6- Febre - Sem sinais localizatórios e indeterminada

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Natália Furlaneto 
 
DEFINIÇÃO 
Definida como elevação da temperatura corpórea em resposta a 
uma variedade de estímulos, mediada e controlada pelo sistema 
nervoso central (SNC). 
 Mais confiável: via oral ou retal. 
 Mensurações menos confiáveis: temperatura axilar, timpânica 
e palpação. 
 Axilar é adequada para triagem clínica (culturalmente 
incorporada), apesar de não ser tão fidedigna. 
PARÂMETROS DE FEBRE 
 Temperatura retal > 38,3°C; 
 Temperatura oral > 38°C; 
 Temperatura axilar > 37,8°C. 
RETAL 
QUANDO USAR  quando Tᵒ axilar questionável. 
A febre é definida como uma temperatura retal ≥38ᵒC (Livro 
Nelson). 
 Normal: 36,6-37,9 ᵒC na região retal. 
 >40ᵒC é chamado de hiperpirexia. 
 O ponto mais alto é atingido no início da noite e o ponto mais 
baixo é observado ao amanhecer. 
Toda e qualquer elevação anormal na temperatura corporal deve 
ser considerada como sintoma de uma condição subjacente. 
EPIDEMIOLOGIA 
 Queixa comum: 25% de todas as consultas na emergência de 
pediatria. 
PATOGÊNESE 
A temperatura corporal é regulada por: 
 Neurônios termossensíveis do hipotálamo pré-óptico/anterior 
 respondem a alterações na temperatura sanguínea. 
 Receptores para frio e calor localizados na pele e nos 
músculos. 
 
