitos e demais tecidos do organismo; 
 
• Porém, o sistema hematopoético é o mais 
afetado. 
Vcm elevado e o rdw sobe 
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA 
PRINCIPAIS CAUSAS DE CARÊNCIA DE 
VITAMINA B12: 
 
• Desnutrição (carência de alimentos de origem 
animal); 
 
• Má absorção. 
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA 
PRINCIPAIS CAUSAS DE CARÊNCIA 
DE ÁCIDO FÓLICO: 
 
• Desnutrição (carência na alimentação de 
vegetais crus, frutas, leite cru); 
 
• Má absorção, decorrente de doenças intestinais 
(como a Doença Celíaca) e alcoolismo. 
 
 
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA 
PRINCIPAIS CAUSAS DE CARÊNCIA: 
 
• Deficiência de Transcobalamina II 
 
• Aumento da excreção; 
 
• Defeitos no transporte. 
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA 
SÍNTESE DO DNA: 
A síntese da Timidina depende da ação da 
vitamina B12 e os folatos: 
 
Vitamina B12 age como coenzima na conversão do 5-
metil-tetraidrofolato em tetraidrofolato (forma ativa 
que irá participar da síntese da Timidina)→ 
 
N5-N3-metileno-tetraidrofolato→-CH3 à desoxiuridina-
monofosfato (dUMP)→ timidina-monofosfato 
(dTMP)→ incorporada ao DNA 
 
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA 
MODIFICAÇÕES NA SÍNTESE DO DNA: 
 
• Retardo na duplicação; 
• Alterações no ciclo celular; 
• Deficiência no reparo do DNA; 
 
• A síntese do RNA não é comprometida, dando 
origem a citoplasmas “maduros”. 
Ciclo Celular e Mitose 
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA 
ALTERAÇÕES MEDULARES E PERIFÉRICAS: 
 
• Hipercelularidade; 
 
• Produção de células macrocíticas; 
 
• Neutrófilos hipersegmentados; 
 
• Macroplaquetas. 
 
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
 
• Sintomas comuns nas anemias, acrescido de dor 
lingual, icterícia leve, neuropatia progressiva 
simétrica, principalmente nos membros 
inferiores ; 
 
• Durante a gestação predispõe a má formação do 
tubo neural do feto (espinha bífida). 
 
 
Deficiências do tubo neural 
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA 
ANEMIA PERNICIOSA 
Presença de gastrite atrófica e anemia 
megaloblástica 
 
• Etiologia imunológica (?); 
 
• Caracterizada pela ausência do FI e da secreção 
do ácido clorídrico, impedindo a absorção da 
vitamina B12. 
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA 
ANEMIA PERNICIOSA 
 
• Comum nos caucasianos acima dos 60 anos; 
 
• Risco familiar (predisposição genética?); 
 
• Pode estar associada a outras doenças auto-
imunes; 
 
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL: 
 
• Hemácias macrocíticas; 
 
• VCM aumentado; 
 
• Dosagem de vitamina B12 diminuída; 
 
• Metiltetraidrofolato pode estar aumentado. 
 
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL: 
 
• Anticorpos IgG anti-célula parietal; 
• Anticorpos anti-fator intrínseco (FI); 
• Acloridria; 
• Baixos níveis séricos de vitamina B12 e folatos; 
• Anisocitose com hemácias macrocíticas, 
leucopenia, trombocitopenia, granulócitos 
hipersegmentados. 
 
 
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA 
VALORES DE REFERÊNCIA: 
 
• Ácido fólico: 2-20 ng/mL 
 
• Vitamina B12: 
Normal: 180-914 pg/mL 
Indeterminada: 145-180 pg/mL 
deficiente: <145 pg/mL 
 
ESFREGAÇOS DE SANGUE PERIFÉRICO 
DE PACIENTES COM ANEMIA MEGALOBLÁSTICA 
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA 
TRATAMENTO: 
 
• Reposição de vitamina B12 e folatos (prescritas 
simultaneamente); 
 
• Grandes doses de ácido fólico podem agravar o quadro de 
neuropatia em pacientes com deficiência de vitamina B12; 
 
• Pacientes com gastrectomia devem ser administrados com 
vitamina B12 periodicamente; 
 
• Anemia perniciosa: tratada por via parenteral. 
 
ANEMIA NA DOENÇA CRÔNICA 
• Moderada; 
 
• Associada a processos infecciosos, inflamatórios, 
neoplásicos; 
 
• Exclui-se pacientes com doença renal, hepática 
ou endócrina. 
 
ANEMIA NA DOENÇA CRÔNICA 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
 
• Geralmente hemácias normocíticas e 
normocrômicas; 
• Pode ocorrer hipocromia e microcitose; 
• Ferro sérico diminuído; 
• Saturação da transferrina diminuída; 
• Ferritina normal.