Respostas termorreguladoras: 
 Redirecionar o sangue para leitos vasculares cutâneos  partir 
deles, sudorese aumentada ou diminuída. 
 Regulação do volume líquido extracelular através da arginina 
vasopressina. 
 Respostas comportamentais: procurar um ambiente com 
temperatura mais quente ou mais fresca. 
3 MECANISMOS PODEM PRODUZIR FEBRE: 
 1. PIROGÊNIOS: elevam o ponto de ajuste da temperatura 
hipotalâmica. 
 ENDÓGENOS: citocinas interleucina 1 e 6, o fator de 
necrose tumoral α e os interferons β e γ. 
- Leucócitos ativados produzem prostaglandinas E2, que 
se fixam em receptores específicos no hipotálamo e gera 
um novo ponto de ajuste da Tᵒ. 
- Causas: doenças infecciosas, medicamentos, neoplasias, 
inflamações. 
 EXÓGENOS: de fora do corpo (patógenos, drogas, 
toxinas microbianas). 
- Estimulam macrófagos a produzirem pirogênios 
endógenos. 
- Endotoxina: um dos poucos que afeta diretamente a 
termorregulação no hipotálamo e estimula a liberação de 
pirogênios endógenos. 
- Fármacos que reconhecidamente causam febre: 
vancomicina, anfotericina B e alopurinol. 
 2. PRODUÇÃO DE CALOR SUPERANDO A PERDA: 
intoxicação por salicilatos e a hipertermia maligna. 
 3. PERDA DE CALOR DEFEITUOSA: crianças com displasia 
ectodérmica; vítimas de exposição grave ao calor. 
ETIOLOGIA/CAUSAS 
4 categorias principais: 
1. Infecciosas; 
2. Inflamatórias; 
3. Neoplásicas; 
4. Diversas. 
Padrão da febre, sintomas  indicações para a possível etiologia. 
INFECCIOSAS 
Causas mais comuns de febre aguda: 
 Infecções virais autolimitadas (resfriado comum, 
gastroenterites). 
 Declínio lento da febre ao longo de 1 semana. 
 Infecções bacterianas não complicadas (otite média, faringite, 
sinusite). 
 Resolução rápida da febre com ATB eficaz (48h). 
TIPOS DE FEBRE 
 Intermitente: constitui um ritmo circadiano exagerado que 
inclui um período de temperatura normal em muitos dias; 
flutuações extremamente amplas podem ser designadas como 
febre séptica ou “agitada”. 
 Prolongada: é persistente e não varia mais do que 0,5ᵒC/dia. 
 Remitente: é persistente e varia mais de 0,5 ᵒC/dia. 
 Recidivante se caracteriza por períodos febris que são 
separados por intervalos de temperatura normal. 
 Febre terçã: ocorre no 1ᵒ e no 3ᵒ dia (malária causada por 
Plasmodium vivax). 
 Febre quartã: ocorre no 1ᵒ e no 4ᵒ dia (malária causada por 
Plasmodium malariae). 
 Bifásica: indica uma doença única com 2 períodos distintos 
(padrão de febre em dorso de camelo); o exemplo clássico é a 
poliomielite. Outros ex: enterovírus, leptospirose, dengue, 
febre amarela, febre do carrapato do Colorado, febre espiralar 
por mordida de rato (Spirillum minus) e febres hemorrágicas 
africanas (febre Marburg, Ebola e Lassa). 
 Febre periódica: síndromes febris com periodicidade regular 
(neutropenia cíclica e febre periódica, estomatite aftosa, 
faringite e adenopatia) ou mais amplamente para incluir 
transtornos caracterizados por episódios recorrentes de febre 
que não sigam um padrão periódico estrito (febre familiar do 
Mediterrâneo, síndrome periódica associada ao receptor para 
o fator de necrose tumoral [febre Hibernian], síndrome de 
hiperimunoglobulina D, síndrome de Muckle-Wells). 
Natália Furlaneto 
 Factícia/Autoinduzida: manipulação intencional do 
termômetro ou pela injeção de material pirogênico. 
 Cotidiana dupla (ou febre que tem picos duas vezes em 24h): 
se associa classicamente à artrite inflamatória. 
POSSÍVEL EXCLUSÃO DE CAUSA INFECCIOSA 
 1 único pico febril isolado. Pode ser infusão de derivados 
sanguíneos, medicações, procedimentos, manipulação de um 
cateter sobre superfícies corporais colonizadas ou infectadas. 
 Tᵒ > 41ᵒC. Pode ser febre de origem central (decorrente de 
uma disfunção do SNC envolvendo o hipotálamo). 
 A temperatura corporal raramente se eleva acima de 
níveis potencialmente letais (42 ᵒC) em crianças 
neurologicamente normais, a não ser que estejam 
presentes condições ambientais hipertérmicas extremas 
ou outras circunstâncias extenuantes, como uma 
hipertermia maligna, insolação, tireotoxicose 
subjacente, síndrome neuroléptica maligna, febre por 
drogas 
 Tᵒ que são mais baixas que o normal. 
CARACTERÍSTICAS CLÍN ICAS 
As características clínicas da febre podem variar de absolutamente 
nenhum sintoma a um mal-estar extremo. 
 Sensação quente ou fria; 
 Rubor facial; 
 Calafrios; 
 Fadiga; 
 Irritabilidade. 
 Palidez; 
 ↓ apetite; 
 Taquicardia. 
RELAÇÃO ENTRE SINTOMATOLOGIA E ETIOLOGIA 
 Febre + Petéquias + Fácies de doente: indica uma elevada 
probabilidade de vida para o paciente. Ex: meningococemia, 
febre maculosa das Montanhas Rochosas ou endocardite 
bacteriana aguda. 
 Febre + Taquicardia relativa (↑pulso desproporcional à Tᵒ): 
doenças não infecciosas ou doenças infecciosas com toxina 
que causem os sintomas. 
 Febre + Bradicardia relativa (pulso ↓): febre tifoide, brucelose, 
leptospirose, febre por medicamentos, defeito da condução 
em decorrência do envolvimento cardíaco por uma febre 
reumática aguda, doença de Lyme, endocardite viral ou 
endocardite infecciosa. 
TRATAMENTO 
Febre  preocupação comum nos pais, mas não há evidências 
científicas de que uma febre alta pode acarretar danos cerebrais ou 
outros prejuízos corporais, exceto em raros casos de status 
epilepticus febril e de insolação. 
 Tratar pela única razão de se trazer a temperatura corporal de 
volta ao normal não é necessário em crianças sadias. 
 É uma resposta adaptativa  deve ser tratada em 
circunstâncias selecionadas. 
 Temperaturas aumentadas em seres humanos se associam a 
uma replicação microbiana diminuída e a uma resposta 
inflamatória aumentada. 
QUANDO PENSAR EM ABAIXAR A FEBRE 
 Exacerbação de doenças: febre ↑ consumo de oxigênio, a 
produção de dióxido de carbono e o DC. 
 IC; anemia crônica (ex: doença falciforme), a insuficiência 
pulmonar; instabilidade metabólica em DM. 
 Crianças entre 6 meses e 5 anos: risco aumentado de 
convulsões febris simples. 
 Crianças portadoras de epilepsia idiopática. 
 Febre alta durante a gravidez pode ser teratogênica. 
 
Uma febre com temperaturas inferiores a 39 ᵒC em crianças sadias 
geralmente não requer tratamento. A não ser que gere muito 
desconforto/sintomas. 
ANTIPIRÉTICOS: 
Reduzem a febre por reduzir a produção de prostaglandinas. 
 Acetaminofen numa dose de 10-15 mg/kg/dose a cada 4h. 
 Efeitos colaterais: danos hepáticos. 
 Ibuprofeno em crianças com mais de 6 meses numa dose de 5-
10 mg/kg/dose a cada 8h. 
 Efeitos colaterais: distúrbios gastrointestinais ou renais. 
TRATAR A PATOLOGIA DE BASE 
 Imunoglobulina intravenosa  doença de Kawasaki. ATB  infecções bacterianas. 
MEDIDAS GERAIS 
Banhos mornos e cobertores para resfriamento não são 
consideradas eficazes na redução da febre. Evidências escassas 
dessas e de outras medidas físicas. 
FEBRE SEM FOCO 
É definida como uma temperatura retal de 38 ᵒC ou mais como 
única manifestação. Os termos “febre sem sinais de localização” e 
“febre de origem indeterminada” (FOI) constituem subcategorias 
da febre sem foco. 
FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS 
INTRODUÇÃO 
Na maioria é possível identificar a origem da febre após anamnese 
e exame físico. 
 Em 20% dos casos, a identificação do foco após a avaliação 
inicial não é possível  essa situação é conhecida como febre 
sem sinais localizatórios (FSSL). 
 Doença infecciosa aguda autolimitada ou está no pródromo de 
uma doença infecciosa benigna. 
 Poucas têm uma infecção bacteriana grave ou potencialmente 
grave. 
 Desafio: diferenciação de doença benigna autolimitada de 
infecção bacteriana grave. 
DEFINIÇÕES 
FSSL 
É a ocorrência de febre com menos de 7 dias de duração em uma 
criança em que história clínica e exame físico cuidadosos não 
revelam sua causa. 
NÃO é sinônimo de criança com febre e exame físico normal, pois a 
elucidação da causa da febre pode estar na história. Ex: criança com 
disenteria e febre. 
 
Uma febre de aparecimento agudo, com duração de menos de 1 
semana e sem sinais de localização, é um desafio diagnóstico 
comum em crianças com idade inferior a 36 meses. 
 Etiologia e a avaliação da febre sem sinais de localização 
dependem da idade da criança. 
INFECÇÃO BACTERIANA GRAVE ( IBG) 
É toda infecção bacteriana que acarreta risco de morbidade ou 
mortalidade, caso ocorra atraso em seu diagnóstico. 
 Inclui: infecção urinária, pneumonia, bacteriemia oculta, 
meningite bacteriana, artrite séptica, osteomielite, celulite e 
sepse. 
Natália Furlaneto 
 O risco de IBG é maior em < 3 meses de idade, principalmente 
nos recém-nascidos (RN), e decresce progressivamente com a 
idade. 
BACTEREMIA OCULTA 
Refere-se à presença de bactéria em hemocultura, em uma criança 
febril, sem infecção localizada e com pouco ou nenhum achado 
clínico. Maioria com resolução espontânea, mas podem ocorrer 
complicações sérias, como pneumonia, meningite, artrite séptica, 
osteomielite, sepse e morte. 
AVALIAÇÃO DA CRIANÇA COM FSSL 
Para padronizar a abordagem e diagnosticar precocemente as 
infecções bacterianas graves ou potencialmente graves, várias 
estratégias foram elaboradas para avaliar crianças menores de 3 
anos de idade com FSSL, utilizando-se a associação de critérios 
clínicos e laboratoriais. 
 
Os critérios mais difundidos são o de Rochester e o protocolo de 
Baraff et al., publicado em 1993. 
 CRITÉRIO DE ROCHESTER: procura separar os lactentes 
menores de 3 meses de idade em 2 grupos  alto risco e baixo 
risco para presença de doença bacteriana grave na vigência de 
FSSL. 
 O lactente jovem deve preencher todos os critérios para 
ser considerado de baixo risco. 
 PROTOCOLO DE BARAFF: estratifica as crianças com FSSL 
por grupo etário e, ainda, dentro de cada faixa etária, em baixo 
e alto risco para doença bacteriana grave. 
No Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP), 
utiliza-se protocolo de atendimento para as crianças com FSSL, que 
é baseado no protocolo de Baraff e no critério de Rochester, mas 
propõe uma intervenção menor. Seguindo esse protocolo em um 
período de 12 meses, foram acompanhadas 251 crianças com FSSL. 
Todos os casos com IBG foram identificados e a utilização de 
antibioticoterapia empírica foi reduzida. 
 
Vacinação completa para haemophilus influenzae tipo b (Hib), 
pneumococo e meningococo é considerada quando a criança 
recebeu pelo menos 2 doses de cada uma dessas vacinas. 
 
Inicialmente, as crianças com FSSL menores de 3 anos de idade são 
avaliadas em relação à presença ou não de comprometimento do 
estado geral (toxemia). 
 Essa avaliação deve ser feita com a criança afebril, pois a 
própria febre pode deixar o paciente com variados graus de 
prostração. 
 Toda criança com comprometimento do estado geral, 
independentemente da idade, deve ser hospitalizada, 
investigada para sepse e tratada com antibióticos. 
 A investigação para sepse compreende coleta de 
hemograma completo, hemocultura, sedimento urinário, 
urocultura e, quando indicado, líquido cefalorraquidiano 
(LCR) (análise bioquímica, coloração de Gram e cultura), 
radiografia torácica e coprocultura. 
 
A abordagem da criança com FSSL sem comprometimento do 
estado geral, varia de acordo com a idade da criança, uma vez que 
cada faixa etária apresenta diferenças substanciais em relação à 
etiologia, gravidade e prevalência de infecção bacteriana. 
Habitualmente, as crianças são classificadas em 3 grupos etários 
distintos para efeitos de avaliação de FSSL: 
1. RN (< 30 dias); 
2. Lactentes jovens (de 30 a 90 dias de vida); 
3. Crianças de 3 a 36 meses de idade. 
1. RN/NEONATOS: 
Todo RN com FSSL deve ser hospitalizado (não confiabilidade dos 
achados físicos + sistema imune imaturo), submetido à investigação 
para sepse e receber antibioticoterapia até o resultado das 
culturas. 
Terapêutica empírica inicial: ATB endovenoso. Pode-se utilizar 
cefalosporina de 3ª geração (cefotaxima ou ceftriaxona). 
 Apresentem sinais limitados de infecção  difícil distinguir se 
é infecção bacteriana ou viral grave ou uma doença viral 
autolimitada. 
 Neonatos que apresentam febre e não parecem doentes têm 
7% de risco de ter uma infecção bacteriana grave. 
 As infecções bacterianas graves incluem: bacteremias, 
meningites, pneumonias, osteomielite, artrite séptica, 
enterites e infecções do trato urinário. 
 Embora possam adquirir patógenos da comunidade, os 
neonatos com uma infecção grave estão em risco 
principalmente de doenças bacterianas neonatais de 
aparecimento tardio (estreptococos do grupo B, E. coli e 
Listeria monocytogenes) e da infecção por vírus herpes 
simplex (HSV) adquirida no período perinatal. 
 As diretrizes práticas recomendam que um neonato que tenha 
tido uma febre registrada no domicílio por um pai confiável 
deve ser tratado como um neonato febril. 
 Suspeita de excesso de roupas e cobertores  remover as 
cobertas excessivas e avaliar novamente a temperatura em 15-
30 min. Se a temperatura corporal normal, é considerado 
afebril. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 Obter culturas de sangue, de urina e do líquido 
cefalorraquiano (LCR) 
 Os estudos do LCR devem incluir celularidade, níveis de glicose 
e de proteínas, coloração pelo Gram e cultura; a reação da 
cadeia de polimerase para HSV e enterovírus deve ser 
considerada. 
 Cultura de fezes e radiografia de tórax também podem fazer 
parte da avaliação. 
 São recomendadas combinações de antibióticos, como 
ampicilina e cefotaxima ou ampicilina e gentamicina. Deve-se 
incluir o aciclovir caso se suspeite de uma infecção por HSV 
devido a crises convulsivas, hipotensão, elevaçãodas 
transaminases, pleocitose do LCR ou história materna 
conhecida de HSV genital, especialmente por ocasião do parto. 
2. LACTENTE JOVEM/ 1-3 MESES: 
As crianças dessa faixa etária são avaliadas em relação ao risco de 
IBG, pelos critérios de Rochester: 
 Se baixo risco, faz-se seguimento clínico diário; 
 Se alto risco, indica-se hospitalização, coleta de exames 
(hemocultura, urocultura, LCR, radiografia de tórax) e 
introdução de antibioticoterapia empírica (cefalosporina de 3ª 
geração). 
 Maioria esmagadora: síndrome viral. 
Natália Furlaneto 
 Em contraste com as infecções bacterianas, muitas doenças 
virais apresentam um padrão sazonal típico: as infecções pelo 
vírus sincicial respiratório e pelo vírus influenza A são mais 
comuns durante o inverno, enquanto as infecções por 
enterovírus e por parechovírus ocorrem habitualmente no 
verão e no outono. 
 Os organismos a serem considerados incluem E. coli, 
Streptococcus do grupo B, L. monocytogenes, Salmonellaenteritidis, N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae tipo 
b e S. aureus. 
 Pielonefrite: é a infecção bacteriana grave mais comum nesse 
grupo etário e é também mais comum em lactentes do sexo 
masculino não circuncisados e em lactentes portadores de 
anomalias do trato urinário. 
 O patógeno mais comumente identificado em lactentes 
bacterêmicos é E. coli, a maioria deles apresentando 
pielonefrite. 
 Os patógenos mais frequentemente identificados depois 
da E. coli como causa de bacteremia são Streptococcus 
do grupo B, seguidos de S. aureus; os pneumococos 
tendem a ser encontrados em lactentes de idade mais 
avançada. 
 A maioria das hemoculturas se mostram positivas dentro 
de 24h (91%), com 99% delas positivas por volta de 48h. 
 Outras doenças bacterianas potenciais nesse grupo etário 
incluem otite média, pneumonia, onfalite, mastite e outras 
infecções da pele e dos tecidos moles. 
CONDUTA – ALTO RISCO 
Lactentes febris de aparência doentia (tóxica) com idade de 3 
meses ou menos necessitam de hospitalização imediata e da pronta 
instituição da terapia antimicrobiana parenteral após serem 
obtidas culturas de sangue, urina e LCR. 
 Um regime antimicrobiano inicial eficaz para crianças de 
aparência doentia sem achados focais é constituído de 
ampicilina (para a cobertura de L. monocytogenes e de 
Enterococcus) associada com ceftriaxona ou cefotaxima. 
 Esse regime é eficaz contra os patógenos bacterianos 
habitualmente causadores de sepse, infecções do trato 
urinário e enterites em lactentes pequenos. 
 Se suspeita de meningite, devido a anormalidades do 
LCR, deve-se incluir a vancomicina, para tratar S. 
pneumoniae resistente a penicilina até que sejam 
conhecidos os resultados da cultura e dos testes de 
sensibilidade. 
CONDUTA – BAIXO RISCO 
Boa aparência geral; que estavam anteriormente saudáveis; que 
não tenham evidências de infecção de pele, dos tecidos moles, de 
ossos, articulações ou ouvidos; e que tenham uma contagem de 
leucócitos periféricos (WBC) de 5.000- 15.000 células/μL, uma 
contagem absoluta de neutrófilos segmentados de menos de 1.500 
células/μL e resultados normais do exame de urina e culturas (de 
sangue e urina) negativas têm pouca probabilidade de ter uma 
infecção bacteriana grave. 
 O valor preditivo negativo com intervalo de confiança de 95% 
desses critérios para qualquer infecção bacteriana grave 
é>98% e para bacteremia é >99%. 
 Dentre as infecções bacterianas graves, a pielonefrite é a mais 
comum e pode ser vista em lactentes com aparência de boa 
saúde que tenham uma febre sem foco ou naqueles que 
pareçam doentes. 
 O exame de urina pode ser negativo em lactentes com idade 
inferior a 2 meses com pielonefrite. 
 A bacteremia está presente em menos de 30% dos lactentes 
apresentando pielonefrite. 
 A procalcitonina, a velocidade de hemossedimentação (VHS) e 
a proteína C-reativa são marcadores biológicos que podem ser 
considerados na avaliação de uma criança com febre. 
 Perfis de expressão de genes em microarranjos baseados no 
hospedeiro, determinados nos leucócitos do paciente, podem 
ser capazes de detectar padrões de transcrição de RNA 
(bioassinaturas) que distinguem as infecções virais das 
bacterianas 
 A decisão quanto à obtenção de LCR em lactentes com idade 
de 1-3 meses com boa aparência depende da decisão de se 
administrarem antibióticos empíricos. Uma punção lombar 
pode ser adiada caso se planeje a observação atenta sem 
antibióticos. Se houver deterioração clínica, uma avaliação 
completa para sepse deve ser realizada e devem ser 
administrados antibióticos intravenosos. Caso sejam iniciados 
antibióticos empíricos, a avaliação do LCR deve ser realizada, 
preferencialmente antes da administração dos antibióticos. 
3. ENTRE 3 E 36 MESES: AS CRIANÇAS SÃO SUBDIVIDIDAS 
EM 2 GRUPOS DE ACORD O COM A TEMPERATURA AXILAR: 
30% das crianças com febre não apresentam sinais de localização. 
As infecções virais são a causa da maioria esmagadora das febres 
nessa população, mas infecções bacterianas graves ocorrem 
efetivamente e são causadas pelos mesmos patógenos citados para 
pacientes com idade de 1-3 meses, exceto pelas infecções 
adquiridas no período perinatal. 
• TEMPERATURA ≤ 39°C: deve-se considerar a coleta de 
sedimento urinário e urocultura (por cateterização vesical nas 
crianças sem controle esfinctérico ou jato médio nas crianças com 
controle esfinctérico), uma vez que a infecção urinária é a infecção 
bacteriana mais prevalente. 
 Essa coleta está especialmente indicada nos meninos 
menores de 12 meses de idade e nas meninas menores de 24 
meses de idade. 
 Com resultado do exame normal, a conduta é observação 
clínica, com reavaliação diária e utilização de antitérmicos 
usuais, até a resolução da febre ou identificação do foco 
infeccioso; 
• TEMPERATURA > 39°C: inicia-se investigação laboratorial com 
coleta de sedimento urinário e urocultura (por cateterização vesical 
nas crianças sem controle esfinctérico ou jato médio nas crianças 
com controle esfinctérico) para afastar infecção urinária, e, quando 
afastada, deve-se realizar a coleta de exames de sangue e 
radiografia de tórax. 
 A suspeita de bacteriemia oculta é feita na presença de 
número de leucócitos > 20.000/mm3 ou total de neutrófilos 
> 10.000/mm3 e radiografia de tórax normal. 
 Nessa situação, recomenda-se introdução de 
antibioticoterapia empírica com cefalosporina de 3ª geração 
(ceftriaxona na dose de 50 mg/kg, IM) e retorno diário para 
reavaliação clínica e verificação do andamento da 
hemocultura nas crianças sem vacinação completa para 
Haemophilus influenzae tipo b, Streptococcus pneumoniae e 
Neisseria meningitidis. 
 Nas crianças vacinadas (2 ou mais doses) para hemófilos, 
pneumococo e meningococo, a opção é reavaliação diária 
sem introdução de antibioticoterapia, pois a taxa de 
bacteriemia oculta nessa população é inferior a 1%. 
 
O tratamento de crianças febris toxêmicas com idade de 3-36 
meses que não apresentem sinais focais de infecção inclui a 
hospitalização e a pronta instituição da terapia antimicrobiana após 
a obtenção de espécimes de sangue, urina e LCR para cultura. 
 
É fundamental salientar que todas as crianças devem ser 
reavaliadas diariamente até a resolução do quadro, resultados 
finais das culturas, quando coletadas, e/ou identificação do foco da 
febre. O Brasil vive, neste momento, uma epidemia de dengue que, 
com certa frequência, pode se apresentar inicialmente como FSSL. 
Natália Furlaneto 
O seguimento diário dessas crianças contribui para o 
esclarecimento diagnóstico. 
PROPOSTA ATUAL DE AV ALIAÇÃO DAS CRIANÇAS COM 
FSSL 
 A introdução da vacina pneumocócica conjugada diminuiu a 
incidência de infecções pneumocócicas invasivas por 
Streptococcus pneumoniae e a bacteriemia oculta caiu de 2 a 
4% para menos de 1%. 
Com o advento e o uso extenso da vacina conjugada para 
Haemophilus influenzae tipo b (Hib) e da vacina para Streptococcus 
pneumoniae, a frequência de infecções por esses 2 patógenos 
diminuiu. 
 As infecções bacterianas localizadas, especialmente a infecção 
urinária, passaram a responder por 5 a 10% dos casos. 
 Assim, as intervenções nas crianças com FSSL e devidamente 
vacinadas para hemófilos, pneumococo e meningococo 
passam a ser observacionais após exclusão de infecção 
urinária. 
 Entretanto, as crianças sem vacinação completa devem ser 
avaliadas clínica e laboratorialmente. 
 A presença de PCR (Proteína C Reativa) e PCT (Pró-
calcitonina) ↑ estão associadas com IBG. 
 A PCR aumenta mais lentamente que a PCT. 
 PCT: mais sensível para identificação de IBG em crianças 
com febre com menos de 12 horas. Desempenho 
superior no diagnóstico, com maior sensibilidade e 
especificidade para diferenciação de doença bacteriana e 
viral em crianças. Elevados custos restringem seu uso 
rotineiramente. 
As escolhas dos valores de PCR e PCT dependem se estes 
marcadores serão utilizados para excluir ou incluiros casos de IBG. 
 IDENTIFICAÇÃO DE IBG NAS CRIANÇAS COM FSSL: os 
níveis de corte de 80 mg/L para a PCR ou 2 ng/ mL para PCT 
apresentam especificidade de 90% e sensibilidade de 40 a 50%. 
 PARA DESCARTAR IBG: os níveis de corte de 20 mg/L para 
PCR ou 0,5 ng/mL para PCT apresentam sensibilidade de 80% 
e especificidade de 70%. 
 
Inúmeros vírus são responsáveis por doenças febris em crianças, 
que podem se apresentar inicialmente como FSSL, como 
herpesvírus humano 6, enterovírus, adenovírus e influenza. 
Estudos recentes revelam menor taxa de IBG nas crianças com FSSL 
e infecção viral documentada, o que acarreta diminuição na 
solicitação de exames laboratoriais e na utilização de 
antibioticoterapia empírica. 
 No HU-USP, a pesquisa de vírus respiratórios em secreção de 
nasofaringe por imunofluorescência indireta é realizada com 
frequência e inclui a pesquisa de adenovírus, vírus influenza A 
e B, vírus sincicial respiratório e vírus parainflueza 1 2 e 3. Em 
um recente estudo, conduzido em crianças com FSSL atendidas 
no serviço de emergência pediátrica desse hospital, foi 
observado vírus respiratório em cerca de 24% dessas crianças, 
sendo o adenovírus o agente mais detectado, seguido do 
parainfluenza 3 e do influenza A. 
 Com a maior disponibilidade da pesquisa de vírus respiratório 
e introdução das vacinas para pneumococo e meningococo no 
calendário nacional, a avaliação da criança com FSSL pode ser 
mais observacional, depois de afastada infecção urinária. 
Como crianças pequenas integralmente vacinadas têm um risco 
muito menor de bacteremia oculta e de meningite como causa de 
febre aguda sem sinais de localização, alguns autores recomendam 
que os únicos testes laboratoriais necessários nesse grupo etário 
quando a temperatura estiver >39 oC são um exame de urina e uma 
urinocultura em meninos circuncisados com idade inferior a 6 
meses e em meninos não circuncisados e em todas as meninas com 
idade inferior a 24 meses. Qualquer que seja a opção de tratamento 
(Tabela 177-3), a família deve ser instruída a retornar 
imediatamente caso a condição da criança se deteriore ou se 
evidenciem sintomas novos. 
MANEJO DA FEBRE SEM SINAIS DE LOCALIZAÇÃO – 
Tᵒ RETAL – L IVRO NELSON 
 QUALQUER CRIANÇA DE APARÊNCIA TÓXICA DE 0- 
36 MESES COM TEMPERATURA ≥38ᵒC: Hospitalizar, 
culturas amplas mais outros testes, * antibióticos parenterais. 
 CRIANÇA < 1 MÊS COM TEMPERATURA ≥38 ᵒC: 
Hospitalizar, culturas amplas mais outros testes, * antibióticos 
parenterais. 
 CRIANÇA 1-3 MESES COM TEMPERATURA ≥38ᵒC: 
Processo em 2 etapas, a seguir: 
1. Determinar o risco com base na anamnese, no exame 
físico e nos estudos laboratoriais 
Risco baixo: 
• História médica não complicada; 
• Exame físico normal; 
• Estudos laboratoriais normais; 
• Urina: negativa para esterase leucocitária, nitritos e < 10 
leucócitos/HPF; 
• Sangue periférico: 5.000-15.000 leucócitos/mm3, <1500 
segmentados ou proporção de segmentados: neutrófilos totais 
<0,2; 
• Estudos das fezes em caso de diarreia (ausência de hemácias 
e < 5 leucócitos/HPF). 
• LCR com contagem de células < 8 leucócitos/μL) e ausência 
de coloração pelo Gram. 
 • Radiografia de tórax sem infiltrados 
2. Se a criança satisfizer todos os critérios de risco baixo, não 
administrar nenhum antibiótico, assegurar acompanhamento em 
24h e acesso a cuidados de emergência caso o estado da criança 
se deteriore. 
• Deve haver um acompanhamento diário até que as culturas de 
sangue, urina e LCR sejam finalizadas. 
• Se alguma cultura for positiva, a criança retorna para avaliação e 
tratamento adicionais. Se a criança não satisfizer todos os critérios 
de risco baixo, hospitalizar e administrar antibióticos parenterais 
até que todas as culturas sejam finalizadas e o diagnóstico 
definitivo determinado e tratado 
 CRIANÇA DE 3-36 MESES E TEMPERATURA DE 38-
39ᵒC: Tranquilizar enfatizando que o diagnóstico é 
provavelmente uma infecção viral autolimitada, mas 
aconselhar o retorno se a febre persistir, temperatura >39 oC 
e a presença de novos sinais e sintomas. 
 CRIANÇA DE 3-36 MESES E TEMPERATURA >39ᵒC: 
Processo em duas etapas: 
1. Determinar estado de imunização. 
2. Caso tenha recebido as vacinas conjugadas pneumocócica e 
para Haemophilus influenzae tipo b, obter estudos urinários 
(leucócitos, esterase leucocitária, nitritos e cultura de urina) 
para todas as meninas, todos os meninos com idade. 
 
É fortemente recomendada a instituição da terapia antibiótica 
empírica em crianças com aparência de boa saúde e idade inferior 
a 36 meses que não tenham recebido as vacinas conjugadas para 
Hib e para S. pneumoniae e que tenham uma temperatura retal >39 
ᵒC e uma contagem de leucócitos >15.000/μL. Caso sejam obtidas 
hemoculturas e S. pneumoniae seja isolado, a criança deve retornar 
ao médico o mais cedo possível após se conhecerem os resultados 
da cultura. Caso a criança pareça bem, esteja afebril e tenha um 
exame físico normal, deve-se obter uma segunda hemocultura e 
tratar a criança com 7-10 dias de terapia antimicrobiana oral. Caso 
pareça doente e continue a ter febre sem nenhum foco de infecção 
identificável por ocasião do acompanhamento ou se H. influenzae 
tiver sido isolado na hemocultura inicial ou N. meningitidis estiver 
presente na hemocultura inicial, a criança deve ter uma nova 
hemocultura colhida, ser avaliada para meningite (incluindo uma 
Natália Furlaneto 
punção lombar) e receber tratamento no hospital com 
medicamentos antimicrobianos intravenososapropriados. Caso a 
criança venha a apresentar uma infecção localizada, a terapia deve 
ser dirigida aos patógenos prováveis. 
FEBRE DE ORIGEM INDETERMINADA (FOI) 
A classificação da febre de origem indeterminada (FOI) é reservada 
para crianças com febre documentada por um profissional de 
saúde, cuja causa não pode ser identificada após 3 semanas de 
avaliação ambulatorial ou após 1 semana de avaliação no hospital. 
 
ETIOLOGIA 
As muitas causas de FOI em crianças são: 
 Infecções; 
 Doenças reumatológicas (do tecido conjuntivo ou autoimunes) 
ou doenças autoinflamatórias. 
 Doenças neoplásicas; 
 Febre por medicamento: prolongada e não se associa a outros 
sintomas. A suspensão da medicação se associa à resolução da 
febre, geralmente dentro de 72h, porém alguns 
medicamentos, como os iodetos, são excretados por um 
período prolongado, com uma febre que pode persistir por até 
1 mês após a retirada do fármaco. 
A FOI É POR VEZES CAUSADA POR UMA DISFUNÇÃO 
HIPOTALÂMICA 
Uma indicação desse transtorno é a não ocorrência da constrição 
pupilar devido à ausência do músculo constritor do esfíncter do 
olho. Esse músculo tem seu desenvolvimento embrionário 
ocorrendo ao mesmo tempo em que a estrutura e a função do 
hipotálamo estão apresentando diferenciação. 
QUADRO CLÍNICO 
A maior parte das febres de origem indeterminada ou não 
reconhecida resultam da manifestação atípica de doenças comuns. 
 Calafrios e picos febris repetidos são comuns em crianças com 
septicemia (qualquer que seja a causa), especialmente quando 
associada a doenças renais, hepáticas ou biliares, endocardite 
infecciosa, malária, brucelose, febre por mordedura de rato ou 
uma coleção localizada de pus. 
 A idade do paciente é útil para a avaliação da FOI. Crianças com 
idade superior a 6 anos apresentam com frequência uma 
infecção respiratória ou do trato geniturinário, uma infecção 
localizada (abscesso, osteomielite), AIJ ou, mais raramente, 
leucemia. 
 Adolescentes tendem mais a apresentar uma doença 
inflamatória intestinal, processos autoimunes, linfoma 
outuberculose, além das causas de FOI que são encontradas 
em crianças menores. 
 A ausência contínua de suor na presença de uma temperatura 
corporal elevada sugere desidratação devido a vômitos, 
diarreia ou diabetes insípido central ou nefrogênico. Pode 
sugerir também uma displasia ectodérmica anidrótica, 
disautonomia familiar ou exposição à atropina. Deve-se notar 
igualmentea atividade geral do paciente e a presença ou 
ausência de erupções cutânea. 
 
AVALIAÇÃO LABORATORIAL 
A hospitalização pode ser necessária devido a exames laboratoriais 
ou de imagens que não estejam disponíveis ou sejam impraticáveis 
em nível ambulatorial. 
 Hemograma completo com contagem diferencial de 
leucócitos. 
 Exame de urina. 
 A VHS baixa não afasta a possibilidade de infecção ou de AIJ. 
 A proteína C-reativa é outro reagente da fase aguda que se 
torna elevado e retorna ao normal mais rapidamente que a 
VHS. Os especialistas recomendam verificar-se apenas um dos 
dois. 
 Estudos de imagens do tórax, seios paranasais, mastoides ou 
do trato GI podem ser indicados por achados específicos da 
anamnese ou exame físico. 
 A avaliação radiográfica do trato GI para doença inflamatória 
intestinal pode ser útil na avaliação de crianças selecionadas 
com FOI e sem outros sinais ou sintomas focais. 
 O exame da medula óssea pode revelar leucemia. 
 Testes sorológicos podem auxiliar no diagnóstico da infecção 
por vírus Epstein-Barr, CMV, toxoplasmose, salmonelose, 
tularemia, brucelose, leptospirose, doença da arranhadura do 
gato, doença de Lyme, doenças causadas por riquétsia e, em 
algumas ocasiões, AIJ. 
TRATAMENTO 
O tratamento final da FOI é ajustado ao diagnóstico subjacente. Em 
geral se deve evitar ensaios empíricos de medicação. Uma exceção 
pode ser o uso do tratamento antituberculose em crianças em 
estado crítico com suspeita de tuberculose disseminada. Ensaios 
empíricos de outros medicamentos antimicrobianospodem ser 
perigosos e dificultar o diagnóstico de uma endocardite infecciosa, 
meningite, infecção parameníngea ou osteomielite. Os 
antipiréticos podem ser indicados após uma avaliação completa 
para se controlar a febre associada a sintomas adversos. 
PROGNÓSTICO 
 Crianças com FOI têm prognóstico melhor que os adultos. 
 Em muitos casos não é possível se estabelecer o diagnóstico e 
a febre remite espontaneamente. 
 Em até 25% das crianças em que a febre persiste, a causa não 
é esclarecida, mesmo após uma avaliação exaustiva.